Интегрированная электронная медицинская карта Описание стандартизированных электронных медицинских документов (СЭМД) (стр. 5 )

При производстве вскрытий в централизованных патологоанатомических отделениях оформляется выписка из протокола (карты) патологоанатомического исследования, которая передается в медицинскую организацию, где произошла смерть. Медицинское свидетельство выдается данной медицинской организацией, при этом раздел «причины смерти» заполняется в соответствии с заключением врача-патологоанатома.

Медицинское свидетельство выдается с пометкой «окончательное», «предварительное», «взамен предварительного» или «взамен окончательного». Медицинское свидетельство с отметкой «предварительное» выдается в случаях, когда для установления или уточнения причины смерти необходимо произвести дополнительные исследования. Невозможность установления рода смерти или других обстоятельств к моменту выдачи Медицинского свидетельства не является основанием для задержки выдачи предварительного Медицинского свидетельства. После получения результатов лабораторных исследований и других необходимых сведений в срок не позднее чем через 45 дней после установления причины смерти судебно-медицинский эксперт или врач-патологоанатом составляют новое Медицинское свидетельство «взамен предварительного» или «взамен окончательного». В случае если было выдано Медицинское свидетельство с пометкой «окончательное", но в дальнейшем выявилась ошибка в причине смерти, следует заполнить новое Медицинское свидетельство «взамен окончательного». При выдаче Медицинского свидетельства «взамен предварительного» или «взамен окончательного» ставится номер и указывается дата выдачи предыдущего Медицинского свидетельства.

Проставление серии и номера бланка медицинского свидетельства о смерти осуществляется изготовителем бланков. Дублирование серии и номера на таких бланках не допускается.

В пунктах 1-13 корешка Медицинского свидетельства (далее – Корешок) делаются записи, полностью соответствующие записям, сделанным в соответствующих пунктах Медицинского свидетельства. Корешок подписывается врачом (фельдшером, акушеркой), оформившим Медицинское свидетельство. В пункте 14 Корешка «Фамилия, имя, отчество получателя» указывается фамилия, имя, отчество получателя Медицинского свидетельства. Здесь же указывается документ, удостоверяющий личность получателя Медицинского свидетельства (серия, номер, кем выдан), дата получения Медицинского свидетельства и ставится подпись получателя. Корешки Медицинских свидетельств подлежат хранению по месту их выдачи в течение 1 календарного года после окончания года, когда было выдано Медицинское свидетельство, после чего подлежат уничтожению в соответствии с действующими инструкциями.

В случае утери медицинского свидетельства о смерти по письменному заявлению лица, его получившего, выдается медицинское свидетельство о смерти с пометкой в правом верхнем углу «дубликат», заполняемое на основании корешка медицинского свидетельства о смерти, находящегося на хранении в медицинской организации или у индивидуального предпринимателя.

Таблица 10 – «Разделы медицинского свидетельства о смерти»

Код секции	Наименование	Предпочтительное наименование секции	Обязательность	Наличие кодированных элементов (3 уровень CDA)
DOCINFO	Сведения о документе	МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ	Обязательная секция	+
DEADPATINFO	Информация об умершем	Информация об умершем	Обязательная секция	+
ABOUTDEATH	Характеристика причины смерти	Характеристика причины смерти	Обязательная секция	+

Ссылки на XSD и XSL схемы:

http://tech-iemc-test. rosminzdrav. ru/tech/download/infrastructure/13/CDA. xsd

http://tech-iemc-test. rosminzdrav. ru/tech/download/XSLT/13/MDC. xsl

Протокол консультации

Документ «Протокол консультации» предназначен для документирования проведённой медицинской консультации, проведенной как при личном контакте врача и пациента, так и дистанционно. Консультация осуществляется по одной из медицинских специальностей (консультация кардиолога, невролога, уролога и др.).

Проведение консультации происходит при непосредственном участии врача - специалиста. При необходимости, может быть задействован и средний медицинский персонал (медицинские сестры).

В задачи врача-специалиста входит сбор и анализ жалоб, анамнестических и объективных данных, формирование медицинского заключения о состоянии пациента. При необходимости, врач-специалист может направить пациента на проведение дополнительных консультаций у других специалистов, инструментальных и лабораторных исследований.

В задачи среднего медицинского персонала может входить, в зависимости от типа консультации, выполнение различных манипуляций: измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений, температуры тела, взятие биоматериала для проведения различных диагностических исследований и т. д.

На основании собранных в ходе консультации данных врач-специалист составляет документ «Протокол консультации». Общепринятой формы документа «Протокол консультации» на данный момент не существует.

Оказание медицинской помощи пациенту регламентируется Федеральным Законом № 000 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 01.01.01 года Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Код секции	Наименование	Предпочтительное наименование секции	Обязательность	Наличие кодированных элементов (3 уровень CDA)
DOCINFO	Сведения о документе	Сведения о консультации	Обязательная секция	+
VITALPARAM	Витальные параметры	Витальные параметры	Не обязательная секция	+
RESINFO	Заключение врача-специалиста	Заключение	Обязательная секция	+

Ссылки на XSD и XSL схемы:

http://tech-iemc-test. rosminzdrav. ru/tech/download/infrastructure/5/CDA. xsd

http://tech-iemc-test. rosminzdrav. ru/tech/download/XSLT/5/MBC(0).xsl

Используемая нормативно-справочная информация

Система ведения ИЭМК использует, в первую очередь, стандартизированные справочники, опубликованные в Реестре НСИ (OID 1.2.643.5.1.13.2.1.1.xxx). При отсутствии необходимых справочников в Реестре НСИ, используются внутренние справочники ИЭМК (OID 1.2.643.5.1.13.2.7.1.xxx).

Перечень используемых справочников

Таблица 11 – Справочники

Наименование	OID
Реестр страховых медицинских организаций (ФОМС)	1.2.643.5.1.13.2.1.1.635
Вид рецепта	1.2.643.5.1.13.2.7.1.48
Тип внешнего идентификатора	1.2.643.5.1.13.2.7.1.62
Тип направления	1.2.643.5.1.13.2.7.1.2
Классификатор статусов состояния диспансерного учета	1.2.643.5.1.13.2.1.1.531
Номенклатура медицинских услуг	1.2.643.5.1.13.2.1.1.473
Номенклатура специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения	1.2.643.5.1.13.2.1.1.181
Параметры функционального обследования	1.2.643.5.1.13.2.7.1.69
Состояние параметра	1.2.643.5.1.13.2.7.1.8
Классификатор лиц, зафиксировавших симптомы у больного	1.2.643.5.1.13.2.1.1.270
Классификатор потребности в вакцинации	1.2.643.5.1.13.2.1.1.393
Причины отказа от проведения процедуры	1.2.643.5.1.13.2.7.1.66
Показания к проведению профилактических прививок	1.2.643.5.1.13.2.7.1.65
Классификатор видов посещений специалистов в медицинской организации	1.2.643.5.1.13.2.1.1.83
Справочник времени доставки в стационар от начала заболевания (получения травмы)	1.2.643.5.1.13.2.1.1.537
Классификатор исходов госпитализации	1.2.643.5.1.13.2.1.1.542
Классификатор форм оказания медицинской помощи	1.2.643.5.1.13.2.1.1.568
Классификатор каналов госпитализации	1.2.643.5.1.13.2.1.1.281
Вид случая заболевания	1.2.643.5.1.13.2.7.1.1
Номенклатура должностей медицинских работников и фармацевтических работников	1.2.643.5.1.13.2.1.1.607
Отношение к пациенту	1.2.643.5.1.13.2.7.1.15
Уровень конфиденциальности для врача	1.2.643.5.1.13.2.7.1.10
Уровень конфиденциальности для опекуна	1.2.643.5.1.13.2.7.1.9
Конфиденциальность	2.16.840.1.113883.5.25
Система электронных медицинских документов	1.2.643.5.1.13.2.1.1.646
Способ применения медикамента	1.2.643.5.1.13.2.7.1.64
Соответствие клинического и патологоанатомического диагнозов	1.2.643.5.1.13.2.7.1.19
Классификатор статусов оплаты услуги	1.2.643.5.1.13.2.1.1.141
Классификатор услуг анестезии по способу введения	1.2.643.5.1.13.2.1.1.137
Классификатор хирургических операций, проводимых в стационаре	1.2.643.5.1.13.2.1.1.85
Параметры исследования крови	1.2.643.5.1.13.2.7.1.52
Параметр физикального обследования	1.2.643.5.1.13.2.7.1.21
Классификатор факторов риска и медицинского анамнеза	1.2.643.5.1.13.2.1.1.325
Обстоятельства возникновения заболевания	1.2.643.5.1.13.2.7.1.58
Классификатор характера заболеваний	1.2.643.5.1.13.2.1.1.586
Тип диагноза	1.2.643.5.1.13.2.7.1.13
Вид стационарозамещающей помощи	1.2.643.5.1.13.2.7.1.5
Классификатор половой принадлежности	1.2.643.5.1.13.2.1.1.156
Международная классификация болезней и состояний, связанных со здоровьем	1.2.643.5.1.13.2.1.1.641
Номенклатура государственных и муниципальных учреждений здравоохранения и соц. обслуживания	1.2.643.5.1.13.2.1.1.462
Классификатор медицинской помощи по видам и условиям оказания	1.2.643.5.1.13.2.1.1.103
Степень проявления реакции на аллерген	1.2.643.5.1.13.2.7.1.57
Реакции на аллергические агенты	1.2.643.5.1.13.2.7.1.56
Аллергены	1.2.643.5.1.13.2.7.1.55
Аллергические агенты	1.2.643.5.1.13.2.7.1.54
Виды аллергии (непереносимости)	1.2.643.5.1.13.2.7.1.53
Классификатор результатов госпитализации (исхода заболевания, причин выписки)	1.2.643.5.1.13.2.1.1.357
Анатомо-терапевтическая классификация лекарственных средств	1.2.643.5.1.13.2.1.1.56
Роль в оказании медицинской помощи	1.2.643.5.1.13.2.7.1.30
Классификатор единиц учета медицинской помощи	1.2.643.5.1.13.2.1.1.80
Номенклатура медицинских услуг	1.2.643.5.1.13.2.1.1.473
Классификатор типов лекарственных форм	1.2.643.5.1.13.2.1.1.331
Тип выдачи препарата	1.2.643.5.1.13.2.7.1.36
Номенклатура коечного фонда медицинской организации	1.2.643.5.1.13.2.1.1.221
Классификатор посещений по видам оплат	1.2.643.5.1.13.2.1.1.104
Классификатор посещений по видам оплаты	1.2.643.5.1.13.2.1.1.104
Тип документа о временной нетрудоспособности	1.2.643.5.1.13.2.7.1.37
Тип внешнего документа	1.2.643.5.1.13.2.7.1.38
Система кодирования событий	1.2.643.5.1.13.2.7.1.12
Система кодирования секций компонентов CDA	1.2.643.5.1.13.2.7.1.18
Классификатор социальных статусов населения	1.2.643.5.1.13.2.1.1.366
Справочник жителя села или города	1.2.643.5.1.13.2.1.1.573
Справочник ОКАТО	1.2.643.5.1.13.2.1.1.608
Общероссийский классификатор видов экономической деятельности	1.2.643.5.1.13.2.1.1.62
Классификатор категорий льгот	1.2.643.5.1.13.2.1.1.358
Классификатор медицинских изделий	1.2.643.5.1.13.2.1.1.61
Шаблоны документов СЭМД	1.2.643.5.1.13.2.7.5.1

Внутренние справочники ИЭМК Вид случая заболевания

OID справочника: 1.2.643.5.1.13.2.7.1.1