Опорный конспект. Тема 1.66. Принципы лечения и ухода при крапивнице, отёке Квинке, анафилактическом шоке (стр. 6 )

Чаще всего сбор аллергологического анамнеза возможен только после купирования острой симптоматики. Обязательные вопросы:

• Были ли раньше аллергические реакции?

• Что их вызывало?

• Чем они проявлялись?

• Какие лекарственные средства применялись (антигистаминные, глюкокортикоиды, норэпинефрин)?

• Что предшествовало развитию данной аллергической реакции (не­обычный продукт питания, прием лекарства, укус насекомого и др.)?

• Какие меры принимались больным самостоятельно, их эффектив­ность?

Осмотр и физикальное обследование:

1) оценивают состояние сознания (состояние оглушенности, поте­ря сознания);

2) осматривают кожные покровы (бледные, иногда с синюшным оттенком);

3) оценивают кожные покровы и конъюнктивы на предмет наличия эритемы, сыпи, отека, симптомов ринита и конъюнктивита;

4) производят оценку пульса (нитевидный), измеряют ЧСС (тахи­кардия);

5) осматривают ротоглотку (отек языка, мягкого неба), оценивают наличие затрудненного глотания;

6) оценивают проходимость дыхательных путей по наличию стри-дора, диспноэ, свистящего дыхания, одышки или апноэ;

7) измеряют АД. Снижение АД на 30-50 мм рт. ст. от исходного расценивают как признак АШ. При тяжелом течении АД не определя­ется.

Помимо перечисленных мероприятий в обязательном порядке уточняют наличие таких симптомов, как рвота, непроизвольная дефе­кация и/или мочеиспускание, кровянистые выделения из влагалища.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику между АШ и системной анафилактоидной реакцией (обусловленной другими типами аллергической реакции, которые могут развиться уже при первом введении некоторых лекарственных средств) не проводят, ввиду того что при обоих состоя­ниях требуется проведение одного и того же комплекса неотложных лечебных мероприятий.

Отличительной чертой АШ служит частое наличие кожных проявле­ний в виде сыпи, эритемы, отека или развитие бронхоспазма перед либо одновременно с гемодинамическими нарушениями. Прочие симптомы АШ неспецифичны и характерны для любого другого вида шока.

Лечение

Советы позвонившему:

• при затрудненном дыхании исключить все факторы, способные затруднить свободное дыхание (расстегнуть воротник, придать удобное положение);

• при ужалении насекомого или реакции на инъекцию препарата применить холод местно или временно наложить жгут;

• дать больному противоаллергический препарат из домашней ап­течки;

• при угрозе жизни дать инструкции по проведению реанимационных мероприятий.

Прекращение дальнейшего поступление аллергена в организм

В зависимости от этиологии данный этап состоит из следующих действий.

1. Останавливают парентеральное введение лекарственного сред­ства, накладывают жгут выше места инъекции на 25 мин (каждые 10 мин ослабляют жгут на 1 -2 мин).

2. Удаляют из ранки жало насекомого с помощью инъекционной иглы. Удаление пинцетом или вручную нежелательно, т. к. при таком способе возможно выдавливание яда из оставшегося на жале резер­вуара ядовитой железы насекомого.

3. К месту инъекции или ужаления прикладывают пузырь со льдом или грелку с холодной водой на 15 мин.

4. Обкалывают в 5-6 точках и инфильтрируют место инъекции или ужаления 0,5 мл 0,1 % р-ра эпинефрина (адреналина) с 5 мл изотониче­ского раствора NaCI.

Противошоковые мероприятия

Обеспечивают проходимость дыхательных путей: укладывают больного (с опущенной головной частью), поворачивают его голову в сторону во избежание аспирации рвотными массами, выдвигают ниж­нюю челюсть больного, удаляют съемные зубные протезы при их на­личии.

Немедленно вводят 0,3-0,5 мл 0,1 % р-ра эпинефрина (адренали­на) в/м в область латеральной поверхности бедра, причем допускает­ся введение через одежду (допустимо подкожное введение). При не­обходимости повторные инъекции делают каждые 5-20 мин, контро­лируя АД.

Обеспечивают доступ для в/в введения, после чего начинают вос­станавливать ОЦК путем инфузии 0,9% р-ра NaCI с объемом введения не меньше 1 л для взрослых и из расчета 20 мл/кг - для детей.

Противоаллергическая терапия

Парентеральные глюкокортикоиды: преднизолон в дозе 90-150 мг (детям 2-12 мес. - 2-3 мг/кг, детям 1-14 лет - из расчета 1-2 мг/кг) в/в струйно.

Симптоматическая терапия

При сохраняющейся артериальной гипотензии после восполнения объема циркулирующей крови применяют вазопрессорные амины до достижения систолического АД 90 мм рт. ст: допамин в/в капельно со скоростью 4-10 мкг/кг/мин, но не более 15-20 мкг/кг/мин. Раствор готовят из расчета 200 мг допамина на 400 мл 0,9% р-ра NaCI или 5% р-ра глюкозы, инфузию проводят со скоростью 2-11 капель в минуту.

При развитии брадикардии вводят атропин в дозе 0,5 мг подкожно, при необходимости - вводят ту же дозу повторно через 5-10 мин.

При манифестировании бронхоспазма показано ингаляционное введение В2-адреномиметиков (сальбутамол 2,5-5,0 мг предпочтитель­но через небулайзер).

В случае развития цианоза, появления диспноэ или сухих хрипов при аускультации показана кислородотерапия. В случае остановки ды­хания показано проведение ИВЛ.

Необходимо осуществлять постоянный контроль за функциями ды­хания, состоянием сердечно-сосудистой системы (измеряя ЧСС и АД). Быть готовым к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.

АШ - абсолютное показание к госпитализации больных в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Способ применения и дозы лекарственных средств

Эпинефрин (адреналин) назначают при АШ, ангионевротическом отеке гортани детям в дозе 0,1-0,3 мл 0,1% р-ра в/м или п/к (или из расчета 0,01 мг/кг массы тела), взрослым в дозе 0,3-0,5 мл 0,1% р-ра в/м или п/к. При неэффективности следует повторить введение через 20 мин.

Преднизолон показан при АШ, генерализованной крапивнице, ангионевротическом отеке детям в/в в возрасте 2-12 мес. - в дозе 2-3 мг/кг массы тела, в возрасте 1-14 лет - по 1-2 мг/кг массы тела, взрослым - по 60-150 мг в/в струйно.

Бетаметазон (бетаметазона динатрия фосфат 2 мг + бетаметазона дипропионат 5 мг, дипроспан и др.) назначают при генерализованной крапивнице в/м детям в возрасте 1 -5 лет по 2 мг, в возрасте 6-12 лет - по 4 мг, взрослым - в дозе 7-14 мг.

Акривастин (семпрекс) показан при аллергическом рините, аллер­гическом конъюнктивите, крапивнице и ангионевротическом отеке детям в возрасте 2-12 лет по 5 мг внутрь, в возрасте старше 12 лет - по 8 мг внутрь, взрослым - в дозе 8 мг внутрь.

Цетиризин (аллертек и др.) назначают при аллергическом рините, аллергическом конъюнктивите, крапивнице и ангионевротическом оте­ке детям в возрасте 2-6 лет по 5 мг внутрь, в возрасте старше 6 лет и взрослым - по 10 мг внутрь.

Хлоропирамин (супрастин и др.) показан при аллергическом рини­те, аллергическом конъюнктивите, крапивнице детям в дозе 0,1 мл/год жизни 2% р-ра в/м (не более 1 мл), взрослым - по 1-2 мл 2% р-ра в/м.

Часто встречающиеся ошибки:

• Гиподиагностика АШ;

• неназначение эпинефрина (адреналина) при снижении АД на фоне сохраненного сознания;

• в/в введение эпинефрина (адреналина) - на этапе "скорой меди­цинской помощи" недопустимо, потому что при АШ эпинефрин должен вводиться немедленно, еще до обеспечения венозного доступа; кроме того, в/в введение должно проводиться под посто­янным мониторированием АД и ЭКГ в связи с риском развития различных аритмий, в т. ч. желудочковых;

• использование необоснованно малых доз глюкокортикоидов;

• назначение антигистаминных средств при сниженном АД (приме­нение прометазина (пипольфена) противопоказано из-за усугубле­ния гипотонии);

• применение кальция глюконата и кальция хлорида (не показано в связи с их неэффективностью и непредсказуемым влиянием на дальнейшее течение заболевания);

• назначение диуретиков (патогенетически необоснованно, посколь­ку при АШ развивается дефицит объема циркулирующей крови, гиповолемия и артериальная гипотензия);

• оставление пациента дома после купирования симптомов АШ (не­обходимо его дальнейшее наблюдение в связи с риском развития (в 30% случаев) отсроченной фазы аллергической реакции).

7.ПРИНИПЫ УХОДА

1.Режим назначается врачом в зависимости от степени тяжести течения болезни;

2.Диета: гипоаллергизирующая (исключаются яйца, цитрусовые, рыба, молоко, кофе, шоколад);

3.Воздух в помещении должен быть чистым, свежим и тёплым;

4.Контроль общего состояния, ЧДД, АД, пульса, температуры, контроль массы тела – 2 раза в неделю или ежедневно, в одинаковых условиях, в случае прибавки 2 кг за три дня – немедленно сообщить об этом врачу;  контроль величины суточного диуреза;

5. Контроль за своевременным и правильным приёмом лекарственных препаратов. Контроль  побочных эффектов лекарственной терапии.

6.Уход за кожей, слизистыми; своевременная смена нательного и постельного белья; соблюдение правил гигиены при физиологических отправлениях; профилактика пролежней;

7.Обеспечение санитарно-противоэпидемического режима (влажная уборка, кварцевание, проветривание палат);

8. Контроль за передачами родственников, беседа с ними о необходимости  соблюдения гипоаллергизирующей диеты:

9. Обучение больных и их родственников определению на дому АД, ЧДД, пульса, распознаванию первых признаков сердечной декомпенсации. Обучение больных правильному приёму лекарственных препаратов.

10.Подготовка пациентов к лабораторным, инструментальным, аллергическим исследованиям, к консультациям.

11.Профилактика:

•  исключить прием ЛС, кроме жизненно необходимых;

• не употреблять следующие продукты: цитрусовые (апельсины, мандарины, лимоны, грейпфруты и др.), орехи (арахис, фундук, миндаль и др.), рыбу и рыбные продукты (свежую и соленую рыбу, рыбные бульоны, консервы из рыб, икру и др.), мясо птицы (гусь, утка, индейка, курица) и изделия из него, шоколад и шоколадные изделия, кофе, копченые продукты, уксус, горчицу, майонез, специи, хрен, редис, редьку, томаты, баклажаны, грибы, яйца, сырое моло­ко, клубнику, дыню, ананас, сдобное тесто, мед;

• ни в коем случае не употреблять алкогольные напитки;

• обратиться в поликлинику немедленно, если появились симптомы аллергии

• получить консультацию аллерголога.

7.ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ И КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

  Контроль эффективности проводимой медикаментозной терапии осуществляется сразу же при оказании неотложной медицинской помощи.

при локализованной крапивнице эффект от проводимой медикаментозной терапии наблюдается сразу (исчезают пузыри, исчезает зуд); как правило, более выраженные проявления крапивницы сохраняются от 1 до 7 дней, реже до нескольких недель; крапивница, длящаяся более 3 месяцев, является хронической; развитие рецидивов при хронической крапивнице связано с нарушением функции печени, почек, ЖКТ, изменением обмена веществ, глистными инвазиями, очагами хронической инфекции, повышенной чувствительности к холоду, теплу или солнечной радиации. отёк Квинке нередко сочетается с крапивницей, но может быть и самостоятельным проявлением. При эффективно оказанной помощи исчезает чувство напряжения в отёкших губах, веках, ушах, языке, мошонке и т. д., уменьшается размер отёка. Если был отёк гортани, то исчезает осиплость голоса, «лающий кашель», нормализуется вдох и выдох, исчезает стридорозное дыхание, синюшность лица, бледность, т. е. кожные покровы приобретают обычную окраску. Если наблюдались менингиальные симптомы ( головная боль, тошнота, рвота), то снижается их интенсивность.

Сохраняется отёк Квинке от нескольких часов  до нескольких суток и при адекватном лечении исчезает полностью.

Анафилактический шок: проявляется чувством страха, беспокойством, головокружением, шумом в ушах, ощущением жара, нехваткой воздуха, стеснением за грудиной, тошнотой, рвотой. Возможно появление крапивницы, отека мягких тканей. Острая сосудистая недостаточность проявляется липким холодным потом, резкой бледностью видимых слизистых оболочек и кожи, нитевидным пульсом, резким падением АД. Угнетается сознание, нарушается дыхание. Дальнейшее ухудшение клинической картины характерно для развивающейся комы, обусловленной гипоксией головного мозга. Чем быстрее развивается шок, тем хуже прогноз! при АШ эпинефрин должен вводиться немедленно, еще до обеспечения венозного доступа; кроме того, в/в введение должно проводиться под посто­янным мониторированием АД и ЭКГ в связи с риском развития различных аритмий, в т. ч. желудочковых; об эффективности проводимых неотложных мероприятий  при АШ судим по исчезновению выше перечисленной симптоматики. Прогноз  при АШ зависит от правильности и своевременности лечения, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений. При крайне тяжёлом молниеносном  АШ может наступить внезапная остановка сердца. Смерть может наступить также от дыхательной недостаточности вследствие бронхоспазма, асфиксии и отёка лёгких, острой сердечно-сосудистой недостаточности или отёка головного мозга.

Профилактика:

Первичная: перед введением лекарственного препарата  выяснять аллергологический анамнез, провести опрос на его переносимость. Использовать одноразовые шприцы и иглы. Иметь в готовности противошоковый набор и программу противошоковой терапии в процедурном кабинете. Вторичная: все больные, страдающие аллергическими заболеваниями или перенесшие отёк Квинке, анафилактический шок, должны иметь паспорт больного аллергическим заболеванием, в котором зафиксированы непереносимые препараты с запретом на их применение и рекомендации по неотложной помощи в случае возщникновения аллергической реакции. Больные подлежат диспансерному учёту у аллерголога.