Измерение артериального давления
Измерение артериального давления производится с использованием сфигмоманометра аускультативным методом (1905г.). Этот метод должен использоваться для контроля артериального давления в соответствии со всеми международными и российскими рекомендациями (ВОЗ-МОГ,1999 г., ЕОГ-ЕОК, 2003г).
Исследование проводится на плечевой и бедренной артериях. Измерение давления на височной артерии производится для выявления изолированной гипертензии сосудов головного мозга. На бедренной артерии давление измеряется для выявления коарктации аорты.
Основные правила техники измерения артериального давления (рис.5.6.1):
- для измерения следует использовать откалиброванный прибор, производить его метрологический контроль не реже, чем раз в полгода;
- в течение 1 часа перед измерением артериального давления пациент не должен курить и употреблять кофе;
- измерение артериального давления выполняется не менее 2 раз с интервалом не менее минуты. При различии более 5мм рт. ст. или выраженной аритмии необходимо дополнительное измерение артериального давления. Оценивают среднее значение двух измерений;
- при первом посещении измерение артериального давления производится на обеих руках, различие при этом должно составлять не более 10 мм рт. ст. Более высокое значение точнее соответствует внутриартериальному давлению и эту руку следует использовать для последующих измерений артериального давления;
|
|
Рис. 5.6.1. Правила измерения артериального давления |
- измерение производится в спокойных условиях после не менее пяти минут отдыха, пациент сидит на стуле, опираясь на спину, не перекрещивая ноги;
- размер манжеты должен соответствовать размеру плеча: охватывать не менее 80% окружности и не менее 40% длины. Для руки окружностью более 50см и детской руки нужны специальные манжеты;
- середина манжеты должна находиться над плечевой артерией и нижний край ее - на 2,5 см выше локтевой ямки, плотность наложения манжеты - между манжетой и поверхностью плеча должен проходить палец;
- рука лежит в расслабленном состоянии на столе, так что середина манжеты должна находиться на уровне четвертого межреберья в положении сидя (на уровне средней подмышечной линии в положении лежа);
- воронка стетоскопа должна плотно, но не сдавливая, прилегать к поверхности плеча в месте максимальной пульсации плечевой артерии (медиальный край локтевой ямки) и не должна касаться манжеты и трубок;
- нагнетание воздуха в манжету должно быть быстрым, выпускание – медленным (2мм рт. ст. в 1 секунду);
- у пожилых людей и больных сахарным диабетом необходимо измерять артериальное давление в положении лежа и стоя, так как у них высока вероятность ортостатической гипотонии.
Измерение артериального давления по методу
Перед измерением артериального давления в плечевой артерии следует установить максимальное давление накачивания воздуха в манжете пальпаторным методом. Это особенно важно при очень высоком артериальном давлении, так как в этом случае может наблюдаться аускультативный провал (исчезновение тонов на период до 40 мм рт. ст.). Определив пульс на лучевой артерии, производят быстрое нагнетание воздуха в манжетку до 60 мм рт. ст., затем медленное - на каждые 10 мм рт. ст. до исчезновения пульса. Скачивается воздух медленно до появления пульса на лучевой артерии. Значения исчезновения и появления пульса находятся в пределах 10 мм рт. ст. друг от друга.
При измерении артериального давления нагнетание воздуха в манжетку производится до цифр, при которых исчез пульс плюс 30-40 мм рт. ст.
Затем воздух из манжетки медленно выпускается и отмечается появление тонов, определяемых при помощи стетофонендоскопа над областью локтевой ямки. Это первая фаза тонов по Короткову и начало этой фазы соответствует систолическому артериальному давлению.
Дальнейшее скачивание воздуха из манжетки уменьшает ее давление на плечевую артерию, просвет которой постепенно увеличивается. Аускультативно это проявляется появлением шума и обозначается как II фаза шумов по Короткову.
Далее, по мере выхода воздуха из манжетки просвет плечевой артерии еще больше увеличивается, и в это время шумы сменяются тонами, вначале более громкими (III фаза громких тонов по Короткову), затем более тихими (IV фаза тихих тонов по Короткову).
Когда плечевая артерия полностью освобождается от давления манжеты при выходе из нее воздуха, тоны пропадают, что соответствует диастолическому давлению. Исчезновение тонов трактуется как V фаза по Короткову.
Феномен «бесконечного тона» - продолжение тонов до нуля, регистрируется у пациентов с большим сердечным выбросом (у беременных, при лихорадке, анемии, аортальной недостаточности). В этом случае значению диастолического давления соответствует начало IV фазы Короткова.
Пульсовое давление - разница между систолическим и диастолическим давлением. В норме равно 40 – 50 мм рт. ст. Значительное увеличение его наблюдается при недостаточности клапанов аорты, атеросклерозе аорты, гипертиреозе. Уменьшение пульсового давления за счет снижения систолического при неизменном диастолическом часто обусловлено ослаблением сократимости желудочков. Повышение диастолического давления, приводящее к уменьшению пульсового, свидетельствует о повышении тонуса артериол.
У пожилых (после 80 лет - 26% случаев) возможен феномен псевдогипертонии – завышение цифр артериального давления из-за утолщения и кальцификации плечевых артерий. При этом могут наблюдаться симптомы гипотонии на фоне антигипертензивной терапии и давление на ногах ниже давления на руках.
Для определения псевдогипертонии у пожилых людей используют прием Ослера. Проба считается положительной, если после накачивания манжеты выше предполагаемого значения систолического артериального давления пульс на лучевой артерии все еще пальпируется. В таком случае следует произвести измерение систолического артериального давления пальпаторным методом. Выявленная особенность должна быть отражена в медицинской документации, о ней должен быть проинформирован сам пациент.
Артериальное давление на бедре определяется аналогично измерению на плече. Пациент находится в положении лежа на животе. Манжета накладывается на бедро, выслушивают подколенную артерию в подколенной ямке. Артериальное давление, измеренное на бедре, должно быть выше давления, измеренного на плече. Соотношение изменяется при коарктации аорты.
Согласно классификации уровней артериального давления (ВОЗ-МОГ,1999г.) различают следующие категории артериального давления:
Нормальное от 100/60 мм рт. ст. до 139/89 мм рт. ст.:- оптимальное – от 100/60 мм рт. ст. до 120/80 мм рт. ст., нормальное – от 121/81 мм рт. ст. до 129/84 мм рт. ст., высокое нормальное – от 130/85 мм рт. ст. до 139/89 мм рт. ст.
Артериальная гипертония:
- I степень – от 140/90 мм рт. ст. до 159/99 мм рт. ст II степень – от 160/100 мм рт. ст. до 179/109мм рт. ст. III степень – от 180/110 мм рт. ст.
У некоторых больных на приеме у врача артериальное давление всегда повышено, тогда как вне клиники артериальное давление в течение суток нормальное. В таких случаях говорят об «изолированной офисной» артериальной гипертонии.
«Эффект белого халата» (white-coat) проявляется повышением артериального давления при офисном измерении у лиц как с нормальным артериальным давлением, так и с артериальной гипертонией.
На сегодняшний день методы суточного мониторирования и самоконтроля артериального давления признаны в качестве полноценных методов для диагностики артериальной гипертонии (ЕОГ-ЕОК,2003г.).
При выявлении офисной артериальной гипертонии больному целесообразно произвести суточное мониторирование артериального давления. Это также показано при необычной вариабельности артериального давления во время одного или нескольких посещений врача, при наличии симптомов гипотонии и при резистентности артериальной гипертонии к медикаментозной терапии.
