Стандарты аккредитации для медицинских организаций, оказывающих высокоспециализированную медицинскую помощь в Республике Казахстан (стр. 8 )

Б) Наличие документов, регламентирующих действия сотрудников в случае возникновения ЧС, имеющих подписи сотрудников об ознакомлении с этими документами.

В) Наличие четкого графика проведения запланированных учений вероятных ЧС, а также пакета документов, отражающих проведение таких мероприятий.

Источники информации:

- интервьюирование персонала;

- изучение специальной документации.

Оценка выполнения стандарта.

- изучаются регламентирующие документы,

- проводится опрос персонала.

Стандарт 7.3.6. Все сотрудники проходят периодический профилактический медицинский осмотр.

Требования стандарта

А) Имеется, утвержденный в установленном порядке, график прохождения персоналом профилактического медицинского осмотра.

Б) Весь персонал ежегодно проходит медицинский осмотр согласно требованиям приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 01.01.01 года № 000 «Об утверждении Правил проведения обязательных медицинских осмотров декретированных групп населения».

В) Результаты медицинского осмотра фиксируются в санитарных книжках, где также имеется отметка о допуске к работе.

Источники информации:

- графики прохождения медицинского осмотра;

- контрольный список сотрудников;

- медицинские книжки сотрудников с допуском к работе.

Оценка выполнения стандарта.

- изучаются графики прохождения медосмотров, санитарные книжки персонала.

8. Права пациентов, изучение уровня удовлетворенности

качеством медицинской помощи

8.1. Система обеспечения прав пациентов

Стандарт 8.1.1. Реализуется политика обеспечения пациентов информацией об их правах, гарантиях и свободах.

Требования стандарта.

А) Создана система обеспечения пациентов информацией, отражающей их права, гарантии и свободы.

Б) В организации имеется стенд (ы) с информацией, отражающей пра­ва, гарантии и свободы пациента, которая содержит:

- выдержку из Конституции Республики Казахстан; законов «Об охране здоровья граждан», «О системе здравоохранения», «О лекарственных средствах»;

- нормативный правовой акт об утверждении ГОБМП.

В) Места отдыха и ожидания пациентов снабжены брошюрами, памятками с информацией, отражающей права, гарантии и свободы пациента на госу­дарственном и русском языках, а также информацией о социально значимых заболеваниях (туберкулез, ЗПППП и т. д.);

Г) Информация о персонале (Ф. И.О.), графики работы специалистов и объекта должны быть доступны населению.

Источники информации:

- интервьюирование пациентов, медицинского персонала;

- осмотр информационных стендов, месторасположение, доступность;

- исследование содержания предоставляемой информации.

Оценка выполнения стандарта.

- проводится осмотр помещений, в которых располагается информация для пациентов,

- оценивается доступность информации, актуальность, оформление.

Стандарт 8.1.2. Соблюдается процедура получения информированного согласия пациента на лечение, в т. ч. связанное с риском для здоровья.

Требование стандарта:

А) В организации имеются типовые договора между медицинской организацией и пациентом, в котором пациент информируется о возможном риске для его здоровья, при проведении обследования и лечения. Перед проведением процедур с пациентом или его доверенным лицом и членами семьи пациента проводится предварительная беседа и разъяснение риска для здоровья.

Б) Данная процедура должна соблюдаться при участии пациента в клинических исследованиях и испытаниях лекарственных средств и новых медицинских технологий и также должна подтверждаться письменным соглашением пациента на вышеуказанные манипуляции.

В) Договор должен соответствовать действующим нормативно-правовым актам и учитывать права пациента и медицинского персонала.

Источники информации:

- интервьюирование пациентов, медицинского персонала;

- исследование медицинской документации.

Оценка выполнения стандарта.

- на основе предоставляемой медицинской документации и бесед с персоналом и пациентами изучается механизм процедуры получения информированного согласия.

Стандарт 8.1.3. Пациент имеет возможность обжаловать действие персонала организации, повлекшее нарушение его права.

Требования стандарта:

А) На государственном и русском языках, на доступном месте размещена вывеска с информационным материалом:

- о возможности пациента обращаться с жалобой о нарушенных правах при медицинском обслуживании непосредственно к руководителю или ино­му должностному лицу организации, а также в соответствующие общественные организации по защите прав пациента или в суд;

- о должностных лицах, к которым могут обратиться пациенты по вопросам о нарушенных правах при их медицинском обслуживании (фамилии, име­на, отчества, должность, номера телефонов);

- о порядке обращения к должностным лицам и порядке обжалования их действий. Пациенту обеспечена возможность беспрепятственной записи и посещения руководящих работников организации; получать официальный письменный ответ на поставленные им вопросы по его требованию в установленные сроки.

Б) В организации организована работа по обеспечению прав пациента на обжалование действий персонала: журнал для регистрации жалоб пациента, собеседование с пациентами, в организации создана комиссия по рассмотрению жалоб пациентов.

Источники информации.

- интервьюирование и анонимное анкетирование пациентов, медицинского персонала;

- исследование медицинской документации.

Оценка выполнения стандарта:

- изучается вывеска с информационным материалом,

- анализируется работа по обеспечению прав пациента

Стандарт 8.1.4. Реализуется политика по предоставлению пациенту или доверенным лицам достоверной и своевременной информации о состоянии здоровья и предполагаемой тактике лечения.

Требования стандарта.

А) Перед проведением оперативных вмешательств или диагностических исследований проводится беседа с пациентом и представителя его семьи, берется письменное их согласие в 2-х экземплярах, один из которых вклеивается в карту больного, второй экземпляр отдается на руки пациенту или родственникам. Если пациент находится в бессознательном состоянии, то вышеуказанные процедуры оформляются доверенным лицом.

Источники информации:

- интервьюирование пациентов, медицинского персонала;

- исследование медицинской документации.

Оценка выполнения стандарта.

- оценка документа, фиксирующего письменное согласие пациента.

Стандарт 8.1.5. Имеется обратная связь с пациентами и изучения мнения пациентов о качестве и уровне медицинской помощи

Требования стандарта.

А) В организации реализуются различные механизмы изучения мнения пациентов.

Б) Имеются почтовые и электронные ящики для сбора информации от пациентов, в том числе анонимной.

В) Имеется проце­дура изъятия корреспонденции из анонимного ящика.

Г) Проводится регистрация корре­спонденции анонимного ящика и телефонных звонков граждан.

Д) Поступившая корре­спонденция и звонки от граждан проанализированы и разобраны на заседаниях комиссии, ведется необходимая документация (протоколы).

Е) Проводится анкетирование пациентов по вопросам доступности и качества медицинской помощи, соблюдения медицинскими работниками медицинской этики и деонтологии, оплаты медицинской помощи, входящей в перечень ГОБМП.

Ж) Разработаны методики письменного и устного, в том числе телефонного, анкетирования.

З) Проводится анализ по обращаемости пациентов и имеется план мероприятий по устранению недостатков.

Источники информации:

- интервьюирование пациентов, медицинского персонала;

- исследование медицинской документации;

- изучение жалоб и мер, принятых по обращениям пациентов.

Оценка выполнения стандарта.

- изучаются механизмы обратной связи с пациентами,

- анкеты для пациентов, проводится опрос пациентов.

Стандарт 8.1.6. С пациентом, родственниками пациента или доверенными лицами обсуждается лечение пациента и рекомендации, данные после выписки из стационара.

Требования стандарта

А) После подтверждения диагноза с пациентом, родственниками или иными доверенными лицами обсуждается план обследования и лечения пациента.

Б) При выписке пациенту даются четкие рекомендации по дальнейшему восстановительному лечению, уходу и реабилитации.

В) Если пациент самостоятельно не может осуществлять уход за собой и выполнять условия последующего лечения, тактика реабилитационного лечения оговаривается с родственниками или иными доверенными лицами.

Г) Определено время встречи родственников пациента или доверенными лицами с лечащим врачом пациента.

Источники информации:

- интервьюирование и анкетирование пациентов, родственников или доверенных лиц;

- интервьюирование персонала;

- изучение результатов исследования удовлетворенности услугами.

Оценка исполнения стандарта:

- лечение и обследования обсуждались с больным, согласовывалась тактика возможных оперативных вмешательств, больной ознакомлен с возможными осложнениями и рисками лечения.

- пациент ознакомлен с особенностями течения своего заболевания, сопутствующими патологиями, имеет полное представление о предстоящих или перенесенных оперативных вмешательствах.

То же касается родственников или доверенных лиц пациента. Согласно определенному времени врач проводит беседы с пациентом или его доверенными лицами.

Стандарт 8.1.7. В организации регулярно проводится изучение удовлетворенности пациентов оказываемыми услугами.

Требование стандарта:

А) Службой внутрибольничного аудита разрабатываются анкеты, и проводится анкетирование пациентов, а так же их родственников или доверенных лиц.

Б) Результаты анкетирования анализируются и обсуждаются с коллективом организации.

В) По результатам анкетирования готовится план мероприятий с вовлечением персонала по улучшению качества предоставляемых услуг.

Источники информации:

- интервьюирование персонала, пациентов.

- анкеты, заполненные ранее,

- протоколы собраний,

- планы мероприятий.

Оценка выполнения:

- имеются разработанные, заполненные анкеты,

- разработан порядок и правила проведения анкетирования.

- имеется план мероприятий по улучшению качества услуг, в котором учитываются результаты регулярных изучений удовлетворенности пациентов.

Стандарт 8.1.8. Медицинскими работниками соблюдается принцип конфиденциальность информации, касающейся пациента в течение и после лечения или ухода.

Требование стандарта:

А) Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, кроме случаев, установленных законодательством Республики Казахстана.

Б) Периодически проводятся занятия с персоналом о соблюдении конфиденциальной информации о пациенте.

В) Информация о состоянии пациента выдается только в установленном порядке, при наличие постановления суда или иных правоохранительных органов.

Г) При проведении научно – исследовательской работы в материалах и статьях не упоминается личная информация о пациенте.

Д) информация о пациенте хранится в недоступном для посетителей и других пациентов месте.

Е) При организации учебных занятий (студенты, курсанты), все общения с пациентом согласовываются заранее и без его согласия не проводят опрос и разбор его истории болезни.

Источник информации:

- интервьюирование персонала и пациента

- осмотр мест хранения историй болезни (пост медицинской сестры, ординаторская, архив, и т. д.)

- анкетирование пациентов.

Оценка выполнения стандарта:

- соблюдаются все требования стандарта, информация о пациенте не доступна третьим лицам, соблюдается процедура выдачи медицинской документации по запросам КНО и правоохранительных органов.

- согласуется с пациентом осмотр и изучение его амбулаторной карты студентами или курсантами.

- разработан порядок и правила проведения анкетирования.

- имеется план и программа семинаров.

_____________

Приложение 5
к приказу Министра здравоохранения

Республики Казахстан

от «16» ноября 2009 года № 000

Стандарты аккредитации

станций скорой медицинской помощи в Республике Казахстан

Блоки стандартов:

5. Организация и управление

1.1. Юридический статус

1.2. Планирование и отчетность

1.3. Информационное обеспечение

1.4. Делопроизводство

1.5. Организационно-хозяйственная деятельность

2. Лекарственное обеспечение

3. Управление кадрами/Кадровая политика

3.1. Обучение

3.2. Кадровая политика (должностные инструкции)

4. Управление качеством и безопасностью медицинских услуг

4.1. Организация и планирование

4.2. Документирование рабочих процедур

4.3. Оценка и повышение качества

5. Клиническая деятельность

5.1. Организация и планирование

5.2. Документирование рабочих процедур

5.3. Оценка и повышение качества

6. Безопасность окружающей среды.

6.1. Организация и планирование

6.2. Документирование рабочих процедур

6.3. Организационно-хозяйственная часть

7. Инфекционный контроль и безопасность пациентов и персонала

7.1. Клиническая безопасность

7.2. Инфекционный контроль

7.3. Техника безопасности

8. Права пациентов, изучение уровня удовлетворенности качеством медицинской помощи

8.1. Система обеспечения прав пациентов

5. Организация и управление

1.1. Юридический статус

Стандарт 1.1.1. Наличие правоустанавливающих документов в соответствии с требованиями законодательства Республики Казахстан.

Требования стандарта:

А) В медицинской организации имеется пакет правоустанавливающих документов:

1) Свидетельство о государственной регистрации (перерегистрации), выданное органом юстиции Республики Казахстан.

2) Устав (Положение), утвержденный в установленном порядке, имеющий отметку органа юстиции о государственной регистрации.

3) Свидетельство налогоплательщика;

4) Статистическая карточка.

Б) В Уставе организации определены тип, вид, организационно-правовая форма организации здравоохранения. В разделах Устава отражены положения о структуре организации, порядке управления деятельностью; об органах управления, их компетенции, о порядке избрания, отзыва, а также ответственности должностных лиц.

Источники информации:

- пакет учредительных документов.

Оценка выполнения стандарта.

- изучается пакет правоустанавливающих документов (копии) для определения степени соответствия требованиям законодательства Республики Казахстан при предоставлении заявления установленного образца.

Стандарт 1.1.2. Лицензия и приложения по видам деятельности соответствуют объему предоставляемых услуг (Закон РК «О лицензировании»).

Требования стандарта:

А) Имеются разрешительные акты контрольно-надзорных органов для осуществления видов деятельности.

Б) Лицензия и приложения к лицензии соответствуют осуществляемым видам деятельности на объекты здравоохранения в полном объеме.

Источники информации:

- предоставляемая объектом документация.

Оценка выполнения стандарта.

- проверяется соответствие оказываемых видов деятельности медицинской организацией видам, разрешенным лицензией.

Стандарт 1.1.3. Организационная структура соответствует целям, задачам и функциям организации. ( Приказ № 000 от 01.01.2001 Агентства РК по делам здравоохранения)

Требования стандарта.

А) Состав структурных подразделений организации, их мощность, имеющиеся должности управленческого персонала функционально необходимы и целесообразны.

Б) Имеется схема организационной структуры, демонстрирующая область полномочий и ответственность.

В) Составлены должностные инструкции управленческого персонала.

Г) Корпоративные связи способствуют эффективной реализации целей и выполнения задач.

Источники информации:

- предоставляемая объектом документация.

Оценка выполнения стандарта.

- анализируются разделы Устава, в которых отражены положения о структуре организации, порядке управления деятельностью, об органах управления и надзора, их компетенции, порядке избрания, отзыва, а также ответственности должностных лиц.

- анализируются схема организационной структуры корпоративных связей в организации;

- положение о структурных подразделениях, должностные инструкции управленческого персонала должны соответствовать разделам Устава.

1.2. Планирование и отчетность

Стандарт 1.2.1. Планирование деятельности организации осуществляется с учетом краткосрочных и долгосрочных задач, определенных национальными, целевыми программами в области охраны здоровья граждан Республики Казахстан, а также проблем, определенных в результате анализа деятельности организации.

Требования стандарта.

А) Медицинская организация имеет утвержденную органом управления смету расходов, с выделением государственного заказа, план финансово-хозяйственной деятельности, государственное учреждение – план финансирования, утвержденный администратором бюджетных программ.

Б) Медицинская организация имеет долгосрочную программу развития (бизнес-план), разработанную на основе приоритетных направлений реформирования и совершенствования системы здравоохранения Республики Казахстан.

В) Медицинская организация имеет комплексный годовой план деятельности, направленный на решение приоритетных задач на ближайшую перспективу.

Г) Деятельность структурных подразделений осуществляется на основе годового плана работы, составленного с учетом функциональных особенностей структурных подразделений.

Д) Программа развития организации, комплексный годовой план работы организации обсуждены и согласованы со всеми подразделениями, имеет атрибуты формализации.

Е) Медицинская организация имеет положительные результаты финансово-хозяйственной деятельности, устойчивое финансовое положение (наличие оборотных средств, материально-техническую базу), государственное учреждение – не имеет просроченной дебиторской задолженности.

Источники информации:

- пакет документов по планированию мероприятий;

- интервьюирование медицинского персонала;

- смета расходов, план финансирования;

- план и отчет финансово-хозяйственной деятельности;

- аудиторский отчет за последний финансовый год юридических лиц, для которых законодательными актами РК установлено обязательное проведение аудита;

- финансовая отчетность за последний финансовый год.

Оценка выполнения стандарта.

- оценке подвергается соответствие долгосрочной программы развития требованиям нормативных актов в соответствие с правилами составления программ.

- комплексный годовой план работы организации и структурных подразделений оценивается на наличие определенных разделов с наименованием конкретных мероприятий, сроков их выполнения, ответственных лиц, отметку о выполнении.

- наличие протоколов по обсуждению перспективных планов развития организации, а также подписей согласования.

- составление финансовой отчетности в соответствии с международными либо национальными стандартами для медицинских организаций, для государственных учреждений в соответствии с законодательством РК.

- оценке подвергается достижение показателей плана финансово-хозяйственной деятельности, составление сметы расходов и достоверность финансового отчета.

Стандарт 1.2.2. Обеспечивается мониторинг и оценка реализации запланированных мероприятий, проводится систематический анализ деятельности организации здравоохранения в целом, а также её структурных подразделений.

Требования стандарта.

А) Наличие анализа годовой деятельности организации здравоохранения, проведенного на уровне:

25)  достижения цели и ожидаемых результатов;

26)  выполнения запланированных мероприятий;

27)  адекватности ресурсной поддержки;

28)  соблюдения запланированных сроков;

29)  не реализованные задачи и проблемы;

30)  планирование дальнейших шагов.

Б) Анализ и отчет о деятельности организации службой аудита предоставляется руководству организации, для совместного принятия решений и устранения выявленных недостатков деятельности организации с менеджером больницы, руководителями подразделений.

В) Имеется план и определены мероприятия по устранению недостатков и улучшения качества медицинской помощи.

Источники информации:

- предоставляемая объектом документация.

Оценка выполнения стандарта.

- проводится оценка отчета о деятельности медицинской организации на основе выполнения запланированных мероприятий в соответствии с программой развития и комплексным планом работы медицинской организации в целом, а также структурных подразделений за год, предшествующий аккредитации.

- проводится оценка имеющейся документации (приказы, распоряжения, протоколы совещаний, другие), удостоверяющей реализацию запланированных мероприятий.

Стандарт 1.2.3. Обеспечивается обсуждение анализа деятельности на общем собрании персонала организации здравоохранения (структурного подразделения).

Требования стандарта.

А) Наличие протоколов и решений собраний персонала (других форумов), на которых обсуждались аналитические обзоры деятельности организации (структурного подразделения).

Б) Активность и компетентность участников обсуждения.

В) Адекватность принимаемых решений целям и стратегиям деятельности организации.

Г) Способность принимаемых решений влиять на процесс совершенствования деятельности.

Источники информации:

- интервьюирование медицинского персонала;

- исследование содержания предоставляемой информации.

Оценка выполнения стандарта.

- оценивается наличие протоколов производственных совещаний (медицинских советов) с обсуждением анализа итогов деятельности коллектива, активность участия персонала в обсуждении производственных вопросов.

- какие управленческие решения приняты в итоге работы коллегиального органа, оценивается их адекватность.

- путем собеседования с работниками выясняется их осведомленность в обсужденных на собраниях вопросах и принятых решениях, оценивается возможность их участия в обсуждении общих производственных вопросов.

I.3. Информационное обеспечение

Стандарт 1.3.1. В медицинской организации для обеспечения оперативного управления функционирует единая автоматизированная информационная система.

Требования стандарта:

А) Наличие пакета прикладных информационных программ, обеспечивающих оперативное управление деятельностью организации и подразделений.

Б) обеспечен доступ для персонала к системе в рамках компетенции и предполагаемого объема внесения и использования информации

В) имеется система защиты информации.

Источники информации:

- программное обеспечение (статистика, бухгалтерия, лечебно-диагностический процесс и прочие);

- осмотр компьютеризированных рабочих мест

- интервьюирование медицинского персонала

Оценка выполнения стандарта.

- анализируются входные и выходные данные программ,

- эффективность их использования в процессе управления.

Стандарт 1.3.2. Организацией используются современные телекоммуникационные и компьютерные системы для информационного обеспечения профессиональной деятельности персонала.

Требования стандарта:

А) обеспечивается доступ персонала к Интернет-ресурсам, телемедицинским технологиям.

Источники информации:

- договора на подключение к интернет

- наличие подключений к интернету

- графики работы специалистов с интернет

Оценка выполнения стандарта.

- осмотр рабочих мест

- наличие свободного доступа в течение рабочего дня к интернету персонала организации

- интервьюирование медицинского персонала.

Стандарт 1.3.3. Персонал имеет возможность получения информации о современных достижениях в области здравоохранения.

Требования стандарта.

А) Организация осуществляет информационное обеспечение профессиональной деятельности персонала по основным разделам медицины путем обеспечения поступления актуальной медицинской печатной продукции, информационных и лекарствен­ных бюллетеней, инструкций на медицинские препараты.

Б) Поступившая периодическая медицинская печать (информационные и лекарственные бюллетени) систематизирована - находится в специальном оборудованном (столами, стульями и другим инвентарем) и доступном для персонала (читальный зал, библиотека) месте.

В) Персонал участвует в тематических конференциях, семинарах, обучающих программах

Оценка выполнения стандарта.

- проводится осмотр читального зала или библиотеки, проверяется наличие каталога, периодической медицинской печати, информационных и лекарственных бюллетеней

- имеются инструкции на медицинские препараты, руководства по эксплуатации медицинского оборудования

- имеются договора на подписку на медицинские издания (печатные варианты, интернет)

- доступна актуальная литература, современные публикации.

1.4. Делопроизводство

Стандарт 1.4.1. Имеется пакет нормативных правовых актов, регулирующих деятельность медицинской организации.

Требование стандарта.

А) В медицинской организации имеется перечень и пакет действующих нормативных правовых актов (законы, государственные программы по вопросам охраны здоровья, приказы, инструкции и пр.), регулирующих деятельность органов и организаций здравоохранения.

Б) Имеется механизм регулярной актуализации (изъятие из работы нормативных правовых актов, утративших силу, дополнение пакета из работы нормативных правовых актов, утративших силу, дополнение пакета вновь принятыми и утвержденными нормативными правовыми актами) пакета нормативных правовых актов.

В) Ведется постоянная работа по изучению вновь принятых нормативных актов, и доведения их до сведения сотрудников.

Источники информации:

- изучение соответствующих нормативных правовых актов;

- интервьюирование персонала.

Оценка выполнения стандарта:

- изучается имеющийся перечень НПА,

- определено ответственное лицо по актуализации и изучения вновь принятых НПА.

- имеется документированное подтверждение изучения новых НПА с сотрудниками медицинской организации.

Стандарт 1.4.2. Составлена номенклатура дел. Формирование дел осуществляется согласно установленному порядку.

Требования стандарта.

А) Номенклатура дел (перечень наименования всех дел организации с указанием сроков их хранения) составляется в структурных подразделениях, а затем делопроизводителем сводится в единую (сводную) номенклатуру всей медицинской организации. Номенклатура утверждена первым руководителем медицинской организации.

Б) Имеются все дела, указанные в номенклатуре. Формирование дел осуществляется согласно утвержденных «Типовых правил документирования и управления документацией в государственных организациях Республики Казахстан» от 29.04.03г. № 33.

Источники информации:

- изучение соответствующих документов;

- изучение процедуры делопроизводства;

- интервьюирование персонала;

- юридическая экспертиза.

Оценка выполнения стандарта.

- изучается номенклатура дел, выборочный осмотр дел, указанных в номенклатуре.

Стандарт 1.4.3. Имеется четкий механизм и правильность регистрации и индексирования входящей и исходящей корреспонденции.

Требования стандарта.

А) Вся входящая и исходящая документация, требующая учета, исполнения и пользования, зарегистрирована (фиксация факта создания или поступления документа путем проставления на нем индекса с последующей записью необходимых сведений о документе в регистрационных формах - журналах регистрации входящей и исходящей корреспонденции).

Б) Осуществляется ведение регистрационных форм - журналов регистрации входящей и исходящей корреспонденции, а также правильное индексирование документов (присвоение документу условного обозначения и порядкового номера на основе номенклатуры дел).

В) Журналы регистрации входящей и исходящей корреспонденции должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью.

Источники информации:

- изучение соответствующих документов;

- изучение процедуры делопроизводства.

Оценка выполнения стандарта.

- изучается журнал входящей и исходящей корреспонденции.

Стандарт 1.4.4. Локальные акты по организации повседневной деятельности имеют дату ввода в действие, сроки действия и подпись должностного лица.

Требования стандарта.

А) Внутренние приказы, распоряжения, указания, правила внутреннего распорядка организации здравоохранения и другие документы, регламентирующие повседневную деятельность организации, имеют дату ввода в действие, сроки действия и подписаны должностным лицом.

Б) имеются свидетельства в виде подписей сотрудников о том, что проведено ознакомление с соответствующими локальными актами

Источники информации:

- изучение соответствующих документов.

Оценка выполнения стандарта.

- изучаются локальные акты по организации повседневной деятельности организации.

Стандарт 1.4.5. Карты вызовов правильно оформлены и хранятся согласно установленному порядку.

Требования стандарта.

А) Карты вызовов хранятся в стат. кабинете и используются для текущей справочной работы. Карты вызовов хранятся в архиве в течение 2 лет.

Б) Карты вызовов правильно оформлены и подготовлены для хранения в архиве (приказ и. о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 01.01.2001 года № 000 «Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения» и приказ Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 29.04.03 г. № 33 «Типовые правила документирования и управления документацией в государственных организациях Республики Казахстан»).

В) Имеется документированная процедура сдачи документации в архив и правила получения документов из архива.

Г) Помещение архива в хорошем техническом состоянии и оборудовано стеллажами (шкафами).

Д) Документация, сданная в архив организации, систематизирована, доступна и защищена от повреждений.

Е) Назначено ответственное лицо, ответственное за организацию работы архива и за сохранность документов, находящихся в нем.

Источники информации:

- изучение соответствующих документов, осмотр помещений для их хранения;

- интервьюирование ответственного лица;

- юридическая экспертиза;

Оценка выполнения стандарта.

- изучаются карты вызовов,

- осматривается архив организации,

- анализируется процедура сдачи документов в архив.

Стандарт 1.4.6. Карты вызовов хранятся согласно установленному порядку (приказ и. о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 01.01.2001 года № 000 «Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения» и приказа Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 29.04.03 г. № 33 «Типовые правила документирования и управления документацией в государственных организациях Республики Казахстан»)

Требования стандарта.

А) карты вызовов хранятся в специальном месте.

Б) карты вызовов за пределы организации не выносятся (за исключением особых случаев, установленных нормативными правовыми актами).

Источники информации:

- осмотр карт вызовов и мест их хранения;

- интервьюирование персонала.

Оценка выполнения стандарта.

- осматриваются места хранения карт вызовов.

1.5. Организационно-хозяйственная деятельность

Стандарт 1.5.1. Имеется план приобретения, обновления, списания медицинского оборудования и инвентаря.

Требования стандарта:

А) Подразделения организации своевременно подают обоснованные заявки на приобретение нового оборудования и инвентаря.

Б) Оформляются акты списания в установленном порядке, списание проводится своевременно и обоснованно.

В) Новое оборудование и комплектующие части, принятые на баланс, своевременно устанавливается и приходуется.

Г) Замена оборудования производится обоснованно.

Источники информации:

- документация, предоставляемая объектом.

Оценка выполнения стандарта.

- анализируется соответствующая документация.

- проводится анализ за предыдущие три года деятельности организации.

Стандарт 1.5.2. Заключены договора на обслуживание и ремонт медицинского оборудования.

Требования стандарта

А) Имеются договора на ремонт и обслуживание медицинского оборудования с соответствующими организациями.

Б) Ежегодно в установленном порядке проводится поверка оборудования.

Источники информации:

- акты на поверку;

- накладные;

- счета-фактуры;

- акты выполненных работ;

- графики поверок и технического осмотра оборудования.

Оценка выполнения стандарта.

- оборудование, вышедшее из строя, своевременно приводится в рабочее состояние, нет простоя оборудования.

- анализируется соответствующая документация.

Стандарт 1.5.3 Бухгалтерский учет и статистическая отчетность.

Требование стандарта:

А) В организации ведется бухгалтерский учет согласно требованиям норм и правил.

Б) Своевременно подаются отчеты в налоговые органы и органы государственной статистики.

В) Отсутствуют штрафные санкции

Источники информации:

- бухгалтерская документация

- уведомления о принятии отчетов по установленным формам управлением налогового комитета

- справка об отсутствие задолженности перед платежами в бюджет

Оценка выполнения стандарта

- функционирует система электронной сдачи отчетов в налоговые органы.

- имеются уведомления о сдаче отчетов.

- анализируется движение денежных средств.

Стандарт 1.5.4. Оплата труда работников организации.

Требования стандарта:

А) Оплата труда работникам организации начисляется и выплачивается своевременно.

Б) Разработана и применяется система премирования работников.

В) Производятся своевременные отчисления в пенсионные фонды.

Источники информации

- табель рабочего времени;

- штатное расписание;

- ведомости.

Оценка выполнения стандарта:

- анализируется предоставленный пакет документов.

- опрашивается персонал на предмет задержки выплаты заработной платы или начисление отпускных.

2. Лекарственное обеспечение

Стандарт 2.1. Приобретение (обеспечение) лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники осуществляется своевременно и в полном объеме.

Требования стандарта:

А) Своевременно формируются заявки на приобретение необходимых лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники. Лекарственные средства, изделия медицинского назначения и медицинской техники приобретаются в установленном порядке. Лекарственные средства, изделия медицинского назначения и медицинской техники, предназначенные для гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, имеются в полном объеме.

Б) Автоматизированный учет использования лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники позволяющий проводить инвентаризацию лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники один раз в 30 дней и по мере необходимости пополнять запасы.

В) Утвержден лекарственный формуляр, ТЭПы, создана формулярная комиссия организации здравоохранения, определено лицо с высшим медицинским образованием, осуществляющее контроль над рациональным использованием лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники.

Источники информации:

- обоснованные заявки подразделений;

- интервьюирование персонала;

- пакет документов предоставляемых организацией;

- автоматизированная программа учета использования лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники.

Оценка выполнения стандарта

- анализу подвергаются заявки, организация и управление системой осуществления закупа лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники,

- своевременность получения лекарственных средств, поставки изделий медицинского назначения и медицинской техники.

Стандарт 2.2. Использование лекарственных средств до истечения срока годности.

Требования стандарта.

А) В аптеке и отделениях регулярно осуществляется контроль за сроками годности лекарственных средств (фармацевт, старшие медсестры).

Б) Не используются лекарственные средства с истекшим сроком годности.

В) Внедрена автоматизированная программа учета, позволяющая установить контроль за сроками годности лекарственных средств.

Источники информации:

- документация, предоставляемая объектом;

- журналы регистрации, акты изъятия и списания;

- автоматизированная программа учета движения лекарственных средств;

- интервьюирование персонала;

Оценка выполнения стандарта

- проводится анализ предоставленных документов и контроль за соблюдением порядка изъятия и списания лекарственных средств.

Стандарт 2.3. Соблюдение условий хранения лекарственных средств.

Требования стандарта.

А) В отделениях и аптеке проводится контроль за соблюдением правил хранения лекарственных средств (фармацевт, старшие фельдшера).

Б) Лекарственные средства хранятся в условиях соответствующих требованиям нормативных правовых актов и нормативных документов.

Источники информации:

- осмотр помещений;

- интервьюирование персонала;

- журналы регистрации температурного режима, относительной влажности.

Оценка выполнения стандарта

- при осмотре помещений и условий хранения лекарственных средств не выявляются нарушения правил хранения.

- персонал и ответственные лица соблюдают правила хранения лекарственных средств.

Стандарт 2.4. Имеются набор для оказания экстренной помощи при анафилактическом шоке и аптечка для оказания экстренной медицинской помощи.

Требования стандарта.

А) В каждом функциональном подразделении медицинской организации имеется набор для оказания экстренной помощи при анафилактическом шоке и аптечка для оказания экстренной медицинской помощи (далее – набор и аптечка).

Б) Набор и аптечка укомплектованы необходимыми лекарственными средствами, инструмен­тами и изделиями медицинского назначения, соответственно утвержденному перечню.

В) Имеются инструкции по оказанию экстренной помощи.

Источники информации:

- осмотр аптечек;

- интервьюирование персонала.

Оценка выполнения стандарта

- проверяется соответствие содержимого набора и аптечек спискам, приложенным к ним. Оценивается доступность персоналу.

- персонал знает правила оказания экстренной помощи, имеются в наличии соответствующие инструкции.

Стандарт 2.5. Проведение мониторинга побочных действий лекарственных средств.

Требования стандарта.

А) Определено лицо, осуществляющее контроль за рациональным использованием лекарственных средств, в функцию которого входит мониторинг побочных действий лекарственных средств в порядке, установленном уполномоченным органом в области здравоохранения.

Б) Внедрена система (мониторинг) наблюдения за пациентами, у которых возникли побочные реакции на лекарственные препараты.

В) Информация о побочных реакциях анализируется и направляется в орган управления здравоохранением.

Источники информации:

- интервьюирование персонала, пациентов;

- соответствующая документация;

- анализ побочных реакций;

- заполненные карты-сообщения.

Оценка выполнения стандарта.

- в организации ответственным лицом проводится анализ побочных реакций на лекарственные препараты,

- информация об их обнаружении передается в орган управления здравоохранением,

- имеются письменные свидетельства, подтверждающие существование порядка и правил мониторинга за пациентами, у которых возникли побочные реакции.

Стандарт 2.6. Учет и распределение лекарственных средств.

Требования стандарта:

А) Определено лицо, с фармацевтическим образованием, осуществляющее учет и распределение лекарственных средств.

Б) Распределение лекарственных средств в отделения осуществляется на основании требований, подписанных заведующими отделениями.

В) Первые экземпляры требований хранятся в архиве организации здравоохранения.

Источники информации:

- архив;

- интервьюирование персонала.

Оценка выполнения стандарта

- распределение лекарственных средств производится согласно требованиям стандарта.

Стандарт 2.7. Использование лекарственных средств.

Требования стандарта:

А) Лекарственные препараты назначаются обоснованно, при назначении учитываются периодические протоколы диагностики и лечения.

Б) В картах вызовов правильно указываются наименование лекарственного средства, дозы, способ введения.

В) В карте вызова ставится подпись лечащего врача.

Источники информации: - карты вызовов (Ф110/е);

- интервьюирование пациентов;

Оценка выполнения стандарта

- пациенты получают полную информацию о применении лекарственных средств.

Стандарт 2.8. В организации проводится регулярная оценка фармакологических подходов при лечении больных с определенными нозологическими формами.

Требования стандарта:

А) Определено лицо, осуществляющее мониторинг за рациональным использованием лекарственных средств

Б) Создана формулярная комиссия, задачей которых, является оценка проводимой фармакотерапии.

Источники информации:

- аналитические справки, протоколы заседаний комиссии;

- интервьюирование медицинского персонала;

- карты вызовов (выборочно).

Оценка выполнения стандарта

- на основании предоставленных документов анализируется регулярность и постоянность работы по оценке эффективности проводимой фармакотерапии на уровне медицинской организации.

3. Управление кадрами/Кадровая политика

3.1. Обучение

Стандарт 3.1.1. Осуществляется политика непрерывного повышения квалификации медицинского персонала.

Требования стандарта.

А) Медицинские работники каждые 5 лет регулярно повышают свою квалификацию.

Б) В организации имеется план повышения квалификации сотрудников, согласно штатным специальностям.

В) Медицинская организация обеспечивает выделение финансовых средств для прохождения курсов усовершенствования медицинского персонала (не менее одного раза в пять лет).

Источники информации:

- контрольный список персонала;

- список лиц, подлежащих прохождению курсов повышения квалификации;

- личные дела сотрудников.

Оценка выполнения стандарта.

- в отделе кадров медицинской организации проверяются штатное расписание персонала, наличие списка лиц, подлежащих прохождению курсов повышения квалификации и личные дела сотрудников на предмет наличия своевременного усовершенствования по медицинским специальностям (выборочно).

Стандарт 3.1.2. Квалификационный экзамен врачей и средних медицинских работников (Приказ Министра здравоохранения РК от 01.01.01 года № 000 «Об утверждении Правил проведения квалификационных экзаменов в области здравоохранения»)

Требования стандарта.

А) 100% врачей имеют сертификат специалиста установленного образца.

Б) 100% работников со средним медицинским образованием имеют сертификат специалиста.

В) Не менее 70 % врачей, имеющих стаж работы 3 года и более по специальности, имеют квалификационную категорию

Г) Не менее 50% среднего медицинского персонала, имеющего стаж работы 3 года и более по специальности, имеют квалификационную категорию.

Источники информации:

- штатное расписание персонала;

- список лиц без категории;

- копии сертификатов специалистов специалиста без присвоения квалификационной категории;

- копии сертификатов специалистов с присвоением квалификационной категории.

- список лиц, запланированных для прохождения квалификационного экзамена на текущий год.

Оценка выполнения стандарта.

- подсчитывается процент сотрудников, имеющих квалификационные категории.

- проверяется наличие сертификатов специалистов у медицинского персонала.

3.2. Кадровая политика

Стандарт 3.2.1. Квалификационный статус руководителя медицинской организации. (Приказ № 000 от 01.01.2001 Агентства РК по делам здравоохранения)

Требования стандарта.

А) Руководитель медицинской организации имеет достаточный стаж и опыт работы для занятия этой должности, согласно установленным требованиям.

Б) Работа руководителя медицинской организации регламентируется квалификационным справочником должностей руководителей, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты населения Республики Казахстан от 01.01.2001 года .

В) Прохождение аттестации руководителем, проводимой уполномоченным органом (1 раз в 3 года).

Источники информации:

- интервьюирование руководителя медицинской организации;

- изучение личного дела.

Оценка выполнения стандарта.

- на основе личного дела руководителя проводится ознакомление с уровнем подготовки и результатами аттестации руководителя.

Стандарт 3.2.2. Процедура приема на работу утверждена первым руководителем организации.

Требования стандарта:

А) С каждым сотрудником организации заключен трудовой договор и подписан обеими сторонами.

Б) Прием на работу специалистов осуществляется согласно утвержденному порядку (конкурс, собеседование, предоставление резюме и пр.), решение принимается коллегиально.

В) Сотрудники, занимающие должности соответствуют квалификационным требованиям, утвержденным в организации.

Источники информации:

- квалификационные требования к должностям,

- личные дела сотрудников,

- за документированный порядок приема на работу сотрудников.

Оценка выполнения стандарта.

- существует утвержденный порядок приема на работу новых сотрудников

- уровень квалификации сотрудников соответствует утвержденным требованиям

- процедура приема на работу разработана с учетом трудового законодательства и не нарушает права граждан на равные условия труда

- имеются результаты решения, протоколы, иные атрибуты, подтверждающие выполнение процедур.

Стандарт 3.2.3. На все штатные должности разработаны должностные инструкции и утверждены приказом первого руководителя организации.

Требования стандарта.

А) В организации разработаны и утверждены должностные инструкции на каждую штатную должность, утвержденные приказом первого руководителя организации. Должностные инструкции содержат:

- наименование штатной должности;

- критерии отбора специалиста на штатную должность;

- должностные обязанности специалиста;

- схему соподчиненности и отчетности;

- дату пересмотра.

Должностные инструкции имеют атрибуты формализации (согласованы с профсоюзным комитетом и утверждены руководителем организации) и хранятся централизованно в папке отделе кадров организации.

Б) При отборе специалистов на имеющиеся штатные должности организация строго руководствуется должностными инструкциями.

В) Каждый сотрудник ознакомлен с должностными ин­струкциями и имеет лично подписанную копию должностных инструкций (в соответствии с занимаемой штатной должностью).

Источники информации:

- изучение соответствующих документов;

- изучение процедуры делопроизводства;

- интервьюирование персонала.

Оценка выполнения стандарта.

- проверяется наличие должностных инструкций на каждую штатную должность в от­деле кадров, оценивается их соответствие требованиям стандарта.

- в каждом струк­турном подразделении у сотрудников проверяется наличие подписанных ими копий должностных инструкций.

- выборочно проверяется до десяти личных дел сотрудников, в том числе занимающих руководящие штатные должности

- оценивается, насколько квалификация данных сотрудников соответствует критериям, указанным в должност­ных инструкциях.

Стандарт 3.2.4. Организация укомплектована необходимым количеством персонала.

Требования стандарта.

А) Организация здравоохранения укомплектована специалистами, согласно штатному расписанию:

- врачебного – 100%;

- среднего медицинского – 100%;

- вспомогательного персонала, для осуществления профессиональной деятельности – 100%.

- штатное расписание соответствует истинной потребности организации в персонале

Б) Не реже 1 раза в год проводится анализ движения кадров

Источники информации:

- штатное расписание персонала медицинской орга­низации;

- процент укомплектованности врачами, средним медицинским персоналом и прочим персоналом;

- коэффициент совместительства для врачебного, среднего медицинского и прочего персонала организации;

- анализ движения кадров;

- анкетирование персонала.

Оценка выполнения стандарта.

- в организации обоснованное количество персонала, согласно штатному расписанию.

- соблюдается трудовое законодательство в отношении персонала организации.

- организация укомплектована специалистами согласно штатному расписанию на 100%.

- анализ движения кадров проводится соответственно требованиям стандарта, имеются свидетельства проведения анализа.

Стандарт 3.2.5. Соблюдение персоналом принципов этики и деонтологии.

А) Проведение регулярных семинарских занятий с персоналом медицинской организации по вопросам этики и деонтологии.

Б) Разбор случаев и принятие мер в связи с грубым отношением медицинских работников к пациентам и посетителям, а также незаконным требованиям у пациентов денег, лекарств, оборудования и т. д.

В) В медицинской организации существует механизм контроля за соблюдением персонала принципов этики и деонтологии.

Источники информации:

- изучение материалов семинарских занятий;

- интервьюирование персонала;

- интервьюирование пациентов;

- изучение специальной документации.

Оценка выполнения стандарта.

- в организации имеется план и тематика проведения семинарских занятий с персоналом по вопросам соблюдения этики и деонтологии.

- утвержден порядок разбора и принятия мер по жалобам на нарушение этических норм и правил, принятых в организации.

- проводится мониторинг соблюдения персоналом этики и деонтологии.

- разработан свод этических правил и норм.

Стандарт 3.2.6. Соблюдение персоналом принципа соответствующего обмундирования.

Требования стандарта:

А) Все врачи обеспечены медицинскими халатами одной модели, одного цвета.

Б) Средние медицинские работники имеют в достаточном количестве отличительную от врачей форму одежды установленного образца.

В) У каждого медицинского работника имеется бейджик с указанием фамилии, имени, отчества и должности врача или медицинской сестры.

Г) Вспомогательный, технический персонал имеет специальную форму в достаточном количестве.

Источники информации:

- осмотр и интервьюирование персонала;

- интервьюирование пациентов;

- внутренний стандарт о принятии установленных правил медицинской формы и внешнего вида персонала.

Оценка выполнения стандарта.

- внешний вид персонала организации соответствует установленному организацией стандарту.

Стандарт 3.2.7. Поддержка инноваций и исследований в области медицины.

А) В организации разработана система поощрения по поддержке инноваций и исследований в области здравоохранения.

Б) Предусмотрена помощь со стороны организации медицинским работникам, занимающихся разработкой и внедрением новых изобретений.

В) Вводимые новшества обсуждаются на конференциях с врачебным и средним медицинским персоналом.

Источники информации:

- изучение материалов семинарских занятий;

- интервьюирование персонала;

- интервьюирование пациентов;

- изучение специальной документации.

Оценка выполнения стандарта.

- изучается график проведения семинарских занятий,

- документы, фиксирующие инновации и исследования.

4. Управление качеством и безопасностью медицинских услуг.

4.1. Организация и планирование

Стандарт 4.1.1. В медицинской организации разработана и утверждена программа по обеспечению и непрерывному повышению качества медицинской помощи (Приказ №32 от 01.01.2001. МЗ РК «О мерах по совершенствованию системы управления качеством медицинской помощи в Республике Казахстан»)

Требования стандарта:

А) Деятельность медицинской организации по обеспечению качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с программой, разработанной совместно с руководителями структурными подразделениями.

Б) Определены приоритетные направления по совершенствованию системы обеспечения качества медицинской помощи.

В) Составлен план мероприятий по непрерывному повышению качества медицинской помощи с учетом потребностей пациентов.

Г) Поставленные цели должны быть конкретными и измеряемыми.

Источник информации:

- программа развития организации;

- изучение протоколов собраний;

- интервьюирование руководителей подразделений и персонала;

- документированные процедуры, процессы планирования, реализации и мониторинга.

Оценка выполнения стандарта

- в организации имеется программа развития, определены приоритеты, план развития, поставлены измеримые цели.

- имеются документированные процедуры реализации и мониторинга запланированных мероприятий.

- персонал ознакомлен и имеет четкие инструкции по выполнению поставленных целей и задач.

Стандарт 4.1.2. В организации функционирует служба управления качества медицинских услуг (Приказ МЗ РК №32 от 01.01.2001 г. «О мерах по совершенствованию системы управления качеством медицинской помощи в Республике Казахстан»)

Требования стандарта:

А) В медицинской организации непрерывно функционирует служба по обеспечению и непрерывному повышению качества медицинской помощи.

Б) Вся информация по оценке и контролю качества медицинской помощи централизована, согласно утвержденному порядку.

В) Основные положения организации и деятельности службы разработаны в соответствии с законодательными и нормативно-правовыми актами в области здравоохранения и контроля качества медицинской помощи.

Г) Все отчеты и/или протоколы заседаний, на которых обсуждались вопросы обеспечения качества, передаются и находятся в службе, где анализируются, с целью разработки и предложения решений.

Оценка выполнения стандарта

- организована и функционирует служба управления качеством медицинских услуг.

- имеются прописанные процедуры обмена информацией между службой аудита и подразделениями организации.

- основные положения организации и деятельности службы соответствуют законодательным и нормативно-правовым актам в области здравоохранения и контроля качества медицинской помощи.

- имеются протоколы заседаний, инструкции, приказы по устранению нарушений, выявленных внешним или внутренним контролем.

Стандарт 4.1.3. Участие руководителей структурных подразделений в процессе обеспечения качества медицинской помощи.

Требования стандарта:

А) В должностных инструкциях заведующих подразделениями предусмотрено персональное участие и ответственность в системе управления качеством организации.

Б) Заведующие структурными подразделениями несут ответственность за обеспечение, оценку и улучшение качества медицинской помощи, в рамках должностных инструкций.

В) Заведующими отделениями проводится регулярная оценка качества медицинской помощи, оказываемой персоналом отделения.

Г) Результаты оценки обсуждаются на производственных совещаниях отделений, где предлагаются конкретные действия для решения вопросов в оказании медицинской помощи.

Д) Проводится мониторинг эффективности проводимых мероприятий по улучшению качества медицинской помощи.

Источники информации:

- должностные инструкции заведующих подразделениями;

- план мероприятий подразделений;

- протоколы производственных совещаний;

- журнал оценки качества лечения;

- интервьюирование персонала.

Оценка выполнения стандарта

- функция заведующего отделением по оценке и анализу качества медицинской помощи в отделении закреплена в должностных инструкциях.

- данный вопрос отражен в планах мероприятий руководимых структурных подразделений.

- оценка выполнения стандарта проводится на основании изучения протоколов производственных совещаний структурного подразделения, журнала оценки качества лечения, отчетов отделения, а также опроса персонала отделения.

Стандарт 4.1.4. Регулярно осуществляется проведение клинических аудитов (оценка соответствия лечебно-диагностического процесса клиническим протоколам).

Требования стандарта.

А) Определено лицо или группа специалистов, ответственных за проведение клинического аудита.

Б) Имеется план-график проведения клинических аудитов.

В) Клинические протоколы имеются в достаточном количестве.

Г) Результаты клинических аудитов обсуждаются на конференциях.

Д) Результаты клинических аудитов используются для улучшения работы.

Источники информации:

- изучение регламентирующей документации;

- опрос персонала;

- положение о службе функционирования медицинского аудита;

- планы и графики, темы аудитов;

- отчеты, протоколы аудитов, решения и их исполнение.

Оценка выполнения стандарта:

- функционирует комиссия медицинского аудита, согласно планов и графиков осуществляет работу.

- лечение пациентов проводится согласно протоколам, чему имеются свидетельства в виде актов аудита.

- в протоколах конференций имеются пункты обсуждения результатов аудитов.

4.2. Документирование рабочих процедур

Стандарт 4.2.1. Процесс оценки и анализа качества медицинской помощи документирован.

Требования стандарта

А) Результаты проводимой оценки и анализа качества медицинской помощи документируются в виде актов медицинской экспертизы, справок, аналитических материалов, отчетов и т. д.

Источники информации:

- акты медицинской экспертизы;

- справки экспертов внутреннего аудита;

- аналитические материалы, статистические данные;

- отчеты за год по службе аудита.

Оценка выполнения стандарта.

- представляются документы, подтверждающие проведенные экспертные оценки.

Стандарт 4.2.2. Проводимые лечебно-профилактические процедуры документированы.

Требования стандарта.

А) В каждом профилирующем отделении все проводимые лечебно-профилактические процедуры должны иметь описание (инструкцию) их проведения.

Б) Каждый вид описания (инструкция) процедуры утвержден приказом первого руководителя медицинской организации.

В) Описания (инструкция) по каждой процедуре находятся на доступном месте для персонала.

Г) Проведение профилирующих семинаров по обучению персонала проведения каждой процедуры.

Д) Проведение аттестации сотрудников медицинской организации на знание соответствующих процедур не реже 1 раза в год.

Е) Назначение ответственного лица за проведение каждой процедуры.

Источники информации:

- утвержденные описания (инструкции);

- протоколы семинаров с подписями соответствующих сотрудников;

- приказ о назначении ответственных лиц за каждую процедуру;

- информация о проведенной аттестации сотрудников;

- анкетирование персонала.

Оценка выполнения стандарта.

- на основании представленных документов оценивается наличие утвержденных описаний каждой лечебно-профилактической процедуры

- оценивается знание медицинских работников в проведении данных процедур.

Стандарт 4.2.3. Система управления рисками.

Требование стандарта:

А) Служба внутреннего аудита организации разработала систему управления рисками (инструкции по предупреждению заражения пациентов и персонала больницы инфекциями: СПИД, ВИЧ, вирусные гепатиты и т. д.);

Б) В случаи регистрации нарушений или ошибок в процессе лечения проводится расследование и принятие мер по их устранению.

В) Персонал сообщает об инцидентах, не опасаясь наказания.

Г) Регулярно проводятся семинары по предупреждению рисков.

Источники информации:

- утвержденные инструкции по предупреждению рисков;

- протокола семинаров с подписями соответствующих сотрудников;

- анкетирование персонала;

- результаты расследования (анализ) рисков и принятые меры по их устранению.

Оценка выполнения стандарта.

- наличие инструкций по предупреждению рисков,

- проведение обучающих семинаров с персоналом больницы.

4.3. Оценка и повышение качества медицинской помощи

Стандарт 4.3.1. Оценка качества медицинской помощи проводится по единым методологическим подходам.

Требования стандарта

А) Оценка качества медицинской помощи проводится на основании параметров оценки структуры, процесса и результата с соблюдением основных методических приемов и методологии оценки качества медицинской помощи.

Б) При оценке и анализе КМП используются утвержденные протоколы диагностики и лечения, а также стандарты диагностики и лечения заболеваний.

Источник информации:

- анализ используемых параметров оценки структуры, процесса и результата;

- используемые методы для оценки и анализа КМП;

- интервьюирование сотрудников службы аудита организации.

Оценка выполнения стандарта:

- применяются общепринятые методические подходы оценки качества, допустимо дополнительно использовать адекватные критерии и способы оценки, разработанные самой организацией.

- используются в анализе принятые стандарты и нормативные акты, а так же протоколы диагностики и лечения.

Стандарт 4.3.2. В медицинской организации определены случаи, подлежащие обязательной оценке качества медицинской помощи, проводится их мониторинг.

Требования стандарта:

А) Утвержден перечень случаев подлежащих обязательной оценке и анализу.

Б) Разработана и утверждена система мониторинга по избранным в перечне случаям.

В) Разрабатываются и применяются адекватные меры по профилактике нарушений, выявляемых в ходе анализа случаев.

Источники информации:

- перечень случаев, подлежащих обязательному анализу

- система мониторинга

- протоколы, оценочные акты

- интервьюирование персонала

Оценка выполнения стандарта.

- качество проведенного анализа соответствует, выводы адекватны, принимаются соответствующие меры.

- имеются устные и письменные свидетельства о том, что каждый случай обсуждался с коллективом.

5. Клиническая деятельность

5.1. Организация и планирование

Стандарт 5.1.1. Проводится дифференциация вызовов на этапе диспетчера «03»

( Согласно Приказа № 000 от 01.01.2001 Агентства РК по делам здравоохранения «Об утверждении положений и инструкций по скорой и неотложной медицинской помощи населению»)

Требования стандарта:

А) В организации имеется утвержденный руководителем алгоритм приема

вызовов

Б) Дифференциация вызовов проводится согласно алгоритма

В) Решение по вызову принимается по результатам проведенного опроса.

Источник информации:

- алгоритм приема вызовов, утвержденный руководителем организации.

- фонограмма.

- интервьюирование персонала

Оценка выполнения стандарта.

- оценивается дифференциация вызовов на этапе диспетчера «03» .

Стандарт 5.1.2. Реализуется политика переадресации несвойственных обращений (Указ Президента Республики Казахстан от 01.01.2001 г.№ 000 « О государственной программе реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на годы», Приказ № 000 от 01.01.2001 Агентства РК по делам здравоохранения «Об утверждении положений и инструкций по скорой и неотложной медицинской помощи населению») .

Требования стандарта:

А) В организации имеются утвержденные руководителем правила переадресации несвойственных обращений в организации ПМСП

Б) Переадресация несвойственных обращений в организации ПМСП осуществляется в рабочее время поликлиник.

Источник информации:

- правила переадресации несвойственных обращений.

- журнал регистрации переадресованных обращений в организации ПМСП.

- компьютерная база данных

- интервьюирование персонала скорой помощи (диспетчера «03», врачи ЛКС)

- интервьюирование персонала организации ПМСП

- интервьюирование населения

Оценка выполнения стандарта.

- оценивается соблюдение правил переадресации несвойственных обращений

- процент переадресованных вызовов должен составлять не менее 3 %.

- результатом работы является увеличение процента переадресации.

Стандарт 5.1.3.Проводится регулярная передача информация по хроническим больным в организации ПМСП (Указ Президента Республики Казахстан от 01.01.2001 г. № 000 « О государственной программе реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на годы», Приказ № 000 от 01.01.2001 Агентства РК по делам здравоохранения «Об утверждении положений и инструкций по скорой и неотложной медицинской помощи населению») .

Требования стандарта:

А) В организации имеется утвержденная руководителем инструкция по передаче хронических больных в организации ПМСП.

Б) Выявление хронических больных осуществляется по картам вызовов.

Источник информации

- форма 110/е

- инструкция по передаче информации по хроническим больным в организации

ПМСП

- журнал передачи информации по хроническим больным в организации ПМСП.

- интервьюирование персонала скорой помощи

- интервьюирование персонала организации ПМСП

- интервьюирование населения

Оценка выполнения стандарта.

- проводится выборочная проверка формы 110/е

- оценивается соблюдение передачи информации по хроническим больным в организации в ПМСП.

Стандарт 5.1.4.Максимальное совпадение выбора и направления профильной бригады, на основании жалоб вызывающего скорую медицинскую помощь.

Требования стандарта.

А) совпадение выбора и направления профильной бригады, на основании жалоб пациента, вызывающего скорую медицинскую помощь.

Источник информации

- форма 110/е

- интервьюирование персонала

- интервьюирование пациента

- прослушивание записи фонограммы

Оценка выполнения стандарта.

- оценивается совпадение выбора и направления профильной бригады при выборочном отборе 10% карт вызовов

- совпадение выбора и направления профильной бригады, на основании жалоб вызывающего скорую медицинскую помощь должна составлять не менее 95%.

Стандарт 5.1.5. Мероприятия по проведению минимизаций количества несвоевременно обслуженных вызовов (Согласно Приказа № 000 от 01.01.2001 Агентства РК по делам здравоохранения «Об утверждении положений и инструкций по скорой и неотложной медицинской помощи населению»)

Требования стандарта.

- количество несвоевременно обслуженных вызовов довести до нормативных

показателей

Источник информации

-протокол суточного анализа

- оперативная сводка

Оценка выполнения стандарта.

- оценивается при анализе карт несвоевременно обслуженных вызовов

- интервьюирование персонала

- интервьюирование пациента

5.2. Документирование рабочих процедур

Стандарт 5.2.1. Используются стандартные формы медицинских карт вызовов, сопроводительные листы, имеются все необходимые, правильно оформленные записи и отметки (Приказ МЗ РК № 000 от 01.01.2001 «Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения», Приказ МЗ РК № 000 от 01.01.2001г «О внесении изменений и дополнений в приказ МЗ РК »)

Требования стандарта.

А) Медицинские карты вызовов и сопроводительные листы имеют стандартную форму.

Б) В организации имеются инструкции по ведению медицинской документации

В) Медицинские карты вызовов и сопроводительные листы имеют все необходимые записи и отметки. Записи датированы, разборчивы, без сокращений, подробны и информативны.

Источник информации

- инструкция по ведению медицинской документации

- карты вызова (Ф 110/у)

- сопроводительный лист (Ф№ 000/у)

- интервьюирование персонала

Оценка выполнения стандарта.

- используются стандартные формы ведения медицинской документации - заполнение форм соответствуют инструкции по ведению медицинской документации

5.3. Оценка и повышение качества

Стандарт 5.3.1. Проводится своевременное и необходимое назначение диагностического обследования. (Приказ № 000 от 01.01.2001 «Об утверждении положений и инструкций по скорой и неотложной медицинской помощи населению»)

Требования стандарта.

А) Проводится своевременное и необходимое назначение диагностического

обследования больным в соответствии с протоколами диагностики и лечения.

Источник информации

- карты вызова (Ф 110/у)

Оценка выполнения стандарта.

- диагностические обследования проводятся в полном, необходимом для подтверждения диагноза объеме

- план обследований соответствует периодическим протоколам диагностики и лечения.

Стандарт 5.3.2. Назначенное лечение проводится в установленные сроки и адекватны тяжести состояния пациента. (Приказ № 000 от 01.01.2001 «Об утверждении положений и инструкций по скорой и неотложной медицинской помощи населению»)

Требования стандарта.

А) Лечебные мероприятия, в т. ч. экстренные мероприятия и манипуляции обоснованны (атрибуты формализации представлены в медицинской карте вызова ), своевременны, адекватны тяжести состояния больного и диагнозу, и соответствуют протоколам диагностики и лечения.

Б) Изменение в лечении подробно интерпретируется в картах вызовов.

Источник информации

- протоколы диагностики и лечения

- карты вызова (Ф 110/у)

- интервьюирование персонала

Оценка выполнения стандарта.

- оценивается соответствие лечебных мероприятий протоколам диагностики и лечения.

Стандарт 5.3.3. Выбранная тактика ведения и условия транспортировки обоснованны и адекватны тяжести состояния и диагнозу пациента (Приказ № 000 от 01.01.2001 «Об утверждении положений и инструкций по скорой и неотложной медицинской помощи населению»)

Требования стандарта.

А) В организации имеются инструкции по тактике медицинского персонала соответственно диагнозу, тяжести состояния пациента и условиям транспортировки

Б) Тактические мероприятия и условия транспортировки обоснованны и адекватны тяжести состояния и диагнозу пациента.

Источник информации

- инструкции по тактике медицинского персонала

- карты вызова (Ф 110/у)

- отрывной талон сопроводительного листа (Ф 114/у).

- интервьюирование персонала

- интервьюирование пациента

Оценка выполнения стандарта.

Оценивается соблюдение инструкции по тактике медицинского персонала соответственно диагнозу, тяжести состояния пациента и условиям транспортировки

Стандарт 5.3.4. Соблюдается тактика в условиях ЧС выездных бригад скорой медицинской помощи. (Приказ № 000 от 01.01.2001 «Об утверждении положений и инструкций по скорой и неотложной медицинской помощи населению»)

Требования стандарта

А) В организации имеются инструкции по тактике медицинского персонала в условиях ЧС

Б) Тактические мероприятия соответствуют ситуации, адекватны, согласованны.

Источник информации

- инструкции по тактике медицинского персонала в условиях ЧС

- карты вызова (Ф 110/у)

- интервьюирование персонала

- интервьюирование заинтересованных служб.

Оценка выполнения стандарта.

Оценивается соблюдение тактики выездных бригад в условиях ЧС

Стандарт 5.3.5. Соблюдается принцип обоснованности доставки пациента для госпитализации. Приказ № 000 от 01.01.2001 «Об утверждении положений и инструкций по скорой и неотложной медицинской помощи населению»)

Требования стандарта.

А) В организации имеются инструкции по доставке и условиям транспортировки пациентов для госпитализации, в соответствии с тяжестью состоя­ния, диагноза и необходимостью продолжения наблюдения и лечения в стационарных условиях.

Б) Доставка для госпитализации осуществляется в соответствии с тяжестью состоя­ния больного и необходимостью продолжения наблюдения и лечения в стационарных условиях.

Источник информации

- карты вызова (Ф 110/у)

- отрывной талон сопроводительного листа (Ф 114/у).

- интервьюирование персонала

- интервьюирование пациента

Оценка выполнения стандарта.

- Оценивается соблюдение инструкции по доставке и условиям транспортировки пациентов для госпитализации, в соответствии с тяжестью состоя­ния, диагноза и необходимостью продолжения

наблюдения и лечения в стационарных условиях.

- отрывной талон содержит информацию, подтверждающую необходимость госпитализации пациента в стационар и условия транспортировки.

Стандарт 5.3.6. Проведение анализа случаев расхождения диагнозов выездных бригад с заключительным диагнозом стационара (Приказ № 000 от 01.01.2001 «Об утверждении положений и инструкций по скорой и неотложной медицинской помощи населению»)

Требования стандарта.

А) В организации имеются инструкции по проведению анализа случаев расхождения диагнозов выездных бригад с заключительным диагнозом стационара.

Б) Все случаи расхождений диагнозов выездных бригад с заключительным диагнозом стационара подвергаются разбору.