Интегрированная электронная медицинская карта Описание стандартизированных электронных медицинских документов (СЭМД) (стр. 2 )

Рисунок 1 – Секции СЭМД

Секции

Таблица 2 – Секции

Код секции	Наименование	OID
ELU	Описание направления	1.2.643.5.1.13.2.7.5.2.37
TRTMPLAN	План лечения	1.2.643.5.1.13.2.7.5.2.21
COMPLNTS	Жалобы	1.2.643.5.1.13.2.7.5.2.15
OBSPLAN	План обследования	1.2.643.5.1.13.2.7.5.2.20
PRLMNDGN	Предварительный диагноз	1.2.643.5.1.13.2.7.5.2.19
BIOGR	Общебиографические сведения	1.2.643.5.1.13.2.7.5.2.25
PRVDS	Перенесенные заболевания	1.2.643.5.1.13.2.7.5.2.23
PHYS	Физикальное обследование	1.2.643.5.1.13.2.7.5.2.36
NEUROL	Неврологический статус	1.2.643.5.1.13.2.7.5.2.31
PSYCH	Психический статус	1.2.643.5.1.13.2.7.5.2.30
FUNC	Функциональное обследование	1.2.643.5.1.13.2.7.5.2.29
PATOBJ	Объективные данные	1.2.643.5.1.13.2.7.5.2.18
FAMILY	Семейный анамнез	1.2.643.5.1.13.2.7.5.2.27
RISKFACTORS	Факторы риска	1.2.643.5.1.13.2.7.5.2.26
SOCANAM	Социальный анамнез	1.2.643.5.1.13.2.7.5.2.28
HSTILL	История настоящего заболевания	1.2.643.5.1.13.2.7.5.2.22
PRVHOSP	Предыдущие госпитализации	1.2.643.5.1.13.2.7.5.2.24
PRMOBS	Первичный осмотр	1.2.643.5.1.13.2.7.5.2.3
ANAM	Анамнез заболевания	1.2.643.5.1.13.2.7.5.2.16
LANAM	Анамнез жизни	1.2.643.5.1.13.2.7.5.2.17
SUR	Операции	1.2.643.5.1.13.2.7.5.2.6
SERVICES	Оказанные услуги	1.2.643.5.1.13.2.7.5.2.13
DOC	Выданные документы	1.2.643.5.1.13.2.7.5.2.12
WORK	Изменение условий труда	1.2.643.5.1.13.2.7.5.2.10
REGIME	Режим и рекомендации	1.2.643.5.1.13.2.7.5.2.9
STATE	Состояние пациента	1.2.643.5.1.13.2.7.5.2.8
SUM	Информация о лечении	1.2.643.5.1.13.2.7.5.2.7
PROC	Исследования и процедуры	1.2.643.5.1.13.2.7.5.2.5
ALL	Аллергии и непереносимость	1.2.643.5.1.13.2.7.5.2.4
DEATH	Смерть	1.2.643.5.1.13.2.7.5.2.14
HOSP	Пребывание в стационаре	1.2.643.5.1.13.2.7.5.2.1
TELCONSULT	Телемедицинские консультации	1.2.643.5.1.13.2.7.5.2.35
DRUG	Назначенные препараты	1.2.643.5.1.13.2.7.5.2.11
IMM	Иммунизация	1.2.643.5.1.13.2.7.5.2.34
DGN	Диагнозы	1.2.643.5.1.13.2.7.5.2.2
AMBS	Сведения амбулаторно - поликлинического обращения	1.2.643.5.1.13.2.7.5.2.32

Шаблоны отдельных элементов

Таблица 3 – Шаблоны отдельных элементов

Наименование	OID
entry/encounter	1.2.643.5.1.13.2.7.5.4.3
entry/observation	1.2.643.5.1.13.2.7.5.4.4
entry/act	1.2.643.5.1.13.2.7.5.4.5
entry/observationMedia	1.2.643.5.1.13.2.7.5.4.6
entry/organizer	1.2.643.5.1.13.2.7.5.4.7
entry/procedure	1.2.643.5.1.13.2.7.5.4.8
entry/regionOfInterest	1.2.643.5.1.13.2.7.5.4.9
entry/substanceAdministration	1.2.643.5.1.13.2.7.5.4.10
entry/supply	1.2.643.5.1.13.2.7.5.4.11
entryRelationship/encounter	1.2.643.5.1.13.2.7.5.4.12
entryRelationship/observation	1.2.643.5.1.13.2.7.5.4.13
entryRelationship/act	1.2.643.5.1.13.2.7.5.4.14
entryRelationship/observationMedia	1.2.643.5.1.13.2.7.5.4.15
entryRelationship/organizer	1.2.643.5.1.13.2.7.5.4.16
entryRelationship/procedure	1.2.643.5.1.13.2.7.5.4.17
entryRelationship/regionOfInterest	1.2.643.5.1.13.2.7.5.4.18
entryRelationship/substanceAdministration	1.2.643.5.1.13.2.7.5.4.19
entryRelationship/supply	1.2.643.5.1.13.2.7.5.4.20

Шаблоны элементов секций

Таблица 4 – Шаблоны элементов секций

Наименование	OID
Пребывание в отделении	1.2.643.5.1.13.2.7.5.3.1
Направление на дальнейшее лечение	1.2.643.5.1.13.2.7.5.3.2
Диагноз	1.2.643.5.1.13.2.7.5.3.3
Жалоба	1.2.643.5.1.13.2.7.5.3.5
Аллергия или непереносимость	1.2.643.5.1.13.2.7.5.3.6
Исследования и процедуры	1.2.643.5.1.13.2.7.5.3.7
Операция	1.2.643.5.1.13.2.7.5.3.8
Услуга	1.2.643.5.1.13.2.7.5.3.9
Составление медицинского свидетельства о смерти	1.2.643.5.1.13.2.7.5.3.10
Амбулаторный визит	1.2.643.5.1.13.2.7.5.3.11
Перенесенное заболевание	1.2.643.5.1.13.2.7.5.3.12
Семейный (наследственный) анамнез	1.2.643.5.1.13.2.7.5.3.13
Факторы риска	1.2.643.5.1.13.2.7.5.3.14
Параметры функционального обследования	1.2.643.5.1.13.2.7.5.3.15
Результат госпитализации	1.2.643.5.1.13.2.7.5.3.16
Предыдущая госпитализация	1.2.643.5.1.13.2.7.5.3.17
Патологоанатомическое исследование	1.2.643.5.1.13.2.7.5.3.18
Параметр физикального обследования	1.2.643.5.1.13.2.7.5.3.21
Выдача документа о нетрудоспособности	1.2.643.5.1.13.2.7.5.3.25
Выписка извещения	1.2.643.5.1.13.2.7.5.3.27
Сведения об иммунизации	1.2.643.5.1.13.2.7.5.3.28
Назначенные препараты	1.2.643.5.1.13.2.7.5.3.29
Анестезия и медикация	1.2.643.5.1.13.2.7.5.3.30

Эпикриз в стационаре выписной

Документ «Выписной эпикриз» является документированием случая оказания пациенту медицинской помощи в стационарном лечебно-профилактическом учреждении. Выписной эпикриз – это выписка из истории болезни пациента наиболее значимой и существенной информации об оказании пациенту медицинской помощи за время пребывания в стационаре. Выписной эпикриз также содержит в себе существенные анамнестические данные, информацию о течении заболевания, должен отражать динамику изменения состояния пациента от поступления до выписки. В выписном эпикризе даётся заключение об исходе заболевания (выздоровление, улучшение состояния, без перемен и др.) Выписной эпикриз содержит заключительный клинический диагноз, а также информацию, подтверждающую установленный диагноз, включая существенные данные проведённых инструментальных и лабораторных исследований, консультаций врачей-специалистов и прочих диагностических исследований. В эпикризе отражается проведённое лечение, а также даются рекомендации о проведении лечебно-восстановительных мероприятий в условиях поликлиники и на дому после выписки больного из стационара. При неполном выздоровлении эпикриз будет содержать в себе рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного. По результатам проведённого лечения в выписном эпикризе производится оценка трудоспособности, может быть показано проведение экспертизы трудоспособности. Заголовок CDA-документа в соответствии со стандартом HL7 CDA R2.

Таблица 5 – «Разделы выписного эпикриза»

Код секции	Наименование	Предпочтительное наименование секции	Обязательность	Наличие кодированных элементов (3 уровень CDA)
HOSP	Пребывание в стационаре	Общие данные о госпитализации	Обязательная секция	+
ALL	Аллергии и непереносимость	Аллергии и лекарственная непереносимость	Опциональная секция
STATEADM	Состояние при поступлении	Состояние при поступлении	Обязательная секция	+
STATEDIS	Состояние при выписке	Состояние при выписке	Обязательная секция	+
SCORES	Объективизированная оценка состояния больного	Объективизированная оценка состояния больного	Опциональная секция
PROC	Исследования и процедуры	Диагностические исследования и консультации	Обязательная секция
RESINSTR	Результаты инструментальных исследований	Результаты инструментальных исследований	Обязательная секция	+
RESLAB	Результаты лабораторных исследований	Результаты лабораторных исследований	Обязательная секция	+
RESMOR	Результаты морфологических исследований	Результаты морфологических исследований	Обязательная секция	+
RESCONS	Консультации врачей специалистов	Консультации врачей специалистов	Обязательная секция	+
SUM	Информация о лечении	Проведенное лечение	Обязательная секция
SUR	Операции	Хирургические операции	Обязательная секция	+
REGIME	Режим и рекомендации	Рекомендации	Обязательная секция
RECDIET	Режим и диета	Режим и диета	Обязательная секция
RECTREAT	Рекомендованное лечение	Рекомендованное лечение	Обязательная секция
RECWORK	Трудовые рекомендации	Трудовые рекомендации	Обязательная секция
RECOTHER	Прочие рекомендации	Прочие рекомендации	Обязательная секция