Отчет о зарубежной стажировке в рамках программы «Подготовка управленческих кадров в сфере здравоохранения и образования в 2011 -2014 годах» (стр. 2 )

В 2011 году  расходы на здравоохранение Германии составили 11 % от  ВВП, 3700 евро в год на 1 жителя.

Отличительной  особенностью немецкого здравоохранения является институт самоуправления учреждений здравоохранения без детального влияния государства. Основные элементы оказания медицинской помощи прописаны в договорах между страховщиками, больницами и гражданами.

Государство контролирует выполнение общих принципов и правил для всех участников процесса, установленных законодательным путём, в том числе: стоимость стационарного и амбулаторного лечения, количество лицензий для практик и  аптек.

Государство компенсирует дефициты государственных больничных касс до определенного уровня.

Систему здравоохранения Германии представляют следующие субъекты: плательщики взносов; государственные и коммерческие больничные кассы (страховые компании); больницы, частные практики, реабилитационные клиники, амбулаторные клиники; производители оборудования, медикаментов и вспомогательных средств.

Страховая система представлена государственными больничными кассами и частными больничными кассами. Страховые компании Германии не относятся ни к государству, ни к рынку; выстраивают свою структуру в соответствии с государственным законодательством и финансируются за счет взносов работодателей, наемных работников и т. д. Первоначально больничные кассы создавались только для страхования рабочего класса. Для перехода на всеобщее медицинское страхование потребовалось 125 лет. Студенты – последняя социальная группа, застрахованная в больничных кассах. Взносы плательщиков являются  основой  финансирования отрасли, государство финансирует строительство, расширение и развитие государственных клиник, старт отдельных профилактических программ.

Управление  системой  здравоохранения  на земельном уровне представлено министерством, которое также не вмешивается в  практическую  деятельность больниц, представляющих  собой отдельные предприятия, в большей мере  занято регламентированием  и  определением  правил  работы  на  рынке  медицинских  услуг.  Также  одной  из  важнейших  задач  министерства  земли  является  соблюдение  баланса  между  потребностями  в  медицинской  помощи  и  финансовыми  ресурсами  здравоохранения  земли.  Министерство  определяет  верхнюю  границу  коечного  фонда  на  предстоящий  период, перечень  учреждений,  которые  будут  финансироваться  за  счет  средств  больничных  касс (страховых  компаний). Большинство больниц находится в земельном планировании, и они обязаны обслуживать всех, кто к ним обращается. Эти больницы имеют государственное финансирование, распределяемое по тарифу, с учетом строительства и развития. Вне этого плана находятся реабилитационные клиники, которые финансируются из пенсионного фонда и страхования данного вида помощи. Земля определяет структуру  учреждений, отделения, объём медицинских услуг и т. д.

Больницы, в свою очередь, самостоятельно определяют свои расходы, всё больше передают на аутсорсинг функции, напрямую не связанные с процессом лечения, в первую очередь - питание, прачечное обслуживание, что  позволяет перераспределить средства на другие нужды. Больница имеет право сократить штатную численность, при этом заработная плата медицинского персонала удерживается на стабильно высоком уровне. Бюджет больниц согласовывается индивидуально между больницей и специальной группой сообщества медицинских страховок на год, начиная с августа по ноябрь бюджетного года задним числом в зависимости от: количества коек, специализаций, радиуса обеспечения, количества обработанных пациентов, инвестиционных проектов, прочих факторов. Каждая больничная касса вносит свою процентную часть бюджета. Из бюджета оплачиваются: содержание больницы, медикаменты, расходные материалы, зарплаты, инвестиции (до определенной границы). Система расчета стационарных услуг едина для всех больниц, но, различается в базовом показателе на уровне федеральных земель, например, в Берлине выше, чем в Северном Рейне-Вестфалии,  и базируется на классификации каждого стационарного случая в определенную группу по каталогу G-DRG. . В  Германии планируется введение единого базового показателя к 2015 г.

В каждой земле есть отдел здравоохранения, где собирается статистика от больниц и страховых компаний и  проводится анализ по коммуне.

Кадровое обеспечение

На сегодняшний день дефицита врачебных кадров в больницах  земли Вестфалия не отмечается. В тоже время, по мнению экспертов, в ближайшие десять лет, в Германии дефицит врачей возможен, поскольку средний возраст врачей составляет 52 года, за последние десять лет удвоилось количество врачей возрастной категории свыше 60 лет. Прогноз 2015 года -75 тысяч врачей достигнут пенсионного возраста(67 лет) и могут закончить свою профессиональную карьеру. Если в 2006 году 28% клиник испытывало нехватку во врачебных кадрах, то в 2010 году эту проблему отмечают 80% клиник, в той или иной степени выраженности дефицита. По результатам исследования, проведенного Обществом немецких врачей        ,к 2020 году ожидается дефицит  в размере 37 тысяч врачей в больницах, 24 тысяч врачей в амбулаторном звене. Наиболее выражена проблема в маленьких больницах, наиболее дефицитными специалистами являются врачи-терапевты, хирурги, неврологи. Одной из проблем, влияющей на восполнение врачебных кадров, является тенденция к сокращению мест в медицинских факультетах( за последние 20 лет уменьшение на 17%).

По данным специалистов высшей школы, до 25% из поступивших не завершают медицинское образование по разным причинам, в том числе из-за того, что обучение плохо связано с практикой. Кроме того, изменился имидж профессии врача в обществе, при развитом бюрократическом подходе, достаточно низкая заработная плата для начинающих врачей, при большой продолжительности рабочего дня. У молодых врачей меняется представление о своем статусе, они  не хотят работать день и ночь в период интернатуры и длительного периода ассистентства (до пяти лет).В последнее время врачи чаще выбирают после окончания медицинского факультета работу в фармацевтических компания или страховых организациях, если в 1990 году №5 выпускников не занимались практической врачебной деятельностью после обучения, то в 2009 году число возросло до 42%.

На наш вопрос, есть ли проблема текучести кадров в Германии, получили положительный ответ, оказалось, что в последние годы врачи охотно уезжают в Швейцарию, Австрию и Голландию, где при одинаковом уровне  оплаты  труда меньше продолжительность рабочего времени, что является привлекательным, особенно для молодежи. В Германии, при 80 часовой неделе оплата врача составляет-5 тысяч евро в месяц, то в Швейцарии, при 40 часовой неделе, оплата составит 10 тысяч евро в месяц.

В сложившейся ситуации выходом является приглашение врачей из-за границы. Наиболее часто приглашаются врачи из стран СНГ, Греции, Австрии, Ирана, Польши. Только за последние пять лет прибыло на работу  в Германию свыше 45 тысяч врачей из других государств, в том числе 1500 из России. Проблемой в трудоустройстве для иностранных врачей является необходимость  получения лицензии на работу, при этом оценивается уровень немецкого языка и признание квалификации по специальности, которую получают далеко не все врачи ( например, из 600 обратившихся на трудоустройство в2011 году  получили признание 11%.).

В настоящее время в Германии  трудится 333.600 врачей, из них 49% работает в больницах, 42,4%-в частных структурах, 8,5%-в учреждениях здравоохранения иного типа (министерства, страховые компании и т. д.).

Из общего количества частнопрактикующих врачей - 40%-это врачи общей практики, 60%-узкопрофильные специалисты. Данный дисбаланс отражает дефицит врачей широкого профиля, особенно в сельской местности. Уровень обеспеченности врачами составляет 4 врача на 1 тысячу населения. Оплата труда врачей больниц  дифференцируется в зависимости  от вида учреждения (университетская клиника, католическая или частная больница), размер зависит от заключаемых договоров, с учетом выслуги лет. У врача ассистента более низкие тарифы, длительность ассистентства  регулируется  Врачебной  палатой  на земельном уровне  и зависит от специальности. Средний годовой доход врача специалиста составляет 202725 евро, ВОП – 200308 евро. Чистыми получают – примерно 160 тыс. евро. В последние годы отмечается нехватка среднего и младшего персонала, указанные специальности не являются престижными профессиями в обществе.  Обострение дефицита младшего персонала также связывают с отменой альтернативной гражданской службы, когда молодые люди отдавали предпочтение именно данной профессии.

Медицинское страхование в Германии

Большинство немцев полагаются на государственную обязательную систему страхования через больничные кассы. В 2010 году 88% населения имели только этот страховой полис. Система финансирования больничных касс построена таким образом, что сотрудники, как и работодатели, обязаны делать взносы, составившие в 2010 году 15,5% от общего дохода, при этом 8,2% оплачивает сам работник. Государство  берет на себя обязательство покрывать стоимость медицинского страхования безработных, пожилых граждан, детей, государственных служащих и неработающих супругов. Системой государственного обязательного страхования управляют фонды – больничные кассы, и, начиная с 1993 года, каждый обладатель обязательного страхового полиса может свободно выбирать и при желании ежегодно менять фонд медицинского страхования. Из-за возрастающей конкуренции количество подобных фондов значительно уменьшилось, особенно за последние несколько лет. В январе 1994 года в Германии было зарегистрировано 1146, а в январе 2010-го – только 150 таких организаций.

В ходе посещения медицинской страховой компании АОК  мы были ознакомлены с принципами работы страховых компаний в Германии.