Неотложная терапия бронхиальной астмы (стр. 8 )

Таблица 6

Для купирования приступа БА не рекомендуется применять

Психотропные препараты	Угнетение дыхания за счет центрального миорелаксирующего действия
Наркотические анальгетики	Угнетение дыхательного центра
Антигистаминные препараты 1 поколения	Усугубляют бронхообструкцию за счет повышения вязкости мокроты, сродство димедрола к Н1-гистаминовым рецепторам значительно ниже, чем у собственно гистамина, не вытесняется гистамин, уже связавшийся с рецепторами, а имеется лишь профилактическое действие, гистамин не играет ведущей роли в патогенезе приступа БА.
Массивная гидратация	Эффект не доказан, показана лишь адекватная регидратация с целью восполнения потерь жидкости с потом или вследствие усиленного диуреза после использования эуфиллина
Нестероидные противоспалительные препараты (аспирин)	Противопоказаны при “аспириновой” астме, риск непереносимости аспирина
Атропин (с осторожностью)	Нарушение дренажной функции в связи с торможением деятельности мукоцилиарной системы, повышением вязкости секрета в бронхах

Обучение пациентов

Пациентам должна быть предоставлена следующая информация о БА:

как исключить или уменьшить воздействие факторов риска; как правильно применять лекарства; в чем разница между профилактическими препаратами и средствами ско­рой помощи; как наблюдать за своим состоянием, учитывая симптомы болезни и ПСВ; как распознать обострение и что при этом делать; почему важно находиться под постоянным медицинским контролем.

Пациент должен понимать, что наилучший результат дает раннее начало лечения. Для этого необходимо:

больному иметь письменный персональный  план действий для самостоятельного лечения обострения дома, адекватно усиливать лечение при недостаточном эффекте, уметь распознать ранние признаки обострения, иметь возможность быстро связаться пациенту с врачом (особенно, если обострение тяжелое, или резко снизилась ПСВ, или снизился эффект от β2-агонистов).

Определение и мониторирование степени тяжести БА

Для успешного контроля БА требуется плановое лечение и наблюдение. Наблюдение включает оценку симптомов и, насколько это возможно, ФВД. Необходимы регулярные посещения врача (с интервалами 1-6 мес), даже если контроль БА установлен. Степень соблюдения планов самоведения улучшается, если пациенты име­ют возможность обсуждать с медицинскими работниками свою обеспокоен­ность, страхи и ожидания, связанные с БА.

  Приложение 1

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

ОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ  АСТМЫ

Ф. И.О. пациента_______________________________________________________________

ПОС должная____________л/мин

Твоя лучшая ПОС___________л/мин

Симптомы	«Зона»	Препараты	Что делать дальше
ПОС более  ____л/м Обострений нет Активность сохранена в2-агонисты до 4 раз в сутки	«зеленая»	Продолжать назначенное лечение	Визит к врачу в  запланированные  сроки
ПОС от____ до____ Ежедневно и по ночам приступы одышки и кашля в2-агонисты более 4 раз в сутки	«желтая» ВНИМАНИЕ!	Продолжить назначенное лечение   + увеличить вдвое дозу ингаляционных кортикстероидов принять однократно 4 таблетки преднизолона (20 мг)	Обязательно встретиться с врачом
ПОС менее ____л/м Приступ длится более 1 часа в2-агонисты не помогают Тяжело двигаться и говорить Грудная клетка «раздулась»	«красная» ОПАСНО!!!	в2-агонисты по 2 вдоха ч/з 20 мин трижды   + принять 6 табл (30 мг)  преднизолона	Срочно вызвать СМП

  Приложение 2

КАК ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ПИКФЛОУМЕТРОМ

Вставить мундштук в отверстие прибора Установить курсор шкалы на отметке «0» Встать или сесть прямо. Держать прибор всеми пальцами одной руки Сделать максимально глубокий вдох и плотно обхватить губами мундштук Выдохнуть максимально сильно и быстро Вынуть мундштук изо рта и посмотреть результат на шкале прибора Сделать 3 измерения. Самый лучший из трех показателей сравнить  с таблицей и внести в «дневник»

Заключение

Бронхиальная астма является наиболее частым поводом для вызова СМП в РФ. Её частота составляет половину от всех вызовов, обусловленных бронхолегочными заболеваниями и синдромами, требующих экстренной медицинской помощи.  Традиционная терапия обострения БА характеризуется высокой эффективностью только при легкой степени обострения. При средней и тяжелой степени обострения эта терапия, как правило, включающая три и более препаратов вводимых парентерально сопровождается побочными эффектами, малоэффективна, требует частой госпитализации и повторных вызовов СМП.

Новые технологии лечения с использованием неинвазивной небулайзерной терапии, в отличие от традиционной, являются высокоэффективными, безопасными и экономически оправданными способами догоспитальной помощи больным БА. Образовательные программы для врачей, фельдшеров СМП и больных БА повышает эффективность и безопасность лечения, улучшает качество жизни пациентов, способствуют снижению вызовов СМП и госпитализацию больных. Следует обратить внимание, что частота обострения и тяжесть приступов может быть существенно уменьшена при правильно подобранной и регулярно проводимой базисной противовоспалительной профилактической терапии.

Рекомендуемая литература

, , и др. Небулизированный будесонид при тяжелом обострении бронхиальной астмы: сравнение с системными стероидами. Пульмонология. 2009; 4: 61–7. , Медицина, основанная на доказательствах: ингаляционные кортикостероиды. Русский медицинский журнал, 2010, т.10, №23, С.1066-1069. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр 2011 г. / Пер. с англ. под ред. М., 2011. ронхиальная астма. Конвенциональные и неконвенциональные методы лечения. - М.: «КУДИЦ-ПРЕСС», 2008. – 168 с. , Беродуал в лечении бронхообструктивного синдрома. Пульмонология. 2007; 4: 96–9. , , Применение на скорой медицинской помощи небулайзерной терапии при обострении бронхиальной астмы: клиническое и фармакоэкономическое обоснование. Cons. Med. 2008; 10 (10): 22–7. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук , д. м. н. , д-ра мед. наук , к. м. н. , ; под ред. Д. м.н. , Д. М.Н. ; Москва «Медицина» 2007. Пульмонология: нац. рук - во / под ред. . – М., 2012. – 960 с. Чучалин. формы бронхиальной астмы, Consilium medicum, 2010, Т.3, №10, С.411-414. , , Фармакоэкономическое исследование новой концепции применения Симбикорта у больных бронхиальной астмы. //Пульмонология. – 2007. № 3. – С. 34-40. Bateman E, Nelson H, Bousquet J, et al. Meta-analysis: effects of adding salmeterol to inhaled corticosteroids on serious asthma-related events. Ann Intern Med 2008;149:33-42. Ekstrom T., Tibbling L. Esophageal acid perfusion airway function and symptoms in asthmatic patients with marked bronchial hyperreactivity // Chest. – 2009. – № 96 (5). – Р. 963. ICSI Health Care Guideline: Diagnosis and Management of Asthma // www. icsi. org Giembycz MA, Kaur M, Leigh R, Newton R. A Holy Grail of asthma management: toward understanding how long-acting b2-adrenoceptor agonists enhance the clinical efficacy of inhaled corticosteroids. Br J Pharmacol 2011;153:1090-1104. Nelson HS, Weiss ST, Bleecker ER, Yancey SW, Dorinsky PM, SMART Study Group. The Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial: a comparison of usual pharmacotherapy for asthma or usual pharmacotherapy plus salmeterol. Chest 2006;129:15-26. Lazarus SC, Chinchilli VM, Rollings NJ, et al. Smoking affects response to inhaled corticosteroids or leukotriene receptor antagonists in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:783-790. Moayyadi P. Gastro-oesophageal reflux disease the extent of the problem / P. Moayyadi A. Axon // Aliment. Pharmacol. Ther. –  2010. – Vоl. 22 (suppl. 1). – P. 11–19. Papi A, Canonica GW, Maestrelli P, et al. Rescue use of beclomethasone and albuterol in a single inhaler for mild asthma. N Engl J Med 2007;356:2040-2052. Reddel H. K., Taylor R., Bateman E. D. et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: asthma control and exacerbations//Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2009. V. 180. P. 55-59.

Оценка степени дыхательной недостаточности.

Клиническая картина	I Степень ДН	II Степень ДН	III Степень ДН
Сознание	Сохранено, иногда возбуждение	Возбужденте	Угнетение, сопор
Физическая активность	Сохранена	Ограничена	Резко снижена, вынужденное положение
Частота дыхания	Нормальное или учащенное, до 30% от нормы	Выраженная экспираторная одышка, 40-50% от нормы	Резко выраженная одышка смешанного характера, более 50% от нормы или брадипное
Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры	Нерезко выражено	Выражено	Резко выражено
Кожные покровы	Бледные, при физической нагрузке цианоз носогубного треугольника, параорбитальный	Бледные, цианоз носогубного треугольника, параорбитальный	Серые, мраморные, диффузный цианоз
Частота пульса	Норма или увеличена	Увеличена	Резко увеличена или брадикардия
Газовые параметры крови*	PaO2 - 80-71 мм рт. ст., нормокапния, pH крови в пределах 7,39-7,36	pH менее 7,35, PaO2 - 70-61 мм рт. ст., PaCO2 - 31-40 мм рт. ст.	PaO2 - 60 мм рт. ст., PaCO2 - 41-50 мм рт. ст., pH до 7,2

Примечание: * - данные параметры определяются в условиях стационара.