Клинические рекомендации Диетотерапия с применением энтерального питания у больных ожирением с синдромом обструктивного апноэ сна (стр. 5 )

         Важным принципом диетотерапии при ожирении является индивидуализация питания больных  с прогрессирующей формой ожирения с постепенным, длительным изменением характера питания и пищевых привычек.

         Калорийность диетического рациона рассчитывается индивидуально с учетом массы тела, возраста, пола, уровня физической активности, энерготрат покоя и ряда других факторов. Степень ограничения калорийности определяется также условиями, в которых проводится терапия: стационар, санаторий, амбулаторное лечение. Уровень снижения энергетической ценности рациона в большой степени зависит и от интенсивности трудовой деятельности пациента: для работников преимущественно умственного труда допускается более выраженная редукция калорийности; для людей, занятых тяжелым физическим трудом, значительно меньшая.

         При назначении гипокалорийного режима следует руководствоваться правилом не начинать диетотерапию  с резкого ограничения калорийности. Показателем правильного применения лечебного режима должно служить не только снижение массы тела, но и уменьшение риска развития сопутствующих ожирению заболеваний. При ошибочно заниженной калорийности рациона общее самочувствие больных  ухудшается, что выражается появлением резкой слабости, повышенной раздражительности, ухудшении сна (уровень IIB).

  Для того чтобы калорийность рациона соответствовала потребностям больного с ожирением и обеспечивала снижение массы тела, энергетическую ценность диеты уменьшают поэтапно  на 30–50%.

  При составлении любого варианта редуцированных диет, в первую очередь, необходимо соблюдать принцип сохранения сбалансированности питания, касающийся в равной степени содержания макро – и микронутриентов.

  Выделяют следующие базовые принципы построения диетотерапии больных ожирением и синдромом обструктивного апноэ сна:

ограничение калорийности диеты (в среднем на 500–1000 ккал в день). Степень калорической редукции  определяется индивидуально и зависит от выраженности ожирения, наличия  сопутствующих заболеваний, пола, возраста больных, их физической активности  и др.; при любой степени редукции калорийности необходимо обеспечить адекватное содержание белка в диете за счет включения в рацион продуктов как животного, так и растительного происхождения; снижение общего количества жира в диете до 30% от энергетической ценности рациона за счет жиров животного происхождения при достаточном введении растительных жиров с обеспечением равного соотношения между насыщенными,  моно - и полиненасыщенными жирными кислотами. Для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний диета обогащается полиненасыщенными жирными кислотами семейства омега-3 за счет натуральных продуктов – некоторых сортов рыбы (скумбрия, мойва, палтус) или растительных масел (льняное, соевое). Необходимо обогащать рацион липотропными факторами с достаточным количеством фосфолипидов и серосодержащих аминокислот (творог, треска, судак, яйца, бобовые, гречневая крупа, пшеница, соя); ограничение количества углеводов, особенно рафинированных быстро всасывающихся. Потребность в углеводах обеспечивается,  главным образом, за счет продуктов, обладающих невысокой энергетической ценностью и имеющих низкие значения гликемического индекса (овощи, фрукты, зерновые). Чрезмерное ограничение углеводов не оправдано, поскольку при этом увеличивается образование углеводов из белков (глюконеогенез). Кроме того, недостаток углеводов в пище может привести к кетозу, особенно при достаточном содержании жиров. Целесообразно ограничить углеводы в рационе до 200 г в сутки; соотношение основных пищевых веществ в рационе белков : жиров : углеводов должно приближаться к классическому – 1:1:4. ограничение потребления поваренной соли до 5 г/сутки, что определяется высокой ассоциированностью ожирения с развитием артериальной гипертонии. Гипотензивный эффект на фоне ограничения поваренной соли потенцируется обогащением рациона калием за счет растительных продуктов, богатых калием (сухофрукты, бобовые, тыква, кабачки, гречневая и овсяная крупы). нормализация водно-солевого обмена наряду с ограничением поваренной соли необходимо ограничение жидкости в среднем  до 1,5–2,0 л в сутки. обогащение рациона витаминами как за счет традиционных продуктов (фрукты, овощи, ягоды, отвар шиповника, растительные масла, орехи), так и диетических продуктов, обогащенных витаминами и в - каротином, а также регулярного применения поливитаминных препаратов; создание чувство сытости путем назначения малокалорийной, но значительной по объему пищи (сырые овощи, фрукты, продукты, обогащенные пищевыми волокнами и др.)[23]; частый дробный прием пищи (до 5–6 раз в сутки); исключение из рациона продуктов, возбуждающих аппетит (острые закуски, пряности, приправы и др.); использование контрастных разгрузочных дней (1–3 раза в неделю): белковых (мясных, рыбных, творожных, молочных), овощных, фруктово - ягодных и др.; использование в диетотерапии специализированных пищевых продуктов диетического (лечебного и профилактического) питания, предназначенных для контроля массы тела и снижения риска ассоциированных с ожирением заболеваний.

В зависимости от индивидуальных энергетических потребностей при проведении курса диетотерапии, с целью умеренной управляемой редукции массы тела, пациентам ожирением назначается основной вариант стандартной диеты или вариант диеты с пониженной калорийностью. Все лечебные рационы, которые используются для приготовления стандартных, специальных и индивидуальных диет составляются из рекомендованных в приказе МЗСРРФ № 000 среднесуточных наборов продуктов.

Чрезмерное снижение суточной калорийности рациона при ожирении приводит к снижению уровня основного обмена, что в последующем снижает эффективность диетотерапии. Напротив, умеренное снижение суточной калорийности рациона (на 250-500 ккал/сут) способствует редукции массы тела и снижению сердечно-сосудистых рисков у пациентов с ожирением.

Поэтому, одним из обоснованных путей оптимизации диетотерапии больных ожирением и СОАС, с целью коррекции выявляемых нарушений и повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий при данных патологиях, является изменение макронутриентного состава и калорийности рациона питания в зависимости от особенностей пищевого статуса пациента. В частности, с помощью применения смесей для энтерального питания, сбалансированных по макро - и микронутриентному составу и адаптированных к функциональному состоянию организма.

Больным ожирением и синдромом обструктивного апноэ сна наиболее оправданно применение стандартных смесей, содержащие все необходимые макро - и микронутриенты в соответствии с суточными потребностями организма при патологическом процессе (Унипит, Нутриэн Стандарт, Клинутрен, Берламинмодуляр, Нутрикомп Стандарт, Нутрикомпликвид, Нутризон, Нутризон стандарт, МД Мил Клинипит и др.) или полуэлементных смесей ЭП,  сбалансированные смеси, содержат белковые гидролизаты и предназначены для энтерального питания хирургических и терапевтических больных различного профиля, имеющих нарушения функций желудочно-кишечного тракта (Пептамен, Нутриэн, Элементал, Импакт Орал, Resourse 2.0+fibre)

Смеси для энтерального питания включаются в диетотерапию при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма с помощью только одной диеты. Энтеральное питание у больных ожирением и СОАС может применяться с целью эффективной коррекции белково-энергетической недостаточности при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта, а также при необходимости увеличения содержания в рационе конкретного макро - или микронутриента (белка, пищевых волокон, калия). Дозу и способ введения энтеральных пищевых смесей устанавливает врач в зависимости от клинической ситуации.

Дополнительное включение в рацион редуцированной калорийности смесей для энтерального питания с целью восполнения физиологических потребностей в белке и микронутриентах у пациентов с выраженным ожирением, осложненным развитием синдрома обструктивного апноэ сна,  способствует активации энергетического обмена, адекватной редукции массы тела, оптимальному изменению композиционного состава тела, нормализации параметров центральной гемодинамики, улучшению большинства параметров метаболического статуса и может быть рекомендовано в качестве элемента комплексной диетотерапии для достижения долгострочного результата лечения и профилактики возможных осложнений (уровень IIB).

ЛИТЕРАТУРА

Особенности витаминного статуса у мужчин и женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями и ожирением / [и др.] // Вопросы питания. – 2012. - Т. 81. № 4. - С. 58-64. Показатели метаболизма и маркеры сердечно-сосудистого риска у больных с различной степенью ожирения/ [и др.] // Доктор. Ру. - 2013. - № 2 (80). - С. 31-38. Храп и синдром обструктивного апноэ сна у взрослых и детей. Практическое руководство для врачей / [и др.], Москва, 2012. Методические подходы к оценке пищевого статуса /, // Клиническая диетология. – 2004. - №1. – С.4-13. , Лечение нарушений сердечного ритма и проводимости при синдроме обструктивного апноэ сна /, // Лечебное дело.-2010. - №3. -  С.91-96. Особенности функционального статуса сердечно-сосудистой системы у больных ожирением / [и др.] //
Медицинская наука и образование Урала. -  2012. -  Т. 13, № 1. - С. 126-129. Особенности диагностики, поражения органов-мишеней и лечения больных с артериальной гипертонией и синдромом обструктивного апноэ во время сна: диссертация... док. мед. наук : 14.00.06 / - Москва, 2009.- 182 с. Общая нутрициология. Учебное пособие/ -  Москва, «МЕДпресс-информ», 2005 год, 391 стр. Система многоуровневой диагностики и коррекции нарушений пищевого статуса пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями/ [и др.] // Вопросы питания. – 2009. - том 78, № 3. - С. 43-52. Мониторинг пищевого статуса с использованием современных методов нутриметаболомики и оптимизации диетотерапии при внутренней патологии / , Г., Каганов  Б. С. и др. – М.: Минздравсоцразвития РФ. – 2006. – 36 с. Лечебное питание: современные подходы к стандартизации диетотерапии / Под ред. , М. , , . 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Династия, 2010. – 304 с. Энтеральное питание – основа лечебных мероприятий при различных заболеваниях / // Эффективная фармакотерапия.  - 2010. - № 20. - С. 16-19. Altekin RE. Evaluation of subclinical left ventricular systolic dysfunction in patients with obstructive sleep apnea by automated function imaging method; an observational study/ Altekin R[et al.]// Anadolu Kardiyol Derg. – 2012. - 12(4) – P. 320-30. Aslan M. Serum paraoxonase enzyme activity and oxidative stress in obese subjects / Aslan M.[et al.]//Pol. Arch. Med. Wewn. - 2011. – 121. – P. 181–186. Balachandran JS. Effect of mild, asymptomatic obstructive sleep apnea on daytime heart rate variability and impedance cardiography measurements/Balachandran JS. [et al.]//Am J Cardiol. – 2012. -109(1). – P. 140-145. Beіtowski J. Leptin and the regulation of endothelial function in physiological and pathological conditions / Beіtowski J. // Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. – 2012. – 39. – P. 168–178., Bondia-Pons I. Oxidative stress and inflammation interactions in human obesity / Bondia-Pons I. [et al.]//J. Physiol. Biochem. – 2012. – 68. – P. 701–711. Bryan S.  Redox-inflammatory synergy in the metabolic syndrome /BryanS.[et al.]//Can. J. Physiol. Pharmacol. – 2013. - 91. - 22–30. Bulcun E. Disorders of glucose metabolism and insulin resistance in patients with obstructive sleep apnoea syndrome /Bulcun E[et al.]//Int J Clin Pract. – 2012. - 66(1). – P. 91-7. Cho KI. Impact of obstructive sleep apnea on the global myocardial performance beyond obesity / Cho KI [et al.]//Echocardiography. -  2012. - 29(9). – P. 1071-80. Cizza G. Obstructive sleep apnea is a predictor of abnormal glucose metabolism in chronically sleep deprived obese adults /Cizza G [et al.]//PLoS One. – 2013. -  29;8(5):e65400. Clarenbach CF. Is obstructive sleep apnea a risk factor for diabetes? / Clarenbach CF [et al.]//DiscovMed. – 2011. - 12(62). – P. 17-24. Coen P. M. Role of intramyocelluar lipids in human health / Coen P. M., Goodpaster B. H. //  Trends Endocrinol. Metab. – 2012. -  23. - 391–398. Feng J.  Endothelial mechanisms of endothelial dysfunction in patients with obstructive sleep apnea / Feng J [et al.]//Sleep Breath.  – 2012. - 16(2). – P. 283-94. Filgueiras-Rama D. Atrial Arrhythmias in Obstructive Sleep Apnea: Underlying Mechanisms and Implications in the Clinical Setting /Filgueiras-Rama D. [et al.]// Pulm Med. - 2013; 2013: 426758. Published online 2013 April 3. Halliwell, B. Free radicals and antioxidants: Updating a personal view/ Halliwell B. //Nutr. Rev. – 2012. - 70. - P.257–265. Higuchi M. Differentiation of human adipose-derived stem cells into fat involves reactive oxygen species and forkhead box o1 mediated upregulation of antioxidant enzymes/ Higuchi, M [et al.]//Stem. CellsDev. – 2013. - 22. – P. 878–888., Kourouklis SP.  Effective sleep apnoea treatment improves cardiac function in patients with chronic heart failure / Kourouklis SP [et al.]// Int J Cardiol. – 2013. - 168. – P. 157-162. Mlinar B. New insights into adipose tissue dysfunction in insulin resistance /Mlinar B.,Marc J.// Clin. Chem. Lab. Med. – 2011. - 49. – P. 1925–1935. Pimenta E.  Increased dietary sodium is related to severity of obstructive sleep apnea in patients with resistant hypertension and hyperaldosteronism / Pimenta E. [et al.] //Chest. – 2013. - 143(4). – P. 978-83. Serra D. Mitochondrial fatty acid oxidation in obesity / Serra D [et al.]// Antioxid. Redox Signal. – Antioxid Redox Signal. – 2013. -19(3). – P.269-84. Taranto Montemurro L. Inverse relationship of subjective daytime sleepiness to sympathetic activity in patients with heart failure and obstructive sleep apnea / Taranto Montemurro L. [et al.]// Chest.– 2012. - 142(5). – P. 1222-8. Usui Y. Coexistence of obstructive sleep apnoea and metabolic syndrome is independently associated with left ventricular hypertrophy and diastolic dysfunction / Usui Y. [et al.]// SleepBreath. – 2012. - 16(3). – P. 677-84. Usui Y. Severe obstructive sleep apnea impairs left ventricular diastolic function in non-obese men /Usui Y.[et al.]// Sleep Med. – 2013. - 14(2). – P.155-9. Wang S. The impact of the unfolded protein response on human disease / Wang S., Kaufman R. J. //  J. Cell. Biol. – 2012. – 197. – P. 857–867. Weck M. Strategies for successful weight reduction - focus on energy balance / Weck M. [et al.] // Dtsch Med Wochenschr. – 2012. -137(43). – P.2223-8. WeinstockTG. A Controlled Trial of CPAP Therapy on Metabolic Control in Individuals with Impaired Glucose Tolerance and Sleep Apnea /  Weinstock TG. [et al.] // Sleep. – 2012. - 35(5). – P. 617–625. Yang S. Q. Mal-effects of obstructive sleep apnea on the heart / Yang S. Q [et al.] // Sleep Breath. – 2012. - vol. 16, no.3. – P.717–722.