Интегрированная электронная медицинская карта Описание стандартизированных электронных медицинских документов (СЭМД) (стр. 3 )

Ссылки на XSD и XSL схемы:

http://tech-iemc-test. rosminzdrav. ru/tech/download/infrastructure/1/CDA. xsd

http://tech-iemc-test. rosminzdrav. ru/tech/download/XSLT/1/DischSum. xsl 

Эпикриз в амбулатории

Эпикриз в амбулатории представляет собой сводный документ о случае поликлинического обслуживания, включающий следующий набор сведений:

Таблица 6 – «Разделы амбулаторного эпикриза»

Код секции	Наименование	Предпочтительное наименование секции	Обязательность	Наличие кодированных элементов (3 уровень CDA)
SERVICES	Оказанные услуги	Оказанные услуги	Обязательная секция	+
TELCONSULT	Телемедицинские консультации	Телемедицинские консультации	Опциональная секция	+
DOC	Выданные документы	Выданные документы	Опциональная секция	+
DRUG	Назначенные препараты	Назначенные препараты	Опциональная секция	+
WORK	Изменение условий труда	Изменение условий труда	Опциональная секция	+
REGIME	Режим и рекомендации	Режим и рекомендации	Опциональная секция	+
SUM	Информация о лечении	Информация о лечении	Обязательная секция	+
IMM	Иммунизация	Иммунизация	Опциональная секция	+
PROC	Исследования и процедуры	Исследования и процедуры	Опциональная секция	+
PRMOBS	Первичный осмотр	Первичный осмотр	Обязательная секция	+
ALL	Аллергии и непереносимость	Аллергии и непереносимость	Опциональная секция	+
DGN	Диагнозы	Диагнозы	Обязательная секция	+
AMBS	Сведения амбулаторно - поликлинического обращения	Сведения амбулаторно - поликлинического обращения	Обязательная секция	+

Ссылки на XSD и XSL схемы:

http://tech-iemc-test. rosminzdrav. ru/tech/download/infrastructure/2/CDA_RU01.xsd

http://tech-iemc-test. rosminzdrav. ru/tech/download/XSLT/2/main. xsl 

Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию

Документ «Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию» (далее – «Направление...») выдается медицинским учреждением, осуществляющим наблюдение или прием больных и несет в себе информацию, необходимую для оказания пациенту консультативно-диагностических услуг, специализированного лечения в стационаре или медицинской реабилитации. Документ может использоваться как при направлении пациента в стороннее медицинское учреждение, так и между разными структурными подразделениями и филиалами одной организации.

Стандартизованный электронный медицинский документ (СЭМД) Направление основан на следующих утвержденных формах (их образцы представлены в приложениях C и D):

Учетная форма № 000/у-04 «Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию", утвержденная приказом № 000 Минздравсоцразвития РФ от 01.01.2001 г, которая осталась действующей с учетом изменений в медицинской документации, внесенных приказом Минздрава РФ № 000н от 01.01.2001 г. Учетная форма № 000/у «Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты», утвержденная приказом № 000 Минздрава СССР от 01.01.2001 г, действие которого было в рекомендательном порядке продлено письмом №14-6/242888 Минздравсоцразвития РФ от 01.01.2001 до момента издания нового альбома образцов учетных форм.

Форма 057/у-04 представляет более полную и актуальную в современных условиях информацию, включая в себя и большую часть сведений из формы 028/у. Именно она выступает в качестве базовой для данного электронного медицинского документа. Имеющаяся на форме 028/у оборотная часть для написания заключения по исследованию или консультации, потеряла свою необходимость внутри электронного документа – функции этого раздела будут возложены на отдельные СЭМД «Протокол консультации» и СЭМД «Протокол инструментального исследования».

В СЭМД «Направление…» сохраняются требования инструкции по заполнению учетной формы № 000/у-04, необходимо указывать цель направления (госпитализация, восстановительное лечение, обследование, консультация), полное наименование, адрес и ОГРН направляющего медицинского учреждения и учреждения, куда направлен пациент. Врач, выдающий направление, указывает свою должность и ФИО, демографическую и социальную информацию о пациенте, код диагноза и обоснование направления. Электронный документ заверяется и получает юридическую силу после наложения на него подписи заведующего.

Таблица 7 – «Разделы направления на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию»

Код секции	Наименование	Предпочтительное наименование секции	Обязательность	Наличие кодированных элементов (3 уровень CDA)
SCOPORG	Цель направления и медицинская организация, куда направлен	Направлен	Обязательная секция	Должны присутствовать
BENEFITS	Льготы	Коды льгот	Обязательная секция	Должны присутствовать
WORK	Место работы и должность	Место работы, должность	Обязательная секция	Нет кодированных элементов
DGN	Диагнозы	Код диагноза по МКБ	Обязательная секция	Должны присутствовать
ELU	Описание и обоснование направления	Обоснование направления	Обязательная секция	Нет кодированных элементов

Ссылки на XSD и XSL схемы:

http://tech-iemc-test. rosminzdrav. ru/tech/download/infrastructure/3/CDA. xsd

http://tech-iemc-test. rosminzdrav. ru/tech/download/XSLT/3/Form057u_XSLT_draft. xsl

Медицинская справка о допуске к управлению транспортным средством

Для обеспечения безопасности дорожного движения проводится комплекс медицинских мероприятий. Одно из них — медицинские освидетельствования водителей транспортных средств (ТС), в том числе автомобилей. Согласно федеральному закону от 01.01.2001 N 196-ФЗ (ред. от 01.01.2001) «О безопасности дорожного движения» (10 декабря 1995 г.) целью обязательного медицинского освидетельствования является определение наличия (отсутствия) у водителей (или кандидатов) медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений к управлению транспортными средствами. По результатам медицинского освидетельствования водителю выдается документ «Медицинская справка о допуске к управлению транспортным средством» (далее Справка) установленного образца (см. приложение A). Его форма утверждена Приказом Минздравсоцразвития РФ от 01.01.01 г. N 831н).

Обязательное медицинское освидетельствование также проводится в отношении лиц, принимаемых на работу в качестве водителей транспортных средств. Профилактические осмотры реализуются постоянно действующей врачебной комиссией, которая организуется из числа штатных сотрудников медицинской организации, проводящей медицинское освидетельствование. В состав врачебной комиссии включаются врачи-специалисты, в том числе в обязательном порядке врач психиатр, врач психиатр – нарколог. Все врачи, входящие в комиссию, должны пройти в установленном порядке повышение квалификации по специальности «профпатология» и(или) иметь действующий сертификат по специальности «профпатология». Возглавляет врачебную комиссию врач-профпатолог. Участие во врачебной комиссии сотрудников (врачей) не входящих в штат медицинской организации, проводящей обязательное медицинское освидетельствование, лицензионными условиями не допускается.

Пройти освидетельствование и получить медицинскую справку водитель может в любом медицинском учреждении, имеющем соответствующую лицензию на медицинскую деятельность по оказанию соответствующих услуг (выполнению работ). Есть много медицинских центров, специализирующихся только на проведении медицинских освидетельствований и выдаче указанных справок. В ГИБДД ведется перечень медицинских учреждений, находящихся на обслуживаемой территории и осуществляющих выдачу указанных справок (абз. 2 п. 15.3 Инструкции, утв. Приказом МВД России ).

Согласно существующим правилам, бланки справок нового образца заказывает медицинское учреждение, бланки имеют индивидуальный номер, закрепленный за данным медицинским учреждением. При обращении пациент проходит медицинскую комиссию. Официальная медицинская справка на водительские права выдается только лицам, имеющим гражданство Российской Федерации. Оформляется медицинская справка для водительского удостоверения при наличии паспорта, также необходимо предоставить две фотографии и водительское удостоверение (права) при его наличии (пп. 1, 10 Инструкции, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 01.01.2001 N 831н).

При отсутствии противопоказаний к управлению транспортным средством и прохождении всех врачей комиссии указывается дата выдачи справки врачебной комиссией по результатам освидетельствования водителя транспортного средства (кандидата в водители): число, месяц, год. Справку подписывает председатель и члены врачебной комиссии с расшифровкой фамилий. Проставляется печать врачебной комиссии или медицинской организации. Справка регистрируется в специальном журнале.