Клинические рекомендации Диетотерапия с применением энтерального питания у больных ожирением с синдромом обструктивного апноэ сна (стр. 1 )

Общероссийская общественная организация

«Российский союз нутрициологов, диетологов и специалистов пищевой индустрии»

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение

«Научно-исследовательский институт питания»

Клинические рекомендации

Диетотерапия с применением энтерального питания у больных ожирением с синдромом обструктивного апноэ сна.

Москва 2015

Клинические рекомендации: Диетотерапия с применением энтерального питания у больных ожирением и синдромом обструктивного апноэ сна.

Рассмотрены и рекомендованы к утверждению Профильной  комиссией по диетологии Экспертного Совета в сфере здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации ………июня 2015 г. в составе:

Утверждены решением Президиума ассоциации «Национальная ассоциация клинического питания» ………июня 2015 г.

Рабочая группа

Руководитель:

, академик РАН, профессор, Москва

Авторы текста:

, к. м.н., Москва

, к. м.н., Москва

, к. м.н., Москва

, к. м.н., Москва

, Москва

, Москва

Эксперты, принимавшие участие в обсуждении и одобрении клинических рекомендаций:

Рецензенты

Методология формирования клинических рекомендаций.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных по ключевым словам, связанным с нарушениями метаболического статуса у больных ожирением и синдромом обструктивного апноэ сна с соответствующими разделами клинических рекомендаций. Оценка качества и релевантности источников (Agree).

В основу клинических рекомендаций положены существующие консенсусы и рекомендации: МР 2.3.1.24.32-08 «Нормы физиологических потребностей организма в пищевых веществах и энергии для различных групп населения Российской Федерации»; «Стандарты медицинской помощи при ожирении», а также эпидемиологические данные и научные работы по данной проблематике в Российской Федерации.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

консенсус экспертов; оценка значимости в соответствии с уровнями доказательности и классами рекомендаций  (табл.1 и 2).

Таблица 1. Уровни доказательности

Уровень	Источник доказательств
I (1)	Проспективные рандомизированные контролируемые исследования. Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных. Крупные мета-анализы. Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование. Репрезентативная выборка пациентов
II (2)	Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных. Несколько исследований с небольшим количеством пациентов. Хорошо организованное проспективное исследование когорты. Мета-анализы ограничены но проведены на хорошем уровне. Результаты непрезентативны в отношении целевой популяции. Хорошо организованные исследования «случай-контроль»
III (3)	Нерандомизированные контролируемые исследования. Исследования с недостаточным контролем. Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками. Ретроспективные или наблюдательные исследования. Серия клинических наблюдений. Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию
IV (4)	Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные

Таблица 2. Классы рекомендаций.

Класс	Описание	Расшифровка
A	Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)	Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией
B	Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)	Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений
C	Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске)	Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии. Рекомендовано при отказе, противопоказании или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов
D	Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском	Рекомендация основана на мнении экспертов, нуждается в проведении исследований

Методы, использованные для анализа доказательств:

обзоры опубликованных мета-анализов; систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств.

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, изучалась методология исследований. Результат изучения влиял на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияло на включение публикаций и силу, вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, сфокусированных на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на доказательность и приемлемость результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований и материалов, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.

Особое внимание уделялось анализу оригинальных статей, мета-анализов, систематических анализов и обзоров.

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points - GPPs).

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ.

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций.

внешняя экспертная оценка; внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций.

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами.

Экспертов просили прокомментировать, в том числе, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался и вносимые в результате этого изменения регистрировались в рекомендациях.

Консультации и экспертная оценка.

Проект клинических рекомендаций обсуждался в рамках экспертных советов, состоящих из ведущих специалистов регионов Российской Федерации …….2014; ……….2015. Последняя версия клинических рекомендаций обсуждалась в широком кругу диетологов …….. 2015 в рамках …………………………………………., 2015 год.

Таким образом, проект клинических рекомендаций выносился на обсуждение среди специалистов профессорско-преподавательского состава, организаторов здравоохранения в области диетологии и нутрициологии.

Рабочая группа.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Основные рекомендации.

Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (I, II, III, IV) и индикаторы доброкачественной практики приводятся при изложении текста клинических рекомендаций.

Изложение клинических рекомендаций.

В основу рекомендаций положена система многоуровневой диагностики нарушений пищевого статуса и оценки риска развития алиментарно-зависимых заболеваний (система «Нутритест-ИП») и комплекс диетических мероприятий (система «Нутрикор-ИП») с использованием современных технологий диетического (лечебного и профилактического) питания, обеспечивающих достижение целевых значений гликемии, корригирующих факторы риска сосудистых осложнений и улучшающих качество жизни пациентов.

Диагностики нарушений метаболического статуса у больных ожирением и синдромом обструктивного апноэ сна.

Для адекватной оценки многофакторных изменений пищевого и метаболического статуса больных у больных ожирением и синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) используется система многоуровневой диагностики нарушений пищевого статуса, в которой можно выделить несколько этапов:

первый этап предполагает клиническое обследование больного, включающее наряду с оценкой клинической симптоматики и общего состояния пациента,  оценку фактического питания с использованием компьютерной программы.

Изучение характера питания больных различных нозологий – важнейший этап оценки пищевого статуса больного, являющийся основой для расчетов потребления пищевых веществ и энергии, оценки адекватности питания, выяснения роли алиментарного фактора в развитии и прогрессировании хронических неинфекционных заболеваний.

Для оценки фактического потребления пищи в клинико-эпидемиологических исследованиях используются различные методы, в том числе метод 24-часового воспроизведения питания, метод регистрации потребляемой пищи в дневнике, метод анализа частоты потребления пищи. Метод непосредственной регистрации (взвешивания) пищи перед употреблением наиболее точен и достоверен, однако трудоемок и может оказать влияние на привычное питание индивидуума. Наиболее широко в клинической практике используются метод 24-часового воспроизведения питания и метод анализа частоты потребления пищи, позволяющий, в частности, оценить фактическое питание, как по частоте потребления пищи, так и по профилю потребления пищевых продуктов.