Рекомендуемый перечень показателей, характеризующих индивидуальные особенности метаболизма основных пищевых веществ и энергии приводится ниже:
ОО (REE) - основной обмен или скорость энерготрат в покое, ккал/сутки;
УСМ - удельная скорость метаболизма, ккал/сутки на 1 кг массы тела;
СОБ – скорость окисления белка (по скорости экскреции мочевины), грамм /сутки;
НЭП – небелковые энерготраты в покое (ЭП – скорость окисления белка, в ккал), ккал/ сутки;
УНЭП - удельная скорость небелковых энерготрат, ккал/ сутки на 1кг массы;
КОЖ - квота окисляемых жиров (по дыхательному коэффициенту), % ккал от НЭП;
КОУ - квота окисляемых углеводов (по дыхательному коэффициенту), % ккал от НЭП;
СОЖ - скорость окисления жира (КОЖ * НЭП), грамм/сутки;
СОУ - скорость окисления углеводов (КОУ * НЭП), грамм/ сутки;
УСОЖ - удельная скорость окисления жира, грамм/ сутки на 1 кг массы;
УСОУ - удельная скорость окисления углеводов, грамм/ сутки на 1 кг массы;
КУЖ - коэффициент утилизации жира (СОЖ/ жировая масса) - % г/г жировой массы;
КУБ - коэффициент утилизации белка (СОБ/ тощая масса) - % г/г тощей массы;
Существенным критерием на данном этапе оценки пищевого статуса может служить исследование пищевого термогенеза – повышение энергопродукции организма в ответ на прием пищи за счет активации метаболизма в процессе накопления и утилизации поступивших с пищей энергоемких веществ. По мнению некоторых авторов, нарушения в регуляции пищевого термогенеза, осуществляемой гипоталамусом, являются более важной причиной развития ожирения, чем недостаточный контроль. Величина и направленность изменения пищевого термогенеза могут служить прогностическим тестом при дифференциальной диагностике различных форм ожирения.
Оценка пищевого термогенеза, температурной реакции кожи и органов, а также ДК в рефлекторную фазу (первые 5–10 мин после приема пищи), в дополнение к определению основного обмена, может быть ценной составляющей пищевого статуса, так как позволяет наблюдать состояние регуляторных центров энергообмена. Эти исследования целесообразно сочетать с мониторированием сердечной деятельности. Энергопродукция в процессе физической деятельности оценивается чаще всего по табличным данным.
четвертый этап включает в себя исследование биохимических маркеров пищевого и метаболического статуса (глюкоза, фруктозамин, гликированный гемоглобин, липидные фракции, общий белок, преальбумин, ретинолсвязывающий белок, трансферрин, глобулины, креатинин, мочевая кислота, показатели витаминного статуса – витамины А, С, Е, В6, минерального и микроэлементного статуса – натрий, калий, магний, кальций, цинк, селен, хром, йод, гормонального статуса – тиреотропный гормон, Т3 и Т4, инсулин, глюкагон и др., функциональные показатели состояния печени – АЛТ, АСТ, ЩФ, билирубин прямой и непрямой, показатели иммунного статуса, антиокислительной системы), которые позволяют выявить доклинические формы нарушения питания и обеспеченности организма пищевыми веществами и энергией, не проявляющиеся внешними клиническими симптомами и методами функциональной диагностики.Методы определения биохимических маркеров пищевого статуса можно подразделить на статические и функциональные.
Статические методы включают анализ содержания пищевых веществ или их метаболитов в биологическом материале, который адекватно отражает содержание пищевых веществ во всем организме или той части тела, где обновление запасов пищевого вещества наступает наиболее быстро при недостаточном или избыточном поступлении его с пищей. На результаты и интерпретацию статических биохимических тестов оказывает влияние множество факторов, в том числе суточные колебания концентрации, гормональный статус, инфекционные и воспалительные процессы, применение лекарственных средств и т. д.
Функциональные методы включают определение активности специфических ферментов или концентрации специфических компонентов, активность или образование которых зависит от биологических функций пищевых веществ, анализ метаболитов-ксенобиотиков, накапливающихся при дефиците пищевых веществ, нагрузочные пробы, балансовые исследования, включая методы с использованием стабильных изотопов.
Для оценки состояния белкового обмена определяют сывороточный альбумин, общий белок сыворотки крови, белок и азот мочи; при более глубоком анализе – отношение общего азота мочевины к общему азоту мочи, содержание в сыворотке трансферрина, преальбумина, ретинолсвязывающего белка, фибронектина. Жировой обмен характеризуется содержанием общего жира и холестерина крови; при более глубоком изучении – уровнем триглицеридов сыворотки, фракций холестерина. Для оценки углеводного обмена определяют содержание глюкозы, гликозилированного гемоглобина крови, сахара мочи; при необходимости проводят тест на толерантность к глюкозе.
Для анализа витаминной обеспеченности определяют экскрецию витамина С с мочой, содержание фолиевой кислоты, витаминов В2, В12 – по гемоглобину крови, количеству эритроцитов и их морфологии. Эритроциты также являются субстратом для оценки обеспеченности железом и другими макро - и микроэлементами, липидами. Наиболее часто подвергаются анализу сыворотка и форменные элементы крови, достаточно часто анализируются моча и кал, реже – биоптаты тканей, волосы, ногти.
В целом для характеристики пищевого статуса определяется до 40 незаменимых нутриентов, включая 13 витаминов, микроэлементы и большое количество связанных метаболитов, ферментов, гормонов. Выбор различных биохимических тестов, как правило, определяется задачами исследования и должен быть адекватным для оценки эффективности как отдельных компонентов пищи, так и диетотерапии в целом.
Исследования отдельных биохимических маркеров пищевого статуса, по данным ряда авторов, позволили установить, в частности, более выраженное снижение обеспеченности больных ГБ витаминами В2 и В6 при увеличении тяжести заболевания. Обеспеченность больных ИБС и ГБ природными антиоксидантами, от количественного содержания которых зависит адекватное функционирование неферментной системы антиокислительной защиты (АОЗ), также оказалась низкой и составила в среднем 50–85% от рекомендуемых величин суточной потребности.
Комплексная оценка пищевого статуса с использованием различных критериев позволяет подобрать адекватную диетотерапию, учитывающую выявленные нарушения, и в дальнейшем оценить ее эффективность. Дополнительное обогащение стандартной диеты витаминами Е, С, селеном больных ИБС с выявленной ранее низкой обеспеченностью этими нутриентами способствовало более выраженной коррекции нарушений антиокислительного баланса по интегральным показателям – общему и частным антиоксидантным индексам – в отличие от пациентов группы сравнения. Следует отметить, что эти показатели также могут служить дополнительными критериями для оценки пищевого статуса и использоваться в клинической практике при мониторинге различных схем лечебно-профилактического питания.
Использование современных компьютерных программ позволяет достаточно быстро получить данные по фактическому расходу энергии и потребности в нутриентах, своевременно выявить недостаток питания, назначить адекватную диетотерапию, осуществить мониторинг состояния пациента и диагностику возможных осложнений.
С целью стратификации риска развития кардиальной патологии у пациентов с ожирением необходимо подробное обследование кардиологического статуса, включающее суточную оценку электрической функции сердца (СМЭКГ), суточное мониторирование артериального давления (СМАД), эхокардиографию.
С целью диагностики синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) - расширенное кардиореспираторное мониторирование сна с пульсоксиметрией, которое включает в себя мониторирование насыщения крови кислородом методом пальцевой пульсоксиметрии, определение частоты сердечных сокращений методом пальцевой пульсоксиметрии, регистрацию дыхательного ороназального потока, регистрацию храпа, определение положения пациента, регистрацию движений грудной клетки и брюшной стенки.
Ожирение в сочетании с СОАС сопровождается выраженными изменениями пищевого и нутриметаболомного статуса пациентов, включая более высокую потребность в энергии по сравнению с пациентами без СОАС, что обосновывает необходимость оптимизации рационов питания у данной категории больных. Нутриметаболомный статус пациентов с ожирением III ст. характеризуется повышением уровня основного обмена и увеличением СОЖ по сравнению с пациентами II ст. ожирения независимо от наличия СОАС.
Повышение уровня основного обмена у пациентов с повторяющимися эпизодами апноэ, вероятнее всего, связано с интенсивной дыхательной работой и постоянными микропробуждениями головного мозга, возрастанием симпатической активности и повышением уровня кортизола у этих больных. Снижение СОУ у этих пациентов может быть следствием развития инсулинорезистентности при СОАС, в результате чего глюкоза не используется организмом в качестве энергетического субстрата. Вероятно, повышение СОЖ в этом случае происходит компенсаторно.
3.2 Методология диетотерапии больных с ожирением и синдромом обструктивного апноэ сна
Современная диетотерапия при ожирении базируется на принципах строгого контроля энергетической ценности диеты, количества и качественного состава белка, жира, углеводов, пищевых волокон (ПВ), адекватного содержания витаминов, макро - и микроэлементов, соответствующих потребностям каждого конкретного больного. При этом, достижение компенсации метаболических нарушений является главной целью лечебных мероприятий при ожирении и СОАС (уровень АI).
Результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что наиболее эффективным является умеренное поэтапное снижение массы тела с учетом показателей ИМТ и сопутствующих факторов риска. В настоящее время принята методика постепенного(0,5–1,0 кг в неделю) снижения массы тела в течение 4 -6 месяцев и удержание результата в течение длительного времени, что обеспечивает снижение массы тела на 5 -15% от исходной, преимущественно за счет жировой ткани (уровень АI).
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
