На правах рукописи
ДИНАМИКА ПРОЦЕССОВ АДАПТАЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ РАННЕГО ВОЗРАСТА С КОАРКТАЦИЕЙ АОРТЫ ДО И ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ
14.01.05.- кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Новосибирск – 2012
Работа выполнена в ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. академика » Министерства здравоохранения и социального развития России.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры терапии, гематологии и трансфузиологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России
доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории этиопатогенеза и клиники внутренних заболеваний ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН
Ведущая организация: ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН
Защита диссертации состоится «____» ________________2012 г. в_______час. на заседании совета Д 001.029.01 при ФГБУ «НИИ терапии» СО РАМН 75/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ терапии» СО РАМН
Автореферат разослан «____»___________2012 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Ао – аорта
АД – артериальное давление
ВПС – врожденный порок сердца
ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка
ГЛП – гипертрофия левого предсердия
ГПЖ – гипертрофия правого желудочка
ГПП – гипертрофия правого предсердия
ДАД – диастолическое артериальное давление
ДД –диастолическая дисфункция
ДН – дыхательная недостаточность
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИКДО – индекс конечно-диастолического объема
ИММ – индекс массы миокарда
ИСФ – индекс сферичности
к/дн – койко-дней
КДО - конечно-диастолический объем
КДР – конечно-диастолический размер
КоАо – коарктация аорты
КСО – конечно-ситолический объем
КСР – конечно-систолический размер
ЛЖ – левый желудочек
ММ – масса миокарда
ОАП – открытый артериальный проток
ОТС – относительная толщина стенки ЛЖ
ПЖ – правый желудочек
САД – систолическое артериальное давление
СЛК - сердечно-легочный коэффициент
СН – сердечная недостаточность
ТД – тканевая допплерография
УО – ударный объем
ФВ – фракция выброса
ФУ – фракция укорочения
ЧДД – частота дыхательных движений
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиография
ЭхоКГ – эхокардиография
D,10-3 кРа-1 - растяжимость Ао
SI - индекс ригидности стенки Ао
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования
Коарктация аорты занимает третье место среди самых встречаемых врожденных пороков сердца в раннем возрасте, второе место – среди критических ВПС. Её клинические проявления зависят от степени выраженности сужения, наличия открытого артериального протока и его ширины, локализации сужения относительно ОАП, характера сопутствующих сердечных аномалий.
Если порок впервые выявляется в возрасте старше одного года, это обычно свидетельствует о его относительно малой выраженности.(,2005г)
Особенностью течения коарктации аорты в раннем возрасте является возможность быстрой декомпенсации порока. По данным (1985г.) такое осложнение наблюдается у 70% больных с КоАо, диагностированной в течение 1 года жизни. Учитывая, низкую выявляемость порока во внутриутробном периоде (,2008г.) КоАо может быть заподозрена у ребенка при стремительном прогрессировании сердечной недостаточности в первые часы и сутки жизни. Такие пациенты требуют неотложного перевода в специализированный хирургический стационар для хирургической коррекции после стабилизации состояния. При сходных гемодинамических характеристиках пороков, состояние детей в предоперационном периоде оказывается наиболее значимым фактором, предопределяющим результат лечения.(,2010г.)
Компенсаторные механизмы в условиях порока начинают работать еще пренатально, приводя к ремоделированию сердца.
Существует несколько вариантов течения адаптационных процессов миокарда ЛЖ у новорожденных и детей раннего возраста, для которых характерно отсутствие выраженности стадийности компенсаторных процессов. У новорожденных отмечается дилатация полости правого желудочка, нередко его гипертрофия. Для части детей раннего возраста (до 3-6 месяцев) характерно расширение полости и сферификация ЛЖ. Данный вариант ремоделирования обусловлен быстрым закрытием ОАП, механическим препятствием току крови, большим остаточным объемом, недостаточностью кровоснабжения миокарда в условиях прогрессирующей гипертрофии ЛЖ.
Обычно при более длительном существовании порока с неосложненным течением (без декомпенсации) характерно развитие гипертрофии без дилатации полости ЛЖ. Степень гипертрофии миокарда ЛЖ зависит от выраженности обструкции.
Кроме изменений геометрии ЛЖ, происходят изменения структуры стенки аорты, ее растяжимости и ригидности. (Sehested J, Baandrup U, Mikkelsen E, 1982). До сих пор остается неясным являются ли эти изменения врожденными или они формируются в условиях существования порока, а также возможно ли их обратное развитие при условии проведения операции.
Устранение коарктации аорты, как правило, приводит к улучшению состояния больных, быстрому купированию сердечной недостаточности. (,2005г) Время проведения операции является определяющим моментом, обуславливающим развитие обратного ремоделирования. Хирургическое лечение в наиболее ранние сроки после выявления порока предпочтительнее, так как препятствует развитию процессов ремоделирования камер сердца, формированию систолической и диастолической дисфункции.
В связи с вышеизложенным остается актуальным уточнение оптимального срока операции, детальное изучение функционального состояния и ремоделирования левого желудочка перед хирургическим вмешательством, неинвазивная оценка эффективности оперативного лечения, исследование динамики функциональных показателей и обратного ремоделирования ЛЖ, а также изменений эластических свойств стенки аорты в раннем и позднем послеоперационном периоде.
Цель исследования: Изучить динамику процессов адаптации левого желудочка и эластических свойств аорты до и после хирургической коррекции коарктации аорты у детей раннего возраста для определения оптимальных сроков оперативного лечения.
Задачи исследования:
Изучить исходный клинический статус, состояние глобальной сократительной и продольной функции, типы ремоделирования левого желудочка при КоАо у детей раннего возраста, их влияние на показания и выбор оптимального срока операции. Изучить динамику восстановления функции ЛЖ у детей раннего возраста после хирургического лечения коарктации аорты (с нормальной и сниженной фракцией выброса) в зависимости от срока его выполнения. В ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде после коррекции порока исследовать процессы обратного ремоделирования левого желудочка у пациентов с исходно нормальной и сниженной фракций выброса левого желудочка. Изучить результаты хирургического лечения коарктации аорты в раннем возрасте в зависимости от исходного статуса пациентов. Исследовать влияние хирургической операции на восстановление нарушенных эластических свойств аорты у детей раннего возраста с коарктацией.Научная новизна:
Впервые дана комплексная оценка клинических и эхокардиографических показателей, характеризующих глобальную сократительную и продольную функции ЛЖ у пациентов раннего возраст с коарктацией аорты на дооперационном этапе с целью определения показаний и сроков оперативного лечения. Впервые определены типы ремоделирования левого желудочка у пациентов раннего возраста с коарктацией аорты до операции, выявлены преобладающие варианты. У всех пациентов выявлены нарушения продольной функции миокарда ЛЖ. Впервые установлено, что у детей раннего возраста с коарктацией аорты после хирургического лечения функциональные показатели ЛЖ нормализуются раньше, чем геометрические. У детей, оперированных в возрасте до 6 месяцев жизни, увеличение фракции выброса происходит быстрее, чем у оперированных позже. На базе клинического материала (n=87) исследовано обратное ремоделирование ЛЖ после хирургической коррекции КоАо в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде (6,12,24 месяца) у пациентов со сниженной и нормальной фракцией выброса ЛЖ. Установлено, что исходный клинический статус пациентов раннего возраста с коарктацией аорты не влияет на результаты хирургического лечения. При исследовании эластических свойств аорты у пациентов раннего возраста с КоАо выявлено их исходное снижение, а также отсутствие послеоперационной динамики.Отличие новых полученных результатов от результатов, полученных другими авторами.
Классификация ремоделирования ЛЖ в кардиологии была предложена Devereux еще в 1995г., однако в доступной литературе было найдено только одно описание вариантов ремоделирования ЛЖ у пациентов раннего возраста с транспозицией магистральных артерий. ( и соавт.,2005) Исследований по ремоделированию ЛЖ у пациентов раннего возраста с коарктацией аорты не обнаружено. В данной работе выявлено, что самым распространенным типом изменения геометрии ЛЖ явилась эксцентрическая гипертрофия, определяется у 46% пациентов, преимущественно у детей с предуктальным вариантом и сниженной фракций выброса.
Изучение осложнений коарктации аорты, прежде всего артериальной гипертензии привело исследователей к выводам о нарушение растяжимости и реактивности сосудов. Исследования эластичности аорты (Heger M. 2005; KuЁhn А. и соавт. 2009) продемонстрировали исходное нарушение и отсутствие восстановления эластических свойств аорты после адекватной хирургической коррекции порока. По мнению Oliver JM, 2004 одним из независимых предикторов развития специфических сосудистых осложнений КоАо является наличие у пациента двустворчатого аортального клапана. По данным выполненной работы значимых различий показателей эластичности аорты в группах пациентов с дву - и трехстворчатым аортальным клапаном выявлено не было.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
