Стандарты аккредитации для медицинских организаций, оказывающих высокоспециализированную медицинскую помощь в Республике Казахстан (стр. 2 )

Стандарт 5.3.3. Своевременность назначения и рациональность лечения.

Требования стандарта.

А) Лечебно-оздоровительные мероприятия, в т. ч. малые оперативные вмешательства и манипуляции, обоснованы, своевременны, адекватны тяжести состояния больного и клиническому диагнозу, проведены в соответствии с клиническими протоколами, утвержденными уполномоченным органом в области здравоохранения.

Б) Изменения тактики наблюдения и ведения пациента подробно интерпретируются в медицинских картах стационарных больных.

В) В организации определено лицо, ответственное за мониторинг соблюдения ведения лечения больных согласно клиническим протоколам.

Г) Проведение анализа по применению на практике клинических протоколов.

Источники информации:

- анализ медицинской документации, медицинских карт стационарных больных.

Оценка выполнения стандарта

Лечение назначается рационально с учетом потребности и временного интервала. Изменение тактики или видов лечения документируется в медицинской карте стационарных больных.

Стандарт 5.3.4. Обеспечивается своевременный мониторинг за состоянием пациента.

Требования стандарта.

А) В отделениях на регулярной основе проводится мониторинг за функциональным со­стоянием пациента в соответствии с тяжестью состояния и особенностями течения заболевания (в реанимационном отделении каждые 3 часа и по мере необходимости).

Б) Каждые 10 дней пишутся этапные эпикризы, с подробным описанием состояния больного, проведенных консультаций, результатов исследований и эффективность назначенного плана лечения. Проведение коррекции лечения и дальнейшего ведения больного.

Источники информации:

- изучение медицинских карт стационарных больных и другой медицинской документации.

Оценка выполнения стандарта

В медицинских карт стационарных больных проверяются ежедневные записи лечащего врача, их качество (описывается общее состояние больного, показатели гемодинамики (АД, пульс и т. д.)), состояние сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем. Для хирургических стационаров - состояние послеоперационной раны, локальный статус.

Стандарт 5.3.5. Выписка пациента осуществляется согласно установленным правилам.

Требования стандарта.

А) Выписка из стационара согласовывается с пациентом.

Б) Имеется схема взаимодействия с другими лечебно-профилактическими организациями в случае выписки, в том числе по дальнейшему лечению и уходу за больным.

В) Выписные эпикризы информативные (указан полный клинический диагноз, кратко отражена динамика состояния пациента, проведенные лечебно-диагностические мероприятия с указанием даты проведения манипуляций, исследований, результаты лечения, имеются трудовые и лечебные рекомендации для ведения и наблюдения пациента на амбула­торном этапе в соответствии установленным диагнозом и примененными методами исследований и лечения).

Г) Выписные эпикризы своевременно оформлены и переданы пациенту в течение 1 часа, до выезда из стационара.

Д) В медицинских картах стационарных больных указаны дата, время выдачи выписного эпикриза, удостоверенная подписью пациента.

Е) В случае смерти больного информация направляется в территориальный департамент здравоохранения по месту жительства.

Источники информации:

- изучение медицинских карт стационарных больных;

- наличие плана взаимодействия с другими медицинскими организациями;

- опрос выписанных больных;

- журнал регистрации исходящей информации.

Оценка выполнения стандарта

проверяются медицинских карт стационарных больных, где оценивается информативность выписных эпи­кризов в соответствии с требованием стандарта.

Стандарт 5.3.6. Организация наблюдения за пациентами в стационаре.

Требования стандарта:

А) Медицинский персонал больницы должен быть доступен пациенту в любое время суток.

Б) Организованы посты медицинских сестер в удобном для наблюдения за больными месте.

В) Составлены графики дежурства медицинского персонала.

Г) Дежурный врач осматривает больных переданных лечащим врачом, нуждающихся в особом уходе, осмотры отмечает в медицинской карте стационарного больного.

Источники информации:

- графики дежурств;

- осмотр поста медицинской сестры, документация;

- изучаются записи в медицинских картах стационарных больных;

- интервьюирование пациентов.

Оценка выполнения стандарта

составлены и утверждены графики дежурств медицинского персонала. В дневниках зарегистрировано время осмотра больных дежурным врачом.

6. Безопасность окружающей среды.

6.1. Организация и планирование.

Стандарт 6.1.1. Помещения соответствуют требованиям СНиП и СанПиН.

Требования стандарта.

А) Имеется достаточное количество необходимых помещений для осуществления основной деятельности организации здравоохранения.

Б) Все помещения соответствуют требованиям СНиП и СанПиН.

Источники информации:

- проводится осмотр и оценка соответствия помещений требованиям СНиП и СанПиН;

- акты проверок контрольно надзорных органов;

- документы по сдаче объекта в эксплуатацию.

Оценка выполнения стандарта

Помещения соответствуют требованиям, предъявляемым к медицинским организациям, имеется достаточное количество помещений для организации вспомогательных служб.

Стандарт 6.1.2. Здания и помещения обеспечены надежными мерами охраны.

Требования стандарта.

А) Все служебные помещения закрываются на ключ.

Б) Часть помещений организации, где это необходимо (касса; лечебно-диагностические кабинеты, оборудованные дорогостоящей аппаратурой; аптека; лаборатория; медико-информационный центр, оборудованный компьютерной и копировальной техникой; склады и др.), защищены решетками (окна и двери) и оборудованы охранной сигнализацией.

В) Имеются запирающиеся на замок щиты и чехлы для специфических объектов (легковоспламеняющиеся баллоны, контейнеры с жидкостями, излучающие приборы и др.), представляющие потенциальную опасность для людей и окружающей среды.

Г) Организована круглосуточная охрана во избежание краж и проникновения в здание посторонних лиц.

Источники информации:

- опрос материально – ответственного персонала;

- осмотр помещений;

- журнал регистрации обхода охраны;

- штатное расписание охранников;

- планирование и организация охраны объекта.

Оценка выполнения стандарта

Проводится обход зданий и помещений, проверяется наличие мер охраны и оценива­ется их адекватность и эффективность в зависимости от объекта.

Стандарт 6.1.3. Имеется необходимый набор изделий медицинского назначения, медицинской техники и оборудования для организации вспомогательных служб.

Требования стандарта.

А) Имеется необходимый перечень и достаточное количество меди­цинской техники и изделий медицинско­го назначения в соответствии с минимальными нормативами оснащения организаций здравоохранения изделиями медицинского назначения и медицинской техникой, утверждаемыми уполномоченным органом в области здравоохранения.

Б) Медицинская техника находится в рабочем состоянии и используется в соответствии с инструкциями по их эксплуатации и соответствуют современным технологиям.

Источники информации:

- осмотр состояния медицинской техники и техники для вспомогательных служб;

- документация на медицинское оборудование (сертификаты, паспорта, инструкции, акты поверок)

Оценка выполнения стандарта

В организации все подразделения укомплектованы соответствующим, необходимым медицинским и вспомогательным оборудованием (лаборатория, пищеблок, автоклавная, стерилизационная, и пр.).

Стандарт 6.1.4. Соблюдаются санитарно-эпидемиологические требования к структуре, планировке, составу, площади зданий, сооружений и помещений медицинской организации.

Требования стандарта.

Санитарно-эпидемиологические требования к структуре, планировке, составу, площади зданий, соору­жений, помещений соблюдаются и соответствуют требованиям СанПиН.

Источники информации:

- проводится обход и осмотр зданий, сооружений и помещений организации здраво­охранения.

- оценивается соответствие структуры, планировки, состава, площади зда­ний, помещений и сооружений требованиям СанПиН;

- наличие заключение на соответствие СНиП.

Оценка выполнения стандарта

При необходи­мости (для уточнения) просматриваются технические паспорта на здания, помещения и сооружения.

Стандарт 6.1.5. Имеется необходимый набор твердого и мягкого инвентаря, соответствующих установленным требованиям.

Требования стандарта.

Имеется необходимое количество (в зависимости от количества коек в подразделении, количества персонала и пр.) твердого и мягкого инвентаря бытового и медицинского назначения, которые обеспечивают комфортные условия для пребывания пациентов и профессиональной деятельности персонала.

Источники информации:

- осмотр инвентаря, определение степени изношенности;

- осмотр условий хранения;

- журналы регистрации и обновления, обработки мягкого инвентаря;

- интервьюирование персонала.

Оценка выполнения стандарта

В наличие имеется необходимое количество инвентаря и его состояние (степень изношенности), актуальности (соответствие современным технологиям) соответствует требованиям. Производится регистрация в установленном порядке.

Стандарт 6.1.6. Внутренняя отделка помещений соответствует установленным санитарно-эпидемиологическим требованиям.

Требования стандарта.

Состояние поверхности стен, полов и потолков, мест установки раковин и других сани­тарных приборов, эксплуатация которых связана с возможным увлажнением стен и перегородок помещений, соответствуют требованиям действующих СанПиН.

Источники информации:

- осмотр помещений;

- опрос персонала.

Оценка выполнения стандарта

Проводится обход и осмотр состояния внутренней отделки помещений. Оценивается соответствие ее требованиям СанПиН. Состояние помещений соответствует требованиям, не нуждается в ремонте, покрытия потолка, стен пола, санитарные узлы в хорошем состоянии, функционируют.

Стандарт 6.1.7. Имеется необходимое количество мыло-моющих и дезинфицирующих средств.

Требования стандарта.

А) Имеются мыло-моющие и дезинфицирующие средства, разрешенные к использова­нию.

Б) Их запас обеспечивает эффективное соблюдение санитарно-эпидемиологического ре­жима в структурных подразделениях.

В) Составлен график закупок и имеются акты списания.

Г) Правильность применения дезинфицирующих средств осуществляется в соответствии с инструкцией по применению.

Источники информации:

- осмотр помещений для хранения мыло-моющих и дезинфицирующих средств;

- акты списания и график закупок;

- опрос персонала и пациентов;

- инструкции по использованию и хранению.

Оценка выполнения стандарта

Имеются в достаточном количестве мыло-моющие и дезинфицирующие средства. Учетная документация оформлена должным образом, с указанием даты приобретения, сроков годности и расчеты потребности структурных подраз­делений в данных средствах.

Стандарт 6.1.8. Имеются договоры с подрядчиками на предоставление необходимых технических и других услуг.

Требования стандарта.

А) Имеются оформленные договора с подрядчиками по вопросам оказания коммунальных услуг, про­филактического обслуживания медицинской техники и электрооборудования, приобретения продуктов питания, инвентаря, аппаратуры и оборудования бытового и медицин­ского назначения и удаления отходов с территории организации.

Б) В договорах четко определены обязанности сторон.

Источники информации:

- договора с субподрядчиками.

Оценка выполнения стандарта

В наличие есть заключенные договора на предоставление услуг.

Договора составлены должным образом, с указанием сроков поставок, расчетов, закупочная стоимость. Сроки поставок услуг проводятся согласно условиям оговоренных в договоре.

Стандарт 6.1.9. Организация и проведение дезинсекции, дератизации.

Требования стандарта.

А) Кратность истребительных мероприятий на объектах медицинских организаций, являющихся категорийными объектами, должна проводиться по показаниям, но не менее от 4 до 12 раз в год.

Б) Про­водятся дезинсекционные мероприятия по уничтожению бытовых насекомых, синантропных мух и комаров.

В) Мероприятия эффективны (отсутствуют грызуны и насекомые).

Г) Проведение мероприятий документируются.

Источники информации:

- проверяется наличие договоров на проведение дератизационных и дезинсекционных мероприятий и актов, отражающих проведение мероприятий;

- проверяются планы и графики дератизационных и дезинсекционных мероприятий, назначены ответственные лица;

- проводится опрос пациентов и персонала организации.

Оценка выполнения стандарта

Оценивается регулярность и эффективность проведения дератизационных и дезинсекционных мероприятий.

Обработка помещений проводится в соответствии с заключенными договорами с центром санитарно-эпидемиологической службой или дезинфекционной станцией.

Стандарт 6.1.10. Имеются функционирующие лифты для подъема людей и грузов, а также приспособления (эстакады) для передвижения мало мобильных людей.

Требования стандарта.

А) В организации имеются пассажирские лифты в зданиях высотой три этажа и более и гру­зовые (больничные) лифты при расположении палатных отделений на втором и более этажах.

Б) Все лифты находятся в рабочем состоянии, доступны для пользования пациентов и посетителей.

В) Имеются эстакады для передвижения детских колясок и людей в инвалидных колясках.

Источники информации:

- осмотр помещений;

- опрос пациентов и персонала медицинской организации.

Оценка выполнения стандарта

Лифты функционируют, доступны для использования персоналом и пациентами, имеются эстакады, техническое состояние эстакад нормальное, удобны для использования.

Стандарт 6.1.11. Имеется программа профилактического техобслуживания установок и оборудования.

Требования стандарта.

А) Программа охватывает техническое обслуживание оборудования для диагностики и лечения пациентов, и обеспечивает должное функционирование электрических, санитарно-технических, тепловых и вентиляционных систем и их компонентов.

Б) Имеются инструкции, с указанием порядка и частоты проведения техосмотра всего оборудования, систем и всех их компонентов, отвечающим рекомендациям изготовителя.

Источники информации:

- изучение технической документации оборудования;

- изучение технических инструкций, имеющихся в организации.

Оценка выполнения стандарта

Изучаются программы профилактического тех. обслуживания оборудования, прилагаемой тех. документации и инструкций по техобслуживанию.

6.2. Документирование рабочих процедур.

Стандарт 6.2.1. Организована служба по обеспечению оборудованием и инженерно – техническим оснащением.

Требования стандарта:

А) Организована служба по обеспечению оборудованием и инженерно – техническим оснащением.

Б) Имеются планы профилактического обслуживания оборудования.

В) Документируются нарушения в работе медицинского и вспомогательного оборудования.

Г) В актах выполненных работ подробно описывается объем работ по обслуживанию и замене изношенных, вышедших из строя частей оборудования.

Д) Имеются планы по замене изношенного оборудования и соответствующие расчеты.

Е) Степень изношенности медицинского оборудования составляет не более 30%.

Источники информации:

- положение о службе по обеспечению оборудования, инженерно – технического оснащения, или договор на обслуживание;

- опрос ответственных лиц;

- осмотр актов списания оборудования, актов выполненных работ по ремонту, поверке медицинского и другого оборудования.

Графики замены устаревшего оборудования.

Оценка выполнения стандарта

Организована и функционирует служба по обеспечению оборудованием, инженерно – техническим оснащением.

Оборудование на объекте своевременно обновляется.

В актах выполненных работ подробно изложена информация о произведенном ремонте и замене частей.

Изношенность оборудования не превышает 30%.

Стандарт 6.2.2. Разработан порядок выдачи и возврата ключей от помещений.

Требования стандарта.

А) Ключи от служебных помещений, после окончания рабочего дня, хранятся централизо­вано в одном месте (на маркированном щите поста охраны).

Б) Ключи от служебных по­мещений промаркированы соответствующим образом.

В) Выдача и возврат ключей пер­соналу регистрируется в учетном журнале.

Г) Место для хранения ключей не доступно для посторонних лиц.

Источники информации:

- осмотр помещений;

- наличие и ведение журналов по выдаче ключей;

- опрос персонала;

- имеется процедура централизованной выдачи ключей.

Оценка выполнения стандарта

Проверяется наличие процедуры централизованной выдачи и возврата ключей и ее соответствие требованию стандарта.

Организационно-хозяйственная часть

Стандарт 6.3.1. Имеются удобные подъездные пути к организации здравоохранения.

Требования стандарта.

К территории организации здравоохранения прилегают удобные подъездные пути с асфальтированным покрытием без дефектов, не загроможденные посторонними пред­метами.

Источники информации:

- обход (объезд) прилегающих территорий

Оценка выполнения стандарта.

Подъездные пути на территории организации не загромождены, имеются парковочные места для автомобилей.

Стандарт 6.3.2. Имеется зона для парковки и проведения ремонтных работ имеющегося в организации здравоохранения автопарка.

Требования стандарта.

А) На территории организации имеется гараж и асфальтированные площадки для пар­ковки и проведения ремонтных работ автотранспорта организации.

Б) Техническое состояние гаража хорошее, его площадь позволяет безопасно парковать весь автотран­спорт организации.

В) Зона для парковки и проведения ремонтных работ имеющегося в организации здравоохранения автопарка расположена на достаточном удалении от лечебных и вспомогательных подразделений.

Источник информации:

- обход (объезд) вышеуказанных зон, осмотр гаража.

Оценка выполнения стандарта

На территории организации имеется гараж и асфальтированные площадки для пар­ковки и проведения ремонтных работ автотранспорта организации, техническое состояние удовлетворительное, площадь позволяет безопасно парковать автотранспорт, зона парковки расположена на достаточном удалении от лечебных и вспомогательных подразделений.

Стандарт 6.3.3. Организация имеет автопарк или заключены договора с другими организациями на предоставление транспортных услуг.

Требования стандарта.

А) Имеется необходимое количество санитарного, грузового и специального транспорта, обеспечивающего потребности организации.

Б) Весь транспорт находится в рабочем со­стоянии.

В) В случае отсутствия в организации своего автопарка, заключены договора с другими организациями на предоставление транспортных услуг.

Источник информации:

проводится осмотр автопарка, оценивается его адекватность для нужд организации, техническое состояние и степень изношенности.

Оценка выполнения стандарта

Имеющийся транспорт находится в рабочем состоянии и обеспечивает потребности организации в полной мере.

Стандарт 6.3.4. Имеется система холодного водоснабжения организации здравоохранения.

Требования стандарта.

А) Имеется бесперебойно функционирующая централизованная или местная система подачи холодной воды.

Б) При наличии в организации здравоохранения собственного источника водоснабжения и местной системы подачи холодной воды имеется сани­тарно-эпидемиологическое заключение на данный источник.

В) Санитарно-технические приборы для потребления (внутренние трубопроводы, умывальники, раковины и др.) холодной воды размещены с учетом функционального предназначения структур­ных подразделений, их техническое состояние соответствует требованиям СанПиН.

Источники информации:

- проводится обход и осмотр системы водопровода, подачи воды и санитарно-технических приборов;

- оценивается соответствие их размещения и технического состояния требованиям СанПиН;

- акты проверок технического состояния системы водопровода и лабораторных исследований воды, проведенных органами госсанэпиднадзора.

Оценка выполнения стандарта

Система водоснабжения функционируют бесперебойно, водой снабжены все помещения с учетом функционального предназначения структур­ных подразделений, их техническое состояние соответствует требованиям СанПиН.

Стандарт 6.3.5. Имеется система горячего водоснабжения.

Требования стандарта.

А) Имеется бесперебойно функционирующая централизованная или местная система по­дачи горячей воды.

Б) При наличии местного горячего водоснабжения имеется санитар­но-эпидемиологическое заключение на данный вид водоснабжения.

В) Санитарно-тех­нические приборы для потребления (внутренние трубопроводы, умывальники, ракови­ны и аристоны) горячей воды размещены с учетом функционального предназначения структурных подразделений, и их техническое состояние соответствует требованиям СанПиН.

Источники информации:

- проводится обход и осмотр системы подачи горячей воды и санитарно-технических приборов. Оценивается соответствие их размещению и технического состояния требо­ваниям СанПиН.

Оценка выполнения стандарта

Бесперебойно функционирует централизованная или местная система по­дачи горячей воды.

Санитарно-тех­нические приборы для потребления (внутренние трубопроводы, умывальники, ракови­ны и аристоны) горячей воды размещены с учетом функционального предназначения структурных подразделений, и их техническое состояние соответствует требованиям СанПиН.

Стандарт 6.3.6. Имеется действующая система канализации и водоотведения.

Требования стандарта.

А) Имеется бесперебойно функционирующая система внутренних трубопроводов для отведения сточных* вод (канализация) от санитарно-технических приборов (умывальники, ванные, душ), а также дождевых и талых вод.

Б) Размещение и техни­ческое состояние санитарно-технических приборов соответствует требованиям СанПиН.

Источники информации:

проводится обход и осмотр трубопроводов, водостоков и санитарно-технических при­боров. Оценивается соответствие их размещения и технического состояния требова­ниям СанПиН.

Оценка выполнения стандарта

Бесперебойно функционирует система внутренних трубопроводов для отведения сточных* вод (канализация) от санитарно-технических приборов (умывальники, ванные, душ), а также дождевых и талых вод.

Размещение и техни­ческое состояние санитарно-технических приборов соответствует требованиям СанПиН.

Стандарт 6.3.7. Наличие систем приточно-вытяжной вентиляции с механическим побуждением, вытяжной вентиляции, естественной вентиляции и кондиционирования.

Требования стандарта.

А) В каждом помещении имеется бесперебойно функционирующий индивидуальный ка­нал вытяжной вентиляции с естественным побуждением (воздуховод) и система есте­ственной вентиляции (форточки, откидные фрамуги).

Б) Размещение и функционирова­ние вентиляционных систем в помещениях структурных подразделениях соответствует требованиям СанПиН.

Источники информации:

- проводится обход и осмотр на предмет наличия вышеуказанных элементов систем вытяжной вентиляции с естественным побуждением и естественной вентиляции. Проверяется функционирование индивидуального канала вытяжной вентиляции с естественным побуждением.

Оценка выполнения стандарта

В каждом помещении имеется бесперебойно функционирующий индивидуальный ка­нал вытяжной вентиляции с естественным побуждением (воздуховод) и система есте­ственной вентиляции (форточки, откидные фрамуги).

Размещение и функционирова­ние вентиляционных систем в помещениях структурных подразделениях соответствует требованиям СанПиН.

Стандарт 6.3.8. Имеется действующая система отопления.

Требования стандарта.

А) Имеется эффективно функционирующая в холодное время года система централизо­ванного или местного отопления, обеспечивающая равномерное нагревание воздуха в кабинетах и помещениях.

Б) Поверхность, размещение и эксплуатация трубопроводов и нагревательных приборов, а также характер теплоносителей соответствуют требова­ниям СанПиН.

Источники информации:

- проводится обход и осмотр элементов централизованного либо местного отопления;

- оценивается соответствие их размещения и технического состояния требованиям СанПиН.

Оценка выполнения стандарта

Имеется эффективно функционирующая в холодное время года система централизо­ванного или местного отопления, обеспечивающая равномерное нагревание воздуха в кабинетах и помещениях.

Поверхность, размещение и эксплуатация трубопроводов и нагревательных приборов, а также характер теплоносителей соответствует требова­ниям СанПиН.

Стандарт 6.3.9. Имеется действующая система освещения.

Требования стандарта.

А) Имеются действующие системы естественного и искусственного освещения, которые соответствуют требованиям СанПиН.

Б) Освещение вторым светом или искусственное освещение допускается только в тех помещениях, правила, эксплуатация которых не требуют естественного освещения (кладовые, санитарные узлы в палатах, ванные и душевые, комнаты личной гигиены, гардеробные для персонала, предоперационные и операционные, аппаратные, фотолаборатории и пр.).

В) Для защиты от солнца и перегре­ва помещений окна ориентированные на южные румбы горизонта оборудованы солн­цезащитными устройствами (козырьки, жалюзи).

Источники информации:

- проводится обход и осмотр элементов, обеспечивающих естественное осве­щение (окна, световые карманы) и элементов искусственного освещения (лампы, светильники). Оценивается их размещение и правила эксплуатации согласно СанПиН.

Оценка выполнения стандарта

Имеются действующие системы естественного и искусственного освещения, которые соответствуют требованиям СанПиН.

Освещение вторым светом или искусственное освещение допускается только в тех помещениях, правила, эксплуатация которых не требуют естественного освещения (кладовые, санитарные узлы в палатах, ванные и душевые, комнаты личной гигиены, гардеробные для персонала, предоперационные и операционные, аппаратные, фотолаборатории и пр.).

Для защиты от солнца и перегре­ва помещений окна ориентированные на южные румбы горизонта оборудованы солн­цезащитными устройствами (козырьки, жалюзи).

Стандарт 6.3.10. Имеется система противопожарной безопасности.

Требования стандарта.

А) Имеются необходимые элементы противопожарной безопасности:

- конструкции и материалы (огнезащитные краски, облицовочные конструк­ции, наружные пожарные лестницы, лифты); средства пожаротушения (гидранты, рукава, огнетушители); установки пожарной сигнализации и оповещения.

Б) Устройства, обеспечивающие ограничение распространения пожара (про­тивопожарные преграды, отсеки и секции, устройство аварийного отключе­ния и переключения при пожаре).

В) Четкие указатели пожарных выходов, пунктов сбора, маршрутов движения и мест нахождения пожарного оборудования.

Источники информации:

- проводится обход и осмотр на предмет наличия вышеуказанных элементов противо­пожарной безопасности, оценивается их техническое состояние;

- опрос персонала;

- акты проверок противопожарной службы.

Оценка выполнения стандарта

При осмотре помещений организация системы противопожарной безопасности соответствует требованиям стандарта. Системы противопожарной безопасности в рабочем состоянии, назначены ответственные лица. Работа по инструктированию персонала на случай возникновения пожара проведена.

Стандарт 6.3.11. Имеется действующая телефонная связь.

Требования стандарта.

А) Проведена телефонная связь во все структурные подразделения.

Б) Имеется необходи­мое количество действующих телефонов.

В) Телефонные аппараты доступны для всех сотрудников.

Г) Для пациентов и ухаживающих лиц имеются действующие телефоны-автоматы.

Источники информации:

- проводится осмотр телефонов во всех структурных подразделениях, оценивается их ра­бочее состояние и доступность для всех сотрудников, пациентов и ухаживающих лиц;

- опрос пациентов и медицинского персонала.

Оценка выполнения стандарта

Телефонные аппараты в рабочем состоянии в достаточном количестве, доступны персоналу и пациентам. Имеется система внутренней связи между подразделениями.

Стандарт 6.3.12. Имеются контейнеры для сбора отходов, которые расположены на территории организации согласно установленным санитарным нормам и правилам.

Требования стандарта.

А) Имеются герметичные контейнеры с плотно закрывающимися крышками для сбора и временного хранения отходов.

Б) Контейнеры для сбора отходов разных классов обла­дают легкоразличимыми отличиями (маркированы).

В) Контейнеры для сбора клиниче­ских отходов запираются на замок.

Г) Контейнеры расположены на площадках, удобных для подъезда автотранспорта и проведения погрузочно-разгрузочных работ.

Д) Площадки располагаются не менее чем в 25 метрах от лечебно-диагностических корпусов и не менее 100 метров от пищеблоков.

Источники информации:

- проводится осмотр площадок для контейнеров, оценивается выполнение требова­ний стандарта.

Оценка выполнения стандарта

Условия хранения отходов соответствуют требованиям стандарта.

Стандарт 6.3.13. Легковоспламеняющиеся вещества и газовые баллоны хранятся и используются в соответствии с инструкциями по технике безопасности.

Требования стандарта.

А) Имеются герметические емкости и запирающиеся помещения для хранения легковоспламеняющихся веществ (бензин, керосин, дизельное топливо, спирт, эфир и т. д.).

Б) На территории имеются специально выделенные места для установления газовых баллонов, они находятся в специальных ящиках или ограждениях, которые закрываются на ключ и недоступны для посторонних лиц.

Источники информации:

- осмотр специальных помещений, степень их защиты от проникновения посторонних лиц, безопасность персонала;

- инструкция по хранению и применению легковоспламеняющихся веществ и газовых баллонов.

Оценка выполнения стандарта

Проводится обход и осмотр мест хранения легковоспламеняющихся веществ и га­зовых баллонов. Оцениваются условия их хранения и использования в соответствии с требованиями стандарта.

6.4. Служба питания

Стандарт 6.4.1. Обеспечивается наличие необходимого запаса продуктов питания.

Требования стандарта.

А) Имеются необходимый набор и запас продуктов питания, соответствующих ги­гиеническим требованиям и обеспечивающий полноценное питание пациен­тов, в том числе приготовление основных диетических столов.

Б) Имеются доку­менты, удостоверяющие качество и безопасность продуктов питания с указани­ем даты выработки, сроков и условий хранения.

Источники информации:

- осматриваются продуктовые склады, оценивается наличие необходимого набора и за­паса продуктов питания;

- проверяется наличие сопроводительных документов, удосто­веряющих качество и безопасность продуктов, оценивается их информативность.

Оценка выполнения стандарта

Запас продуктов достаточный, адекватный потребности, имеются все необходимые сопроводительные документы и накладные, обеспечивается безопасность (качество, сроки и условия хранения соответствуют требованиям стандарта).

Стандарт 6.4.2. Готовятся основные диетические столы для пациентов.

Требования стандарта.

А) Имеется врач-диетолог или диетсестра, прошедшие специальное обучение.

Б) Готовятся основные диетические столы для пациентов согласно профилю коек:

стол № 1 - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

стол № 5 - хронический и острый гепатит, хронический холецистит, желчно­каменная болезнь;

стол № 7 - острые и хронические заболевания почек;

стол № 9 - сахарный диабет;

стол № 10 - заболевания сердечно-сосудистой системы;

стол № 11 - туберкулез легких, заболевания легких;

стол № 13 - острые инфекционные заболевания;

стол № 15 - общий стол.

В) Имеется литература по приготовлению основных диетических столов.

Источники информации:

- проверяется наличие литературы по приготовлению основных диетических столов, меню-раскладки, назначения диетических столов в медицинских картах;

- опрос пациентов и медицинского персонала.

Оценка выполнения стандарта

Соблюдены все требования стандарта.

Стандарт 6.4.3. Осуществляется контроль за качеством приготовленных блюд и скоропортящихся продуктов, поступающих на пищеблок.

Требования стандарта.

А) Имеется приказ администрации медицинской организации о создании бракеражной комис­сии для оценки органолептических показателей и качества блюд.

Б) Результаты оценки регистрируются в журнале бракеража готовой пищи (в бракеражном журнале готовых блюд необходимо отмечать закладку основных продуктов, снятие пробы и разрешение на выдачу).

В) Ведется журнал по контролю за качеством скоропортящихся продуктов.

Источники информации:

- приказ администрации, положение о бракеражной комис­сии, обязанности членов комиссии;

- журналы регистрации оценки качества приготовляемой пищи.

Оценка выполнения стандарта

Проверяются наличие приказа о создании бракеражной комиссии, журналов бракера­жа готовой пищи и по контролю за качеством скоропортящихся продуктов, оценивает­ся наличие необходимых записей в журналах.

Стандарт 6.4.4. В пищеблоке имеется необходимое исправное оборудование и инвентарь.

Требования стандарта.

А) Имеются котлы для приготовления пищи, посуда, разделочные ножи и доски, раз­делочные столы, ванные для мытья овощей и посуды, стеллаж для продуктов, ножей, разделочных досок, чистой посуды, плита для приготовления пищи, жарочный шкаф.

Б) Инвентарь промаркирован в соответствии с назначением.

В) Для разделки сырых и гото­вых продуктов выделяются отдельные разделочные столы, ножи и доски.

С) Столы, пред­назначенные для обработки пищевых продуктов, должны быть цельнометаллическими, изготовлены из нержавеющей стали или дюралюминия.

Д) Допускаются столы, покрытые оцинкован­ным железом с закругленными углами только для обработки сырого мяса.

Е) Для раз­делки теста должны быть столы гладко выструганные и плотно подогнанные. Ванные для мытья овощей и посуды отдельные.

Ж) Емкости для транс­портировки пищи в функциональные подразделения промаркированы.

З) В пищеблоке в наличии имеются акты регулярных санитарно-эпидемиологических обследований.

Источники информации:

- проводится осмотр оборудования и инвентаря в пищеблоке на предмет их соответ­ствия требованиям стандарта;

- проверяются наличие и результаты актов санитарно-эпидемиологических обследований, санитарно-эпидемиологическое заключение о соответствии пищеблока и услуг общественного питания санитарно-эпидемиологическим правилам и нормам, гигиеническим нормативам (форма 303у).

Оценка выполнения стандарта

- оборудование и инвентарь (хранение, комплектация, маркировка и пр.), соответствуют требованиям стандарта.

Стандарт 6.4.5. Хранение продуктов соответствует санитарно-эпидемиологическим требованиям.

Требования стандарта.

Хранение продуктов соответствует санитарно-эпидемиологическим требованиям:

- в холодильных камерах строго соблюдаются правила товарного соседства (сырые и готовые продукты отдельно);

- все виды пищевых продуктов хранятся над уровнем пола на специальных стеллажах (полках);

- в складских помещениях для хранения пищевых продуктов ограждающие конструкции без пустот из материалов, не разрушаемых грызунами;

- сплошные и без пустот полотна наружных дверей, ворот и крышек люков складских помещений.

Источники информации:

- осмотр помещений, условий хранения;

- акты санитарно-эпидемиологического обследования пищеблока.

Оценка выполнения стандарта

Оцениваются условия хранения продуктов на предмет соответствия их требованиям стандарта.

Стандарт 6.4.6. В пищеблоке имеются холодильники и морозильники для хранения скоропортящихся продуктов питания.

Требования стандарта.

Имеются холодильники и морозильники для хранения продуктов питания.

Источники информации:

- осмотр помещений и холодильных установок.

Оценка выполнения стандарта

Проверяется наличие достаточного количества холодильников и морозильников фиксируется их состояние (рабочее или нет).

Стандарт 6.4.7. В холодильниках и морозильниках соблюдается температурный режим.

Требования стандарта.

А) В холодильниках и морозильниках соблюдается температурный режим, имеются термометры и журнал регистрации температурного режима.

Источники информации:

- осмотр холодильников, журналов регистрации температурного режима.

Оценка выполнения стандарта

Проверяется наличие термометров в холодильниках, оценивается регулярность записей в журнале регистрации температурного режима.

Стандарт 6.4.8. В отделениях имеется буфетная - раздаточная.

Требования стандарта.

Буфетная - раздаточная соответствует установленным требованиям (в буфетных отделениях предусмотрено два помещения: для раздачи пищи и для мытья посуды).

Источники информации:

- осмотр помещений.

Оценка выполнения стандарта

Проводится осмотр помещения буфетной - раздаточной и оценивается его соответствие требованиям СанПиН.

Стандарт 6.4.9. В клинических отделениях больницы буфетные - раздаточные снабжены необходимым инвентарем и оборудованием.

Требования стандарта.

Буфетные - раздаточные оборудованы холодильниками, средствами для разогревания пищи, раковинами, промаркированной посудой и т. д.

Источники информации:

- осмотр оборудования и инвентаря.

Оценка выполнения стандарта

Проводится осмотр оборудования и инвентаря на предмет их соответствия установленным требова­ниям.

Стандарт 6.4.10. Сотрудники службы питания выполняют правила ношения санитарной одежды.

Требования стандарта.

А) Сотрудники службы выполняют правила ношения санитарной одежды (халаты, голов­ной убор).

Б) Одежда должна быть чистой и опрятной. В наличии должно быть не менее 2-3 ком­плектов запасной санитарной одежды.

Источники информации:

- осмотр помещений;

- интервьюирование персонала.

Оценка выполнения стандарта

Проверяется наличие необходимого количества санитарной одежды и ее внешний вид.

Стандарт 6.4.11. Существует механизм осведомленности службы питания о движении больных.

Требования стандарта.

Со всех отделений ежедневно подаются сведения о движении больных и заявки на диетические столы.

Источники информации:

- журналы регистрации заявок; интервьюирование персонала.

Оценка выполнения стандарта

Проверяется наличие сведений из структурных подразделений о движении больных, заявок на диетические столы и обращается внимание на датирование сведений и заявок.

7. Инфекционный контроль, безопасность пациентов и

медицинского персонала

7.1. Клиническая безопасность пациента и персонала.

Стандарт 7.1.1. Обеспеченность персонала, имеющего профессиональный риск, специальными защитными средствами, соблюдение процедур обеспечения безопасности.

Требования стандарта.

Персонал, работа которого сопряжена с профессиональным риском (сотрудники лабо­ратории, операционного блока манипуляционных процедурных и рентгеновских кабинетов, инфекционных отделений и другие), обеспечены и используют индивидуальные средства защиты (специальные костюмы, маски, резиновые перчатки, очки, просвинцованные фартуки и перчатки и др.).

Источники информации:

- интервьюирование персонала (знание правил использования защитных средств);

- наблюдение за проведением манипуляций.

Оценка выполнения стандарта

Персонал при работе соблюдает требования стандарта, использует средства защиты, обеспечен ими в должном объеме.

Проводится опрос персонала, имеющего профессиональный риск, на знание правил использования защитных средств. Проводится наблюдение за проведением нескольких манипуляций и процедур, в процессе, которого оценивается правильность примене­ния индивидуальных средств защиты.

Стандарт 7.1.2. Соблюдаются правила безопасности при проведении диагностических исследований и лечебных процедур.

Требования стандарта.

А) Имеются типовые правила эксплуатации и инструкции по технике безопасности при работе с медицинской аппаратурой (на каждый аппарат).

Б) Имеются инструкции по технике безопасности на лечебные процедуры (при необходимости).

В) Инструкции и правила расположены на доступном месте.

Источники информации:

- инструкции по технике безопасности и правила эксплуатации;

- интервьюирование персонала.

Оценка выполнения стандарта

Проверяется наличие правил эксплуатации медицинской аппаратуры и инструкций по ТБ. Проводится опрос сотрудников на предмет знания правил и инструкций.

Стандарт 7.1.3. Сотрудники, работающие на специальном оборудовании, прошли обучение.

Требования стандарта.

Все сотрудники, работающие на специальном оборудовании (автоклавы и др.), прошли необходимое обучение (специализацию) и имеют соответствующие удостоверения.

Источники информации:

- Документация, удостоверяющая прохождение персоналом обучения

Оценка выполнения стандарта

Проверяются планы по обучению персонала, журналы по техники безопасности и документы, удостоверяющие прохождение обучения.

7.2. Инфекционный контроль

Стандарт 7.2.1. В медицинской организации функционирует комиссия инфекционного контроля.

Требования стандарта:

А) Приказом руководителя медицинской организации должны утверждаться ответственные лица во всех подразделениях стационара за обеспечение инфекционного контроля.

Б) Комиссия инфекционного контроля проводит заседания с сотрудниками по соблюдению санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима по мере необходимости, но не реже 1 раза в месяц, с заслушиванием итогов работы.

В) Имеется план проведения контрольных лабораторных исследований по внешней среде (контрольные смывы).

Г) Проводится выявление и разбор случаев предположительно связанных с внутрибольничной инфекцией.

Д) Разработаны инструкции для всех подразделений, включающие практические методы по снижению риска возникновения внутрибольничной инфекции.

Е) Разработана методика по предупреждению сокрытия внутрибольничной инфекции.

Источники информации:

- положение о комиссии инфекционного контроля;

- план работы комиссии;

- протоколы разборов случаев;

- результаты контрольных лабораторных исследований.

Оценка выполнения стандарта

На основе предоставленной документации, проводится анализ деятельности комиссии инфекционного контроля.

Стандарт 7.2.2. Соблюдается режим кварцевания.

Требования стандарта.

Проводится регулярное кварцевание помещений согласно установленным графикам и нормам.

Источники информации:

- документация, предоставляемая организацией (журналы, паспорта, сроки эксплуатации и др. документы на кварцевые облучатели);

- графики кварцевания;

- опрос персонала.

Оценка выполнения стандарта

Анализируются записи в журналах периодичность кварцевания.

Анализируются журналы по эксплуатации кварцевых ламп.

В помещениях, в которых согласно требованиям предусмотрено кварцевание имеются графики и журналы кварцевания.

Стандарт 7.2.3. Мытье рук медицинского персонала.

Требования стандарта.

А) В организации регулярно проводятся занятия с персоналом о необходимости соблюдения стандартных мер предосторожности, в том числе обязательное мытье рук в процессе работы.

Мытье рук проводится:

Б) перед началом осмотра пациентов;

В) после осмотра пациентов;

Г) перед тем, как надеть перчатки для совершения медицинских процедур;

Д) после физического контакта с любыми инструментами или предметами, которые могли быть подвергнуты контаминации кровью или другими жидкими средами организма, или после физического контакта со слизистыми оболочками;

Е) после снятия перчаток.

Источники информации:

- анкетирование и опрос персонала;

- проверка персонала на соблюдение мытья рук в процессе работы.

Оценка выполнения стандарта

Персонал выполняет все требования и инструкции по мытью и обработке рук.

Стандарт 7.2.4. Применяются стандартизированные методы мытья и обеззараживания рук медицинского персонала и кожи операционного поля.

Требование стандарта.

А) Имеются инструкции по мытью и обеззараживанию рук, которые располагаются на вид­ном месте.

Б) Отсутствуют положительные результаты при взятии смывов на стериль­ность кожи рук.

Источники информации:

- инструкции для персонала;

- опрос персонала.

Оценка выполнений стандарта

Организация применяет современные стандартизованные методы мытья и обеззараживания рук, кожи и операционного поля.

Проверяется наличие инструкций по мытью и обеззараживанию рук. Проводится опрос сотрудников на предмет знаний о методах мытья и обеззараживания рук. Проверяются акты Госсанэпиднадзора о результатах смывов с рук персонала.

Стандарт 7.2.5. Соблюдается санитарно-гигиенический режим.

Требования стандарта.

А) Соблюдается режим уборки, текущей и заключительной дезинфекции в помещениях.

Б) Средний медицинский персонал, при опросе четко ориентируясь, проводит манипуляции по поддержанию санитарно-гигиенического режима.

Источники информации:

- осмотр помещений;

- наблюдение за действием;

- опрос персонала;

- опрос пациентов.

Оценка выполнения стандарта

Проводится осмотр рабочих помещений и палат для пациентов, оценивается качество уборки. Проводится опрос персонала на знание режима уборки, текущей и заключительной дезинфекции в помещениях. Проводится опрос пациентов на предмет регулярности и качества уборки в палатах.

Стандарт 7.2.6. Для проведения лабораторных исследований не используется стеклянная посуда с трещинами и сколами.

Требования стандарта.

А) Используемая в лаборатории стеклянная посуда не имеет дефектов.

Б) Имеется механизм изъятия из работы посуды, негодной к использованию (сколы, трещины и др.).

Источники информации:

- осмотр стеклянной посуды, используемой в лаборатории;

- опрос персонала;

- опрос пациентов.

Оценка выполнения стандарта

Проводится осмотр стеклянной посуды на наличие дефектов.

Стандарт 7.2.7. Соблюдаются правила сбора, маркировки, транспортировки и временного хранения биологического материала для лабораторных исследований.

Требования стандарта.

А) Сбор биологического материала для лабораторных исследований осуществляется в специальную посуду, которая должным образом маркируется.

Б) Имеются специальные сумки для сбора и транспортировки биологического материала для лабораторных исследований из отделений в лабораторию.

В) Кровь в течение 2-х часов должна быть подвергнута обработке (центрифугирование, замораживание при необходимости длительного хранения).

Г) Временное хранение не замороженной крови осуществляется согласно установленному порядку в зависимости от вида исследования, но, не превышая 3-х суток.

Д) Имеются специальные холодильники и морозильники для временного хранения крови.

Е) Время доставки образцов кала не превышает 2 часов, а мочи 3 часов после забора.

Источники информации:

- опрос персонала;

- осмотр помещений;

- наблюдение за работой.

Оценка выполнения стандарта

Проводится опрос сотрудников на предмет знания правил сбора, маркировки и временного хранения биологического материала. Проверяется соблюдение правил сбора, маркировки, транспортировки и временного хранения биологического материала для лабораторных исследований в соответствии с требованиями стандарта.

Стандарт 7.2.8. Соблюдаются правила хранения опасных химических веществ.

Требования стандарта.

А) Все химические вещества систематизированы по группам (кислоты, щелочи и другие).

Б) Хранение осуществляется в маркированных герметичных специальных емкостях на поддонах, расположенных на уровне пола, в помещениях и шкафах с соответствующей маркировкой.

В) Имеются разрешающие хранение и применение документы, заверенные в уполномоченном органе.

Источники информации:

- опрос сотрудников;

- изучение предоставленной документации;

- исследование мест и условий хранения.

Оценка выполнения стандарта

Проводится опрос сотрудников на знание правил хранения опасных химических веществ. Проверяются соответствие условий хранения опасных химических веществ согласно требованиям стандарта.

Стандарт 7.2.9. Имеется приточно-вытяжная вентиляция, кондиционеры, где это необходимо.

Требования стандарта.

А) Лаборатория, рентген-кабинет, прачечная, пищеблок оборудованы проточно-вытяжной вентиляцией и находятся в рабочем состоянии.

Б) В операционном блоке и УЗИ-кабинете имеют­ся функционирующие кондиционеры.

Источники информации:

- осмотр помещений.

Оценка выполнения стандарта

Проводится осмотр на наличие вытяжных систем и кондиционеров. Проверяется работа вытяжных систем и кондиционеров.

Стандарт 7.2.10. Соблюдаются правила работы с медицинскими отходами.

Требования стандарта.

А) В каждом структурном подразделении назначено и обучено лицо, ответственное за сбор и удаление медицинских отходов.

Б) Имеется документированная процедура по рабо­те с отходами.

В) Обработка, хранение, транспортировка и утилизация отходов осущест­вляется согласно установленному порядку.

Источники информации:

- наличие документированной процедуры по работе с медицинскими от­ходами и лица ответственные за процесс;

- собеседование с ответственным лицом;

- наблюдение за процедурой работы с отходами.

Оценка выполнения стандарта

Проверяется наличие документированной процедуры по работе с медицинскими от­ходами и лица, ответственного за сбор и удаление медицинских отходов в каждом структурном подразделении. Проводится опрос ответственных лиц в процедурном и прививочном кабинетах, перевязочной, операционной и др. на предмет знания правил обработки, хранения, транспортировки и утилизации различных видов медицинских от­ходов. Оценивается правильность выполнения работы с отходами путем наблюдения.

Стандарт 7.2.11. Соблюдаются правила хранения вакцинных препаратов.

Требования стандарта.

А) В структурных подразделениях, прививочных кабинетах и аптеках регулярно проводит­ся контроль над соблюдением правил хранения вакцинных препаратов.

Б) Вакцинные препараты хра­нятся в специальных холодильниках и морозильниках, предназначенных для хранения только данных препаратов.

В) Соблюдается температурный режим в холодильниках и морозильниках (имеются термометры и журнал регистрации температурного режима).

Источники информации:

- осмотр мест хранения вакцинных препаратов, самих препаратов на предмет соблюдения сроков годности и т. д.

Оценка выполнения стандарта

Проверяется соблюдение сроков хранения вакцинных препаратов в процедурных ка­бинетах, прививочных кабинетах, аптеке, на складе, наличие холодильников, термо­метров, журнала регистрации температурного режима и оценивается правильность со­блюдения температурного режима. Кроме того, проверяется наличие протоколов ауди­та комитета по качеству, во время которого проверяются правила хранения вакцинных препаратов.

7.3. Инструктаж по технике безопасности,

периодические профилактические медицинские осмотры сотрудников

Стандарт 7.3.1. Проводится инструктаж персонала по технике безопасности.

Требования стандарта.

А) В организации здравоохранения имеются инструкции по технике безопасности, как общая, так и отдельная для каждой группы персонала.

Б) Персонал организации здравоохранения при поступлении на работу, а затем ежегодно, проходит инструктаж по технике безопасности.

В) Имеется журнал регистрации прохождения инструктажа по технике безопасности, заполняемый ответственным лицом, с подписями персонала, прошедшего инструктаж.

Г) Все случаи производственного травматизма фиксируются в специальных документах, проводится обязательный внутрибольничный разбор произошедших случаев производственного травматизма.

Источники информации:

- интервьюирование персонала;

- изучение специальной документации.

Оценка выполнения стандарта

Изучается список инструкций по технике безопасности, журнал регистрации прохождения инструктажа по технике безопасности, документы, фиксирующие случаи производственного травматизма.

Стандарт 7.3.2. Соблюдаются правила безопасности при проведении диагностических исследований и при проведении лечебных процедур.

Требования стандарта.

А) Имеются типовые правила эксплуатации и инструкции по технике безопасности (далее - ТБ) при работе с медицинской аппаратурой (на каждый аппарат).

Б) Также имеются инструкции по технике безопасности на лечебные процедуры (при необходимости). Инструкции и правила расположены на видном месте.

В) Все приборы и оборудование, несущие потенциальную угрозу для здоровья и жизни, снабжены четкими и понятными памятками по применению, по возможности ограждены от доступа пациентов и посетителей и находятся в приемлемом техническом состоянии. Персонал, работающий на таком оборудовании, имеет достаточную квалификацию для работы с ним.

Источники информации:

- правила эксплуатации медицинской аппаратуры и инструкций по ТБ;

- осмотр оборудования;

- опрос сотрудников.

Оценка выполнения стандарта

Изучаются типовые правила по ТБ, инструкции по ТБ при лечебных процедурах, осматривается оборудование и интервьюируется персонал.

Стандарт 7.3.3. Все оборудование (лечебно – диагностическое, автоклавы и пр.) подключены к контуру заземления, согласно установленным правилам и нормам.

Требование стандарта.

А) В помещениях, в которых имеется оборудование, проходит контур заземления и аппаратура подсоединена к нему.

Б) Контур заземления установлен согласно правилам и нормам.

Источники информации:

Осмотр помещений и оборудования, а также мест прохождения по зданию контура заземления. Изучение документации.

Оценка выполнения стандарта

Изучаются документы о проведении контура, осматриваются помещения и оборудование.

Стандарт 7.3.4. Проводится радиационный контроль в рентгенологическом кабинете.

Требования стандарта.

А) Радиационная безопасность обеспечивается в соответствии с требованиями СанПиН и действующими нормативными правовыми актами.

Б) Каждый сотрудник, работающий в рентгеновском кабинете, имеет и использует индивидуальный дозиметр, показания которого оцениваются ежемесячно. Специальной уполномоченной службой проводится радиационный контроль 1 раз в 2 года. Результаты контроля фиксируются в журнале записей актов радиационного контроля.

Источник информации:

- осмотр помещений;

- предоставляемая документация (журналы регистрации);

- наличие дозиметров;

- нормативная документация объекта.

Оценка выполнения стандарта

Осматривается рентгенологическое оборудование, персональные дозиметры, изучается журнал записи актов радиационного контроля.

Стандарт 7.3.5. Обеспеченность персонала, имеющего профессиональный риск, специальными защитными средствами, соблюдение процедур обеспечения безопасности.

Требования стандарта.

А) Персонал, работа которого сопряжена с профессиональным риском (сотрудники лаборатории, операционного блока манипуляционных, процедурных и рентгеновских кабинетов, инфекционных отделений и др.), в достаточном количестве обеспечены индивидуальными средствами защиты (специальные костюмы, маски, резиновые перчатки, очки, просвинцованные фартуки и перчатки и др.).

Б) Персонал владеет правилами использования средств защиты.

Источники информации:

- интервьюирование персонала (знание правил использования защитных средств)

- наблюдение за манипуляциями.

Оценка выполнения стандарта

Осматриваются индивидуальные средства защиты, изучаются правила использования средств защиты, проводится наблюдение за проведением некоторых манипуляций.

Стандарт 7.3.6. Планирование мероприятий на случай возникновения чрезвычайных происшествий (далее - ЧС).

Требования стандарта.

А) Наличие плана мероприятий на случай чрезвычайных происшествий (стихийные бедствия, массовой травматизм, эпидемии, военная агрессия и прочие), который согласован с местной государственной администрацией и службами быстрого реагирования.

Б) Наличие документов, регламентирующих действия сотрудников в случае возникновения ЧС, имеющих подписи сотрудников об ознакомлении с этими документами.

В) Наличие четкого графика проведения запланированных учений вероятных ЧС, а также пакета документов, отражающих проведение таких мероприятий.

Источники информации:

- интервьюирование персонала;

- изучение специальной документации.

Оценка выполнения стандарта

Изучаются регламентирующие документы, проводится опрос персонала.

Стандарт 7.3.7. Все сотрудники проходят периодический профилактический медицинский осмотр.

Требования стандарта

А) Имеется, утвержденный в установленном порядке, график прохождения персоналом профилактического медицинского осмотра.

Б) Весь персонал ежегодно проходит медицинский осмотр согласно требованиям установленным уполномоченным органом в области здравоохранения.

В) Результаты медицинского осмотра фиксируются в санитарных книжках, где также имеется отметка о допуске к работе.

Источники информации:

- графики прохождения медицинского осмотра;

- контрольный список сотрудников;

- медицинские книжки сотрудников с допуском к работе.

Оценка выполнения стандарта

Изучаются графики прохождения медосмотров, санитарные книжки персонала.

8. Права пациентов, изучение уровня удовлетворенности

качеством медицинской помощи

8.1. Система обеспечения прав пациентов

Стандарт 8.1.1. Реализуется политика обеспечения пациентов информацией об их правах, гарантиях и свободах.

Требования стандарта.

А) Создана система обеспечения пациентов информацией, отражающей их права, гарантии и свободы.

Б) В организации имеется стенд (ы) с информацией, отражающей пра­ва, гарантии и свободы пациента, которая содержит:

- выдержку из Конституции Республики Казахстан; законов «Об охране здоровья граждан», «О системе здравоохранения», «О лекарственных средствах»;

- нормативный правовой акт об утверждении ГОБМП.

В) Места отдыха и ожидания пациентов снабжены брошюрами, памятками с информацией, отражающей права, гарантии и свободы пациента на госу­дарственном и русском языках, а также информацией о социально значимых заболеваниях (туберкулез, ЗПППП и т. д.);

Г) Информация о персонале (Ф. И.О.), графики работы специалистов и объекта должны быть доступны населению.

Источники информации:

- интервьюирование пациентов, медицинского персонала;

- осмотр информационных стендов, месторасположение, доступность;

- исследование содержания предоставляемой информации.

Оценка выполнения стандарта

Проводится осмотр помещений, в которых располагается информация для пациентов, оценивается доступность информации, актуальность, оформление.

Стандарт 8.1.2. Соблюдается процедура получения информированного согласия пациента на лечение, в т. ч. связанное с риском для здоровья.

Требование стандарта:

А) В организации имеются типовые договора между медицинской организацией и пациентом, в котором пациент информируется о возможном риске для его здоровья, при проведении обследования и лечения. Перед проведением процедур с пациентом или его доверенным лицом и членами семьи пациента проводится предварительная беседа и разъяснение риска для здоровья.

Б) Данная процедура должна соблюдаться при участии пациента в клинических исследованиях и испытаниях лекарственных средств и новых медицинских технологий и также должна подтверждаться письменным соглашением пациента на вышеуказанные манипуляции.

В) Договор должен соответствовать действующим нормативно-правовым актам и учитывать права пациента и медицинского персонала.

Источники информации:

- интервьюирование пациентов, медицинского персонала;

- исследование медицинской документации.

Оценка выполнения стандарта

На основе предоставляемой медицинской документации и бесед с персоналом и пациентами изучается механизм процедуры получения информированного согласия.

Стандарт 8.1.3. Пациент имеет возможность обжаловать действие персонала организации, повлекшее нарушение его права.

Требования стандарта:

А) На государственном и русском языках, на доступном месте размещена вывеска с информационным материалом:

- о возможности пациента обращаться с жалобой о нарушенных правах при медицинском обслуживании непосредственно к руководителю или ино­му должностному лицу организации, а также в соответствующие общественные организации по защите прав пациента или в суд;

- о должностных лицах, к которым могут обратиться пациенты по вопросам о нарушенных правах при их медицинском обслуживании (фамилии, име­на, отчества, должность, номера телефонов);

- о порядке обращения к должностным лицам и порядке обжалования их действий. Пациенту обеспечена возможность беспрепятственной записи и посещения руководящих работников организации; получать официальный письменный ответ на поставленные им вопросы по его требованию в установленные сроки.

Б) В организации организована работа по обеспечению прав пациента на обжалование действий персонала: журнал для регистрации жалоб пациента, собеседование с пациентами, в организации создана комиссия по рассмотрению жалоб пациентов.

Источники информации.

- интервьюирование и анонимное анкетирование пациентов, медицинского персонала;

- исследование медицинской документации.

Оценка выполнения стандарта

Изучается вывеска с информационным материалом, анализируется работа по обеспечению прав пациента

Стандарт 8.1.4. Реализуется политика по предоставлению пациенту или доверенным лицам достоверной и своевременной информации о состоянии здоровья и предполагаемой тактике лечения.

Требования стандарта.

Перед проведением оперативных вмешательств или диагностических исследований проводится беседа с пациентом и представителя его семьи, берется письменное их согласие в 2-х экземплярах, один из которых вклеивается в карту больного, второй экземпляр отдается на руки пациенту или родственникам. Если пациент находится в бессознательном состоянии, то вышеуказанные процедуры оформляются доверенным лицом.

Источники информации:

- интервьюирование пациентов, медицинского персонала;

- исследование медицинской документации.

Оценка выполнения стандарта

Оценка документа, фиксирующего письменное согласие пациента.

Стандарт 8.1.5. Имеется обратная связь с пациентами и изучения мнения пациентов о качестве и уровне медицинской помощи

Требования стандарта.

А) В организации реализуются различные механизмы изучения мнения пациентов.

Б) Имеются почтовые и электронные ящики для сбора информации от пациентов, в том числе анонимной.

В) Имеется проце­дура изъятия корреспонденции из анонимного ящика.

Г) Проводится регистрация корре­спонденции анонимного ящика и телефонных звонков граждан.

Д) Поступившая корре­спонденция и звонки от граждан проанализированы и разобраны на заседаниях комиссии, ведется необходимая документация (протоколы).

Е) Проводится анкетирование пациентов по вопросам доступности и качества медицинской помощи, соблюдения медицинскими работниками медицинской этики и деонтологии, оплаты медицинской помощи, входящей в перечень ГОБМП.

Ж) Разработаны методики письменного и устного, в том числе телефонного, анкетирования.

З) Проводится анализ по обращаемости пациентов и имеется план мероприятий по устранению недостатков.

Источники информации:

- интервьюирование пациентов, медицинского персонала;

- исследование медицинской документации;

- изучение жалоб и мер, принятых по обращениям пациентов.

Оценка выполнения стандарта

Изучаются механизмы обратной связи с пациентами, анкеты для пациентов, проводится опрос пациентов.

Стандарт 8.1.6. С пациентом, родственниками пациента или доверенными лицами обсуждается лечение пациента и рекомендации, данные после выписки из стационара.

Требования стандарта

А) После подтверждения диагноза с пациентом, родственниками или иными доверенными лицами обсуждается план обследования и лечения пациента.

Б) При выписке пациенту даются четкие рекомендации по дальнейшему восстановительному лечению, уходу и реабилитации.

Г) Если пациент самостоятельно не может осуществлять уход за собой и выполнять условия последующего лечения, тактика реабилитационного лечения оговаривается с родственниками или иными доверенными лицами.

Д) Определено время встречи родственников пациента или доверенными лицами с лечащим врачом пациента.

Источники информации:

- интервьюирование и анкетирование пациентов, родственников или доверенных лиц;

- интервьюирование персонала;

- изучение результатов исследования удовлетворенности услугами.

Оценка исполнения стандарта

Лечение и обследования обсуждались с больным, согласовывалась тактика возможных оперативных вмешательств, больной ознакомлен с возможными осложнениями и рисками лечения.

Пациент ознакомлен с особенностями течения своего заболевания, сопутствующими патологиями, имеет полное представление о предстоящих или перенесенных оперативных вмешательствах.

То же касается родственников или доверенных лиц пациента. Согласно определенному времени врач проводит беседы с пациентом или его доверенными лицами.

Стандарт 8.1.7. В организации регулярно проводится изучение удовлетворенности пациентов оказываемыми услугами.

Требование стандарта:

А) Службой внутрибольничного аудита разрабатываются анкеты, и проводится анкетирование пациентов, а так же их родственников или доверенных лиц.

Б) Результаты анкетирования анализируются и обсуждаются с коллективом организации.

В) По результатам анкетирования готовится план мероприятий с вовлечением персонала по улучшению качества предоставляемых услуг.

Источники информации:

- интервьюирование персонала, пациентов;

- анкеты, заполненные ранее, протоколы собраний, планы мероприятий.

Оценка выполнения

Имеются разработанные, заполненные анкеты, разработан порядок и правила проведения анкетирования.

Имеется план мероприятий по улучшению качества услуг, в котором учитываются результаты регулярных изучений удовлетворенности пациентов.

Стандарт 8.1.8. Медицинскими работниками соблюдается принцип конфиденциальность информации, касающейся пациента в течение и после лечения или ухода.

Требование стандарта:

А) Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, кроме случаев, установленных законодательством Республики Казахстана.

Б) Периодически проводятся занятия с персоналом о соблюдении конфиденциальной информации о пациенте.

В) Информация о состоянии пациента выдается только в установленном порядке, при наличии постановления суда или иных правоохранительных органов.

Г) При проведении научно – исследовательской работы в материалах и статьях не упоминается личная информация о пациенте.

Д) информация о пациенте хранится в недоступном для посетителей и других пациентов месте.

Е) При организации учебных занятий (студенты, курсанты), все общения с пациентом согласовываются заранее и без его согласия не проводят опрос и разбор его медицинской карты.

Источник информации:

- интервьюирование персонала и пациента

- осмотр места хранения медицинских карт стационарных больных (пост медицинской сестры, ординаторская, архив, и т. д.)

Оценка выполнения стандарта

Соблюдаются все требования стандарта, информация о пациенте не доступна третьим лицам, соблюдается процедура выдачи медицинской документации по запросам КНО и правоохранительных органов. Согласуется с пациентом осмотр и изучение его медицинской карты со студентами или курсантами.

Источники информации:

- интервьюирование персонала, пациентов;

- анкетирование пациентов.

Оценка выполнения

Имеются разработанные, заполненные анкеты, разработан порядок и правила проведения анкетирования. Имеется план и программа семинаров

8.2. Организация отдыха и ухода за пациентами

Стандарт 8.2.1. Имеются места для отдыха пациентов и встреч с посетителями.

Требования стандарта.

На территории организации здравоохранения и внутри структурных подразделений имеются места для отдыха пациентов и встреч с посетителями, оснащенные бесед­ками, скамейками, твердым инвентарем, телевизорами, игрушками для детей, перио­дической печатью, научно-популярной и санитарно-просветительской литературой и другими элементами сервиса.

Источники информации:

- осмотр территории, помещений;

- опрос пациентов;

- опрос посетителей.

Оценка выполнения стандарта

Осмотр мест для отдыха. Анкетирование посетителей и пациентов.

Стандарт 8.2.2. В организации здравоохранения имеются комнаты для совершения молитв или поклонений. Пациенты имеют возможность привлечения духовных наставников в удобное время.

Требования стандарта:

А) В организации здравоохранения выделены помещения для совершения религиозных обрядов и молитв для пациентов и медицинского персонала, комнаты располагаются в удобном месте, доступны в течение суток.

Б) В период постов или религиозных праздников организовано питание для пациентов, соблюдающих ритуалы свойственные своей религии.

В) Пациенты, находящиеся на лечении, имеют возможность для приглашения духовных лидеров своих концессий для произведения духовного лечения.

Г) На период постов и религиозных праздников по желанию пациента готовятся специальные блюда, соответствующие условиям поста.

Источники информации:

- интервьюирование персонала;

- интервьюирование пациентов;

- осмотр помещений, предназначенных для совершения обрядов и молитв.

Оценка выполнения стандарта

Помещения находятся в удобном для посещения месте, на стендах имеется информация и таблички, указывающие место нахождения и предназначение помещений.

Персонал ознакомлен с основными особенностями различных религий и вероисповеданий, традиционных в Республике Казахстан.

Стандарт 8.2.3. Пациенты имеют возможность встречи с членами своей семьи.

Требования стандарта:

А) Посещение пациентов не ограничивается в специально отведенное для этого время (отдельно соблюдаются правила посещения в период карантина).

Б) Оборудованы комнаты для встречи посетителей и беседы с врачами, комнаты оборудованы необходимой мебелью, достаточным количеством посадочных мест.

В) В отделении имеются средства для передвижения пациентов с ограниченными возможностями передвигаться, персонал оказывает помощь таким пациентам.

Г) К уходу за пациентом допускаются родственники или иные лица, с согласия пациента.

Д) В случаях, если за больным ухаживает не персонал клиники, то оборудуется место рядом с больным для человека, осуществляющего уход.

Источник информации:

- интервьюирование пациентов;

- изучение результатов исследования удовлетворенности пациентов.

Оценка выполнения стандартов

Нет ограничения визитов посетителей к пациенту пребывающему в стационаре (в отведенное время суток).

Имеются оборудованные комнаты для встречи с посетителями. Пациенты имеют возможность передвигаться в пределах клиники, обеспечены вспомогательными устройствами (кресла на колесах, костыли, поручни в коридорах.).

В случаях, когда необходим уход родственников или иных доверенных лиц, для вышеуказанных пациентов, имеются условия их для пребывания в палате.

Стандарт 8.2.4. Уход за пациентами.

А) Регулярно проводятся занятия с медицинским персоналом по методике ухода за больными.

Б) Имеются необходимые инструкции, наглядный материал, стандарты и по­собия по уходу за больными.

Источники информации:

- изучение инструкций;

- наблюдение за манипуляциями;

- интервьюирование медицинского персонала;

- анкетирование и интервьюирование пациентов.