Отчет о зарубежной стажировке в рамках программы «Подготовка управленческих кадров в сфере здравоохранения и образования в 2011 -2014 годах» (стр. 3 )

Медицинская страховая компания АОК – одна из самых крупных в Германии,  основана в 1943 году. Объем средств АОК – составляет 34,8% от всего рынка больничных касс. В АОК  работают 70 собственных врачей, которые дают бесплатную круглосуточную консультацию только для своих застрахованных по поводу любой информации, касающейся здоровья и медицинского обслуживания. В региональном отделении АОК  (Северный Рейн) – застраховано  более 3 млн. жителей. Общий оборот финансов в год – 8 млрд. евро. Финансовое обеспечение страхования – отчисления работающих граждан и работодателей, средства государства не имеют к ним отношение. Расходы на здравоохранение из средств медицинского страхования составляют 6,2% от ВВП (в 1885 г. – 0,2%).

Кроме того, имеются эксперты для изучения медицинской документации от ЛПУ и от пациентов. Медицинская страховка осуществляет практику опроса пациентов по поводу работы медицинских учреждений и частных практик (ВОП). В анкете 16 вопросов, опрашивают каждого госпитализированного в обязательном порядке. На основании данных опроса  анализируется качество оказания медицинской помощи в лечебном учреждении, что влияет на формирование  имиджа лечебного учреждения.

Медицинская страховка собирает статистические данные по заболеваемости, смертности, средней продолжительности жизни как по своему региону, так и по всей Германии. Кроме того, занимаются профилактикой заболеваний, создают школы по правильному питанию и т. д. В структуре страховки имеется свой институт по изучению  профессиональной вредности, который изучает заболеваемость и ее причины на разных предприятиях и дает рекомендации для работодателей по изменению ситуации (работодатель заинтересован – финансово сильно проигрывая  при высокой заболеваемости).

В составе страховки работают 70 консультантов по уходу за пациентами, могут давать консультации для родственников или др. близких и на дому. Концерн обслуживает и пациентов из стран Евросоюза н договорной основе. Расходы на лечение 1 безработного гражданина составляют в среднем 195 евро, из них 140 евро платит государство, остаток возмещает медицинская страховка из собственных средств.

Медицинская страховая компания – самоорганизующееся предприятие. Застрахованные работники выбирают своего представителя, представители – комиссию, комиссия – руководителя.  Шефов выбирают на 6 лет, 5% от общего объема средств страховки идет на содержание аппарата.

Частное медицинское страхование

Полное медицинское страхование в частной компании доступно тем, кто не является обладателем полиса обязательного страхования, то есть населению с доходами, превышающими установленный уровень, частным предпринимателям и государственным служащим. На данный момент в Германии работает 50 частных организаций, предлагающих медицинское страхование с различными диапазонами покрываемых затрат – от самых элементарных до полной оплаты всех медицинских услуг. Кроме того, обладатели государственных страховых полисов могут приобрести дополнительную частную страховку, позволяющую получать услуги, не вошедшие в стандартный перечень государственного обязательного страхования  (например, пребывание в индивидуальной палате, консультации научных сотрудников, дополнительные взносы за назначаемые препараты). Примечательно, что около 20% населения, застрахованного ГОС, имеет дополнительную частную страховку в том или ином виде. В отличие от ГОС, в частной компании взносы зависят от степени риска, возраста, пола и состояния здоровья претендента на получение страхового полиса. К тому же частная страховая организация имеет право вообще отказаться от оказания услуг или может радикально изменять условия для лиц с определенными демографическими данными. Важно отметить, что пациенты, перешедшие на частное медицинское страхование, до конца жизни не имеют права вернуться к ГОС. Все же есть некоторые исключения, касающиеся граждан младше 56 лет в случае потери работы или более пожилых, если уровень их доходов снизился до уровня, не позволяющего оплачивать медицинское страхование в негосударственных организациях. Немаловажное значение имеет и то, что обладатели частных страховых полисов должны делать дополнительные взносы за супругов и детей. К тому же оплата медицинских услуг осуществляется самим пациентом, и только потом больной может получить компенсацию от страхового агента.

Оказание медицинской помощи

Согласно закону фонды государственного обязательного страхования должны предоставлять оплату амбулаторного, стационарного и стоматологического лечения. Пациенты имеют право самостоятельно выбирать врача общей практики, по желанию менять его или же обратиться непосредственно к специалисту. С 2004 года за каждую консультацию врача широкого профиля или специалиста больные должны платить 10 евро, что в принципе является только формальной оплатой, поскольку медицинские услуги государству обходятся в несколько десятков раз дороже. Что же касается лечебно-профилактических учреждений, которые оказывают услуги застрахованному населению, то в этой сфере есть определенные ограничения. Прежде всего, следует отметить, что обладатели  государственного страхового полиса  имеют право на оплату лечения только в больницах, одобренных фондом – больничной кассой, а вопрос о стационарном лечении решается направляющим на госпитализацию врачом-терапевтом или специалистом. Финансирование пребывания в больнице осуществляется в зависимости от установленного диагноза. Пребывание пациента в больнице оплачивается частично из личных средств -10 евро за день пребывания.

Лечебные учреждения

Система лечебно-профилактических учреждений Германии считается одной из лучших в мире и характеризуется широким применением инновационных технологий и медицинских манипуляций. Все существующие в стране больницы можно разделить на следующие категории: общественные, благотворительные и частные. Последние обычно представляют собой небольшие клиники, управляемые по всем принципам коммерческих предприятий. Благотворительные госпитали финансируются некоммерческими организациями, такими как Красный крест, или же из церковных бюджетов. Все пациенты, независимо от вида страхования, имеют право выбора между общественными, благотворительными и частными больницами в своем регионе, если эти учреждения были одобрены фондом ГОС. В 2010 году 55% всех медицинских коек, предназначенных для пациентов с острыми патологиями, находились в общественных госпиталях, 37% – в благотворительных и еще 8% – в частных клиниках. Следует также отметить, что в обычных больницах почти всегда выделяется некоторое количество коек для пациентов с частными страховками. Оказание медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях осуществляется по принципу полного или частичного стационара, а также в виде догоспитализационного или послегоспитализационного лечения. В случае, когда амбулаторное лечение не приносит удовлетворительных результатов, каждый пациент, имеющий страховой полис Национального больничного фонда, может рассчитывать на стационарное лечение в авторизированном госпитале. Все пациенты, как с государственной, так и с частной страховкой должны иметь направление для лечения в стационаре, хотя это скорее формальность, чем реальная необходимость.

Больничный лист до 7 дней выписывается единолично любым врачом. Затем его можно закрыть и брать сразу новый. Решение принимает только лечащий врач (самостоятельно) о сроках и количестве больничных листов. Контроль обоснованности выписки больничного узла осуществляют эксперты больничной кассы.

Амбулаторная помощь  в основном осуществляется самостоятельными врачами и зубными врачами, практикующими в рамках системы ГОС. Они работают на независимой основе и обычно практикуют в собственных кабинетах. Большинство таких докторов по контракту с Региональной ассоциацией врачей выполняет функции так называемых врачей страхкассы. Все они являются членами 23 Региональных ассоциаций, через которые и получают заработную плату. Почти все доктора оказывают медицинские услуги пациентам, имеющими  страховку,  а медицинские карточки находятся у наиболее часто посещаемого специалиста.
Для оплаты услуг врача пациенты с государственной страховкой используют электронную карточку, которая считывается в специальном устройстве, и затем через Региональную ассоциацию доктор подает запрос в лечебный фонд. С позиции пациента это не сложнее, чем рассчитаться в магазине обычной платежной картой. Стоимость выписываемых препаратов, зарегистрированных врачом на конкретный номер страховки, отправляется непосредственно в больничную кассу. Таким образом, создается интегрированная система оплаты, регистрации и контроля медицинских манипуляций и приема препаратов, требующая минимальных усилий, как врача, так и пациента.        

В Германии произошел неоправданный перекос в сторону развития специализированный стационарной  помощи, реформа здравоохранения призвана увеличить роль врачей общей практики.

Врачи общей практики проводят 68% всех консультаций, выдают 75% листков нетрудоспособности,  65% направлений в больницу,  90% направлений к узким специалистам,  выписывают 75% лекарств, выполняют 90% посещений на дому.

Они несут ответственность за больного 24 часа в сутки, без выходных дней. Пациент 1 раз в квартал получает в своей больничной кассе прикрепительный талон, который приносит выбранному врачу. Врач регистрирует пациента, и в течение квартала фиксирует всю оказанную помощь в этом талоне, сдавая его по концу квартала для оплаты. Все проблемы пациента решает его ВОП. Он оказывает ему помощь в течение дня, сам выбирая границы своего рабочего времени. Как правило, это время с 8 утра до 8 вечера, но иногда - с 6 утра до 10 вечера. Врач сам решает, будут ли у него выходные и сколько. На то время, когда он отдыхает (ночь, выходные) врач обязан организовать и оплатить оказание неотложной помощи своим пациентам. Обычно несколько врачей совместно оплачивают врача неотложной помощи. Так же совместно они предпочитают содержать лаборатории (это экономичнее), делая самостоятельно только самые экстренные исследования. ВОП может направить пациента к любому узкому специалисту, выдав ему листок-направление. Но все исследования, которые назначит специалист, оплатит ВОП.