Партнерка на США и Канаду по недвижимости, выплаты в крипто
- 30% recurring commission
- Выплаты в USDT
- Вывод каждую неделю
- Комиссия до 5 лет за каждого referral
Требования стандарта.
А) Определено лицо, осуществляющее контроль за рациональным использованием лекарственных средств (пломбировочных материалов), в функцию которого входит мониторинг побочных действий лекарственных средств (пломбировочных, зубопротезных материалов) в порядке, установленном уполномоченным органом в области здравоохранения.
Б) Внедрена система (мониторинг) наблюдения за пациентами, у которых возникли побочные реакции на лекарственные препараты (пломбировочные, зубопротезные материале).
В) Информация о побочных реакциях анализируется и направляется в орган управления здравоохранением.
Источники информации:
- интервьюирование персонала, пациентов;
- соответствующая документация;
- анализ побочных реакций;
- заполненные карты-сообщения.
Оценка выполнения стандарта.
- в организации ответственным лицом проводится анализ побочных реакций на лекарственные препараты (пломбировочные, зубопротезные материале).
- информация об их обнаружении передается в орган управления здравоохранением,
- имеются письменные свидетельства, подтверждающие существование порядка и правил мониторинга за пациентами, у которых возникли побочные реакции.
Стандарт 2.6. Учет и распределение лекарственных средств.
Требования стандарта:
А) Определено лицо, с медицинским образованием, осуществляющее учет и распределение лекарственных средств (пломбировочных материалов).
Б) Распределение лекарственных средств (пломбировочных материалов) в отделения осуществляется на основании требований, подписанных заведующими отделениями.
В) Первые экземпляры требований хранятся в архиве организации здравоохранения.
Источники информации:
- архив;
- интервьюирование персонала.
Оценка выполнения стандарта
- распределение лекарственных средств (пломбировочных материалов) производится согласно требованиям стандарта.
Стандарт 2.7. Использование лекарственных средств.
Требования стандарта:
А) Лекарственные препараты (пломбировочные материалы) назначаются обоснованно, при назначении учитываются периодические протоколы диагностики и лечения.
В) В амбулаторной карте (форма 043/у) стоматологического больного указываются наименование лекарственного средства (пломбировочных материалов), дозы, способ и частота введения, длительность применения.
Г) В листе назначений медицинских карт амбулаторных больных ставится подпись лечащего врача.
Источники информации:
- листы назначения;
- медицинские карты амбулаторных больных;
- интервьюирование пациентов;
Оценка выполнения стандарта
- пациенты получают полную информацию о применении лекарственных средств (пломбировочных материалов).
Стандарт 2.8. В организации проводится регулярная оценка фармакологических подходов при лечении больных с определенными нозологическими формами.
Требования стандарта:
А) Определено лицо, осуществляющее мониторинг за рациональным использованием лекарственных средств (пломбировочных материалов).
Б) Создана формулярная комиссия, задачей которых является оценка проводимой фармакотерапии.
Источники информации:
- аналитические справки, протоколы заседаний комиссии;
- интервьюирование медицинского персонала;
- медицинские карты амбулаторных больных (выборочно).
Оценка выполнения стандарта
- на основании предоставленных документов анализируется регулярность и постоянность работы по оценке эффективности проводимой фармакотерапии на уровне медицинской организации.
3. Управление кадрами/Кадровая политика
3.1. Обучение
Стандарт 3.1.1. Осуществляется политика непрерывного повышения квалификации медицинского персонала.
Требования стандарта.
А) Медицинские работники регулярно повышают свою квалификацию (не менее одного раза в 2 года).
Б) В организации имеется план повышения квалификации сотрудников, согласно штатным специальностям.
В) Медицинская организация обеспечивает выделение финансовых средств для прохождения курсов усовершенствования медицинского персонала (ежегодно, для обучения не менее 30% работников).
Источники информации:
- контрольный список персонала;
- список лиц, подлежащих прохождению курсов повышения квалификации;
- личные дела сотрудников.
Оценка выполнения стандарта.
- в отделе кадров медицинской организации проверяются штатное расписание персонала, наличие списка лиц, подлежащих прохождению курсов повышения квалификации и личные дела сотрудников на предмет наличия своевременного усовершенствования по медицинским специальностям (выборочно).
Стандарт 3.1.2. Квалификационный экзамен врачей и средних медицинских работников (Приказ Министра здравоохранения РК от 01.01.01 года № 000 «Об утверждении Правил проведения квалификационных экзаменов в области здравоохранения»)
Требования стандарта.
А) 100% врачей имеют сертификат специалиста установленного образца.
Б) 100% работников со средним медицинским образованием имеют сертификат специалиста.
В) Не менее 70 % врачей имеют квалификационную категорию
Г) Не менее 50% среднего медицинского персонала имеют квалификационную категорию.
Источники информации:
- штатное расписание персонала;
- список лиц без категории;
- копии сертификатов специалистов специалиста без присвоения квалификационной категории;
- копии сертификатов специалистов с присвоением квалификационной категории.
- список лиц, запланированных для прохождения квалификационного экзамена на текущий год.
Оценка выполнения стандарта.
- подсчитывается процент сотрудников, имеющих квалификационные категории.
- проверяется наличие сертификатов специалистов у медицинского персонала.
3.2. Кадровая политика
Стандарт 3.2.1. Квалификационный статус руководителя медицинской организации.
Требования стандарта.
А) Руководитель медицинской организации имеет достаточный стаж и опыт работы для занятия этой должности, согласно установленным требованиям.
Б) Работа руководителя медицинской организации регламентируется квалификационным справочником должностей руководителей, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты населения Республики Казахстан от 01.01.2001 года .
В) Прохождение аттестации руководителем, проводимой уполномоченным органом (1 раз в 3 года).
Источники информации:
- интервьюирование руководителя медицинской организации;
- изучение личного дела.
Оценка выполнения стандарта.
- на основе личного дела руководителя проводится ознакомление с уровнем подготовки и результатами аттестации руководителя.
Стандарт 3.2.2. Процедура приема на работу утверждена первым руководителем организации.
Требования стандарта:
А) С каждым сотрудником организации заключен трудовой договор и подписан обеими сторонами.
Б) Прием на работу специалистов осуществляется согласно утвержденному порядку (конкурс, собеседование, предоставление резюме и пр.), решение принимается коллегиально.
В) Сотрудники, занимающие должности соответствуют квалификационным требованиям, утвержденным в организации.
Источники информации:
- квалификационные требования к должностям,
- личные дела сотрудников,
- документированный порядок приема на работу сотрудников.
Оценка выполнения стандарта.
- существует утвержденный порядок приема на работу новых сотрудников
- уровень квалификации сотрудников соответствует утвержденным требованиям
- процедура приема на работу разработана с учетом трудового законодательства и не нарушает права граждан на равные условия труда
- имеются результаты решения, протоколы, иные атрибуты, подтверждающие выполнение процедур.
Стандарт 3.2.3. На все штатные должности разработаны должностные инструкции и утверждены приказом первого руководителя организации.
Требования стандарта.
А) В организации разработаны и утверждены должностные инструкции на каждую штатную должность, утвержденные приказом первого руководителя организации. Должностные инструкции содержат:
- наименование штатной должности;
- критерии отбора специалиста на штатную должность;
- должностные обязанности специалиста;
- схему соподчиненности и отчетности;
- дату пересмотра.
Должностные инструкции имеют атрибуты формализации (согласованы с профсоюзным комитетом и утверждены руководителем организации) и хранятся централизованно в папке отделе кадров организации.
Б) При отборе специалистов на имеющиеся штатные должности организация строго руководствуется должностными инструкциями.
В) Каждый сотрудник ознакомлен с должностными инструкциями и имеет лично подписанную копию должностных инструкций (в соответствии с занимаемой штатной должностью).
Источники информации:
- изучение соответствующих документов;
- изучение процедуры делопроизводства;
- интервьюирование персонала.
Оценка выполнения стандарта.
- проверяется наличие должностных инструкций на каждую штатную должность в отделе кадров, оценивается их соответствие требованиям стандарта.
- в каждом структурном подразделении у сотрудников проверяется наличие подписанных ими копий должностных инструкций.
- выборочно проверяется до десяти личных дел сотрудников, в том числе занимающих руководящие штатные должности
- оценивается, насколько квалификация данных сотрудников соответствует критериям, указанным в должностных инструкциях.
Стандарт 3.2.4. Организация укомплектована необходимым количеством персонала.
Требования стандарта.
А) Организация здравоохранения укомплектована специалистами, согласно штатному расписанию:
- врачебного – 90%;
- среднего медицинского – 90%;
- вспомогательного персонала, для осуществления профессиональной деятельности – 90%.
- штатное расписание соответствует нормативной потребности организации в персонале
Б) Не реже 1 раза в год проводится анализ движения кадров
Источники информации:
- штатное расписание персонала медицинской организации;
- процент укомплектованности врачами, средним медицинским персоналом и прочим персоналом;
- коэффициент совместительства для врачебного, среднего медицинского и прочего персонала организации;
- анализ движения кадров;
- анкетирование персонала.
Оценка выполнения стандарта.
- в организации обоснованное количество персонала, согласно штатному расписанию.
- соблюдается трудовое законодательство в отношении персонала организации.
- организация укомплектована специалистами согласно штатному расписанию на 90%.
- анализ движения кадров проводится соответственно требованиям стандарта, имеются свидетельства проведения анализа.
Стандарт 3.2.5. Соблюдение персоналом принципов этики и деонтологии.
А) Проведение регулярных семинарских занятий с персоналом медицинской организации по вопросам этики и деонтологии.
Б) Разбор случаев и принятие мер в связи с грубым отношением медицинских работников к пациентам и посетителям, а также незаконным требованиям у пациентов денег, лекарств, материалов, инструментария и т. д.
В) В медицинской организации существует механизм контроля за соблюдением персонала принципов этики и деонтологии.
Источники информации:
- изучение материалов семинарских занятий;
- интервьюирование персонала;
- интервьюирование пациентов;
- изучение специальной документации.
Оценка выполнения стандарта.
- в организации имеется план и тематика проведения семинарских занятий с персоналом по вопросам соблюдения этики и деонтологии.
- утвержден порядок разбора и принятия мер по жалобам на нарушение этических норм и правил, принятых в организации.
- проводится мониторинг соблюдения персоналом этики и деонтологии.
- разработан свод этических правил и норм.
Стандарт 3.2.6. Соблюдение персоналом принципа соответствующего обмундирования.
Требования стандарта:
А) Все врачи обеспечены медицинскими халатами одной модели, одного цвета.
Б) Средние медицинские работники имеют в достаточном количестве отличительную от врачей форму одежды установленного образца.
В) У каждого медицинского работника имеется бейджик с указанием фамилии, имени, отчества и должности врача или медицинской сестры.
Г) Вспомогательный, технический персонал имеет специальную форму в достаточном количестве.
Источники информации:
- осмотр и интервьюирование персонала;
- интервьюирование пациентов;
- внутренний стандарт о принятии установленных правил медицинской формы и внешнего вида персонала.
Оценка выполнения стандарта.
- внешний вид персонала организации соответствует установленному организацией стандарту.
Стандарт 3.2.7. Поддержка инноваций и исследований в области медицины.
А) В организации разработана система поощрения по поддержке инноваций и исследований в области здравоохранения.
Б) Предусмотрена помощь со стороны организации медицинским работникам, занимающихся разработкой и внедрением новых изобретений.
В) Вводимые новшества обсуждаются на конференциях с врачебным и средним медицинским персоналом.
Источники информации:
- изучение материалов семинарских занятий;
- интервьюирование персонала;
- интервьюирование пациентов;
- изучение документов, фиксирующих инновации и исследования.
Оценка выполнения стандарта.
- Предусмотрена необходимая поддержка со стороны организации медицинским работникам, занимающихся разработкой и внедрением новых технологии.
4. Управление качеством и безопасностью медицинских услуг.
4.1. Организация и планирование
Стандарт 4.1.1. В медицинской организации разработана и утверждена программа по обеспечению и непрерывному повышению качества медицинской помощи.
Требования стандарта:
А) Деятельность медицинской организации по обеспечению качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с программой, разработанной совместно с руководителями структурными подразделениями.
Б) Определены приоритетные направления по совершенствованию системы обеспечения качества медицинской помощи.
В) Составлен план мероприятий по непрерывному повышению качества медицинской помощи с учетом потребностей пациентов.
Г) Поставленные цели должны быть конкретными и измеряемыми.
Источник информации:
- программа развития организации;
- изучение протоколов собраний;
- интервьюирование руководителей подразделений и персонала;
- документированные процедуры, процессы планирования, реализации и мониторинга.
Оценка выполнения стандарта
- в организации имеется программа развития, определены приоритеты, план развития, поставлены измеримые цели.
- имеются документированные процедуры реализации и мониторинга запланированных мероприятий.
- персонал ознакомлен и имеет четкие инструкции по выполнению поставленных целей и задач.
Стандарт 4.1.2. В организации функционирует служба внутриучрежденского управления качества медицинских услуг (Приказ №32 от 01.01.2001 «Об утверждении Правил по совершенствованию системы управления качеством оказания медицинской помощи в организациях здравоохранения Республики Казахстан»).
Требования стандарта:
А) В медицинской организации непрерывно функционирует служба по обеспечению и непрерывному повышению качества медицинской помощи.
Б) Вся информация по оценке и контролю качества медицинской помощи централизована, согласно утвержденному порядку.
В) Основные положения организации и деятельности службы разработаны в соответствии с законодательными и нормативно-правовыми актами в области здравоохранения и контроля качества медицинской помощи.
Г) Все отчеты и/или протоколы заседаний, на которых обсуждались вопросы обеспечения качества, передаются и находятся в службе, где анализируются, с целью разработки и предложения решений.
Оценка выполнения стандарта
- организована и функционирует служба внутриучрежденского управления качеством медицинских услуг.
- имеются прописанные процедуры обмена информацией между службой аудита и подразделениями организации.
- основные положения организации и деятельности службы соответствуют законодательным и нормативно-правовым актам в области здравоохранения и контроля качества медицинской помощи.
- имеются протоколы заседаний, инструкции, приказы по устранению нарушений, выявленных внешним или внутренним контролем.
Стандарт 4.1.3. Участие руководителей структурных подразделений в процессе обеспечения качества медицинской помощи.
Требования стандарта:
А) В должностных инструкциях заведующих подразделениями предусмотрено персональное участие и ответственность в системе управления качеством организации.
Б) Заведующие структурными подразделениями несут ответственность за обеспечение, оценку и улучшение качества медицинской помощи, в рамках должностных инструкций.
В) Заведующими отделениями проводится регулярная оценка качества медицинской помощи, оказываемой персоналом отделения.
Г) Результаты оценки обсуждаются на производственных совещаниях отделений, где предлагаются конкретные действия для решения вопросов в оказании медицинской помощи.
Д) Проводится мониторинг эффективности проводимых мероприятий по улучшению качества медицинской помощи.
Источники информации:
- должностные инструкции заведующих подразделениями;
- план мероприятий подразделений;
- протоколы производственных совещаний;
- журнал оценки качества лечения;
- интервьюирование персонала.
Оценка выполнения стандарта
- функция заведующего отделением по оценке и анализу качества медицинской помощи в отделении закреплена в должностных инструкциях.
- данный вопрос отражен в планах мероприятий руководимых структурных подразделений.
- оценка выполнения стандарта проводится на основании изучения протоколов производственных совещаний структурного подразделения, журнала оценки качества лечения, отчетов отделения, а также опроса персонала отделения.
Стандарт 4.1.4. Регулярно осуществляется проведение клинических аудитов (оценка соответствия лечебно-диагностического процесса клиническим протоколам).
Требования стандарта.
А) Определено лицо или группа специалистов, ответственных за проведение клинического аудита.
Б) Имеется план-график проведения клинических аудитов.
В) Клинические протоколы имеются в достаточном количестве.
Г) Результаты клинических аудитов обсуждаются на конференциях.
Д) Результаты клинических аудитов используются для улучшения работы.
Источники информации:
- изучение регламентирующей документации;
- опрос персонала;
- положение о службе функционирования внутреннего аудита;
- планы и графики, темы аудитов;
- отчеты, протоколы аудитов, решения и их исполнение.
Оценка выполнения стандарта:
- функционирует комиссия внутреннего аудита, согласно планов и графиков осуществляет работу.
- лечение пациентов проводится согласно протоколов, чему имеются свидетельства в виде актов аудита.
- в протоколах конференций имеются пункты обсуждения результатов аудитов.
4.2. Документирование рабочих процедур
Стандарт 4.2.1. Процесс оценки и анализа качества медицинской помощи документирован.
Требования стандарта
А) Результаты проводимой оценки и анализа качества медицинской помощи документируются в виде актов медицинской экспертизы, справок, аналитических материалов, отчетов и т. д.
Источники информации:
- акты медицинской экспертизы;
- справки экспертов внутреннего аудита;
- аналитические материалы, статистические данные;
- отчеты за год по службе внутрибольничного аудита.
Оценка выполнения стандарта.
- представляются документы, подтверждающие проведенные экспертные оценки.
Стандарт 4.2.2. Проводимые лечебно-профилактические процедуры документированы.
Требования стандарта.
А) В каждом профилирующем отделении все проводимые лечебно-профилактические процедуры должны иметь описание (инструкцию) их проведения.
Б) Каждый вид описания (инструкция) процедуры утвержден приказом первого руководителя медицинской организации.
В) Описания (инструкция) по каждой процедуре находятся на доступном месте для персонала.
Г) Проведение профилирующих семинаров по обучению персонала проведения каждой процедуры.
Д) Проведение аттестации сотрудников медицинской организации на знание соответствующих процедур не реже 1 раза в год.
Е) Назначение ответственного лица за проведение каждой процедуры.
Источники информации:
- утвержденные описания (инструкции);
- протоколы семинаров с подписями соответствующих сотрудников;
- приказ о назначении ответственных лиц за каждую процедуру;
- информация о проведенной аттестации сотрудников;
- анкетирование персонала.
Оценка выполнения стандарта.
- на основании представленных документов оценивается наличие утвержденных описаний каждой лечебно-профилактической процедуры
- оценивается знание медицинских работников в проведении данных процедур.
Стандарт 4.2.3. Система управления рисками.
Требование стандарта:
А) Служба внутреннего аудита организации разработала систему управления рисками (инструкции по предупреждению заражения пациентов и персонала больницы инфекциями: СПИД, ВИЧ, вирусные гепатиты и т. д.);
Б) В случаи регистрации нарушений или ошибок в процессе лечения проводится расследование и принятие мер по их устранению.
В) Персонал сообщает об инцидентах, не опасаясь наказания.
Г) Регулярно проводятся семинары по предупреждению рисков.
Источники информации:
- утвержденные инструкции по предупреждению рисков;
- протокола семинаров с подписями соответствующих сотрудников;
- анкетирование персонала;
- результаты расследования (анализ) рисков и принятые меры по их устранению.
Оценка выполнения стандарта.
- наличие инструкций по предупреждению рисков,
- проведение обучающих семинаров с персоналом больницы.
4.3. Оценка и повышение качества медицинской помощи
Стандарт 4.3.1. Оценка качества медицинской помощи проводится по единым методологическим подходам.
Требования стандарта
А) Оценка качества медицинской помощи проводится на основании параметров оценки структуры, процесса и результата с соблюдением основных методических приемов и методологии оценки качества медицинской помощи.
Б) При оценке и анализе КМП используются утвержденные протоколы диагностики и лечения, а также внутрибольничные стандарты диагностики и лечения заболеваний.
Источник информации:
- анализ используемых параметров оценки структуры, процесса и результата;
- используемые методы для оценки и анализа КМП;
- интервьюирование сотрудников службы внутрибольничного аудита.
Оценка выполнения стандарта:
- применяются общепринятые методические подходы оценки качества, допустимо дополнительно использовать адекватные критерии и способы оценки, разработанные самой организацией.
- используются в анализе принятые стандарты и нормативные акты, а так же протоколы диагностики и лечения.
Стандарт 4.3.2. В медицинской организации определены случаи, подлежащие обязательной оценке качества медицинской помощи, проводится их мониторинг.
Требования стандарта:
А) Утвержден перечень случаев подлежащих обязательной оценке и анализу.
Б) Разработана и утверждена система мониторинга по избранным в перечне случаям.
В) Разрабатываются и применяются адекватные меры по профилактике нарушений, выявляемых в ходе анализа случаев.
Источники информации:
- перечень случаев, подлежащих обязательному анализу
- система мониторинга
- протоколы, оценочные акты
- интервьюирование персонала
Оценка выполнения стандарта.
- качество проведенного анализа соответствует, выводы адекватны, принимаются соответствующие меры.
- имеются устные и письменные свидетельства о том, что каждый случай обсуждался с коллективом.
5. Клиническая деятельность
5.1. Организация и планирование
Стандарт 5.1.1. Проводятся регулярные профилактические осмотры декретированного контингента.
Требования стандарта:
А) Медицинская организация проводит процедуру плановых ежегодных профилактических осмотров декретированного контингента (по ГОБМП). Охват профилактическими осмотрами декретированного контингента в соответствии с установленными пороговыми показателями.
Б) По результатам профилактического осмотра принимаются меры по оздоровлению лиц с выявленными заболеваниями
Источник информации:
- списки декретированного контингента,
- график прохождения профилактических осмотров,
- медицинские карты,
- списки лиц, подлежащих профилактическим осмотрам;
Оценка выполнения стандарта.
- соблюдается график прохождения профилактических осмотров
- в медицинских картах имеются документальные подтверждения факта прохождения осмотра
- декретированный контингент охвачен профилактическими осмотрами, осмотры проводятся своевременно, согласно графикам
- анализируется выявляемость заболеваний
- пациенты своевременно берутся на учет, проводится диспансеризация, принимаются меры по оздоровлению, имеются документальные подтверждения.
Стандарт 5.1.2. Реализуется политика охвата беременных женщин плановой санацией полости рта
Требования стандарта:
А) Для профилактики осложнений беременности обеспечивается раннее выявление и санация полости рта беременных и взятие их под медицинское наблюдение.
Источник информации:
- медицинские карты,
- планы санпросветработы с населением
Оценка выполнения стандарта.
- процент охвата беременных должен составлять не менее 80%.
- санитарно-просветительская работа,
- подворные обходы эффективны,
- результатом работы является увеличение процента санации полости рта.
Стандарт 5.1.3. Соблюдаются правила наблюдения за здоровыми детьми от 1 до 18 лет.
Требования стандарта.
А) Ежегодно проводятся профилактические медицинские осмотры детей, результаты которых фиксируются в форме 112/у.
Б) Имеется отчет о проведенных профилактических медицинских осмотрах.
В) Выявленные при профилактических осмотрах дети с различными стоматологическими заболеваниями и преморбидным фоном своевременно берутся под наблюдение и проводится плановая санация полости рта.
Д) Организованы угольки гигиены полости рта и проводятся обучение детей в школах
Источник информации:
- медицинские карты,
- графики профилактических осмотров и плановой санации полости рта школьников
- отчетные данные о выявлении больных и плановой санации полости рта школьников
Оценка выполнения стандарта.
- процент охвата детей должен составлять не менее 50%.
- работа по формированию навыков по гигиене полости рта эффективны,
- результатом работы является увеличение процента санации полости рта.
5.2. Документирование рабочих процедур
Стандарт 5.2.1. Используются стандартные формы медицинских карт амбулаторного больного и других видов медицинской документации, имеются все необходимые, правильно оформленные записи и отметки.
Требования стандарта.
А) Медицинские карты амбулаторных больных и другие виды медицинской документации имеют стандартную форму.
Б) Есть все необходимые записи и отметки. Записи датированы, разборчивы, без сокращений, подробные и информативные.
Источник информации
- карты амбулаторного больного (Ф 025/у) (Ф 043/у),
- контрольные карты диспансерного наблюдения (Ф 033/у),
- ведомость учета посещений в поликлинике (Ф 039 4у).
Оценка выполнения стандарта.
- используются стандартные формы ведения медицинской документации
- заполнение форм соответствует утвержденному внутреннему стандарту ведения медицинской документации.
5.3. Оценка и повышение качества
Стандарт 5.3.1. Проводится своевременное и необходимое назначение диагностического обследования.
Требования стандарта.
А) Проводится своевременное и необходимое назначение диагностического обследования лицам с факторами риска и больным в соответствии с клиническими протоколами.
Источник информации
- карты амбулаторного больного (Ф 025/у), (Ф 043/у),
Оценка выполнения стандарта.
- диагностические обследования проводятся в полном, необходимом объеме для подтверждения диагноза
- план обследований соответствует периодическим протоколам диагностики и лечения.
Стандарт 5.3.2. Проводятся своевременные консультации узкими специалистами.
Требования стандарта.
А) Консультации узких специалистов обоснованные, своевременные и информативные,
Б) Данные результатов осмотра узких специалистов подробно интерпретируются в медицинских картах.
Источник информации
- карты амбулаторного больного (Ф 025/у), (Ф 043/у),
Оценка выполнения стандарта.
- направления на консультации обоснованы
- заключения информативны и способствуют точному выставлению диагноза, определению тактики лечения пациента
Стандарт 5.3.3. Постановка и обоснование клинического диагноза производится в отведенные сроки.
Требования стандарта.
А) Клинический диагноз обоснован своевременно, с момента выявления заболевания.
Б) Выделен ведущий патологический синдром, определяющий тяжесть течения заболевания
В) Распознаны сопутствующие заболевания и осложнения.
Источник информации
- карты амбулаторного больного (Ф 025/у), (Ф 043/у),
Оценка выполнения стандарта.
- установленный диагноз соответствует классификации МКБ-10
- диагноз установлен в отведенные сроки
- выделен ведущий патологический синдром
Стандарт 5.3.4. Назначенное лечение и оздоровительные мероприятия проводятся в установленные сроки и адекватны тяжести состояния.
Требования стандарта.
А) Лечебно-оздоровительные мероприятия, в т. ч. малые оперативные вмешательства и манипуляции обоснованы (атрибуты формализации представлены в медицинской документации пациента), своевременны, адекватны тяжести состояния больного и клиническому диагнозу, и соответствуют клиническим протоколам,
Б) Изменение тактики наблюдения и ведения пациента подробно интерпретируются в медицинских картах.
Источник информации
- карты амбулаторного больного (Ф 025/у), (Ф 043/у),
Оценка выполнения стандарта.
- оценивается соответствие лечебно-оздоровительных мероприятий клиническим протоколам.
Стандарт 5.3.5. Соблюдается принцип обоснованности направления на госпитализацию.
Требования стандарта.
А) Направление на госпитализацию осуществляется в соответствии с тяжестью состояния больного и необходимостью продолжения наблюдения и лечения в стационарных условиях.
Источник информации
- карты амбулаторного больного (Ф 025/у), (Ф 043/у),
- выписные эпикризы
Оценка выполнения стандарта.
- направления на госпитализацию обоснованы
- выписные эпикризы содержат информацию, подтверждающую необходимость в госпитализации пациента в стационар.
Стандарт 5.3.6. Отсутствуют запущенные случаи злокачественных новообразований по причине их несвоевременной диагностики.
Требования стандарта.
А) Поликлиника обеспечивает надлежащее качество онкологической настороженности при первичном посещении и в процессе лечения больных.
Б) Отсутствуют запущенные случаи злокачественных новообразований (IV клиническая группа) по причине их несвоевременной диагностики.
Источник информации
- отчетные данные (годовой отчет с анализом)- проверяется наличие запущенных случаев злокачественных новообразований,
- амбулаторные карты - по амбулаторным картам и протоколам разбора запущенных случаев оценивается своевременность и качество проведенного диагностического обследования.
- протоколы разбора запущенных случаев
Оценка выполнения стандарта.
- по отчетным данным проверяется наличие запущенных случаев злокачественных новообразований.
- по амбулаторным картам и протоколам разбора запущенных случаев оценивается своевременность и качество проведенного диагностического обследования.
Стандарт 5.4. Соответствие индикаторам оценки качества медицинской помощи. (индикаторы оценки качества согласно приложению к настоящим стандартам).
Требования стандарта.
А) Ежемесячное предоставление организацией медико-статистической информации в соответствии с законодательством Республики Казахстан;
В) Мониторинг, анализ, оценки показателей организации пороговым значениям индикаторов оценки качества медицинской помощи и принятия управленческих решений по достижению пороговых значений.
Источники информации.
- медико-статистические данные Медицинских информационных аналитических центров.
Оценка выполнения стандарта.
- проводится анализ соответствия показателей организации пороговым значениям индикаторов оценки качества медицинской помощи.
- проводится анализ динамики изменений показателей организации на соответствие пороговым значениям индикаторов оценки качества медицинской помощи.
- оценка управленческих решений по достижению пороговых значений индикаторов оценки качества медицинской помощи.
6. Вспомогательные службы.
6.1. Организация и планирование.
Стандарт 6.1.1. Помещения соответствуют требованиям СНиП и СанПиН.
Требования стандарта.
А) Имеется достаточное количество необходимых помещений для осуществления основной деятельности организации здравоохранения.
Б) Все помещения соответствуют требованиям СНиП и СанПиН.
Источники информации:
- проводится осмотр и оценка соответствия помещений требованиям СНиП и СанПиН;
- акты проверок контрольно надзорных органов;
- документы по сдаче объекта в эксплуатацию.
Оценка выполнения стандарта.
- помещения соответствуют требованиям, предъявляемым к медицинским организациям,
- имеется достаточное количество помещений для организации вспомогательных служб.
Стандарт 6.1.2. Здания и помещения обеспечены надежными мерами охраны.
Требования стандарта.
А) Все служебные помещения закрываются на ключ.
Б) Часть помещений организации, где это необходимо (касса; лечебно-диагностические кабинеты, оборудованные дорогостоящей аппаратурой; аптека; лаборатория; медико-информационный центр, оборудованный компьютерной и копировальной техникой; склады и др.), защищены решетками (окна и двери) и оборудованы охранной сигнализацией.
В) Имеются запирающиеся на замок щиты и чехлы для специфических объектов (легковоспламеняющиеся баллоны, контейнеры с жидкостями, излучающие приборы и др.), представляющие потенциальную опасность для людей и окружающей среды.
Г) Организована круглосуточная охрана во избежание краж и проникновения в здание посторонних лиц.
Источники информации:
- опрос материально – ответственного персонала;
- осмотр помещений;
- журнал регистрации обхода охраны;
- штатное расписание охранников;
- планирование и организация охраны объекта.
Оценка выполнения стандарта.
- проводится обход зданий и помещений, проверяется наличие мер охраны и оценивается их адекватность и эффективность в зависимости от объекта.
Стандарт 6.1.3. Имеется необходимый набор изделий медицинского назначения, медицинской техники и оборудования для организации вспомогательных служб.
Требования стандарта.
А) Имеется необходимый перечень и достаточное количество медицинской техники и изделий медицинского назначения в соответствии с минимальными нормативами оснащения организаций здравоохранения изделиями медицинского назначения и медицинской техникой, утверждаемыми уполномоченным органом в области здравоохранения.
Б) Медицинская техника находится в рабочем состоянии и используется в соответствии с инструкциями по их эксплуатации и соответствуют современным технологиям.
Источники информации:
- осмотр состояния медицинской техники и техники для вспомогательных служб;
- документация на медицинское оборудование (сертификаты, паспорта, инструкции, акты поверок)
Оценка выполнения стандарта.
- в организации все подразделения укомплектованы соответствующим, необходимым медицинским и вспомогательным оборудованием (лаборатория, пищеблок, автоклавная, стерилизационная, и пр.)
Стандарт 6.1.4. Соблюдаются санитарно-эпидемиологические требования к структуре, планировке, составу, площади зданий, сооружений и помещений медицинской организации.
Требования стандарта.
А) Санитарно-эпидемиологические требования к структуре, планировке, составу, площади зданий, сооружений, помещений соблюдаются и соответствуют требованиям СанПиН.
Источники информации:
- проводится обход и осмотр зданий, сооружений и помещений организации здравоохранения.
- оценивается соответствие структуры, планировки, состава, площади зданий, помещений и сооружений требованиям СанПиН;
- наличие заключение на соответствие СНиП.
Оценка выполнения стандарта.
- при необходимости (для уточнения) просматриваются технические паспорта на здания, помещения и сооружения.
Стандарт 6.1.5. Имеется необходимый набор твердого и мягкого инвентаря, соответствующих установленным требованиям.
Требования стандарта.
А) Имеется необходимое количество (в зависимости от количества коек в подразделении, количества персонала и пр.) твердого и мягкого инвентаря бытового и медицинского назначения, которые обеспечивают комфортные условия для пребывания пациентов и профессиональной деятельности персонала.
Источники информации:
- осмотр инвентаря, определение степени изношенности;
- осмотр условий хранения;
- журналы регистрации и обновления, обработки мягкого инвентаря;
- интервьюирование персонала.
Оценка выполнения стандарта.
- в наличие имеется необходимое количество инвентаря и его состояние (степень изношенности), актуальности (соответствие современным технологиям) соответствует требованиям.
- производится регистрация в установленном порядке.
Стандарт 6.1.6. Внутренняя отделка помещений соответствует установленным санитарно-эпидемиологическим требованиям.
Требования стандарта.
А) Состояние поверхности стен, полов и потолков, мест установки раковин и других санитарных приборов, эксплуатация которых связана с возможным увлажнением стен и перегородок помещений, соответствуют требованиям действующих СанПиН.
Источники информации:
- осмотр помещений;
- опрос персонала.
Оценка выполнения стандарта.
- проводится обход и осмотр состояния внутренней отделки помещений.
- оценивается соответствие ее требованиям СанПиН.
- состояние помещений соответствует требованиям, не нуждается в ремонте, покрытия потолка, стен пола, санитарные узлы в хорошем состоянии, функционируют.
Стандарт 6.1.7. Имеется необходимое количество мыло-моющих и дезинфицирующих средств.
Требования стандарта.
А) Имеются мыло-моющие и дезинфицирующие средства, разрешенные к использованию.
Б) Их запас обеспечивает эффективное соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в структурных подразделениях.
В) Составлен график закупок и имеются акты списания.
Г) Правильность применения дезинфицирующих средств осуществляется в соответствии с инструкцией по применению.
Источники информации:
- осмотр помещений для хранения мыло-моющих и дезинфицирующих средств;
- акты списания и график закупок;
- опрос персонала и пациентов;
- инструкции по использованию и хранению.
Оценка выполнения стандарта.
- имеются в достаточном количестве мыло-моющие и дезинфицирующие средства.
- учетная документация оформлена должным образом, с указанием даты приобретения, сроков годности и расчеты потребности структурных подразделений в данных средствах.
Стандарт 6.1.8. Имеются договоры с подрядчиками на предоставление необходимых технических и других услуг.
Требования стандарта.
А) Имеются оформленные договора с подрядчиками по вопросам оказания коммунальных услуг, профилактического обслуживания медицинской техники и электрооборудования, приобретения продуктов питания, инвентаря, аппаратуры и оборудования бытового и медицинского назначения и удаления отходов с территории организации.
Б) В договорах четко определены обязанности сторон.
Источники информации:
- договора с субподрядчиками.
Оценка выполнения стандарта.
- в наличие есть заключенные договора на предоставление услуг.
- договора составлены должным образом, с указанием сроков поставок, расчетов, закупочная стоимость.
- сроки поставок услуг проводятся согласно условиям оговоренных в договоре.
Стандарт 6.1.9. Организация и проведение дезинсекции, дератизации.
Требования стандарта.
А) Кратность истребительных мероприятий на объектах медицинских организаций, являющихся категорийными объектами, должна проводиться по показаниям, но не менее от 4 до 12 раз в год.
Б) Проводятся дезинсекционные мероприятия по уничтожению бытовых насекомых, синантропных мух и комаров.
В) Мероприятия эффективны (отсутствуют грызуны и насекомые).
Г) Проведение мероприятий документируются.
Источники информации:
- проверяется наличие договоров на проведение дератизационных и дезинсекционных мероприятий и актов, отражающих проведение мероприятий;
- проверяются планы и графики дератизационных и дезинсекционных мероприятий, назначены ответственные лица.
- проводится опрос пациентов и персонала организации.
Оценка выполнения стандарта.
- оценивается регулярность и эффективность проведения дератизационных и дезинсекционных мероприятий.
- обработка помещений проводится в соответствии с заключенными договорами с центром санитарно-эпидемиологической службой или дезинфекционной станцией.
Стандарт 6.1.10. Имеются функционирующие лифты для подъема людей и грузов, а также приспособления (эстакады) для передвижения мало мобильных людей.
Требования стандарта.
А) В организации имеются пассажирские лифты в зданиях высотой три этажа и более и грузовые (больничные) лифты при расположении палатных отделений на втором и более этажах.
Б) Все лифты находятся в рабочем состоянии, доступны для пользования пациентов и посетителей.
В) Имеются эстакады для передвижения детских колясок и людей в инвалидных колясках.
Источники информации:
- осмотр помещений;
- опрос пациентов и персонала медицинской организации.
Оценка выполнения стандарта.
- лифты функционируют, доступны для использования персоналом и пациентами,
- имеются эстакады, техническое состояние эстакад нормальное, удобны для использования.
Стандарт 6.1.11. Имеется программа профилактического техобслуживания установок и оборудования.
Требования стандарта.
А) Программа охватывает техническое обслуживание оборудования для диагностики и лечения пациентов, и обеспечивает должное функционирование электрических, санитарно-технических, тепловых и вентиляционных систем и их компонентов.
Б) Имеются инструкции, с указанием порядка и частоты проведения техосмотра всего оборудования, систем и всех их компонентов, отвечающим рекомендациям изготовителя.
Источники информации:
- изучение технической документации оборудования;
- изучение технических инструкций, имеющихся в организации.
Оценка выполнения стандарта:
- изучаются программы профилактического технического обслуживания оборудования, прилагаемой технической документацией и инструкцией по техобслуживанию.
6.2. Документирование рабочих процедур.
Стандарт 6.2.1. Организована служба по обеспечению оборудованием и инженерно – техническим оснащением.
Требования стандарта:
А) Организована служба по обеспечению оборудованием и инженерно – техническим оснащением.
Б) Имеются планы профилактического обслуживания оборудования.
В) Документируются нарушения в работе медицинского и вспомогательного оборудования.
Г) В актах выполненных работ подробно описывается объем работ по обслуживанию и замене изношенных, вышедших из строя частей оборудования.
Д) Имеются планы по замене изношенного оборудования и соответствующие расчеты.
Е) Степень изношенности медицинского оборудования составляет не более 30%.
Источники информации:
- положение о службе по обеспечению оборудования, инженерно – технического оснащения, или договор на обслуживание;
- опрос ответственных лиц;
- осмотр актов списания оборудования, актов выполненных работ по ремонту, поверке медицинского и другого оборудования.
- графики замены устаревшего оборудования.
Оценка выполнения стандарта.
- организована и функционирует служба по обеспечению оборудованием, инженерно – техническим оснащением.
- оборудование на объекте своевременно обновляется.
- в актах выполненных работ подробно изложена информация о произведенном ремонте и замене частей.
- изношенность оборудования не превышает 30%.
Стандарт 6.2.2. Разработан порядок выдачи и возврата ключей от помещений.
Требования стандарта.
А) Ключи от служебных помещений, после окончания рабочего дня, хранятся централизовано в одном месте (на маркированном щите поста охраны).
Б) Ключи от служебных помещений промаркированы соответствующим образом.
В) Выдача и возврат ключей персоналу регистрируется в учетном журнале.
Г) Место для хранения ключей не доступно для посторонних лиц.
Источники информации:
- осмотр помещений;
- наличие и ведение журналов по выдаче ключей;
- опрос персонала;
- имеется процедура централизованной выдачи ключей.
Оценка выполнения стандарта.
- проверяется наличие процедуры централизованной выдачи и возврата ключей и ее соответствие требованию стандарта.
1. Организационно-хозяйственная часть
Стандарт 6.3.1. Имеются удобные подъездные пути к организации здравоохранения.
Требования стандарта.
А) К территории организации здравоохранения прилегают удобные подъездные пути с асфальтированным покрытием без дефектов, не загроможденные посторонними предметами.
Источники информации:
- обход (объезд) прилегающих территорий
Оценка выполнения стандарта.
- подъездные пути на территории организации не загромождены,
- имеются парковочные места для автомобилей.
Стандарт 6.3.2. Имеется зона для парковки и проведения ремонтных работ имеющегося в организации здравоохранения автопарка.
Требования стандарта.
А) На территории организации имеется гараж и асфальтированные площадки для парковки и проведения ремонтных работ автотранспорта организации.
Б) Техническое состояние гаража хорошее, его площадь позволяет безопасно парковать весь автотранспорт организации.
В) Зона для парковки и проведения ремонтных работ имеющегося в организации здравоохранения автопарка расположена на достаточном удалении от лечебных и вспомогательных подразделений.
Источник информации:
- обход (объезд) вышеуказанных зон,
- осмотр гаража.
Оценка выполнения стандарта.
- на территории организации имеется гараж и асфальтированные площадки для парковки и проведения ремонтных работ автотранспорта организации,
- техническое состояние удовлетворительное, площадь позволяет безопасно парковать автотранспорт,
- зона парковки расположена на достаточном удалении от лечебных и вспомогательных подразделений.
Стандарт 6.3.3. Организация имеет автопарк или заключены договора с другими организациями на предоставление транспортных услуг.
Требования стандарта.
А) Имеется необходимое количество санитарного, грузового и специального транспорта, обеспечивающего потребности организации.
Б) Весь транспорт находится в рабочем состоянии.
В) В случае отсутствия в организации своего автопарка, заключены договора с другими организациями на предоставление транспортных услуг.
Источник информации:
- проводится осмотр автопарка,
- оценивается его адекватность для нужд организации,
- техническое состояние и степень изношенности.
Оценка выполнения стандарта.
- имеющийся транспорт находится в рабочем состоянии и обеспечивает потребности организации в полной мере.
Стандарт 6.3.4. Имеется система холодного водоснабжения организации здравоохранения.
Требования стандарта.
А) Имеется бесперебойно функционирующая централизованная или местная система подачи холодной воды.
Б) При наличии в организации здравоохранения собственного источника водоснабжения и местной системы подачи холодной воды имеется санитарно-эпидемиологическое заключение на данный источник.
В) Санитарно-технические приборы для потребления (внутренние трубопроводы, умывальники, раковины и др.) холодной воды размещены с учетом функционального предназначения структурных подразделений, их техническое состояние соответствует требованиям СанПиН.
Источники информации:
- проводится обход и осмотр системы водопровода, подачи воды и санитарно-технических приборов;
- оценивается соответствие их размещения и технического состояния требованиям СанПиН;
- акты проверок технического состояния системы водопровода и лабораторных исследований воды, проведенных органами санэпиднадзора.
Оценка выполнения стандарта.
- система водоснабжения функционируют бесперебойно, водой снабжены все помещения с учетом функционального предназначения структурных подразделений, их техническое состояние соответствует требованиям СанПиН.
Стандарт 6.3.5. Имеется система горячего водоснабжения.
Требования стандарта.
А) Имеется бесперебойно функционирующая централизованная или местная система подачи горячей воды.
Б) При наличии местного горячего водоснабжения имеется санитарно-эпидемиологическое заключение на данный вид водоснабжения.
В) Санитарно-технические приборы для потребления (внутренние трубопроводы, умывальники, раковины и аристоны) горячей воды размещены с учетом функционального предназначения структурных подразделений, и их техническое состояние соответствует требованиям СанПиН.
Источники информации:
- проводится обход и осмотр системы подачи горячей воды и санитарно-технических приборов.
- оценивается соответствие их размещению и технического состояния требованиям СанПиН.
Оценка выполнения стандарта.
- бесперебойно функционирует централизованная или местная система подачи горячей воды.
- санитарно-технические приборы для потребления (внутренние трубопроводы, умывальники, раковины и аристоны) горячей воды размещены с учетом функционального предназначения структурных подразделений, и их техническое состояние соответствует требованиям СанПиН.
Стандарт 6.3.6. Имеется действующая система канализации и водоотведения.
Требования стандарта.
А) Имеется бесперебойно функционирующая система внутренних трубопроводов для отведения сточных* вод (канализация) от санитарно-технических приборов (умывальники, ванные, душ), а также дождевых и талых вод.
Б) Размещение и техническое состояние санитарно-технических приборов соответствует требованиям СанПиН.
Источники информации:
- проводится обход и осмотр трубопроводов, водостоков и санитарно-технических приборов.
- оценивается соответствие их размещения и технического состояния требованиям СанПиН.
Оценка выполнения стандарта.
- бесперебойно функционирует система внутренних трубопроводов для отведения сточных вод (канализация) от санитарно-технических приборов (умывальники, ванные, душ), а также дождевых и талых вод.
- размещение и техническое состояние санитарно-технических приборов соответствует требованиям СанПиН.
Стандарт 6.3.7. Наличие систем приточно-вытяжной вентиляции с механическим побуждением, вытяжной вентиляции, естественной вентиляции и кондиционирования.
Требования стандарта.
А) В каждом помещении имеется бесперебойно функционирующий индивидуальный канал вытяжной вентиляции с естественным побуждением (воздуховод) и система естественной вентиляции (форточки, откидные фрамуги).
Б) Размещение и функционирование вентиляционных систем в помещениях структурных подразделениях соответствует требованиям СанПиН.
Источники информации:
- проводится обход и осмотр на предмет наличия вышеуказанных элементов систем вытяжной вентиляции с естественным побуждением и естественной вентиляции.
- проверяется функционирование индивидуального канала вытяжной вентиляции с естественным побуждением.
Оценка выполнения стандарта.
- в каждом помещении имеется бесперебойно функционирующий индивидуальный канал вытяжной вентиляции с естественным побуждением (воздуховод) и система естественной вентиляции (форточки, откидные фрамуги).
- размещение и функционирование вентиляционных систем в помещениях структурных подразделениях соответствует требованиям СанПиН.
Стандарт 6.3.8. Имеется действующая система отопления.
Требования стандарта.
А) Имеется эффективно функционирующая в холодное время года система централизованного или местного отопления, обеспечивающая равномерное нагревание воздуха в кабинетах и помещениях.
Б) Поверхность, размещение и эксплуатация трубопроводов и нагревательных приборов, а также характер теплоносителей соответствуют требованиям СанПиН.
Источники информации:
- проводится обход и осмотр элементов централизованного либо местного отопления;
- оценивается соответствие их размещения и технического состояния требованиям СанПиН.
Оценка выполнения стандарта.
- имеется эффективно функционирующая в холодное время года система централизованного или местного отопления, обеспечивающая равномерное нагревание воздуха в кабинетах и помещениях.
- поверхность, размещение и эксплуатация трубопроводов и нагревательных приборов, а также характер теплоносителей соответствует требованиям СанПиН.
Стандарт 6.3.9. Имеется действующая система освещения.
Требования стандарта.
А) Имеются действующие системы естественного и искусственного освещения, которые соответствуют требованиям СанПиН.
Б) Освещение вторым светом или искусственное освещение допускается только в тех помещениях, правила, эксплуатация которых не требуют естественного освещения (кладовые, санитарные узлы в палатах, ванные и душевые, комнаты личной гигиены, гардеробные для персонала, предоперационные и операционные, аппаратные, фотолаборатории и пр.).
В) Для защиты от солнца и перегрева помещений окна ориентированные на южные румбы горизонта оборудованы солнцезащитными устройствами (козырьки, жалюзи).
Источники информации:
- проводится обход и осмотр элементов, обеспечивающих естественное освещение (окна, световые карманы) и элементов искусственного освещения (лампы, светильники). Оценивается их размещение и правила эксплуатации согласно СанПиН.
Оценка выполнения стандарта.
- имеются действующие системы естественного и искусственного освещения, которые соответствуют требованиям СанПиН.
- освещение вторым светом или искусственное освещение допускается только в тех помещениях, правила, эксплуатация которых не требуют естественного освещения (кладовые, санитарные узлы в палатах, ванные и душевые, комнаты личной гигиены, гардеробные для персонала, предоперационные и операционные, аппаратные, фотолаборатории и пр.).
- для защиты от солнца и перегрева помещений окна ориентированные на южные румбы горизонта оборудованы солнцезащитными устройствами (козырьки, жалюзи).
Стандарт 6.3.10. Имеется система противопожарной безопасности.
Требования стандарта.
А) Имеются необходимые элементы противопожарной безопасности:
- конструкции и материалы (огнезащитные краски, облицовочные конструкции, наружные пожарные лестницы, лифты); средства пожаротушения (гидранты, рукава, огнетушители); установки пожарной сигнализации и оповещения.
Б) Устройства, обеспечивающие ограничение распространения пожара (противопожарные преграды, отсеки и секции, устройство аварийного отключения и переключения при пожаре).
В) Четкие указатели пожарных выходов, пунктов сбора, маршрутов движения и мест нахождения пожарного оборудования.
Источники информации:
- проводится обход и осмотр на предмет наличия вышеуказанных элементов противопожарной безопасности, оценивается их техническое состояние;
- опрос персонала;
- акты проверок противопожарной службы.
Оценка выполнения стандарта.
- при осмотре помещений организация системы противопожарной безопасности соответствует требованиям стандарта.
- системы противопожарной безопасности в рабочем состоянии, назначены ответственные лица.
- работа по инструктированию персонала на случай возникновения пожара проведена.
Стандарт 6.3.11. Имеется действующая телефонная связь.
Требования стандарта.
А) Проведена телефонная связь во все структурные подразделения.
Б) Имеется необходимое количество действующих телефонов.
В) Телефонные аппараты доступны для всех сотрудников.
Г) Для пациентов и ухаживающих лиц имеются действующие телефоны-автоматы.
Источники информации:
- проводится осмотр телефонов во всех структурных подразделениях, оценивается их рабочее состояние и доступность для всех сотрудников, пациентов и ухаживающих лиц;
- опрос пациентов и медицинского персонала.
Оценка выполнения стандарта.
- телефонные аппараты в рабочем состоянии в достаточном количестве, доступны персоналу и пациентам.
- имеется система внутренней связи между подразделениями.
Стандарт 6.3.12. Имеются контейнеры для сбора отходов, которые расположены на территории организации согласно установленным санитарным нормам и правилам.
Требования стандарта.
А) Имеются герметичные контейнеры с плотно закрывающимися крышками для сбора и временного хранения отходов.
Б) Контейнеры для сбора отходов разных классов обладают легкоразличимыми отличиями (маркированы).
В) Контейнеры для сбора клинических отходов запираются на замок.
Г) Контейнеры расположены на площадках, удобных для подъезда автотранспорта и проведения погрузочно-разгрузочных работ.
Д) Площадки располагаются не менее чем в 25 метрах от лечебно-диагностических корпусов и не менее 100 метров от пищеблоков.
Источники информации:
- проводится осмотр площадок для контейнеров, оценивается выполнение требований стандарта.
Оценка выполнения стандарта.
- условия хранения отходов соответствуют требованиям стандарта.
Стандарт 6.3.13. Легковоспламеняющиеся вещества и газовые баллоны хранятся и используются в соответствии с инструкциями по технике безопасности.
Требования стандарта.
А) Имеются герметические емкости и запирающиеся помещения для хранения легковоспламеняющихся веществ (бензин, керосин, дизельное топливо, спирт, эфир и т. д.).
Б) На территории имеются специально выделенные места для установления газовых баллонов, они находятся в специальных ящиках или ограждениях, которые закрываются на ключ и недоступны для посторонних лиц.
Источники информации:
- осмотр специальных помещений, степень их защиты от проникновения посторонних лиц, безопасность персонала;
- инструкция по хранению и применению легковоспламеняющихся веществ и газовых баллонов.
Оценка выполнения стандарта.
- проводится обход и осмотр мест хранения легковоспламеняющихся веществ и газовых баллонов.
- оцениваются условия их хранения и использования в соответствии с требованиями стандарта.
7. Инфекционный контроль, безопасность пациентов и медицинского персонала
7.1. Клиническая безопасность пациента и персонала.
Стандарт 7.1.1. Обеспеченность персонала, имеющего профессиональный риск, специальными защитными средствами, соблюдение процедур обеспечения безопасности.
Требования стандарта.
А) Персонал, работа которого сопряжена с профессиональным риском (сотрудники лаборатории, операционного блока манипуляционных процедурных и рентгеновских кабинетов, инфекционных отделений и другие), обеспечены и используют индивидуальные средства защиты (специальные костюмы, маски, резиновые перчатки, очки, просвинцованные фартуки и перчатки и др.).
Источники информации:
- интервьюирование персонала (знание правил использования защитных средств);
- наблюдение за проведением манипуляций.
Оценка выполнения стандарта.
- персонал при работе соблюдает требования стандарта, использует средства защиты, обеспечен ими в должном объеме.
- проводится опрос персонала, имеющего профессиональный риск, на знание правил использования защитных средств.
- проводится наблюдение за проведением нескольких манипуляций и процедур, в процессе, которого оценивается правильность применения индивидуальных средств защиты.
Стандарт 7.1.2. Соблюдаются правила безопасности при проведении диагностических исследований и лечебных процедур.
Требования стандарта.
А) Имеются типовые правила эксплуатации и инструкции по технике безопасности при работе с медицинской аппаратурой (на каждый аппарат).
Б) Имеются инструкции по технике безопасности на лечебные процедуры (при необходимости).
В) Инструкции и правила расположены на доступном месте.
Источники информации:
- инструкции по технике безопасности и правила эксплуатации;
- интервьюирование персонала.
Оценка выполнения стандарта.
- проверяется наличие правил эксплуатации медицинской аппаратуры и инструкций по ТБ.
- проводится опрос сотрудников на предмет знания правил и инструкций.
Стандарт 7.1.3. Сотрудники, работающие на специальном оборудовании, прошли обучение.
Требования стандарта.
А) Все сотрудники, работающие на специальном оборудовании (автоклавы и др.), прошли необходимое обучение (специализацию) и имеют соответствующие удостоверения.
Источники информации:
- документация, удостоверяющая прохождение персоналом обучения
Оценка выполнения стандарта.
- проверяются планы по обучению персонала
- журналы по техники безопасности
- документы, удостоверяющие прохождение обучения.
7.2. Инфекционный контроль
Стандарт 7.2.1. В медицинской организации функционирует комиссия инфекционного контроля.
Требования стандарта:
А) Приказом руководителя медицинской организации должны утверждаться ответственные лица во всех подразделениях организации за обеспечение инфекционного контроля.
Б) Комиссия инфекционного контроля проводит заседания с сотрудниками по соблюдению санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима по мере необходимости, но не реже 1 раза в месяц, с заслушиванием итогов работы.
В) Имеется план проведения контрольных лабораторных исследований по внешней среде (контрольные смывы).
Г) Проводится выявление и разбор случаев предположительно связанных с внутрибольничной инфекцией.
Д) Разработаны инструкции для всех подразделений, включающие практические методы по снижению риска возникновения внутрибольничной инфекции.
Е) разработана методика по предупреждению сокрытия внутрибольничной инфекции.
Источники информации:
- положение о комиссии инфекционного контроля;
- план работы комиссии;
- протоколы разборов случаев;
- результаты контрольных лабораторных исследований.
Оценка выполнения стандарта.
- на основе предоставленной документации, проводится анализ деятельности комиссии инфекционного контроля
Стандарт 7.2.2. Соблюдается режим кварцевания.
Требования стандарта.
А) Проводится регулярное кварцевание помещений согласно установленным графикам и нормам.
Источники информации:
- документация, предоставляемая организацией (журналы, паспорта, сроки эксплуатации и др. документы на кварцевые облучатели);
- графики кварцевания;
- опрос персонала.
Оценка выполнения стандарта.
- анализируются записи в журналах периодичность кварцевания.
- анализируются журналы по эксплуатации кварцевых ламп.
- в помещениях, в которых согласно требованиям предусмотрено кварцевание имеются графики и журналы кварцевания.
Стандарт 7.2.3. Мытье рук медицинского персонала.
Требования стандарта.
А) В организации регулярно проводятся занятия с персоналом о необходимости соблюдения стандартных мер предосторожности, в том числе обязательное мытье рук в процессе работы.
Мытье рук проводится:
Б) Перед началом осмотра пациента;
В) После осмотра пациента;
Г) Перед тем, как надеть перчатки для совершения медицинских процедур;
Д) после физического контакта с любыми инструментами или предметами, которые могли быть подвергнуты контаминации кровью или другими жидкими средами организма, или после физического контакта со слизистыми оболочками;
Е) После снятия перчаток.
Источники информации:
- анкетирование и опрос персонала;
- проверка персонала на соблюдение мытья рук в процессе работы.
Оценка выполнения стандарта.
- персонал выполняет все требования и инструкции по мытью и обработке рук.
Стандарт 7.2.4. Применяются стандартизированные методы мытья и обеззараживания рук медицинского персонала и кожи операционного поля.
Требование стандарта.
А) Имеются инструкции по мытью и обеззараживанию рук, которые располагаются на видном месте.
Б) Отсутствуют положительные результаты при взятии смывов на стерильность кожи рук.
Источники информации:
- инструкции для персонала;
- опрос персонала.
Оценка выполнений стандарта.
- организация применяет современные стандартизованные методы мытья и обеззараживания рук, кожи и операционного поля.
- проверяется наличие инструкций по мытью и обеззараживанию рук.
- проводится опрос сотрудников на предмет знаний о методах мытья и обеззараживания рук.
- проверяются акты СЭС о результатах смывов с рук персонала.
Стандарт 7.2.5. Соблюдается санитарно-гигиенический режим.
Требования стандарта.
А) Соблюдается режим уборки, текущей и заключительной дезинфекции в помещениях.
Б) Средний медицинский персонал, при опросе четко ориентируясь, проводит манипуляции по поддержанию санитарно-гигиенического режима.
Источники информации:
- осмотр помещений;
- наблюдение за действием;
- опрос персонала;
- опрос пациентов.
Оценка выполнения стандарта.
- проводится осмотр рабочих помещений и палат для пациентов,
- оценивается качество уборки.
- проводится опрос персонала на знание режима уборки, текущей и заключительной дезинфекции в помещениях.
- проводится опрос пациентов на предмет регулярности и качества уборки в палатах.
Стандарт 7.2.6. Соблюдаются правила хранения опасных химических веществ.
Требования стандарта.
А) Все химические вещества систематизированы по группам (кислоты, щелочи и другие).
Б) Хранение осуществляется в маркированных герметичных специальных емкостях на поддонах, расположенных на уровне пола, в помещениях и шкафах с соответствующей маркировкой.
В) Имеются разрешающие хранение и применение документы, заверенные в уполномоченном органе.
Источники информации:
- опрос сотрудников;
- изучение предоставленной документации;
- исследование мест и условий хранения.
Оценка выполнения стандарта.
- проводится опрос сотрудников на знание правил хранения опасных химических веществ.
- проверяются соответствие условий хранения опасных химических веществ согласно требованиям стандарта.
Стандарт 7.2.7. Соблюдаются правила работы с медицинскими отходами.
Требования стандарта.
А) Назначено и обучено лицо, ответственное за сбор и удаление медицинских отходов в каждом структурном подразделении.
Б) Имеется документированная процедура по работе с отходами.
В) Обработка, хранение, транспортировка и утилизация отходов осуществляется согласно установленному порядку.
Источники информации:
- наличие документированной процедуры по работе с медицинскими отходами и лица ответственные за процесс;
- собеседование с ответственным лицом;
- наблюдение за процедурой работы с отходами.
Оценка выполнения стандарта.
- проверяется наличие документированной процедуры по работе с медицинскими отходами и лица, ответственного за сбор и удаление медицинских отходов в каждом структурном подразделении.
- проводится опрос ответственных лиц в процедурном и прививочном кабинетах, перевязочной, операционной и др. на предмет знания правил обработки, хранения, транспортировки и утилизации различных видов медицинских отходов.
- оценивается правильность выполнения работы с отходами путем наблюдения.
7.3. Инструктаж по технике безопасности,
периодические профилактические медицинские осмотры сотрудников
Стандарт 7.3.1. Проводится инструктаж по технике безопасности.
Требования стандарта.
А) В организации здравоохранения имеются инструкции по технике безопасности, как общая, так и отдельная для каждой группы персонала.
Б) Персонал организации здравоохранения при поступлении на работу, а затем ежегодно, проходит инструктаж по технике безопасности.
В) Имеется журнал регистрации прохождения инструктажа по технике безопасности, заполняемый ответственным лицом, с подписями персонала, прошедшего инструктаж.
Г) Все случаи производственного травматизма фиксируются в специальных документах, проводится обязательный внутрибольничный разбор произошедших случаев производственного травматизма.
Источники информации:
- интервьюирование персонала;
- изучение специальной документации.
Оценка выполнения стандарта.
- изучается список инструкций по технике безопасности,
- журнал регистрации прохождения инструктажа по технике безопасности,
- документы, фиксирующие случаи производственного травматизма.
Стандарт 7.3.2. Соблюдаются правила безопасности при проведении диагностических исследований и при проведении лечебных процедур.
Требования стандарта.
А) Имеются типовые правила эксплуатации и инструкции по технике безопасности (далее - ТБ) при работе с медицинской аппаратурой (на каждый аппарат).
Б) Также имеются инструкции по технике безопасности на лечебные процедуры (при необходимости). Инструкции и правила расположены на видном месте.
В) Все приборы и оборудование, несущие потенциальную угрозу для здоровья и жизни, снабжены четкими и понятными памятками по применению, по возможности ограждены от доступа пациентов и посетителей и находятся в приемлемом техническом состоянии. Персонал, работающий на таком оборудовании, имеет достаточную квалификацию для работы с ним.
Источники информации:
- правила эксплуатации медицинской аппаратуры и инструкций по ТБ;
- осмотр оборудования;
- опрос сотрудников.
Оценка выполнения стандарта:
- изучаются типовые правила по ТБ, инструкции по ТБ при лечебных процедурах,
- осматривается оборудование
- интервьюируется персонал.
Стандарт 7.3.3. Все оборудование (лечебно – диагностическое, автоклавы и пр.) подключены к контуру заземления, согласно установленным правилам и нормам.
Требование стандарта.
А) В помещениях, в которых имеется оборудование, проходит контур заземления и аппаратура подсоединена к нему.
Б) Контур заземления установлен согласно правилам и нормам.
Источники информации:
- осмотр помещений и оборудования,
- осмотр мест прохождения по зданию контура заземления.
- изучение документации.
Оценка выполнения стандарта.
- изучаются документы о проведении контура,
- осматриваются помещения и оборудование.
Стандарт 7.3.4. Проводится радиационный контроль в рентгенологическом кабинете.
Требования стандарта.
А) Радиационная безопасность обеспечивается в соответствии с требованиями СанПиН и действующими нормативными правовыми актами.
Б) Каждый сотрудник, работающий в рентгеновском кабинете, имеет и использует индивидуальный дозиметр, показания которого оцениваются ежемесячно. Специальной уполномоченной службой проводится радиационный контроль 1 раз в 2 года. Результаты контроля фиксируются в журнале записей актов радиационного контроля.
Источник информации:
- осмотр помещений;
- предоставляемая документация (журналы регистрации);
- наличие дозиметров;
- нормативная документация объекта.
Оценка выполнения стандарта.
- осматривается рентгенологическое оборудование, персональные дозиметры,
- изучается журнал записи актов радиационного контроля.
Стандарт 7.3.5. Планирование мероприятий на случай возникновения чрезвычайных происшествий (далее - ЧС).
Требования стандарта.
А) Наличие плана мероприятий на случай чрезвычайных происшествий (стихийные бедствия, массовой травматизм, эпидемии, военная агрессия и прочие), который согласован с местной государственной администрацией и службами быстрого реагирования.
|
Из за большого объема эта статья размещена на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 |
