Реабилитационная карта (для реабилитационных центров для инвалидов старше 18 лет) (стр. 4 )

Токсикомания ___________________,наркомания__________________________________________________________

Эпиданамнез:

Контакт с инфекционными больными отрицает, имел а)_______________________Флюорография_________________

Объективный статус:

Масса тела___________кг,  рост______________см,  ИМТ_________________

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое

Положение: активное, вынужденное

Кожные покровы: обычной окраски, бледные, цианоз, желтушной окраски

Сыпь: отсутствует, ____________________________________________________________________________________

Варикозные вены:  отсутствуют, ________________________________________________________________________

Склеры: обычной окраски, субиктеричны, ктеричны______________________________________________________

Подкожно-жировой слой: развит удовлетворительно, чрезмерно, пониженного питания, кахексия __________________

Пролежни, трофические нарушения_____________________________________________________________________

Лимфатические узлы: не увеличены, пальпируются_____________________________________________________

Отеки: не определяются, определяются ____________________________________________

Органы дыхания:

Грудная клетка: обычной формы,__________________________________________________

Аускультативно: дыхание везикулярное, ослаблено, жесткое, __________________________

Хрипы: отсутствуют, ____________________________________________________________

ЧДД в 1 мин.___________________________________________________________________

Органы кровообращения:

Тоны сердца: ясные, приглушены, тихие____________________________________________

Шумов нет, ____________________________________________________________________

Ритм правильный, аритмия_______________________________________________________

ЧСС в 1 мин., __________,  Пульс в 1 мин., _____________, АД ________________________

Органы пищеварения:

Язык: чистый, влажный, сухой, обложен налетом____________________________________

Живот имеет обычную форму __________________, вздут____________________________

участвует в акте дыхания_________________________________________________________

При пальпации живот: мягкий, напряжен, болезненный, безболезненный________________

Печень не пальпируется, увеличена________________________________________________

Селезенка не пальпируется, увеличена_____________________________________________

Стул__________________________________________________________________________

Мочевыделительная система:

Область почек без видимых изменений_____________________________________________

Симптом Пастернацкого_________________________________________________________

Физиологические отправления: в норме, ___________________________________________

Неврологический статус:

Состояние сознания: ясное, оглушенное, сопор ______________________________

Речь: не изменена, дизартрия, скандинавия, монотонная, афазия _________________

Праксис нарушен/не нарушен. Гнозис нарушен/не нарушен.

Акалькулия, аграфия, алексия.

Эмоциональная сфера: эмоциональная лабильность, гиподинамия

Амнестические расстройства _____________________________________________

Черепно-мозговые нервы:

Обоняние сохранено _________________________________________________ Поля зрения ________________________________________________________ Глазные яблоки симметричны ________________ зрачки __________________

реакция на свет живая, движение глазных яблок в полном объеме, конвергенция сохранена, спонтанный нистагм мелко, средне, крупно размашистый 1, 2, 3 степени, горизонтальный, вертикальный, ротаторный, диагональный, клонический, тонический.

Чувственность на лице сохраненная ___________________________________

  Корнеальные рефлексы живые __________________________________________

  Болезненность точек выхода ветвей 1,2,3: нет ______________________________

  Функция жевательных мышц сохраненная _________________________________

Лицо симметрично __________________________________________________ Острота слуха ориентировочно сохранена с 2-х сторон ___________________ Голос звонкий ___________, мягкое небо подвижно ______________________

Глотание свободное ___________, глоточный рефлекс сохранен ______________

Функция грудиноключичной и трапецевидной мышц сохранена ____________ Внешний вид языка без особенностей _______ девиации языка нет _________

Двигательная сфера:

Походка не изменена ___________________________________________________

Объем активных движений полный _______________________________________

Гипотрофия мышц не выявлена __________________________________________

Тонус ________________________________________________________________

Сила мышц достаточная ________________________________________________

Сухожильные рефлексы с рук ____, коленные ____, ахилловы________________

Кожные рефлексы живые, симметричные __________________________________

Патологических знаков не выявлено ______________________________________

Гиперкинезов не выявлено ______________________________________________

Симптомы натяжения нервных стволов отрицательные ______________________

Пальпация паравертебральных точек: болезненная, без болезненная _______________________________________

Нарушение чувствительности не выявлено ________________________________

Ходьба на пятках и носках ______________________________________________

Функции тазовых органов _______________________________________________

Координация движений: в позе Ромберга (устойчив, не устойчив), координаторные пробы выполняет _________________________________________________________________________

Дополнительные данные __________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

Особые проблемы со здоровьем:

Код	m4	Описание
H1	1,00	Нет особых проблем со здоровьем
H2	0,95	Имеет легкую степень нарушений функциональных способностей вследствие проблем со здоровьем
H3	0,92	Имеет небольшие физические отклонения или дефекты, например, шрамы на лице.
H4	0,91	Нуждается в слуховом аппарате.
H5	0,91	Имеет проблемы со здоровьем, выражающиеся в болях и дискомфорте не менее двух дней подряд через каждые два месяца.
H6	0,87	Имеет умеренно выраженную степень нарушений функциональных способностей вследствие проблем со здоровьем
H7	0,86	Нуждается в обучении в специальной школе из-за проблем с заучиванием или пониманием.
H8	0,84	Проблемы со зрением даже при пользовании очками.
H9	0,83	Проблемы из-за непонимания его окружающими.
H10	0,82	Имеет выраженную степень нарушений функциональных способностей вследствие проблем со здоровьем
H11	0,74	Слепота, глухота или немота.
H12	0,70	Имеет значительно выраженную степень нарушений функциональных способностей (сильно ограничивающая) вследствие проблем со здоровьем

ДИАГНОЗ:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Код по МКБ – 10:  _______________________________________________________ 

Оценка функционального состояния организма при поступлении:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Потенциал______________________________________________________________

Прогноз________________________________________________________________

Цель медицинской реабилитации _________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заключение:

Оценка функционального состояния организма при выписке:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Потенциал______________________________________________________________

Прогноз_________________________________________________________________

--------------------------------

<***> В учреждениях, не оказывающих услуги по медицинской реабилитации, данный раздел не заполняется, абзац «особые проблемы здоровья» заполняется в разделе «Социально-бытовая реабилитация».

ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ ПО МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Дата назначения	Назначение	Дата отмены

Врач  ______________________________________________________________________________(Ф. И.О.)