Опорный конспект. Тема 1.66. Принципы лечения и ухода при крапивнице, отёке Квинке, анафилактическом шоке (стр. 5 )

Побочные явления: сонливость, головокружение, сухость во рту.

Противопоказания: беременность, лактация, возраст до 1 года, глаукома, аденома предстательной железы.

Цетиризин (синонимы: зиртек, цетрин, цетиринакс). Форма выпуска: таблетки по 10 мг.

Достоинства:

обеспечивает полную блокаду рецепторов гистамина (!), один из лучших антигистаминных препаратов; единственный препарат II поколения, разрешённый к применению у детей с 6 месяцев.

Показания к применению:

острые аллергические  реакции (при анафилактическом шоке после стабилизации АД); отравление ядом гадюки (в комплексной терапии);

Цетиризин считается оптимальным препаратом для лечения острых аллергических реакций. После приёма внутрь начало эффекта отмечается через 20 минут у 50 % пациентов и через 60 минут у 95 % пациентов. Максимальный эффект через 4-8 часов. Продолжительность действия: 24 часа.

Методика применения: детям от 6 до 12 месяцев -2,5 мг (1/4 таблетки или 5 капель) 1 раз в день; от 1 года до 2 лет – 2,5 мг 2 раза в день; от 2 до 6 лет – 5,0 мг (1/2 таблетки или 10 капель) 2 раза в день; детям с 6 лет и взрослым по 1 таблетке (10 мг или 20 капель) 1 раз в день.

Противопоказания: беременность, лактация, возраст до 6 месяцев.

ОАЗ

Стандарт медицинской помощи больным с аллергическим ринитом неуточнённым, острым атопическим конъюнктивитом, ангионевротическим отёком и аллергической крапивницей.

  Острые аллергические заболевания (ОАЗ) обусловлены повышенной чувствительностью иммунной системы к различным экзогенным антигенам (аллергенам). ОАЗ характеризуются внезапным началом, непредсказуемым течением, высоким риском развития угрожающих жизни состояний.

Этиология и патогенез ОАЗ:

Наиболее частые аллергены:

пищевые (рыба, морепродукты, орехи, мёд, молоко, яйца, фрукты, бобовые и др.) лекарственные (анальгетики, антибиотики, сульфаниламиды, витамины и др.) пыльца растений бытовые (латекс, парфюмерия, бытовая химия, пыль, шерсть, домашних животных) вещества, попадающие в организм при ужалении насекомых

Классификация ОАЗ:

По течению и риску развития состояний, угрожающих жизни, ОАЗ подразделяются на два типа:

1.Лёгкие:

* аллергический ринит

* аллергический конъюнктивит

* локализованная крапивница

2.Тяжёлые (прогностически неблагоприятные):

* генерализованная крапивница

*отёк Квинке (ангионевротический отёк)

* анафилактический шок

Клиническая картина ОАЗ:

Аллергический ринит манифестирует обильной ринореей, назальной блокадой вследствие отёка слизистой оболочки, зудом в полости носа, повторяющимся чиханием и нередко аносмией.

Аллергический конъюнктивитхарактеризуется гиперемией и отёчностью конъюнктив, отёком век, сужением глазной щели, зудом, слезотечением, иногда светобоязнью. В значительном числе случаев отмечают сочетание аллергического ринита и конъюнктивита (риноконъюнктивита).

Локализованная крапивница манифестирует внезапным появлением на ограниченном участке кожных покровов уртикарных элементов (возвышающихся над поверхностью кожи) с чёткими границами, как правило, красного цвета, диаметром от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, на фоне гиперемии, сопровождающихся кожным зудом.

Генерализованная крапивница характеризуется поражением всей кожи, нередко наблюдают сливание описанных выше элементов.

Отёк Квинке (ангионевротический отёк) проявляется локальным отёком кожи, подкожной клетчатки и/или слизистых оболочек. Чаще развивается в области губ, щёк, век, лба, волосистой части головы, мошонки, кистей, дорсальной поверхности стоп. Аллергический отёк слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта сопровождается кишечной коликой, тошнотой, рвотой. При отёке Квинке, локализующемся в области гортани, возможно развитие угрожающего жизни состояния. В этом случае наблюдаются кашель, осиплость голоса, нарушение глотания, удушье, стридорозное дыхание. В 50% случаев ангионевротический отёк сочетается с крапивницей.

Лечение ОАЗ:

Первая помощь:

До начала терапии необходимо прекратить контакт пациента с причинными аллергенами и выполнить следующие действия:

остановить парентеральное введение ЛС удалить из ранки жало насекомого с помощью инъекционной иглы. Удаление пинцетом или пальцем нежелательно, т. к. возможно выдавливание яда из оставшегося на жале резервуара ядовитой железы насекомого к месту инъекции ЛС или ужаления насекомого приложить лёд либо грелку с холодной водой на 15 минут обколоть в 5-6 точках и инфильтрировать место инъекции или ужаления насекомого 0,5 мл 0,1% раствора эпинефрина (адреналина) с 5 мл 0,9% раствора NaCl.

Противоаллергическая терапия:

При лёгких ОАЗ(* аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, локализованная крапивница):

монотерапия пероральными антигистаминными препаратами

II поколения: кларитин 10 мг или цетиризин (цетрин) 10 мг;

при невозможности перорального приёма ЛС применяют парентеральные антигистаминные препараты Iпоколения.

При тяжёлых ОАЗ (генерализованная крапивница, отёк Квинке (ангионевротический отёк), анафилактический шок): глюкокортикоиды: парентерально преднизолон 60 – 150 мг в/венноструйно.

Симптоматическая терапия:

При развитии бронхоспазма показано ингаляционное введениебета-2-адреномиметиков (сальбутамол через небулайзер по 2,5=5,0 мг; ингаляции аэрозоля 200мкг).

  При цианозе, диспное, наличии сухих хрипов в лёгких показана также кислородотерапия.

  Помимо медикаментозной терапии необходимо проводить контроль ЧСС и АД, быть готовым к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.

Показания к госпитализации:

При генерализованной крапивнице, отёке Квинке все пациенты должны быть госпитализированы для дальнейшего лечения и/или наблюдения из-за угрозы развития поздней фазы ОАЗ!

  При аллергическом рините, аллергическом конъюнктивите, локализованной крапивнице госпитализация показана в случае, если амбулаторное лечение оказалось неэффективным, и состояние больного ухудшилось.

Часто встречающиеся ошибки:

Изолированное назначение антигистаминных препаратов при тяжёлых ОАЗ (генерализованной крапивнице, ангионевротическом отёке) и бронхообструктивном синдроме неэффективно и на догоспитальном этапе приводит лишь к неоправданной потере времени.

Позднее назначение глюкокортикоидов и применение необоснованно малых доз этих препаратов при тяжёлых ОАЗ, отказ от применения ингаляционных бета-2 –адреномиметиков при бронхоспазме вызывают ухудшение состояния больного.

  Применение кальция глюконата и кальция хлорида не показано в связи с их неэффективностью и непредсказуемым влиянием на дальнейшее течение аллергической реакции. А также необходимостью дополнительных манипуляций и необоснованных экономических затрат. При в/венном введении этих препаратов может развиться гипотония, брадикардия, а при быстром введении – фибрилляция желудочков. Кальция хлорид вызывает ощущение жара. Гиперемию лица, а при попадании под кожу оказывает сильное местное раздражающее действие вплоть до развития локального некроза тканей.

Алгоритм лечения ОАЗ представлен на рисунке:

Неотложная помощь при АШ:

-  прекратить введение аллергена;

- обеспечить проходимость дыхательных путей; при невозможности интубации трахеи — коникотомия;

- придать ногам возвышенное положение;

- ингаляция 100% кислорода (не более 30 мин);

Обеспечить доступ к вене:

- начать в/в струйное введение жидкости (полиглюкин, реополиглюкин, изотонический р-р NaCl, р-р глюкозы);

- ввести адреналин 1 мл в 20 мл любого р-ра в/в (при необходимости повторить);

- при распространении отека на область гортани ввести адреналин эндотрахеально 2—3 мл в 20 мл 0,9% р-ра NaCl;

- ввести глюкокортикоидные гормоны в/в (преднизолон 90—120 мг или гидрокортизона гемисукцинат 300-600 мг (в капельницу струйно) — при неэффективности — повторить;

-  ввести в/в кальция хлорид 10 мл 10% р-ра (в капельницу);

-ввести в/в дипразин 2,5% р-ра 1 мл и циметидин 10% р-ра 2 мл (в капельницу);

- ввести в/в медленно 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина;

- после стабилизации состояния — транспортировка в стационар.

Клинические комментарии к стандарту медицинской помощи больным с анафилактическим шоком неуточненным:

Анафилактический шок (ALU) - наиболее тяжелая форма аллерги­ческой реакции немедленного типа, развивающаяся в результате по­вторного контакта с аллергеном и характеризующаяся острым наруше­нием гемодинамики, приводящим к недостаточности кровообращения и гипоксии всех жизненно важных органов.

Этиология и патогенез:

Наиболее частыми причинами АШ являются:

• лекарственные средства: антибиотики, НПВС и др.;

• пищевые аллергены: орехи, рыба, фрукты и др.;

• вещества, попадающие в организм при ужалениях насекомых;

• аллергены, используемые в быту (латекс, бытовые химикаты). При воздействии аллергена развивается lgE-опосредованная сис­темная реакция гиперчувствительности, при которой одновременно активируется значительное количество эффекторных клеток. В резуль­тате выброса ими медиаторов аллергии (ранняя фаза) развивается коллапс, повышается проницаемость сосудов микроциркуляторного русла, что способствует выходу жидкой части крови в ткани и ее сгуще­нию. В результате объем циркулирующей крови снижается, сердце овлекается в патологический процесс вторично. Через 6-8 ч и более возможно развитие поздней фазы, обусловленной повторным выбросом биологически активных веществ из других клеток, привлеченных к мес­ту действия аллергена.

На амбулаторном этапе дифференциацию АШ по клиническому течению не проводят.

Клиническая картина:

Симптомы АШ возникают в течение первых минут после инъекции лекарств или в течение 2 ч после приема пищи, причем быстрота раз­вертывания симптоматики напрямую связана с тяжестью течения АШ. В некоторых случаях признаки шока развиваются в течение нескольких секунд. При легком течении больные жалуются на головокружение, шум в ушах, слабость, ощущение жара, одновременно снижается АД. Для тяжелого течения характерны потеря сознания, резкое падение АД до неопределяемых значений. У 30% больных развивается отсроченная реакция (поздняя фаза) на аллерген: постепенно все симптомы АШ стихают, но спустя 2-24 ч усиливаются вновь.