Неотложная терапия бронхиальной астмы (стр. 2 )

Исследование газов артериальной крови  не является обязательным для ведения больных. Оно показано при тяжелой обструкции (ОФВ1<40% от должного) или при отсутствии отчетливого улучшения от проводимого лечения. Нормальное или повышенное парциальное давление двуокиси углерода требует наблюдения в отделении интенсивной терапии  и решения вопроса о целесообразности искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Рентгенография органов грудной клетки также не обязательна и показана при отсутствии эффекта  от лечения (возможность пневмоторакса или пневмомедиастинума).

Электрокардиография выполняется, если больного беспокоят боли в грудной клетке или он относится к категории высокого риска смерти. Нужно иметь в виду, что на высоте обструкции могут фиксироваться признаки перегрузки правых отделов, включая инверсию зубца Т. Эти изменения исчезают в течение нескольких часов после купирования приступа.

Таблица 1

Классификация тяжести обострения БА

Показатели	Легкое	Средней тяжести	Тяжелое	Астматическое состояние
Физическая активность	Сохранена	Ограничена	Резко снижена, положение вынужденное	Резко снижена  или отсутствует
Разговорная речь	Предложе­ниями	Короткими  фразами	Речь затруднена	Отсутствует
Сознание	Может быть  возбужден	Обычно Возбужден	Обычно  возбужден	Заторможен, спутанность сознания
Частота дыхания	Увеличена	Увеличена	>30/мин	Увеличена или уменьшена
Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры	Обычно нет	Обычно есть	Обычно есть	Парадоксаль­ное  дыхание
Свистящие  хрипы	Умеренные,  часто только при выдохе	Громкие	Обычно громкие	Отсутствуют, «немое» легкое
Частота сердеч­ных сокращений в 1 мин.	<100	100-120	>120	Брадикардия
Парадоксальный пульс, мм рт. ст.	<10	10-25	>25	Отсутствует при развитии утом­ления дыхательных мышц
ПСВ, % от долж­ных значений	>80%	60-80%	<60%	<33%
РаO2, мм рт. ст.	Норма	>60	<60, возмо­жен цианоз	<60, цианоз
РаСO2, мм рт. ст.	<45	<45	>45	>45
Sa O2, %	>95	91-95	<90	<90

Примечание: РаO2 - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, РаСO2 - парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови, SaO2, насы­щение гемоглобина кислородом.

Обратное развитие симптомов обострения обычно происходит постепенно. Субъективные ощущения – уже в первые часы оказания помощи. Нормализация показателей ФВД – в течение нескольких дней, снижение гиперчувствительности дыхательных путей – нескольких  недель. Поэтому после купирования обострения необходимо назначить или усилить противовоспалительную терапию, т. е. пересмотреть план базисного лечения. Тяжесть обострения может колебаться от легкой  до угрожающей для жизни (смертельно опасной).

Тяжесть обострения  определяет объем лечения. В таблице 1 представлены критерии  оценки степени тяжести обострения астмы. Необязательно наличие всех признаков в равной мере. При наличии хотя бы одного критерия более тяжелой степени тяжести расценивать состояние надо как более тяжелое.

Факторы, вызывающие  обострение БА

респираторная  инфекция (бактериальная, вирусная); аллергены; физическая нагрузка; холодный воздух; изменение погоды; стрессы; некоторые лекарства аэрополлютанты; недостаточная терапия БА

В последние годы выделяют два типа тяжелого обострения БА - медленно прогрессирующий, встречающийся в 80-90% и быстро прогрессирующий (10-20%).

1 тип - ухудшение нарастает в течение нескольких часов или дней (за счет образующихся слизистых пробок в ДП при инфекциях дыхательных путей, недостаточной противовоспалительной терапии). Клинически это - затяжная нарастающая обструкция с эпизодами острых бронхоспазмов. Такой вариант встречается чаще. Но иногда развитие приступа происходит стремительно,  буквально за несколько минут (2 тип –  вследствие спазма гладких мышц стенки бронха). Такой вариант может встречаться у молодых пациентов при контакте с аллергеном, психоэмоциональном стрессе, а также вследствие приема препаратов пирозолонового ряда при их непереносимости (аспириновая астма). Прогноз обострений второго типа хуже.  Очень важно врачу на догоспитальном этапе определиться с типом тяжелого обострения (таб. 2). 

  Таблица 2

Типы тяжелого обострения БА

Характеристики	Тип 1: медленно прогрессирующий	Тип 2: быстро прогрессирующий
Развитие обострения	Постепенное нарастание симптомов (дольше 6 ч, ча­сто дни или недели)	Внезапное и быстрое (<6 ч), вплоть до асфиксии
Пол больных	Чаще женщины	Чаще мужчины
Наиболее частые триггеры	Инфекции верхних ДП	Аллергены, физическая на­грузка, психоэмоциональ­ный стресс
Обструкция ДП	Менее выраженная	Более выраженная
Ответ на терапию	Медленный	Быстрый
Необходимость в  госпитализации	Часто	Менее часто
Основной механизм	Воспаление ДП	Бронхоспазм

Больным с высоким риском развития тяжелых, фатальных обострений БА следует немедленно при начальных признаках развивающегося обострения обращаться за медицинской помощью. К этой группе относятся:

больные, имеющие в анамнезе угрожающие жизни обострения БА, потребовавшие интубации и ИВЛ; пациенты, имевшие госпитализацию или обращение за неотложной помощью по поводу обострения БА в течение последнего года; больные, постоянно получающие или недавно отменившие пероральные ГКС; пациенты, не получающие ингаляционных глюкортикостероидов (ИГКС); постоянно принимающие более трех медикаментов  по поводу астмы (тяжелое течение); больные с высокой потребностью в быстродействующих в2-агонистах (БДБА) (>1 ингалятора в месяц); больные с внезапным и бурным характером приступов (приступы II типа); подростки (15-25 лет) и пожилые люди (старше 55 лет), особенно с паникой и страхом во время приступа; пациенты с психическими заболеваниями или психосоциальными проблемами (употребление седативных и наркотических препаратов); больные с низкой приверженностью лечению и не выполняющие назначения врача; курящие больные; больные мужского пола старше 40 лет.

Больные, относящиеся к этой категории, нуждаются не только в немедленной помощи  при обострениях, но и в тщательном наблюдении и интенсивном обучении.

Тактика догоспитальной терапии полностью определяется степенью выраженности обострения БА, поэтому при формулировке диагноза врачом необходимо указывать степень тяжести обострения БА.

Примеры постановки диагноза:

Бронхиальная астма, атопическая форма, среднетяжелого персистирующего течения,  неконтролируемая, тяжелое обострение. Персистирующий аллергический ринит. Аллергический конъюнктивит. Аллергия к клещу домашней пыли, шерсти домашних животных (кошка, собака), пыльце деревьев, злаковых трав. Перекрестная пищевая аллергия к моркови, яблокам, косточковым. Дыхательная недостаточность II степени. Бронхиальная астма аспириновая, тяжелого персисти­рующего течения, неконтролируемая, тяжелое быстро прогрессирующее обострение. Эмфизема легких. Пневмосклероз. Дыхательная недостаточность III сте­пени. Астматический статус.

Тактика врача при лечении приступа БА имеет несколько общих принципов:

При осмотре врачу необходимо по клиническим данным оценить степень тяжести обострения, определить ПСВ (при наличии пикфлоуметра). При возможности ограничить контакт с причинно-значимыми аллергенами или триггерами. По данным анамнеза уточнить ранее проводимое лечение: Бронхоспазмолитические препараты, пути введения, дозы и кратность назначения Время последнего приема препаратов Получает ли больной системные кортикостероиды, в каких дозах. Исключить осложнения (например, пневмонию, ателектаз, пневмоторакс или пневмомедиастинум). Оказать НМП в зависимости от тяжести приступа. Оценить эффект терапии (одышка, ЧСС, АД, прирост ПСВ>15%).

Традиционно сложилось, что в нашей стране неотложная терапия при обострении БА нередко проводится устаревшими лекарственными средствами. Врачи СМП и амбулаторного звена  продолжают использовать для лечения обострения БА эуфиллин, адреналин, супрастин, димедрол,  реланиум, сердечные гликозиды, анальгин, но-шпу, папаверин, фуросемид и глюконат кальция. Использование данных препаратов не только малоэффективно, но и сопровождается высокой частотой побочных действий, способствует росту повторных вызовов и госпитализаций, а также в значительной степени повышает расходы на лечение. Особенно это бывает трагичным при применении этих лекарственных средств  у пожилых больных  на фоне тяжелых коморбидных заболеваний.