Реабилитационная карта (для реабилитационных центров для инвалидов старше 18 лет) (стр. 1 )

УТВЕРЖДЕНА приказом министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области № _______ от ______

№ ______ от _______

Наименование учреждения

_________________________________________________________________________________________________

РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ КАРТА

(для реабилитационных центров для инвалидов старше 18 лет)

  (в отделении ____________________________________________________________________________)

№________________________________________________________________________________________________

Ф. И.О.____________________________________________________________________________________________

Дата поступления____________________________________________________________________________________

Дата выписки______________________________________________________________________________________

Комната № ________________________________________________________________________________________

(заполняется только для клиентов, находящихся на стационарном обслуживании)

Курс реабилитации -        первичный____________________________________________________________________

повторный ____________________________________________________________________

№ карты и дата последнего курса

Дата рождения_________________________лет___________________________________________________________

Группа инвалидности________________________________________________________________________________

Адрес постоянного места жительства____________________________________________________________________

дом. тел._____________________ сот. тел. ______________________________________________________________

Образование__________________ специальность________________________________________________________

Место работы, должность_____________________________________________________________________________

Паспортные данные: серия_____________ № ____________________________________________________________

кем, когда выдан ___________________________________________________________________________________

ИПРА № ________________от ______________ БМСЭ №___________________________________________________

ИППСУ №______________от ________________________________________________________________________

Договор № _________________________________________________________________________________________

СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

Дата обращения ____________________________________________________________________________________

1. Категория гражданина: _____________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий категорию инвалидности ______________________________________________________

Серия, № документа, дата выдачи, кем выдан_______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

2. Социально-экономический статус

  Место работы: работающий, неработающий; зарегистрирован как безработный (зарегистрирован в ЦЗ), учащийся.

Источники дохода: пенсия, заработная плата, денежная компенсация, иной источник дохода __________(указать).

Нуждается ли клиент в уходе на дому: да/нет. Если «да», то, как часто и переченьуслуг_____________________________________________________________________________________

Сохранен ли соц. пакет на 20___ год: да/нет.

Получение  лекарств по льготным рецептам: регулярное, нерегулярное,  не получает.

Ж/д  транспортом  пользуется:  регулярно,  очень  редко,  не пользуется вообще.

(заполняется в зависимости от места расположения учреждения и места проживания клиента)

Направлялся ли на санаторно-курортное лечение (когда, куда) _____________________________________ или не направлялся.

Экономическая самостоятельность: экономическая независимость, экономическая  зависимость от родственников,  значительная экономическая зависимость от родственников или иных организаций (органы соц. защиты), полная экономическая зависимость.

3. Социально-средовые условия

Жилищные условия: собственный дом; квартира (количество комнат -_____); комната в коммунальной квартире, общежитии, другое.

Благоустроенность жилья:

  этаж _____лифт ____ пандус ____;

  удаленность жилья от транспортных коммуникаций ______________________________________________________;

удаленность от ближайших продовольственных и промтоварных магазинов; удаленность от почты/text/category/vodosnabzhenie_i_kanalizatciya/" rel="bookmark">водоснабжения (централизованное,  только  холодная,  горячая (колонка, централизованная), нет,  колонка,  расстояние  до  колонки, родник); наличие централизованного электричества;  наличие  ванной,  бани, наличие  стиральной  машинки (механическая, автомат), наличие канализации (да, нет), наличие телефона.

Обстановка в квартире:

наличие средств для адаптации инвалида в быту (в квартире, в подъезде, во дворе _________________________какие?______________________________________________________________________ ;

наличие необходимой мебели (какой?)__________________________________________________________________;

наличие  подсобного  хозяйства: дача  (соток);  участок земли (соток), крупный рогатый скот, птица, пчелы, прочее.

Обеспечение вспомогательными  средствами  реабилитации  (при  наличии показаний/нет показаний): полностью, частично, нет.

Наименование и время обеспечения (приобретения) технических средств реабилитации ________________________

4. Семейное положение

Семейный статус: одинокий(ая); отдельно проживающий(ая), одинокая семейная пара, отдельно проживающая семейная пара, проживающий сродственниками, проживает в приемной семье, другое.

Состав семьи, в которой проживает потенциальный клиент (клиент) и возраст ее членов.

Ф. И.О.	Дата рождения	Степень родства

Семейно-бытовые  взаимоотношения:  нормальные,  сложные,  другое (расшифровать)_____________________.

5. ОЖД (ограничения жизнедеятельности) <*>

Способность к самообслуживанию

10 - выполняет действие без ограничений в нормальном темпе (без или с применением ТСР);

9 - выполняет действие без ограничений (без или с применением ТСР) в течение более длительного промежутка времени;

8 - выполняет действие самостоятельно (без или с применением ТСР) при наблюдении без вербального контакта (без подсказок);

7 - выполняет действия самостоятельно (без или с применением ТСР) при наблюдении с незначительным вербальным контактом (с единичными подсказками);

6 - выполняет действия самостоятельно (без или с применением ТСР) при наблюдении при постоянном вербальном контакте (устные указания и инструкции);

5 - действие выполняется с частичной посторонней (физической) помощью (до 25% выполнения действия);

4 - действие выполняется с частичной посторонней (физической) помощью (до 50% выполнения действия);

3 - действие выполняется с частичной посторонней (физической) помощью (до 75% выполнения действия);

2 - действие выполняется с частичной посторонней (физической) помощью (до 95% выполнения действия);

1 - самостоятельные действия невозможны, клиент полностью зависим от постоянной посторонней помощи.

Уровень выполнения при поступлении	Уровень выполнения при выписке
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Личная гигиена
- купание
- причесывание
- чистка зубов
- подстригание  ногтей
Одевание и  раздевание
- верхней одежды
- нижнего белья
- перчаток
- обуви
Пользование  застежками
- пуговицы
- молнии
- завязывание  шнурков
Покупка продуктов питания,  предметов одежды и обихода
Приготовление  пищи
Пользование  постельным бельем и другими  постельными  принадлежностями, заправка постели и др.
Стирка, чистка  белья, одежды и  др.
Ремонт белья,  одежды, предметов обихода и пр.
Пользование  бытовыми  приспособлениями и приборами

Способность к общению со слышащими людьми