Неотложная терапия бронхиальной астмы (стр. 3 )

Основными целями  в лечении обострения БА являются:

максимально быстро снять обструкцию бронхов; устранить гипоксию; максимально быстро восстановить нормальную ФВД; составить план  дальнейшего адекватного базового лечения; создать и обсудить с больным план действий на случай новых обострений.

Выбор препарата, дозы и пути введения

В соответствии с Глобальной стратегией по профилактике и лечению бронхиальной астмы (GINA, 2011 г.) и Федеральным руководством по использованию лекарственных средств (Москва, 2012 г.) оказание помощи больным при обострении БА подразумевает применение только следующих групп лекарственных средств:

Селективные в2-агонисты  короткого действия (БДБА) (сальбутамол, фенотерол). Холинолитические средства (ипратропиум бромид) и их комбинированный препарат беродуал (фенотерол + ипратропиум бромид). Глюкокортикостероиды. Препараты теофиллина (эуфиллин).

При этом особую роль приобретают новые технологии неинвазивных аэрозольных способов быстрой доставки препаратов в ДП, чем достигается высокая местная активность ингаляционных средств, позволяющая не только эффективно уменьшать проявления бронхоспазма, но и в значительной степени снижать частоту системных побочных эффектов лекарственных средств.

Селективные в2–агонисты короткого действия.

Эти препараты, обладают бронхоспазмолитическим действием и являются препаратами первого ряда для купирования приступов БА.

САЛЬБУТАМОЛ (вентолин, сальбен, небулы вентолина и 0,1% раствор сальгима для небулайзерной терапии) – селективный агонист в2-адренорецепторов. Бронхорасширяющий эффект сальбутамола наступает через 4-5 минут. Действие препарата постепенно возрастает до своего максимума к 40-60 минуте. Период полувыведения 3-4 часа, а продолжительность действия составляет 4-5 часов. Способ применения: с помощью небулайзера небулы по 2,5 мл, содержащая 2,5 мг сальбутамола сульфата в физиологическом растворе. Назначаются 1-2 небулы (2,5 – 5,0 мг) на ингаляцию в неразбавленном виде. Если улучшения не наступает, проводят повторные ингаляции сальбутамола по 2,5 мг каждые 20 минут в течение часа. Кроме того препарат используется в виде дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ), спейсера или дискхайлера (100 мкг на ингаляцию по 1-2 вдоха) или циклохайлера (200 мкг на ингаляцию по 1 вдоху).

ФЕНОТЕРОЛ (беротек Н) и раствор беротека для небулайзерной терапии – селективный в2–агонист короткого действия. Бронхолитический эффект наступает через 3-4 минуты и достигает максимума действия к 45 минуте. Период полувыведения 3-4 часа, а продолжительность действия фенотерола составляет 5-6 часов.
Способ применения: С помощью небулайзера – по 0,5-1,5 мл раствора фенотерола в физиологическом растворе в течение 5-10 минут. Если улучшения не наступает, проводят повторные ингаляции той же дозы препарата каждые 20 минут. Используется беротек Н также в виде ДАИ (100 мкг по 1-2 вдоху).

Нежелательные эффекты в2–агонистов короткого действия

При применении в2-агонистов возможны тремор рук, возбуждение, головная боль, компенсаторное увеличение ЧСС, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия. Терапия в2-агонистами, особенно при их введении парентерально или с помощью небулайзера, может приводить к гипокалиемии. Особую осторожность рекомендуется проявлять при лечении тяжелых приступов БА, поскольку в этих случаях гипокалиемия может усилиться в результате одновременного применения производных ксантина, ГКС, диуретиков, а также вследствие гипоксии. В таких случаях необходимо контролировать уровень калия в сыворотке крови. Нежелательные эффекты (НЭ) более ожидаемы у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в старших возрастных группах, при неоднократном применении бронхоспазмолитика, зависят от дозы и способа введения препарата. Относительные противопоказания к применению ингаляционных в2-агонистов - тиреотоксикоз, пороки сердца, тахиаритмия и выраженная тахикардия, острая коронарная патология, декомпенсированный сахарный диабет, повышенная чувствительность к в-адреномиметикам.

Антихолинергические средства

ИПРАТРОПИУМ БРОМИД (атровент) - антихолинергическое средство с очень низкой (не более 10%) биодоступностью, что обуславливает хорошую переносимость препарата. Ипратропиум бромид (ИБ) применяется в случае неэффективности в2-агонистов, как дополнительное средство с целью усиления их бронхолитического действия, при индивидуальной непереносимости в2-агонистов, с у больных с хронической обстуктивной болезнью легких. Способ применения: ингаляционно – с помощью небулайзера – по 1,0 – 2,0 мл (0,25- 0,5 мг). При необходимости повторяют через 30-40 мин. С помощью ДАИ или спейсера 40-80 мкг.

  Нежелательные эффекты антихолинергических препаратов

сухость во рту; кашель, горький вкус, обострение глаукомы (при использовании через небулайзер), тахикардия, задержка мочи, запоры.

Комбинированные препараты

БЕРОДУАЛ - комбинированный бронхоспазмолитический препарат, содержащий два бронхорасширяющих вещества фенотерол и ИБ. Одна доза беродуала содержит 0,05 мг фенотерола и 0,02 мг ипратропиума бромида. Механизм бронхолитического действия обеспечивается бронхолитическим действием холинолитика и в2-симпатомиметика. Начало действия препарата отмечается через 30 секунд. Уже через 2 минуты достигается эффект, превышающий 50% максимального, который наблюдается через 1-2 часа после ингаляции. Продолжительность действия превышает 6 часов. Способ применения: С помощью небулайзера для купирования приступа ингалируют раствор беродуала 1-4 мл в физиологическом растворе 5-10 минут. Если улучшение не наступает, проводят повторную ингаляцию через 20 минут. Доза препарата разводится в физиологическом растворе. С помощью ДАИ - 1-2 вдоха, при необходимости через 5 минут – еще 2 дозы, последующую ингаляцию проводить не ранее, чем через 2 часа.

Системные глюкокортикостероиды

Показания к применению при БА:

Тяжелое и жизнеугрожающее обострение БА Купирование приступа удушья у пациента с гормонально-зависимой формой БА Анамнестические указания на необходимость применения ГКС для купирования обострения БА в прошлом.

ПРЕДНИЗОЛОН является дегидрированным аналогом гидрокортизона и относится к синтетическим глюкокортикостероидным гормонам. Период полувыведения 2-4 часа, продолжительность действия 18-36 часов. В плазме большая часть преднизолона связывается с транскортином (кортизолсвязывающим глобулином). Метаболизируется, в основном, в печени с образованием неактивных метаболитов. 20% препарата выводится в неизменном виде с мочой. Вводится парентерально взрослым в дозе не менее 60 мг.

МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН (солумедрол, метипред) негалогеновый производный преднизолона, обладающий большей противовоспалительной (5 мг преднизолона эквивалентны 4 мг метилпреднизолона) и существенно меньшей минералокортикоидной активностью. Препарат характеризуется коротким, как и у преднизолона, периодом полувыведения, более слабой стимуляцией психики и аппетита. Для терапии обострений БА используется как и преднизолон, но в меньших дозах (из расчета метилпреднизолон-преднизолон как 4:5).

Нежелательные эффекты СГКС

Остеопороз, я, сахарный диабет, подавление функциональной активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, а, а, ожирение, истончение кожи с образованием стрий и повышенной капиллярной проницаемостью, мышечная слабость.

Ингаляционные глюкокортикостероиды

               ИГКС являются наиболее эффективными противовос­палительными препаратами для терапии БА. ИГКС рекомендованы как препараты первой линии практически для всех больных БА, в том числе и с легкой персистирующей БА.

  Таблица 3

Расчетные эквивалентные дозы ИКГС у взрослых (мкг)

ИГКС	Ингаляционное устройство	Препараты	Низкие дозы	Средние дозы	Высокие дозы
БДП	ДАИ + спейсер	Беклофорте, Бекотид,  Беклоджет	<500	500-1000	>1000
БДП (ультрамел-кодисперсный аэрозоль)	ДАИ, активируе­мый вдохом	Беклазон Эко Легкое Дыхание	<250	250-500	>500
Будесонид*	ПИ Турбухалер	Пульмикорт  Турбухалер	<600	600-1000	>1000
Будесонид* (суспензия для небулайзера)	Небулайзер	Пульмикорт  суспензия	<1000	1000-2000	>2000
ФП	ДАИ + спейсер	Фликсотид	<250	250-500	>500
ПИ Мультидиск	Фликсотид  Мультидиск	<250	250-500	>500

Обозначения: ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор, ПИ - порошковый ингалятор.

Примечание:

* В РФ доступны также другие препараты будесонида - Бенакорт в ПИ Циклохалер и в растворе для небулайзера. Считается, что их дозы эквивалентны соответствующим препаратам будесонида, перечисленным в таблице.

БУДЕСОНИД (пульмикорт) - суспензия для небулайзера в пластиковых контейнерах 0,25-0,5 мг (2 мл). При биотрансформации будесонид в печени, образует метаболиты с низкой глюкокортикостероидной активностью. Пульмикорт суспензию для небулайзера можно разбавлять физиологическим раствором, а также смешивать с растворами сальбутамола и ИБ. Доза для взрослых – 0,5 мг (2 мл) дважды через 30 мин.

Нежелательные эффекты ИГКС

Дисфония вследст­вие миопатии или пареза аддукторных мышц голосовых связок, орофарингеальные грибковые инфекции, кашель, бронхоконстрикция,  подавление функции коры надпочечников, снижение минеральной плотности костной тка­ни, остеопороз, катаракта, глаукома, метаболические нарушения, стероидные психозы.

Препараты теофиллина