Стандарты аккредитации для медицинских организаций, оказывающих высокоспециализированную медицинскую помощь в Республике Казахстан (стр. 3 )

Оценка выполнения стандарта

Проверяются наличие необходимых инструкций и других материалов в соответствии с требованием стандарта. Проводится опрос сотрудников на предмет знания правил и инструкций. Опрос пациентов на предмет качества ухода, в т. ч. проведение анкетирования.

____________________

Приложение 2
к приказу Министра здравоохранения

Республики Казахстан

от «16» ноября 2009 года № 000

Стандарты аккредитации

для медицинских организаций, оказывающих

консультативно-диагностическую помощь в Республике Казахстан

Блоки стандартов:

2. Организация и управление

1.1. Юридический статус

1.2. Планирование и отчетность

1.3. Информационное обеспечение

1.4. Делопроизводство

1.5. Организационно-хозяйственная деятельность

2. Лекарственное обеспечение

3. Управление кадрами/Кадровая политика

3.1. Обучение

3.2. Кадровая политика (должностные инструкции)

4. Управление качеством и безопасностью медицинских услуг

4.1. Организация и планирование

4.2. Документирование рабочих процедур

4.3. Оценка и повышение качества

5. Клиническая деятельность

5.1. Организация и планирование

5.2. Документирование рабочих процедур

5.3. Оценка и повышение качества

7. Вспомогательные службы

6.1. Организация и планирование

6.2. Документирование рабочих процедур

6.3. Организационно-хозяйственная часть

7. Инфекционный контроль и безопасность пациентов и персонала

7.1. Клиническая безопасность

7.2. Инфекционный контроль

7.3. Техника безопасности

8. Права пациентов, изучение уровня удовлетворенности качеством медицинской помощи

8.1. Система обеспечения прав пациентов

2. Организация и управление

1.1. Юридический статус

Стандарт 1.1.1. Наличие правоустанавливающих документов в соответствии с требованиями законодательства Республики Казахстан.

Требования стандарта:

А) В медицинской организации имеется пакет правоустанавливающих документов:

1) Свидетельство о государственной регистрации (перерегистрации), выданное органом юстиции Республики Казахстан.

2) Устав (Положение), утвержденный в установленном порядке, имеющий отметку органа юстиции о государственной регистрации.

3) Свидетельство налогоплательщика;

4) Статистическая карточка.

Б) В Уставе организации определены тип, вид, организационно-правовая форма организации здравоохранения. В разделах Устава отражены положения о структуре организации, порядке управления деятельностью; об органах управления, их компетенции, о порядке избрания, отзыва, а также ответственности должностных лиц.

Источники информации:

- пакет учредительных документов.

Оценка выполнения стандарта.

- изучается пакет правоустанавливающих документов (копии) для определения степени соответствия требованиям законодательства Республики Казахстан при предоставлении заявления установленного образца.

Стандарт 1.1.2. Лицензия и приложения по видам деятельности соответствуют объему предоставляемых услуг (Закон РК «О лицензировании»).

Требования стандарта:

А) Имеются разрешительные акты контрольно-надзорных органов для осуществления видов деятельности.

Б) Лицензия и приложения к лицензии соответствуют осуществляемым видам деятельности на объекте здравоохранения в полном объеме.

Источники информации:

- предоставляемая объектом документация.

Оценка выполнения стандарта.

- проверяется соответствие оказываемых видов деятельности медицинской организацией видам, разрешенным лицензией.

Стандарт 1.1.3. Организационная структура соответствует целям, задачам и функциям организации.

Требования стандарта.

А) Состав структурных подразделений организации, их мощность, имеющиеся должности управленческого персонала функционально необходимы и целесообразны.

Б) Имеется схема организационной структуры, демонстрирующая область полномочий и ответственность.

В) Составлены должностные инструкции управленческого персонала.

Г) Корпоративные связи способствуют эффективной реализации целей и выполнения задач.

Источники информации:

- предоставляемая объектом документация.

Оценка выполнения стандарта.

- анализируются разделы Устава, в которых отражены положения о структуре организации, порядке управления деятельностью, об органах управления и надзора, их компетенции, порядке избрания, отзыва, а также ответственности должностных лиц.

- анализируются схема организационной структуры корпоративных связей в организации.

- положение о структурных подразделениях, должностные инструкции управленческого персонала должны соответствовать разделам Устава.

1.2. Планирование и отчетность

Стандарт 1.2.1. Планирование деятельности организации осуществляется с учетом краткосрочных и долгосрочных задач, определенных национальными, целевыми программами в области охраны здоровья граждан Республики Казахстан, а также проблем, определенных в результате анализа деятельности организации.

Требования стандарта.

А) Медицинская организация имеет утвержденную органом управления смету расходов, с выделением государственного заказа, план финансово-хозяйственной деятельности, государственное учреждение – план финансирования, утвержденный администратором бюджетных программ.

Б) Медицинская организация имеет долгосрочную программу развития (бизнес-план), разработанную на основе приоритетных направлений реформирования и совершенствования системы здравоохранения Республики Казахстан.

В) Медицинская организация имеет комплексный годовой план деятельности, направленный на решение приоритетных задач на ближайшую перспективу.

Г) Деятельность структурных подразделений осуществляется на основе годового плана работы, составленного с учетом функциональных особенностей структурных подразделений.

Д) Программа развития организации, комплексный годовой план работы организации обсуждены и согласованы со всеми подразделениями, имеет атрибуты формализации.

Е) Медицинская организация имеет положительные результаты финансово-хозяйственной деятельности, устойчивое финансовое положение (наличие оборотных средств, материально-техническую базу), государственное учреждение – не имеет просроченной дебиторской задолженности.

Источники информации:

- пакет документов по планированию мероприятий;

- интервьюирование медицинского персонала;

- смета расходов, план финансирования;

- план и отчет финансово-хозяйственной деятельности;

- аудиторский отчет за последний финансовый год юридических лиц, для которых законодательными актами РК установлено обязательное проведение аудита;

- финансовая отчетность за последний финансовый год.

Оценка выполнения стандарта.

- оценке подвергается соответствие долгосрочной программы развития требованиям нормативных актов в соответствие с правилами составления программ.

- комплексный годовой план работы организации и структурных подразделений оценивается на наличие определенных разделов с наименованием конкретных мероприятий, сроков их выполнения, ответственных лиц, отметку о выполнении.

- наличие протоколов по обсуждению перспективных планов развития организации, а также подписей согласования.

- составление финансовой отчетности в соответствии с международными либо национальными стандартами для медицинских организаций, для государственных учреждений в соответствии с законодательством РК.

- оценке подвергается достижение показателей плана финансово-хозяйственной деятельности, составление сметы расходов и достоверность финансового отчета.

Стандарт 1.2.2. Обеспечивается мониторинг и оценка реализации запланированных мероприятий, проводится систематический анализ деятельности организации здравоохранения в целом, а также её структурных подразделений.

Требования стандарта.

А) Наличие анализа годовой деятельности организации здравоохранения, проведенного через измерение индикаторов на уровне:

7)  достижения цели и ожидаемых результатов;

8)  выполнения запланированных мероприятий;

9)  адекватности ресурсной поддержки;

10)  соблюдения запланированных сроков;

11)  не реализованные задачи и проблемы;

12)  планирование дальнейших шагов.

Б) Анализ и отчет о деятельности организации службой внутрибольничного аудита предоставляется руководству организации, для совместного принятия решений и устранения выявленных недостатков деятельности организации с менеджером больницы, руководителями подразделений.

В) Имеется план и определены мероприятия по устранению недостатков и улучшения качества медицинской помощи.

Источники информации:

- предоставляемая объектом документация.

Оценка выполнения стандарта.

- проводится оценка отчета о деятельности медицинской организации на основе выполнения запланированных мероприятий в соответствии с программой развития и комплексным планом работы медицинской организации в целом, а также структурных подразделений за год, предшествующий аккредитации.

- проводится оценка имеющейся документации (приказы, распоряжения, протоколы совещаний, другие), удостоверяющей реализацию запланированных мероприятий.

Стандарт 1.2.3. Обеспечивается обсуждение анализа деятельности на общем собрании персонала организации здравоохранения (структурного подразделения).

Требования стандарта.

А) Наличие протоколов и решений собраний персонала (других форумов), на которых обсуждались аналитические обзоры деятельности организации (структурного подразделения).

Б) Активность и компетентность участников обсуждения.

В) Адекватность принимаемых решений целям и стратегиям деятельности организации.

Г) Способность принимаемых решений влиять на процесс совершенствования деятельности.

Источники информации:

- интервьюирование медицинского персонала;

- исследование содержания предоставляемой информации.

Оценка выполнения стандарта.

- оценивается наличие протоколов производственных совещаний (Больничных советов) с обсуждением анализа итогов деятельности коллектива, активность участия персонала в обсуждении производственных вопросов.

- какие управленческие решения приняты в итоге работы коллегиального органа, оценивается их адекватность.

- путем собеседования с работниками выясняется их осведомленность в обсужденных на собраниях вопросах и принятых решениях, оценивается возможность их участия в обсуждении общих производственных вопросов.

I.3. Информационное обеспечение

Стандарт 1.3.1. В медицинской организации для обеспечения оперативного управления функционирует единая автоматизированная информационная система.

Требования стандарта:

А) Наличие пакета прикладных информационных программ, обеспечивающих оперативное управление деятельностью организации и подразделений.

Б) обеспечен доступ для персонала к системе в рамках компетенции и предполагаемого объема внесения и использования информации

В) имеется система защиты информации.

Источники информации:

- программное обеспечение (статистика, бухгалтерия, лечебно-диагностический процесс и прочие);

- осмотр компьютеризированных рабочих мест

- интервьюирование медицинского персонала

Оценка выполнения стандарта.

- анализируются входные и выходные данные программ,

- эффективность их использования в процессе управления.

Стандарт 1.3.2. Организацией используются современные телекоммуникационные и компьютерные системы для информационного обеспечения профессиональной деятельности персонала.

Требования стандарта:

А) обеспечивается доступ персонала больницы к Интернет-ресурсам, телемедицинским технологиям.

Источники информации:

- договора на подключение к интернет

- наличие подключений к интернету

- графики работы специалистов с интернет

Оценка выполнения стандарта.

- осмотр рабочих мест

- наличие свободного доступа в течение рабочего дня к интернету персонала организации

- интервьюирование медицинского персонала.

Стандарт 1.3.3. Персонал имеет возможность получения информации о современных достижениях в области здравоохранения.

Требования стандарта.

А) Организация осуществляет информационное обеспечение профессиональной деятельности персонала по основным разделам медицины путем обеспечения поступления актуальной медицинской печатной продукции, информационных и лекарствен­ных бюллетеней, инструкций на медицинские препараты.

Б) Поступившая периодическая медицинская печать (информационные и лекарственные бюллетени) систематизирована - находится в специальном оборудованном (столами, стульями и другим инвентарем) и доступном для персонала (читальный зал, библиотека) месте.

В) Персонал участвует в тематических конференциях, семинарах, обучающих программах

Оценка выполнения стандарта.

- проводится осмотр читального зала или библиотеки, проверяется наличие каталога, периодической медицинской печати, информационных и лекарственных бюллетеней

- имеются инструкции на медицинские препараты, руководства по эксплуатации медицинского оборудования

- имеются договора на подписку на медицинские издания (печатные варианты, интернет)

- доступна актуальная литература, современные публикации

1.4. Делопроизводство

Стандарт 1.4.1. Имеется пакет нормативных правовых актов, регулирующих деятельность медицинской организации.

Требование стандарта.

А) В медицинской организации имеется перечень и пакет действующих нормативных правовых актов (законы, государственные программы по вопросам охраны здоровья, приказы, инструкции и пр.), регулирующих деятельность органов и организаций здравоохранения.

Б) Имеется механизм регулярной актуализации (изъятие из работы нормативных правовых актов, утративших силу, дополнение пакета из работы нормативных правовых актов, утративших силу, дополнение пакета вновь принятыми и утвержденными нормативными правовыми актами) пакета нормативных правовых актов.

В) Ведется постоянная работа по изучению вновь принятых нормативных актов, и доведения их до сведения сотрудников.

Источники информации:

- изучение соответствующих нормативных правовых актов;

- интервьюирование персонала.

Оценка выполнения стандарта:

- изучается имеющийся перечень НПА,

- определено ответственное лицо по актуализации и изучения вновь принятых НПА.

- имеется документированное подтверждение изучения новых НПА с сотрудниками медицинской организации.

Стандарт 1.4.2. Составлена номенклатура дел. Формирование дел осуществляется согласно установленному порядку.

Требования стандарта.

А) Номенклатура дел (перечень наименования всех дел организации с указанием сроков их хранения) составляется в структурных подразделениях, а затем делопроизводителем сводится в единую (сводную) номенклатуру всей медицинской организации. Номенклатура утверждена первым руководителем медицинской организации.

Б) Имеются все дела, указанные в номенклатуре. Формирование дел осуществляется согласно утвержденных «Типовых правил документирования и управления документацией в государственных организациях Республики Казахстан» от 29.04.03г. № 33.

Источники информации:

- изучение соответствующих документов;

- изучение процедуры делопроизводства;

- интервьюирование персонала;

- юридическая экспертиза.

Оценка выполнения стандарта.

- изучается номенклатура дел, выборочный осмотр дел, указанных в номенклатуре.

Стандарт 1.4.3. Имеется четкий механизм и правильность регистрации и индексирования входящей и исходящей корреспонденции.

Требования стандарта.

А) Вся входящая и исходящая документация, требующая учета, исполнения и пользования, зарегистрирована (фиксация факта создания или поступления документа путем проставления на нем индекса с последующей записью необходимых сведений о документе в регистрационных формах - журналах регистрации входящей и исходящей корреспонденции).

Б) Осуществляется ведение регистрационных форм - журналов регистрации входящей и исходящей корреспонденции, а также правильное индексирование документов (присвоение документу условного обозначения и порядкового номера на основе номенклатуры дел).

В) Журналы регистрации входящей и исходящей корреспонденции должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью.

Источники информации:

- изучение соответствующих документов;

- изучение процедуры делопроизводства.

Оценка выполнения стандарта.

- изучается журнал входящей и исходящей корреспонденции.

Стандарт 1.4.4. Локальные акты по организации повседневной деятельности имеют дату ввода в действие, сроки действия и подпись должностного лица.

Требования стандарта.

А) Внутренние приказы, распоряжения, указания, правила внутреннего распорядка организации здравоохранения и другие документы, регламентирующие повседневную деятельность организации, имеют дату ввода в действие, сроки действия и подписаны должностным лицом.

Б) имеются свидетельства в виде подписей сотрудников о том, что проведено ознакомление с соответствующими локальными актами

Источники информации:

- изучение соответствующих документов.

Оценка выполнения стандарта.

- изучаются локальные акты по организации повседневной деятельности организации.

Стандарт 1.4.5. Законченные дела и медицинские карты амбулаторных больных правильно оформлены и хранятся согласно установленному порядку.

Требования стандарта.

А) Медицинские карты амбулаторных больных хранятся в регистратуре и используются для текущей справочной работы. Медицинские карты выбывших амбулаторных больных хранятся в архиве в течение 15 лет.

Б) Дела правильно оформлены и подготовлены для хранения в архиве (согласно приказу и. о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 01.01.2001 года № 000 «Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения» и приказа Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 29.04.03 г. № 33 «Типовых правил документирования и управления документацией в государственных организациях Республики Казахстан»)

В) Имеется документированная процедура сдачи документации в архив и правила получения документов из архива.

Г) Помещение архива в хорошем техническом состоянии и оборудовано стеллажами (шкафами).

Д) Документация, сданная в архив организации, систематизирована, легко доступна и защищена от повреждений.

Е) Назначено ответственное лицо, ответственное за организацию работы архива и за сохранность документов, находящихся в нем.

Источники информации:

- изучение соответствующих документов, осмотр помещений для их хранения;

- интервьюирование ответственного лица;

- юридическая экспертиза;

Оценка выполнения стандарта.

- изучаются амбулаторные карты,

- осматривается архив организации,

- анализируется процедура сдачи документов в архив.

Стандарт 1.4.6. Медицинские карты амбулаторных больных хранятся согласно установленному порядку.

Требования стандарта.

А) амбулаторные карты больных хранятся в специальном месте (регистратуре).

Б) амбулаторные карты больных за пределы организации не выносятся (за исключением особых случаев, установленных нормативными правовыми актами).

Источники информации:

- осмотр медицинских карт и мест их хранения;

- интервьюирование персонала.

Оценка выполнения стандарта.

- осматриваются места хранения амбулаторных карт.

1.5. Организационно-хозяйственная деятельность

Стандарт 1.5.1. Имеется план приобретения, обновления, списания медицинского оборудования и инвентаря.

Требования стандарта:

А) Подразделения организации своевременно подают обоснованные заявки на приобретение нового оборудования и инвентаря.

Б) Оформляются акты списания в установленном порядке, списание проводится своевременно и обоснованно.

В) Новое оборудование и комплектующие части, принятые на баланс, своевременно устанавливается и приходуется.

Г) Замена оборудования производится обоснованно.

Источники информации:

- документация, предоставляемая объектом.

Оценка выполнения стандарта.

- анализируется соответствующая документация.

- проводится анализ за предыдущие три года деятельности организации.

Стандарт 1.5.2. Заключены договора на обслуживание и ремонт медицинского оборудования.

Требования стандарта

А) Имеются договора на ремонт и обслуживание медицинского оборудования с соответствующими организациями.

Б) Ежегодно в установленном порядке проводится поверка оборудования.

Источники информации:

- акты на поверку;

- накладные;

- счета-фактуры;

- акты выполненных работ;

- графики поверок и технического осмотра оборудования.

Оценка выполнения стандарта.

- оборудование, вышедшее из строя, своевременно приводится в рабочее состояние, нет простоя оборудования.

- анализируется соответствующая документация.

Стандарт 1.5.3. Порядок оказания платных услуг.

Требования стандарта:

А) Имеется Положение об оказании платных услуг, согласованное с администратором бюджетных программ здравоохранения согласно Правилам оказания платных медицинских услуг в организациях государственной системы здравоохранения и порядка использования средств от их оказания, утвержденных постановлением Правительства Республики Казахстан от 6 октября 2006 года № 000 (далее - постановление).

Б) Имеются прейскуранты цен, утвержденные в установленном порядке. Цены обоснованы.

В) Имеется калькуляция на платные услуги.

Г) Цены на платные услуги доступны населению и информация о стоимости медицинских услуг находится на доступном для населения месте.

Д) Оплата платных услуг проводится через кассу с выдачей фискального чека или перечислением на расчетный счет организации.

Е) Использование средств от оказания платных медицинских услуг соответствует порядку, установленному постановлением.

Источники информации:

- положение об оказании платных услуг;

- прейскуранты цен;

- калькуляция услуг;

- акты сверки кассового аппарата;

- финансовая отчетность;

- стенды с информацией о стоимости медицинских услуг.

Оценка выполнения стандарта.

- анализируются цены на услуги, отмечается завышение или занижение цен, производится наблюдение за работой кассира.

- анализируется соответствие порядка оказания платных услуг нормам утвержденного Положения, согласованного с администратором бюджетных программ здравоохранения.

Стандарт 1.5.4 Бухгалтерский учет и статистическая отчетность.

Требование стандарта:

А) В организации ведется бухгалтерский учет согласно требованиям норм и правил.

Б) Своевременно подаются отчеты в налоговые органы и органы государственной статистики.

В) Отсутствуют штрафные санкции

Источники информации:

- бухгалтерская документация

- уведомления о принятии отчетов по установленным формам управлением налогового комитета

- справка об отсутствие задолженности перед платежами в бюджет

Оценка выполнения стандарта

- функционирует система электронной сдачи отчетов в налоговые органы.

- имеются уведомления о сдаче отчетов.

- анализируется движение денежных средств.

Стандарт 1.5.5. Оплата труда работников организации.

Требования стандарта:

А) Оплата труда работникам организации начисляется и выплачивается своевременно.

Б) Разработана и применяется система премирования работников.

В) Производятся своевременные отчисления в пенсионные фонды.

Источники информации

- табель рабочего времени;

- штатное расписание;

- ведомости.

Оценка выполнения стандарта:

- анализируется предоставленный пакет документов.

- опрашивается персонал на предмет задержки выплаты заработной платы или начисление отпускных.

2. Лекарственное обеспечение

Стандарт 2.1. Приобретение (обеспечение) лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники осуществляется своевременно и в полном объеме.

Требования стандарта:

А) Своевременно формируются заявки на приобретение необходимых лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники. Лекарственные средства, изделия медицинского назначения и медицинской техники приобретаются в установленном порядке. Лекарственные средства, изделия медицинского назначения и медицинской техники, предназначенные для гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, имеются в полном объеме.

Б) Автоматизированный учет использования лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники позволяющий проводить инвентаризацию лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники один раз в 30 дней и по мере необходимости пополнять запасы.

В) Утвержден лекарственный формуляр, ТЭПы, создана формулярная комиссия организации здравоохранения, определено лицо с высшим медицинским образованием, осуществляющее контроль над рациональным использованием лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники.

Источники информации:

- обоснованные заявки подразделений;

- интервьюирование персонала;

- пакет документов предоставляемых организацией;

- автоматизированная программа учета использования лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники.

Оценка выполнения стандарта

- анализу подвергаются заявки, организация и управление системой осуществления закупа лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники,

- своевременность получения лекарственных средств, поставки изделий медицинского назначения и медицинской техники.

Стандарт 2.2. Использование лекарственных средств до истечения срока годности.

Требования стандарта.

А) В аптеке и отделениях регулярно осуществляется контроль за сроками годности лекарственных средств (фармацевт, старшие медсестры).

Б) Не используются лекарственные средства с истекшим сроком годности.

В) Внедрена автоматизированная программа учета, позволяющая установить контроль за сроками годности лекарственных средств.

Источники информации:

- документация, предоставляемая объектом;

- журналы регистрации, акты изъятия и списания;

- автоматизированная программа учета движения лекарственных средств;

- интервьюирование персонала;

Оценка выполнения стандарта

- проводится анализ предоставленных документов и контроль за соблюдением порядка изъятия и списания лекарственных средств.

Стандарт 2.3. Соблюдение условий хранения лекарственных средств.

Требования стандарта.

А) В отделениях и аптеке проводится контроль за соблюдением правил хранения лекарственных средств (фармацевт, старшие медсестры).

Б) Лекарственные средства хранятся в условиях соответствующих требованиям нормативных правовых актов и нормативных документов.

Источники информации:

- осмотр помещений;

- интервьюирование персонала;

- журналы регистрации температурного режима, относительной влажности.

Оценка выполнения стандарта

- при осмотре помещений и условий хранения лекарственных средств не выявляются нарушения правил хранения.

- персонал и ответственные лица соблюдают правила хранения лекарственных средств.

Стандарт 2.4. Имеются набор для оказания экстренной помощи при анафилактическом шоке и аптечка для оказания экстренной медицинской помощи.

Требования стандарта.

А) В каждом функциональном подразделении медицинской организации имеется набор для оказания экстренной помощи при анафилактическом шоке и аптечка для оказания экстренной медицинской помощи (далее – набор и аптечка).

Б) Набор и аптечка укомплектованы необходимыми лекарственными средствами, инструмен­тами и изделиями медицинского назначения, соответственно утвержденному перечню.

В) Имеются инструкции по оказанию экстренной помощи.

Источники информации:

- осмотр аптечек;

- интервьюирование персонала.

Оценка выполнения стандарта

- проверяется соответствие содержимого набора и аптечек спискам, приложенным к ним. Оценивается доступность персоналу.

- персонал знает правила оказания экстренной помощи, имеются в наличии соответствующие инструкции.

Стандарт 2.5. Проведение мониторинга побочных действий лекарственных средств.

Требования стандарта.

А) Определено лицо, осуществляющее контроль за рациональным использованием лекарственных средств, в функцию которого входит мониторинг побочных действий лекарственных средств в порядке, установленном уполномоченным органом в области здравоохранения.

Б) Внедрена система (мониторинг) наблюдения за пациентами, у которых возникли побочные реакции на лекарственные препараты.

В) Информация о побочных реакциях анализируется и направляется в орган управления здравоохранением.

Источники информации:

- интервьюирование персонала, пациентов;

- соответствующая документация;

- анализ побочных реакций;

- заполненные карты-сообщения.

Оценка выполнения стандарта.

- в организации ответственным лицом проводится анализ побочных реакций на лекарственные препараты,

- информация об их обнаружении передается в орган управления здравоохранением,

- имеются письменные свидетельства, подтверждающие существование порядка и правил мониторинга за пациентами, у которых возникли побочные реакции.

Стандарт 2.6. Учет и распределение лекарственных средств.

Требования стандарта:

А) Определено лицо, с фармацевтическим образованием, осуществляющее учет и распределение лекарственных средств.

Б) Распределение лекарственных средств в отделения осуществляется на основании требований, подписанных заведующими отделениями.

В) Первые экземпляры требований хранятся в архиве организации здравоохранения.

Источники информации:

- архив;

- интервьюирование персонала.

Оценка выполнения стандарта

- распределение лекарственных средств производится согласно требованиям стандарта.

Стандарт 2.7. Использование лекарственных средств.

Требования стандарта:

А) Лекарственные препараты назначаются обоснованно, при назначении учитываются периодические протоколы диагностики и лечения.

В) В листе назначений медицинской карты амбулаторного больного указываются наименование лекарственного средства, дозы, способ и частота введения, длительность применения.

Г) В листе назначений медицинских карт амбулаторных больных ставится подпись лечащего врача.

Источники информации:
- листы назначения;

- медицинские карты амбулаторных больных;

- интервьюирование пациентов;

Оценка выполнения стандарта

- пациенты получают полную информацию о применении лекарственных средств, скрепленную личной печатью врача.

Стандарт 2.8. В организации проводится регулярная оценка фармакологических подходов при лечении больных с определенными нозологическими формами.

Требования стандарта:

А) Определено лицо, осуществляющее мониторинг за рациональным использованием лекарственных средств

Б) Создана формулярная комиссия, задачей которых является оценка проводимой фармакотерапии.

Источники информации:

- аналитические справки, протоколы заседаний комиссии;

- интервьюирование медицинского персонала;

- медицинские карты амбулаторных больных (выборочно).

Оценка выполнения стандарта

- на основании предоставленных документов анализируется регулярность и постоянность работы по оценке эффективности проводимой фармакотерапии на уровне медицинской организации.

3. Управление кадрами/Кадровая политика

3.1. Обучение

Стандарт 3.1.1. Осуществляется политика непрерывного повышения квалификации медицинского персонала.

Требования стандарта.

А) Медицинские работники каждые 5 лет регулярно повышают свою квалификацию.

Б) В организации имеется план повышения квалификации сотрудников, согласно штатным специальностям.

В) Медицинская организация обеспечивает выделение финансовых средств для прохождения курсов усовершенствования медицинского персонала (не менее одного раза в пять лет).

Источники информации:

- контрольный список персонала;

- список лиц, подлежащих прохождению курсов повышения квалификации;

- личные дела сотрудников.

Оценка выполнения стандарта.

- в отделе кадров медицинской организации проверяются штатное расписание персонала, наличие списка лиц, подлежащих прохождению курсов повышения квалификации и личные дела сотрудников на предмет наличия своевременного усовершенствования по медицинским специальностям (выборочно).

Стандарт 3.1.2. Квалификационный экзамен врачей и средних медицинских работников (Приказ Министра здравоохранения РК от 01.01.01 года № 000 «Об утверждении Правил проведения квалификационных экзаменов в области здравоохранения»)

Требования стандарта.

А) 100% врачей имеют сертификат специалиста установленного образца.

Б) 100% работников со средним медицинским образованием имеют сертификат специалиста.

В) Не менее 70 % врачей имеют квалификационную категорию.

Г) Не менее 50% среднего медицинского персонала имеют квалификационную категорию.

Источники информации:

- штатное расписание персонала;

- список лиц без категории;

- копии сертификатов специалистов специалиста без присвоения квалификационной категории;

- копии сертификатов специалистов с присвоением квалификационной категории.

- список лиц, запланированных для прохождения квалификационного экзамена на текущий год.

Оценка выполнения стандарта.

- подсчитывается процент сотрудников, имеющих квалификационные категории.

- проверяется наличие сертификатов специалистов у медицинского персонала.

3.2. Кадровая политика

Стандарт 3.2.1. Квалификационный статус руководителя медицинской организации.

Требования стандарта.

А) Руководитель медицинской организации имеет достаточный стаж и опыт работы для занятия этой должности, согласно установленным требованиям.

Б) Работа руководителя медицинской организации регламентируется квалификационным справочником должностей руководителей, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты населения Республики Казахстан от 01.01.2001 года .

В) Прохождение аттестации руководителем, проводимой уполномоченным органом (1 раз в 3 года).

Источники информации:

- интервьюирование руководителя медицинской организации;

- изучение личного дела.

Оценка выполнения стандарта.

- на основе личного дела руководителя проводится ознакомление с уровнем подготовки и результатами аттестации руководителя.

Стандарт 3.2.2. Процедура приема на работу утверждена первым руководителем организации.

Требования стандарта:

А) С каждым сотрудником организации заключен трудовой договор и подписан обеими сторонами.

Б) Прием на работу специалистов осуществляется согласно утвержденному порядку (конкурс, собеседование, предоставление резюме и пр.), решение принимается коллегиально.

В) Сотрудники, занимающие должности соответствуют квалификационным требованиям, утвержденным в организации.

Источники информации:

- квалификационные требования к должностям,

- личные дела сотрудников,

- задокументированный порядок приема на работу сотрудников.

Оценка выполнения стандарта.

- существует утвержденный порядок приема на работу новых сотрудников

- уровень квалификации сотрудников соответствует утвержденным требованиям

- процедура приема на работу разработана с учетом трудового законодательства и не нарушает права граждан на равные условия труда

- имеются результаты решения, протоколы, иные атрибуты, подтверждающие выполнение процедур.

Стандарт 3.2.3. На все штатные должности разработаны должностные инструкции и утверждены приказом первого руководителя организации.

Требования стандарта.

А) В организации разработаны и утверждены должностные инструкции на каждую штатную должность, утвержденные приказом первого руководителя организации. Должностные инструкции содержат:

- наименование штатной должности;

- критерии отбора специалиста на штатную должность;

- должностные обязанности специалиста;

- схему соподчиненности и отчетности;

- дату пересмотра.

Должностные инструкции имеют атрибуты формализации (согласованы с профсоюзным комитетом и утверждены руководителем организации) и хранятся централизованно в папке отделе кадров организации.

Б) При отборе специалистов на имеющиеся штатные должности организация строго руководствуется должностными инструкциями.

В) Каждый сотрудник ознакомлен с должностными ин­струкциями и имеет лично подписанную копию должностных инструкций (в соответствии с занимаемой штатной должностью).

Источники информации:

- изучение соответствующих документов;

- изучение процедуры делопроизводства;

- интервьюирование персонала.

Оценка выполнения стандарта.

- проверяется наличие должностных инструкций на каждую штатную должность в от­деле кадров, оценивается их соответствие требованиям стандарта.

- в каждом струк­турном подразделении у сотрудников проверяется наличие подписанных ими копий должностных инструкций.

- выборочно проверяется до десяти личных дел сотрудников, в том числе занимающих руководящие штатные должности

- оценивается, насколько квалификация данных сотрудников соответствует критериям, указанным в должност­ных инструкциях.

Стандарт 3.2.4. Организация укомплектована необходимым количеством персонала.

Требования стандарта.

А) Организация здравоохранения укомплектована специалистами, согласно штатному расписанию:

- врачебного – 100%;

- среднего медицинского – 100%;

- вспомогательного персонала, для осуществления профессиональной деятельности – 100%.

- штатное расписание соответствует истинной потребности организации в персонале

Б) Не реже 1 раза в год проводится анализ движения кадров

Источники информации:

- штатное расписание персонала медицинской орга­низации;

- процент укомплектованности врачами, средним медицинским персоналом и прочим персоналом;

- коэффициент совместительства для врачебного, среднего медицинского и прочего персонала организации;

- анализ движения кадров;

- анкетирование персонала.

Оценка выполнения стандарта.

- в организации обоснованное количество персонала, согласно штатному расписанию.

- соблюдается трудовое законодательство в отношении персонала организации.

- организация укомплектована специалистами согласно штатному расписанию на 100%.

- анализ движения кадров проводится соответственно требованиям стандарта, имеются свидетельства проведения анализа.

Стандарт 3.2.5. Соблюдение персоналом принципов этики и деонтологии.

А) Проведение регулярных семинарских занятий с персоналом медицинской организации по вопросам этики и деонтологии.

Б) Разбор случаев и принятие мер в связи с грубым отношением медицинских работников к пациентам и посетителям, а также незаконным требованиям у пациентов денег, лекарств, оборудования и т. д.

В) В медицинской организации существует механизм контроля за соблюдением персонала принципов этики и деонтологии.

Источники информации:

- изучение материалов семинарских занятий;

- интервьюирование персонала;

- интервьюирование пациентов;

- изучение специальной документации.

Оценка выполнения стандарта.

- в организации имеется план и тематика проведения семинарских занятий с персоналом по вопросам соблюдения этики и деонтологии.

- утвержден порядок разбора и принятия мер по жалобам на нарушение этических норм и правил, принятых в организации.

- проводится мониторинг соблюдения персоналом этики и деонтологии.

- разработан свод этических правил и норм.

Стандарт 3.2.6. Соблюдение персоналом принципа соответствующего обмундирования.

Требования стандарта:

А) Все врачи обеспечены медицинскими халатами одной модели, одного цвета.

Б) Средние медицинские работники имеют в достаточном количестве отличительную от врачей форму одежды установленного образца.

В) У каждого медицинского работника имеется бейджик с указанием фамилии, имени, отчества и должности врача или медицинской сестры.

Г) Вспомогательный, технический персонал имеет специальную форму в достаточном количестве.

Источники информации:

- осмотр и интервьюирование персонала;

- интервьюирование пациентов;

- внутренний стандарт о принятии установленных правил медицинской формы и внешнего вида персонала.

Оценка выполнения стандарта.

- внешний вид персонала организации соответствует установленному организацией стандарту.

Стандарт 3.2.7. Поддержка инноваций и исследований в области медицины.

А) В организации разработана система поощрения по поддержке инноваций и исследований в области здравоохранения.

Б) Предусмотрена помощь со стороны организации медицинским работникам, занимающихся разработкой и внедрением новых изобретений.

В) Вводимые новшества обсуждаются на конференциях с врачебным и средним медицинским персоналом.

Источники информации:

- изучение материалов семинарских занятий;

- интервьюирование персонала;

- интервьюирование пациентов;

- изучение специальной документации.

Оценка выполнения стандарта.

- изучается график проведения семинарских занятий,

- документы, фиксирующие инновации и исследования.

4. Управление качеством и безопасностью медицинских услуг.

4.1. Организация и планирование

Стандарт 4.1.1. В медицинской организации разработана и утверждена программа по обеспечению и непрерывному повышению качества медицинской помощи.

Требования стандарта:

А) Деятельность медицинской организации по обеспечению качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с программой, разработанной совместно с руководителями структурными подразделениями.

Б) Определены приоритетные направления по совершенствованию системы обеспечения качества медицинской помощи.

В) Составлен план мероприятий по непрерывному повышению качества медицинской помощи с учетом потребностей пациентов.

Г) Поставленные цели должны быть конкретными и измеряемыми.

Источник информации:

- программа развития организации;

- изучение протоколов собраний;

- интервьюирование руководителей подразделений и персонала;

- документированные процедуры, процессы планирования, реализации и мониторинга.

Оценка выполнения стандарта

- в организации имеется программа развития, определены приоритеты, план развития, поставлены измеримые цели.

- имеются документированные процедуры реализации и мониторинга запланированных мероприятий.

- персонал ознакомлен и имеет четкие инструкции по выполнению поставленных целей и задач.

Стандарт 4.1.2. В организации функционирует служба внутрибольничного управления качества медицинских услуг (Приказ МЗ РК №32 от 01.01.2001 г. «О мерах по совершенствованию системы управления качеством медицинской помощи в Республике Казахстан»).

Требования стандарта:

А) В медицинской организации непрерывно функционирует служба по обеспечению и непрерывному повышению качества медицинской помощи.

Б) Вся информация по оценке и контролю качества медицинской помощи централизована, согласно утвержденному порядку.

В) Основные положения организации и деятельности службы разработаны в соответствии с законодательными и нормативно-правовыми актами в области здравоохранения и контроля качества медицинской помощи.

Г) Все отчеты и/или протоколы заседаний, на которых обсуждались вопросы обеспечения качества, передаются и находятся в службе, где анализируются, с целью разработки и предложения решений.

Оценка выполнения стандарта

- организована и функционирует служба внутрибольничного управления качеством медицинских услуг.

- имеются прописанные процедуры обмена информацией между службой аудита и подразделениями организации.

- основные положения организации и деятельности службы соответствуют законодательным и нормативно-правовым актам в области здравоохранения и контроля качества медицинской помощи.

- имеются протоколы заседаний, инструкции, приказы по устранению нарушений, выявленных внешним или внутренним контролем.

Стандарт 4.1.3. Участие руководителей структурных подразделений в процессе обеспечения качества медицинской помощи.

Требования стандарта:

А) В должностных инструкциях заведующих подразделениями предусмотрено персональное участие и ответственность в системе управления качеством организации.

Б) Заведующие структурными подразделениями несут ответственность за обеспечение, оценку и улучшение качества медицинской помощи, в рамках должностных инструкций.

В) Заведующими отделениями проводится регулярная оценка качества медицинской помощи, оказываемой персоналом отделения.

Г) Результаты оценки обсуждаются на производственных совещаниях отделений, где предлагаются конкретные действия для решения вопросов в оказании медицинской помощи.

Д) Проводится мониторинг эффективности проводимых мероприятий по улучшению качества медицинской помощи.

Источники информации:

- должностные инструкции заведующих подразделениями;

- план мероприятий подразделений;

- протоколы производственных совещаний;

- журнал оценки качества лечения;

- интервьюирование персонала.

Оценка выполнения стандарта

- функция заведующего отделением по оценке и анализу качества медицинской помощи в отделении закреплена в должностных инструкциях.

- данный вопрос отражен в планах мероприятий руководимых структурных подразделений.

- оценка выполнения стандарта проводится на основании изучения протоколов производственных совещаний структурного подразделения, журнала оценки качества лечения, отчетов отделения, а также опроса персонала отделения.

Стандарт 4.1.4. Регулярно осуществляется проведение клинических аудитов (оценка соответствия лечебно-диагностического процесса клиническим протоколам).

Требования стандарта.

А) Определено лицо или группа специалистов, ответственных за проведение клинического аудита.

Б) Имеется план-график проведения клинических аудитов.

В) Клинические протоколы имеются в достаточном количестве.

Г) Результаты клинических аудитов обсуждаются на конференциях.

Д) Результаты клинических аудитов используются для улучшения работы.

Источники информации:

- изучение регламентирующей документации;

- опрос персонала;

- положение о службе функционирования внутрибольничного аудита;

- планы и графики, темы аудитов;

- отчеты, протоколы аудитов, решения и их исполнение.

Оценка выполнения стандарта:

- функционирует комиссия внутрибольничного аудита, согласно планов и графиков осуществляет работу.

- лечение пациентов проводится согласно протоколов, чему имеются свидетельства в виде актов аудита.

- в протоколах конференций имеются пункты обсуждения результатов аудитов.

4.2. Документирование рабочих процедур

Стандарт 4.2.1. Процесс оценки и анализа качества медицинской помощи документирован.

Требования стандарта

А) Результаты проводимой оценки и анализа качества медицинской помощи документируются в виде актов медицинской экспертизы, справок, аналитических материалов, отчетов и т. д.

Источники информации:

- акты медицинской экспертизы;

- справки экспертов внутреннего аудита;

- аналитические материалы, статистические данные;

- отчеты за год по службе внутрибольничного аудита.

Оценка выполнения стандарта.

- представляются документы, подтверждающие проведенные экспертные оценки.

Стандарт 4.2.2. Проводимые лечебно-профилактические процедуры документированы.

Требования стандарта.

А) В каждом профилирующем отделении все проводимые лечебно-профилактические процедуры должны иметь описание (инструкцию) их проведения.

Б) Каждый вид описания (инструкция) процедуры утвержден приказом первого руководителя медицинской организации.

В) Описания (инструкция) по каждой процедуре находятся на доступном месте для персонала.

Г) Проведение профилирующих семинаров по обучению персонала проведения каждой процедуры.

Д) Проведение аттестации сотрудников медицинской организации на знание соответствующих процедур не реже 1 раза в год.

Е) Назначение ответственного лица за проведение каждой процедуры.

Источники информации:

- утвержденные описания (инструкции);

- протоколы семинаров с подписями соответствующих сотрудников;

- приказ о назначении ответственных лиц за каждую процедуру;

- информация о проведенной аттестации сотрудников;

- анкетирование персонала.

Оценка выполнения стандарта.

- на основании представленных документов оценивается наличие утвержденных описаний каждой лечебно-профилактической процедуры

- оценивается знание медицинских работников в проведении данных процедур.

Стандарт 4.2.3. Система управления рисками.

Требование стандарта:

А) Служба внутреннего аудита организации разработала систему управления рисками (инструкции по предупреждению заражения пациентов и персонала больницы инфекциями: СПИД, ВИЧ, вирусные гепатиты и т. д.);

Б) В случаи регистрации нарушений или ошибок в процессе лечения проводится расследование и принятие мер по их устранению.

В) Персонал сообщает об инцидентах, не опасаясь наказания.

Г) Регулярно проводятся семинары по предупреждению рисков.

Источники информации:

- утвержденные инструкции по предупреждению рисков;

- протокола семинаров с подписями соответствующих сотрудников;

- анкетирование персонала;

- результаты расследования (анализ) рисков и принятые меры по их устранению.

Оценка выполнения стандарта.

- наличие инструкций по предупреждению рисков,

- проведение обучающих семинаров с персоналом больницы.

4.3. Оценка и повышение качества медицинской помощи

Стандарт 4.3.1. Оценка качества медицинской помощи проводится по единым методологическим подходам.

Требования стандарта

А) Оценка качества медицинской помощи проводится на основании параметров оценки структуры, процесса и результата с соблюдением основных методических приемов и методологии оценки качества медицинской помощи.

Б) При оценке и анализе КМП используются утвержденные протоколы диагностики и лечения, а также внутрибольничные стандарты диагностики и лечения заболеваний.

Источник информации:

- анализ используемых параметров оценки структуры, процесса и результата;

- используемые методы для оценки и анализа КМП;

- интервьюирование сотрудников службы внутрибольничного аудита.

Оценка выполнения стандарта:

- применяются общепринятые методические подходы оценки качества, допустимо дополнительно использовать адекватные критерии и способы оценки, разработанные самой организацией.

- используются в анализе принятые стандарты и нормативные акты, а так же протоколы диагностики и лечения.

Стандарт 4.3.2. В медицинской организации определены случаи, подлежащие обязательной оценке качества медицинской помощи, проводится их мониторинг.

Требования стандарта:

А) Утвержден перечень случаев подлежащих обязательной оценке и анализу.

Б) Разработана и утверждена система мониторинга по избранным в перечне случаям.

В) Разрабатываются и применяются адекватные меры по профилактике нарушений, выявляемых в ходе анализа случаев.

Источники информации:

- перечень случаев, подлежащих обязательному анализу

- система мониторинга

- протоколы, оценочные акты

- интервьюирование персонала

Оценка выполнения стандарта.

- качество проведенного анализа соответствует, выводы адекватны, принимаются соответствующие меры.

- имеются устные и письменные свидетельства о том, что каждый случай обсуждался с коллективом.

5. Клиническая деятельность

5.1. Организация и планирование

Стандарт 5.1.1. Проводятся регулярные профилактические осмотры декретированного контингента.

Требования стандарта:

А) Медицинская организация проводит процедуру плановых ежегодных профилактических осмотров декретированного контингента. Охват профилактическими осмотрами декретированного контингента полный.

Б) По результатам профилактического осмотра принимаются меры по оздоровлению лиц с выявленными заболеваниями

Источник информации:

- списки декретированного контингента,

- график прохождения профилактических осмотров,

- медицинские карты,

- списки диспансерных больных.

Оценка выполнения стандарта.

- соблюдается график прохождения профилактических осмотров

- в медицинских картах имеются документальные подтверждения факта прохождения осмотра

- декретированный контингент полностью охвачен профилактическими осмотрами, осмотры проводятся своевременно, согласно графикам

- анализируется выявляемость заболеваний

- пациенты своевременно берутся на учет, проводится диспансеризация, принимаются меры по оздоровлению, имеются документальные подтверждения.

Стандарт 5.1.2. Реализуется политика раннего охвата беременных медицинским наблюдением.

Требования стандарта:

А) Для профилактики осложнений беременности обеспечивается раннее выявление беременных (до 12 недель) и взятие их под медицинское наблюдение в ПМСП.

Источник информации:

- медицинские карты,

- планы санпросветработы с населением

- отчетные данные о выявлении беременных в ранние сроки

Оценка выполнения стандарта.

- процент вы­явления беременных в ранние сроки должен составлять не менее 60%.

- санитарно-просветительская работа,

- подворные обходы эффективны,

- результатом работы является увеличение процента ранней выявляемости.

Стандарт 5.1.3. Проводится регулярное наблюдение за женщинами при физиологической и патологической беременности.

Требования стандарта:

А) Наблюдение за женщинами при физиологической и патологической беременности осуществляется в установленном порядке и в соответствии с клиническими протоколами.

Источник информации

- формы 111/у-2

Оценка выполнения стандарта.

- проводится выборочная проверка формы 111/у-2

- оценивается выполнение правил наблюдения за беременными.

Стандарт 5.1.4. Соблюдаются правила наблюдения за здоровыми детьми от 0 до 1 года.

Требования стандарта.

А) Все новорожденные зарегистрированы и взяты на учет.

Б) В первые трое суток после выписки из роддома осуществляется 100 % охват патронажем новорожденных.

В) Наблюдение за детьми до 1 года осуществляется согласно установленному порядку.

Г) Действует система оценки уровня физического развития детей, позволяющая выявить возможные расстройства питания и проводить антропометрический скрининг. Д) Выполняются необходимые исследования и консультации узких специалистов, проводятся профилактические мероприятия для предотвращения развития заболеваний.

Источник информации

- отчетные данные о количестве новорожденных, поступивших под наблюдение,

- журнал переписи детского населения,

- истории развития ребенка (ф. 112/у)

Оценка выполнения стандарта.

- проверяются отчетные данные о количестве новорожденных, поступивших под наблюдение, которые сопоставляются с данными журнала переписи детского населения.

- проверяются истории развития ребенка (ф. 112/у),

- оценивается регулярность наблюдений и необходимых обследований, полнота, информативность и оформление записей в первичной медицинской документации.

Стандарт 5.1.4. Соблюдаются правила наблюдения за здоровыми детьми от 1 до 18 лет.

Требования стандарта.

А) Ежегодно проводятся профилактические медицинские осмотры детей, результаты которых фиксируются в форме 112/у.

Б) Имеется отчет о проведенных профилактических медицинских осмотрах.

В) Выявленные при профилактических осмотрах дети с различными заболеваниями и преморбидным фоном своевременно берутся под наблюдение.

Стандарт 5.1.5. Осуществляется правильное планирование профилактических прививок.

Требования стандарта.

А) Перспективный и ежемесячные планы профилактических прививок составлены.

Источники информации

- отчет по возрастному составу населения

- перспективный план профилактических прививок

Оценка выполнения стандарта.

- проверяются отчет по возрастному составу населения, перспективный план профилактических прививок, карты профилактических прививок (ф. 063/у),

- оценивается правильность планирования и соблюдение календарных сроков профилактических прививок.

Стандарт 5.1.6. Организация регулярно формирует отчеты о состоянии прививочной работы. Проводится анализ охвата профилактическими прививками.

Требования стандарта.

А) В годовом конъюнктурном отчете ПМСП имеются дан­ные об охвате прививками прививок в процентном соотношении.

Б) Имеются ежемесячные, ежеквартальные и годовые отчеты о состоянии прививочной работы.

Оценка выполнения стандарта.

- проверяются ежемесячные, ежеквартальные и годовой отчеты о состоянии прививоч­ной работы.

- оценивается правильность составления отчетов и наличие анализа по прививочной работе.

5.2. Документирование рабочих процедур

Стандарт 5.2.1. Используются стандартные формы медицинских карт амбулаторного больного и других видов медицинской документации, имеются все необходимые, правильно оформленные записи и отметки.

Требования стандарта.

А) Медицинские карты амбулаторных больных и другие виды медицинской документации имеют стандартную форму.

Б) Есть все необходимые записи и отметки. Записи датированы, разборчивы, без сокращений, подробные и информативные.

Источник информации

- карты амбулаторного больного (Ф 025/у),

- контрольные карты диспансерного наблюдения (Ф 033/у),

- книга записей вызова врача на дом (Ф 301/у),

- ведомость учета посещений в поликлинике и на дому (Ф 039/у).

Оценка выполнения стандарта.

- используются стандартные формы ведения медицинской документации

- заполнение форм соответствует утвержденному внутреннему стандарту ведения медицинской документации

5.3. Оценка и повышение качества

Стандарт 5.3.1. Проводится своевременное и необходимое назначение диагностического обследования.

Требования стандарта.

А) Проводится своевременное и необходимое назначение диагностического обследования лицам с факторами риска и больным в соответствии с клиническими протоколами.

Источник информации

- карты амбулаторного больного (Ф 025/у)

Оценка выполнения стандарта.

- диагностические обследования проводятся в полном, необходимом объеме для подтверждения диагноза

- план обследований соответствует периодическим протоколам диагностики и лечения.

Стандарт 5.3.2. Проводятся своевременные консультации узкими специалистами.

Требования стандарта.

А) Консультации узких специалистов обоснованные, своевременные и информативные,

Б) Данные результатов осмотра узких специалистов подробно интерпретируются в медицинских картах.

Источник информации

- карты амбулаторного больного (Ф 025/у)

Оценка выполнения стандарта.

- направления на консультации обоснованы

- заключения информативны и способствуют точному выставлению диагноза, определению тактики лечения пациента

Стандарт 5.3.3. Постановка и обоснование клинического диагноза производится в отведенные сроки.

Требования стандарта.

А) Клинический диагноз обоснован своевременно, не позднее трех дней (5 дней в осо­бых случаях) с момента выявления заболевания.

Б) Выделен ведущий патологический синдром, определяющий тяжесть течения заболевания

В) Распознаны сопутствующие заболевания и осложнения.

Источник информации

- карты амбулаторного больного (Ф 025/у)

Оценка выполнения стандарта.

- установленный диагноз соответствует классификации МКБ-10

- диагноз установлен в отведенные сроки

- выделен ведущий патологический синдром

Стандарт 5.3.4. Назначенное лечение и оздоровительные мероприятия проводятся в установленные сроки и адекватны тяжести состояния.

Требования стандарта.

А) Лечебно-оздоровительные мероприятия, в т. ч. малые оперативные вмешательства и манипуляции обоснованы (атрибуты формализации представлены в медицинской документации пациента), своевременны, адекватны тяжести состояния больного и клиническому диагнозу, и соответствуют клиническим протоколам,

Б) Изменение тактики наблюдения и ведения пациента подробно интерпретируются в медицинских картах.

Источник информации

- карты амбулаторного больного (Ф 025/у)

Оценка выполнения стандарта.

- оценивается соответствие лечебно-оздоровительных мероприятий клиническим протоколам.

Стандарт 5.3.5. Соблюдается принцип обоснованности направления на госпитализацию.

Требования стандарта.

А) Направление на госпитализацию осуществляется в соответствии с тяжестью состоя­ния больного и необходимостью продолжения наблюдения и лечения в стационарных условиях.

Источник информации

- карты амбулаторного больного (Ф 025/у),

- выписные эпикризы

Оценка выполнения стандарта.

- направления на госпитализацию обоснованы

- выписные эпикризы содержат информацию, подтверждающую необходимость в госпитализации пациента в стационар.

Стандарт 5.3.6. Проводится политика внедрения стационарозамещающих технологий (дневной стационар и т. д.).

Требования стандарта.

А) дневной стационар предоставляет пациентам качественную медицин­скую помощь в амбулаторных условиях, состояние которых не требует круглосуточного наблюдения, в ПМСП, где есть обоснованная необходимость

Источник информации

- приказ о создании дневного стационара

- штатное расписание дневного стационара

- медицинские карты пациентов, проходящих лечение

Оценка выполнения стандарта.

- обход помещений

- карты пациентов дневного стационара

-общий объем стационар замещающих услуг

- спектр предоставляемых амбулаторных услуг, в том числе хирургических и т. д.

Стандарт 5.3.7. Отсутствуют запущенные случаи злокачественных новообразований по причине их несвоевременной диагностики в ПМСП.

Требования стандарта.

А) ПМСП обеспечивает надлежащее качество первичной медико-санитарной помощи приписанному населению.

Б) Отсутствуют запущенные случаи злокачественных новообразований (IV клиническая группа) по причине их несвоевременной диагностики в ПМСП.

Источник информации

- отчетные данные ПМСП (годовой отчет с анализом)- проверяется наличие запущенных случаев злокачественных новообразований,

- амбулаторные карты - по амбулаторным картам и протоколам разбора запущенных случаев оценивается своевременность и качество проведенного диагностического обследования.

- протоколы разбора запущенных случаев

Оценка выполнения стандарта.

- по отчетным данным ПМСП проверяется наличие запущенных случаев злокачественных новообразований.

- по амбулаторным картам и протоколам разбора запущенных случаев оценивается своевременность и качество проведенного диагностического обследования.

Стандарт 5.3.8. Отсутствуют запущенные случаи туберкулеза по причине их несвоевременной диагностики в ПМСП.

Требования стандарта.

А) Отсутствуют запущенные случаи туберкулеза по причине их несвоевременной диагностики в ПМСП.

Источник информации

- отчетные данные ПМСП (годовой отчет с анализом),

- амбулаторные карты,

- протоколы разбора запущенных случаев.

Оценка выполнения стандарта.

- по отчетным данным ПМСП проверяется наличие запущенных случаев туберкулеза.

- по амбулаторным картам и протоколам раз­бора запущенных случаев оценивается своевременность и качество проведенного диагностического обследования.

Стандарт 5.4. Соответствие индикаторам оценки качества медицинской помощи (индикаторы оценки качества согласно приложению к настоящим стандартам).

Требования стандарта.

А) Ежемесячное предоставление организацией медико-статистической информации в соответствии с законодательством Республики Казахстан;

В) Мониторинг, анализ, оценка соответствия показателей организации пороговым значениям индикаторов оценки качества медицинской помощи и управленческих решений по достижению пороговых значений.

Источники информации.

- медико-статистические данные Медицинских информационных аналитических центров.

Оценка выполнения стандарта.

- проводится анализ соответствия показателей организации пороговым значениям индикаторов оценки качества медицинской помощи.

- проводится анализ динамики изменений показателей организации на соответствие пороговым значениям индикаторов оценки качества медицинской помощи.

- оценка управленческих решений по достижению пороговых значений индикаторов оценки качества медицинской помощи.

7. Безопасность окружающей среды.

6.1. Организация и планирование.

Стандарт 6.1.1. Помещения соответствуют требованиям СНиП и СанПиН.

Требования стандарта.

А) Имеется достаточное количество необходимых помещений для осуществления основной деятельности организации здравоохранения.

Б) Все помещения соответствуют требованиям СНиП и СанПиН.

Источники информации:

- проводится осмотр и оценка соответствия помещений требованиям СНиП и СанПиН;

- акты проверок контрольно надзорных органов;

- документы по сдаче объекта в эксплуатацию.

Оценка выполнения стандарта.

- помещения соответствуют требованиям, предъявляемым к медицинским организациям,

- имеется достаточное количество помещений для организации вспомогательных служб.

Стандарт 6.1.2. Здания и помещения обеспечены надежными мерами охраны.

Требования стандарта.

А) Все служебные помещения закрываются на ключ.

Б) Часть помещений организации, где это необходимо (касса; лечебно-диагностические кабинеты, оборудованные дорогостоящей аппаратурой; аптека; лаборатория; медико-информационный центр, оборудованный компьютерной и копировальной техникой; склады и др.), защищены решетками (окна и двери) и оборудованы охранной сигнализацией.

В) Имеются запирающиеся на замок щиты и чехлы для специфических объектов (легковоспламеняющиеся баллоны, контейнеры с жидкостями, излучающие приборы и др.), представляющие потенциальную опасность для людей и окружающей среды.

Г) Организована круглосуточная охрана во избежание краж и проникновения в здание посторонних лиц.

Источники информации:

- опрос материально – ответственного персонала;

- осмотр помещений;

- журнал регистрации обхода охраны;

- штатное расписание охранников;

- планирование и организация охраны объекта.

Оценка выполнения стандарта.

- проводится обход зданий и помещений, проверяется наличие мер охраны и оценива­ется их адекватность и эффективность в зависимости от объекта.

Стандарт 6.1.3. Имеется необходимый набор изделий медицинского назначения, медицинской техники и оборудования для организации вспомогательных служб.

Требования стандарта.

А) Имеется необходимый перечень и достаточное количество меди­цинской техники и изделий медицинско­го назначения в соответствии с минимальными нормативами оснащения организаций здравоохранения изделиями медицинского назначения и медицинской техникой, утверждаемыми уполномоченным органом в области здравоохранения.

Б) Медицинская техника находится в рабочем состоянии и используется в соответствии с инструкциями по их эксплуатации и соответствуют современным технологиям.

Источники информации:

- осмотр состояния медицинской техники и техники для вспомогательных служб;

- документация на медицинское оборудование (сертификаты, паспорта, инструкции, акты поверок)

Оценка выполнения стандарта.

- в организации все подразделения укомплектованы соответствующим, необходимым медицинским и вспомогательным оборудованием (лаборатория, пищеблок, автоклавная, стерилизационная, и пр.)

Стандарт 6.1.4. Соблюдаются санитарно-эпидемиологические требования к структуре, планировке, составу, площади зданий, сооружений и помещений медицинской организации.

Требования стандарта.

А) Санитарно-эпидемиологические требования к структуре, планировке, составу, площади зданий, соору­жений, помещений соблюдаются и соответствуют требованиям СанПиН.

Источники информации:

- проводится обход и осмотр зданий, сооружений и помещений организации здраво­охранения.

- оценивается соответствие структуры, планировки, состава, площади зда­ний, помещений и сооружений требованиям СанПиН;

- наличие заключение на соответствие СНиП.

Оценка выполнения стандарта.

- при необходи­мости (для уточнения) просматриваются технические паспорта на здания, помещения и сооружения.

Стандарт 6.1.5. Имеется необходимый набор твердого и мягкого инвентаря, соответствующих установленным требованиям.

Требования стандарта.

А) Имеется необходимое количество (в зависимости от количества коек в подразделении, количества персонала и пр.) твердого и мягкого инвентаря бытового и медицинского назначения, которые обеспечивают комфортные условия для пребывания пациентов и профессиональной деятельности персонала.

Источники информации:

- осмотр инвентаря, определение степени изношенности;

- осмотр условий хранения;

- журналы регистрации и обновления, обработки мягкого инвентаря;

- интервьюирование персонала.

Оценка выполнения стандарта.

- в наличие имеется необходимое количество инвентаря и его состояние (степень изношенности), актуальности (соответствие современным технологиям) соответствует требованиям.

- производится регистрация в установленном порядке.

Стандарт 6.1.6. Внутренняя отделка помещений соответствует установленным санитарно-эпидемиологическим требованиям.

Требования стандарта.

А) Состояние поверхности стен, полов и потолков, мест установки раковин и других сани­тарных приборов, эксплуатация которых связана с возможным увлажнением стен и перегородок помещений, соответствуют требованиям действующих СанПиН.

Источники информации:

- осмотр помещений;

- опрос персонала.

Оценка выполнения стандарта.

- проводится обход и осмотр состояния внутренней отделки помещений.

- оценивается соответствие ее требованиям СанПиН.

- состояние помещений соответствует требованиям, не нуждается в ремонте, покрытия потолка, стен пола, санитарные узлы в хорошем состоянии, функционируют.

Стандарт 6.1.7. Имеется необходимое количество мыло-моющих и дезинфицирующих средств.

Требования стандарта.

А) Имеются мыло-моющие и дезинфицирующие средства, разрешенные к использова­нию.

Б) Их запас обеспечивает эффективное соблюдение санитарно-эпидемиологического ре­жима в структурных подразделениях.

В) Составлен график закупок и имеются акты списания.

Г) Правильность применения дезинфицирующих средств осуществляется в соответствии с инструкцией по применению.

Источники информации:

- осмотр помещений для хранения мыло-моющих и дезинфицирующих средств;

- акты списания и график закупок;

- опрос персонала и пациентов;

- инструкции по использованию и хранению.

Оценка выполнения стандарта.

- имеются в достаточном количестве мыло-моющие и дезинфицирующие средства.

- учетная документация оформлена должным образом, с указанием даты приобретения, сроков годности и расчеты потребности структурных подраз­делений в данных средствах.

Стандарт 6.1.8. Имеются договоры с подрядчиками на предоставление необходимых технических и других услуг.

Требования стандарта.

А) Имеются оформленные договора с подрядчиками по вопросам оказания коммунальных услуг, про­филактического обслуживания медицинской техники и электрооборудования, приобретения продуктов питания, инвентаря, аппаратуры и оборудования бытового и медицин­ского назначения и удаления отходов с территории организации.

Б) В договорах четко определены обязанности сторон.

Источники информации:

- договора с субподрядчиками.

Оценка выполнения стандарта.

- в наличие есть заключенные договора на предоставление услуг.

- договора составлены должным образом, с указанием сроков поставок, расчетов, закупочная стоимость.

- сроки поставок услуг проводятся согласно условиям оговоренных в договоре.

Стандарт 6.1.9. Организация и проведение дезинсекции, дератизации.

Требования стандарта.

А) Кратность истребительных мероприятий на объектах медицинских организаций, являющихся категорийными объектами, должна проводиться по показаниям, но не менее от 4 до 12 раз в год.

Б) Про­водятся дезинсекционные мероприятия по уничтожению бытовых насекомых, синантропных мух и комаров.