Неотложная терапия бронхиальной астмы (стр. 4 )

ЭУФИЛЛИН представляет собой комбинацию теофиллина (80%), определяющего фармакодинамику препарата, и этилендиамина (20%), обусловливающего его растворимость. Механизмы бронхолитического действия теофиллина хорошо известны.
При оказании неотложной помощи препарат вводится внутривенно, при этом действие начинается сразу и продолжается до 6-7 часов. Для теофиллина характерна узкая терапевтическая широта, т. е. даже при небольшой передозировке препарата возможно развитие побочных эффектов. Период полувыведения у взрослых - 5-10 часов. Около 90% введенного препарата метаболизируется в печени, метаболиты и неизмененный препарат (7-13%) выделяются с мочой через почки. У подростков и курильщиков метаболизм теофиллина ускорен, что может потребовать увеличения дозы препарата и скорости инфузии. Нарушения функции печени, застойная сердечная недостаточность и пожилой возраст, наоборот, замедляют метаболизм препарата, увеличивают опасность развития побочных эффектов и обусловливают необходимость снижения дозы и уменьшения скорости внутривенной инфузии эуфиллина. Показания к применению при БА: купирование приступа БА в случае отсутствия ингаляционных средств или как дополнительная терапия при тяжелом или жизнеугрожающем обострении БА. Препарат несовместим с раствором глюкозы.

Нежелательные эффекты препаратов теофиллина

со стороны сердечно-сосудистой системы - снижение артериального давления, сердцебиение, нарушения ритма сердца, кардиалгии; со стороны желудочно-кишечного тракта - тошнота, рвота, диарея; со стороны ЦНС - головная боль, головокружение, тремор, судороги.

Небулайзерная терапия при оказании неотложной терапии БА.

В последние годы все более широкое распространение при обострениях БА получает небулайзерная терапия, которая позволяет местно вводить высокие дозы бронхоспазмолитиков с целью получения быстрого эффекта. Проведенные за рубежом исследования показали, что после внедрения в практику лечебных стандартов, предусматривающих небулайзерную терапию, наряду с улучшением качества медицинской помощи, уменьшилась стоимость лечения и смертность больных с тяжелым обострением БА. Цель небулайзерной терапии состоит в доставке терапевтической дозы препарата в аэрозольной форме непосредственно в бронхи больного и получении фармакодинамического ответа за короткий период времени (5-10 минут). Небулайзерная терапия используется при любой степени тяжести приступа и проводится с помощью специального прибора, состоящего из самого небулайзера и компрессора, создающего поток частиц размером 2-5 мкм со скоростью не менее 4 л/мин. Небулайзер - устройство для преобразования жидкости в аэрозоль с особо мелкодисперсными частицами способными проникать преимущественно в периферические бронхи. Осуществляется данный процесс под воздействием сжатого воздуха через компрессор (компрессорный небулайзер) или под влиянием ультразвука (ультразвуковой небулайзер). Небулайзерная терапия, создавая высокие концентрации лекарственного вещества в легких, не требует координации ингаляции с актом вдоха, что имеет существенное преимущество перед ДАИ.

Эффективность ингаляций зависит от дозы аэрозоля и определяется рядом факторов:

количеством продуцируемого аэрозоля, характеристикой частиц, соотношением вдоха и выдоха, анатомией и геометрией ДП

Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что оптимальными для попадания в ДП и соответственно рекомендуемыми к являются аэрозоли с диаметром частиц 2-5 мкм. Более мелкие частицы (менее 0,8 мкм) попадают в альвеолы, где быстро всасываются или выдыхаются, не задерживаясь в ДП, не обеспечивая терапевтического эффекта. Более крупные частицы (более 10 мкм) оседают в ротоглотке. Благодаря небулайзерной терапии достигается более высокий терапевтический индекс лекарственных веществ, определяющий эффективность и безопасность проводимого лечения.

Основные показания к применению небулайзеров на догоспитальном

этапе  лечения БА:

при необходимости применение высоких доз препаратов; целенаправленная доставка препарата в ДП; если имеют место осложнения при применении обычных доз лекарственных средств и высока частота применения ИГКС и других противовоспалительных средств; тяжесть состояния (отсутствие эффективного вдоха) предпочтение больного

Преимущества небулайзерной терапии:

отсутствие необходимости в координации дыхания с поступлением аэрозоля; возможность использования высоких доз препарата и получение фармакодинамического ответа за короткий промежуток времени; непрерывная подача лекарственного аэрозоля с мелкодисперсными частицами; быстрое и значительное улучшение состояния вследствие эффективного поступления в бронхи лекарственного вещества; легкая техника ингаляций.

Для небулайзерной терапии применяют специальные контейнеры, небулы, а также растворы, выпускаемые в стеклянных флаконах. Это дает возможность легко, правильно и точно дозировать лекарственное средство.

Техника ингаляции с помощью небулайзера.

Для ингаляции через небулайзер необходимо:

открыть небулайзер; перелить жидкость из небулы или накапать раствор из флакона (разовую дозу препарата); добавить физиологический раствор до нужного объема 2-3 мл (по инструкции к небулайзеру; собрать небулайзер; присоединить мундштук или лицевую маску; включить компрессор, соединить небулайзер и компрессор; выполнить ингаляцию до полного расходования раствора

  Тактика небулайзерной терапии, в зависимости оттяжести приступа БА представлена в таблице 4.

Таблица 4

Тактика небулайзерной терапии, в зависимости от тяжести приступа БА

Тяжесть приступа	Легкий	Средней тяжести	Тяжелый
Частота ингаляции через небулайзер	Однократная	Повторные	Многократные Применяется совместно с СГКС (возможны стероиды через небулайзер)
При недостаточном эффекте	Повторная ингаляция	Добавить СГКС	в/в эуфиллин, продолжить стероиды
Наблюдение	Амбулаторное	Амбулаторное Возможна госпитализация	Обязательно госпитализация

Критерии эффективности проводимой терапии:

«Хорошим» считается ответ на проводимую терапию если:
состояние стабильное, уменьшилась одышка и количество сухих хрипов в легких; ПСВ увеличилось на 60 л/мин. «Неполным» считается ответ на проводимую терапию если:
состояние нестабильное, симптомы в прежней степени, сохраняются участки с плохой проводимостью дыхания, нет прироста ПСВ. «Плохим» считается ответ на проводимую терапию если:
симптомы прежней степени или нарастают, ПСВ ухудшается.

Показания для госпитализации:

Тяжелое обострение, тяжелый приступ БА. Нет ответа на бронходилятационную терапию Длительный (более 1-2 недель) обострение БА Больные из группы риска смерти от БА. Угроза остановки дыхания. Неблагоприятные бытовые условия. Наличие критериев риска неблагоприятного исхода приступа Территориальная отдаленность от ЛПУ

Транспортировка больного БА в стационар

Транспортировка больного в стационар – особый период ведения больного, во время которого не должна усугубляться тяжесть состояния. Необходимо предусмотреть:

подготовка транспорта; условия транспортировки; лечебные мероприятия, которые продолжаются в пути: в машине необходимо обеспечить парентеральное введение лекарственных препаратов, санация трахеобронхиального дерева, оксигенотерапия, интубация трахеи, ИВЛ; врачу необходимо иметь представление о степени риска транспортировки.

Риск смерти от БА высок у пациентов:

Длительно использовавших или недавно прекративших прием системных кортикостероидов. Несколько раз госпитализировавшихся в отделение интенсивной терапии в течение последнего года, имеющих более 2-х обращений на СМП за последние сутки. Имеющих в анамнезе психические заболевания. Подростковый возраст.

Причины смерти от астмы по данным ВОЗ:

Развитие анафилаксии. Гипоксия, обусловленная диффузным спазмом гладкой мускулатуры. Спонтанный пневмоторакс. Тромбоз ветвей легочной артерии. Декомпенсированное легочное сердце. Бесконтрольный прием высоких доз в2-агонистов (нарушение ритма).

Алгоритмы оказания неотложной помощи больным с обострение БА

Алгоритм терапии легкого приступа БА на этапе  «амбулаторная-скорая медицинская помощь»

Ингаляции одного из препаратов через спейсер: ДАИ фенотерола + ИБ (100/40 мкг) или сальбутамола 200-400 мкг, или фенотерола (100-200 мкг)  или ингаляции небулизированных растворов фенотерола + ИБ (1,0/0,5 мг - 2 мл) + 2 мл физиологического раствора. При отсутствии небулайзеров или при настойчивой просьбе больного возможно введение эуфиллина 2,4% раствора 10,0-20,0 мл внутривенно в течение 10 минут. Оценить состояние больного через 30-40 мин: состояние удовлетворительное, речь свободная, мокрота отходит легко, затруднения дыхания нет, ЧД<20/мин, пульс 100/мин, над легочными полями сухие хрипы в конце выдоха, ПСВ 60-80% от должного или наилучшего значения для больного (ПСВ >250 л/мин, SpО2>90%) Рекомендовать продолжить амбулаторно ингаляции через спейсер одного из препаратов: сальбутамола, фенотерола 200 мкг (2 дозы) или фенотерола + ИБ 2 дозы каждые 4-6 ч в течение суток При ухудшении состояния в течение 24 ч, учащении приступов БА (чаще чем через 4 ч) повторный вызов СМП и экстренная госпитализация в пульмонологическое (терапевтическое) отделение

Терапия после ликвидации острого легкого приступа

Оценить состояние пациента через сутки и через 3 дня после приступа Провести мониторирование ПСВ с помощью пикфлоуметра Продолжить базисную терапии ИГКС в сочетании с ДДБА в соответствии с тяжестью БА

Алгоритм терапии среднетяжелого приступа БА на этапе  «амбулаторная-скорая медицинская помощь-стационар»

Ингаляции небулизированных растворов фенотерола + ИБ (1,0/0,5 мг-2 мл) или сальбутамола 2,5 мг (2,5 мл), или фенотерола 1,0 мг (1 мл) + 2 мл физиологического раствора 2-3-кратно в течение 40-60 мин или  ингаляции одного из препаратов через спейсер. ДАИ фенотерола + ИБ (100/40 мкг) или сальбутамола 200-400 мкг, или фенотерола (100-200 мкг) через 20 мин 3-кратно в течение 1 ч. Оценить состояние больного через 40-60 мин: состояние удовлетворительное, речь свободная, мокрота отходит легко, затруднения дыхания нет, ЧД<20/мин, пульс <90/мин, над легочными полями немногочисленные сухие хрипы в конце выдоха, ПСВ 60-80% от должного или наилучшего для больного (ПСВ>250 л/мин, SpО2>90%) Рекомендовать продолжить амбулаторно ингаляции через спейсер одного из препаратов: сальбутамола, фенотерола 200 мкг (2 дозы) или фенотерола + ИБ 2 дозы каждые 4-6 ч в течение суток. При ухудшении состояния в течение 24 ч, учащении приступов БА (чаще чем через 4 ч) повторный вызов СМП и экстренная госпитализация в пульмонологическое (терапевтическое) отделение

Терапия после ликвидации острого средне-тяжелого приступа