Протоколы диагностики, тактики и интенсивного лечения острого панкреатита

ПРОТОКОЛЫ ДИАГНОСТИКИ, ТАКТИКИ И ИНТЕНСИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Предложены Региональной Ассоциацией анестезиологов-реаниматологов

Северо-Запада России

ПРОТОКОЛ № 1

Классификация острого панкреатита

по фазе развития, варианту и клинической форме

Ферментативная фаза (3-5 суток)

Клинические формы:

-  Отечный (интерстициальный) панкреатит;

-  Некротический панкреатит (панкреонекроз).

Реактивная фаза (6-14 сутки)

Клинические формы:

-  Инфилътративно-некротический панкреатит.

Фаза секвестрация (третьи неделя и более от начала заболевания).

1.  Асептический вариант

Клинические формы:

-  ферментативный оментобурсит и\или незрелая постнекротическая киста (интрапанкреатическая, парапанкреатическая, сальниковой сумки);

-  наружный панкреатический свищ.

1.  Септический вариант

Клинические формы;

-  гнойно-некротический панкреатит;

-  гнойно-некротический парапанкреатит:

-  гнойный оментобурсит;

-  гнойно-панкреатический свищ,

Фаза исходов (6 месяцев и более от начала заболевания):

-  полное выздоровление (только при отечном панкреатите);

-  хронический панкреатит;

-  зрелая постнекротичеокая киота;

-  стойкий панкреатический свищ.

Примечание. Таким образом, у одного пациента в различных фазах заболевания может наблюдаться несколько его клинических форм. Например, диагноз на первой неделе заболевания звучит как “некротический панкреатит”, на второй – “инфильтративно-некротический панкреатит”, на третьей – “гнойно-некротический панкреатит”. При летальном исходе основным диагнозом считается клиническая форма, при которой он произошел.




ПРОТОКОЛ № 2

Диагностические критерии острого панкреатита

Типичная симптоматика

1.  Анамнез (острое начало после погрешности в диете, алкоголизация, травма живота, желчекаменная болезнь, и др.).

2.  Типичный синдром панкреатической колики (опоясывающие боли).

3.  Повторная рвота.

4.  Раннее вздутие живота.

5.  Болезненность и симптом “тестоватой припухлости” в эпигастрии без отчетливых признаков “раздражения брюшины”.

6.  Высокая активность амилазы кровы и (или) диастазы мочи.

7.  Необычно высокие величины концентрации гемоглобина крови и (или) показателя гематокрита.

8.  Гипергликемия выше 11 ммоль/л.

Минимальный диагностический комплекс

1.  Осмотр пациента хирургом с исключением симптоматики перфорации полого органа живота или кишечной непроходимости.

2.  Клинические анализы крови с определением концентрации тромбоцитов и лейкоцитарной формулы (с расчетом ЛИИ и абсолют­ного количества лимфоцитов); клинический анализ мочи.

3.  Исследование крови и (или) мочи на активность амилазы.

4.  Исследование плазмы крови на основные электролиты: Nа+, К+, Сa++, Cl-

5.  ЭКГ c заключением терапевта об отсутствии острого приступа ишемической болезни сердца.

6.  Рентгеновский снимок брюшной полости (исключение перфорации полого органа и острой кишечной непроходимости, выявление пневматоза поперечноободочной кишки).

7.  При перитонеальном синдроме - лапароцентез с исследованием активности амилазы эксудата.




Оптимальный диагностический комплекс

То же плюс:

8.  УЗИ брюшной полости (подтвервдение диагноза острого панкреатита, выявление ЖКБ, дифференциальный диагноз с острым холециститом).

9.  ФГДС (исключение гастродуоденальных язв и выявление косвенных признаков острого панкреатита)

10.Лапароскопия (исключение острого холецистита, острого аппендицита, мезентериального тромбоза и др., а также уточнение формы острого панкреатита).

11.Исследование перитонеального эксудата на активность ферментов (амилаза, липаза).

12.Исследование венозной крови забор из верхней полой вены (на активность трипсина и ингибитора, липазы крови), забор из периферической вены для определения признаков “портального уклонения панкреатической агрессии (билирубин, активность сывороточных аминотрансферазы, ?-глютаминтранспептидазы, лактатдегидрогеназы), концентрации свободного гемоглобина, активности сывороточных прокоагулянтов, спонтанного фибринолиза цельной крови.

13.Исследование артериальной крови на напряжение газов крови для определения признаков острого легочного повреждения (по отношению РаО2/FiO2) и для определения ацидотического сдвига (по величине стандартного бикарбоната плазмы крови - ниже 21 ммоль/л) иди по величине так называемого анионого зазора (Nа+ + К+ - Сl - - менее 35 ммоль/л).

14.Рентгенография органов грудной клетки (плевральный выпот, микроателектазирование, интерстициальный отек легких).

ПРОТОКОЛ № 3

Оценка тяжести острого панкреатита и прогнозирование его течения

(при уже установленном диагнозе “острый панкреатит”)




Основные признаки тяжести острого панкреатита:

1.  Кожные симптомы (гиперемия лица мраморность, цианоз, экхимозы брюшной отенки).

2.  Частота пульса > 120 или <70 ударов/мин.

3.  Артериальная гипотензия (снижение обычного для больного кро­вяного артериального давления на 25-30% и более),

4.  Антидиурез (снижение темпа мочеотделения ниже 300 мл/12 ч).

5.  Гипокальцемия (менее 1,9 ммоль/л плазмы крови).

6.  Гемолиз сыворотки крови или фибринолиз нестабилизированной крови выше 20%.

7.  Абсолютная лимфопения (менее 600/мкл).

8.  Геморрагический перитонеальный экссудат с высокой активностью амилазы (более ед) и липазы (более 500 ед.).

Дополнительные признаки тяжести острого панкреатита:

1.  Первый по счету приступ панкреатита.

2.  Вторая половина беременности или недавние (до б месяцев назад) роды.

3.  Немедленное обращение за медицинской помощью и госпитализация в первые б часов заболевания.

4.  Тревожный диагноз направления (“перитонит”, “острый живот”, “острый инфаркт миокарда”, “алкогольный делирий” с болям в животе и т. п.).

5.  Холодные, влажные кожные покровы (“холодный пот”).

6.  Беспокойство и возбуждение.

7.  Распирающие боли в спине.

Примечание. Тяжелый панкреатит развивается с 95% вероятностью при наличии у пациента минимум 2-х признаков из основного списка признаков тяжести или 1-го основного и 2-х дополнителькнх признаков.

ПРОТОКОЛ № 4

Лечебный стандарт интенсивной терапии в ферментативной фазе острого панкреатита




Базовый комплекс интенсивной терапии (применяется всем пациентам острым панкреатитом в качестве минимально необходимой терапии)

1.  Голод в течение 2-3 суток.

2.  Постоянное назогастралъное зондирование и аспирация.

3.  Местная гипотермия зоны поджелудочной железы (возможно применение чрезжелудочной гипотермии).

4.  Новокаиновые блокады (сакроспинальная, закрытая блокада круглой связки печени, поясничная блокада по Роману).

5.  Болеутоление ненаркотическими анальгетиками и ангибрадикиновыми препаратами (кетопрофен (Кетонал), бензофурокаин, кеторолак, лорноксикам)

6.  Внутримышечное или внутривенное введение спазмолитиков (дротаверин, нитроглицерин), спазмоанальгетиков (баралгин и его аналоги) и холинолитиков.

7.  Инфузионная терапия, ориентированная на купирование водно-электролитных расстройств.

8.  Парентеральное питание, желательно с включением жировых эмульсий (Интралипид, СМОФ-липид). Из трехкамерных мешков (препараты «все в одном») для парентерального питания предпочтение следует отдавать препаратам с меньшей концентрацией глюкозы и меньшим соотношением глюкоза/липиды (Кабивен).

Основываясь на трех исследованиях 1 уровня доказательств, и четырех исследований 2 уровня, сделаны рекомендации по парентеральному введению глутамина при парентеральном и/или энтеральном питании. Показано снижение летальности и продолжительности госпитализации, а также снижение затрат на лечение. Внутривенное введение дипептидов глутамина (Дипептивен) в дозе не менее 0,3-0,4 г/кг/сут, восполняет дефицит глутамина, который развивается при критических состояниях.




9.  Форсированный диурез, сеансовый с достижением темпа диуреза не менее 2 мл/кг МТ больного/ч на протяжении первых 12 ч сеанса.

Усиленный комплекс интенсивной терапии (показан пациентам тяжелым и потенциально тяжелым острым панкреатитом в дополнение к базовому комплексу)

1.  Инфузионная терапия реологически активными препаратами (декотраны, полиоксидин и полиоксифумарин, гидроксиэтилированный крахмал - (Волювен, Рефортан до 50 мл/кг/сут. и т. п.) и устранение плазмопотери (плазмотрансфузия).

2.  Болеуталение – продленная эпидуральная анальгезия местными анестетиками (лидокаин, маркаин, ропивакаин), при необходимости – с добавлением наркотических анальгетиков (морфин, фентанил) 1-2 раза в день.

3.  Антисекреторная терапия (5-фторурацил - 10 мг/кг МТ однократно с дополненим фамотидином (квамател внутривенно каждые 12 ч); при недссточном эффекте купирования гиперферментемии: даларгин внутривенно по 1-2 мг через 6 ч или октреотид (сандоcтатин) по 100 мкг подкожно через 6-8 ч). Омепразаол, Эзомепразол. При тяжелом панкреатите антисекреторную терапию можно начинать сразу с применения даларгина или октреотида (сандостатина).

4.  Детоксикация:

a)  Плазмаферез (аппаратный или дискретный) в объеме не менее 50% объема плазмы больного и замещением донорской плазмой; в курсе 2-3 сеанса с интервалом в 24-48 ч.

b)  Специфическая детоксикация при высоком уровне трипсина плазмы крови

-  гемосорбция на полуселективном гемосорбенте Овосорб;




-  антипротеазы внутривенно не менее 1500 тыс. КИЕ апротинина в первые сутки.

c)  Фракционный перитонеальный диализ (при установке лапаростомы и введедении перитонеального катетера-дренажа - лучше стандартного катетера Тенкоффа)

?  с сеансовым промыванием не менее 4-8 сеансов в первые сутки и наличии ферментативного перитонита с уровнем амилазы более 2000 ед и/или липазы 500 ед;

?  разовый объем вливания соответствует заполнению полости брюшины - 1,5-2 л;

?  перитонеальный диализат стандартный; как вынужденная альтернатива может быть использован изотонический солевой раствор для инфузий с добавлением глюкозы до 1,5 г/л;

?  длительность курса не менее 3 суток;

?  контроль длительности диализа по уровню активности амилазы и клеточному составу оттекающей по катетеру-дренажу жидкости.

1.  Купирование “оксидантного стресса”: введение антиоксидантов внутривенно (унитиол - по 5 мл 20% внутривенно через 8 ч, олифен - по 140 мг через 12 ч,) или внутриаортально.

2.  Регионарная инфузионная терапия (катетеризация аорты и чревного ствола с перфузией спланхнического региона препаратами, ориентированными на выполнение задач 1, 2 и 4).

Примечание. Усиленный терапевтический комплекс применяется в палате интенсивной терапии или в отделении реанимации, в двух вариантах; а) “обрывающая” терапия и б) поддерживающая терапия.

“Обрывающая” терапия преследует цель предотвратить формирование массивного панкреонекроза или максимально ограничить его распространен-ность по типу мелкоочагового.




Условия: адекватная оценка тяжести и прогнозирование развития острого панкреатита в первые часы заболевания, раннее начало (первые 12-24 часа от момента заболевания).

Особенность программы: акцент на выполнение задач 2, 3, 4,

Поддерживающая терапия применяется у пациентов с уже сформировавшимся панкреонекрозом (позднее поступление, запоздалая диагностика) и преследует цель поддержания систем жизнеобеспечения организма, купирование органных дисфункций и предотвращение их перехода в органную несостоятельность.

Особенность программы: акцент на выполнение задач 1, 3, 5.

ПРОТОКОЛ № 5

Лечебный стандарт в реактивной фазе острого деструктивного панкреатита

Объект лечения: пациенты острым деструктивным панкреатитом (среднетяжелая и тяжелая формы заболевания) за исключением: больных, подвергнутых успешной “обрывающей” терапии в ранние сроки заболевания;

Критерии реактивной фазы:

a)  Пальпируемый перипанкреатический инфильтрат.

b)  Вторая волна токсикоза: лихорадка + лабораторный воспалительный синдром (белки острой фазы воспаления - СРВБ, сиаловые кислоты, орозомукоид; высокий уровень продуктов неферментного протолиза – МСМ)

Цель лечения: асептическое течение реактивной фазы с исходом в рассасывание инфильтрата (среднетяжелая форма панкреатита), либо в асептический вариант секвестрационной фазы (тяжелая форма).

Лечебный комплекс:

1.  Антибактериальная химиотерапия - парентеральное введение антибиотиков, тропных к поджелудочной железе. Преимуществами для профилактики гнойных осложнений обладают:




a)  пефлоксацин (абактал) + метронидазол;

b)  цефалоспорины III-го поколения, предпочтительно с двойным механизмом выведения “моча-желчь” - роцефин (лендацин) или цефоперазон (сулперазон) + метронидазол;

c)  цефалоспорины IV-го поколения (максипим) или сульперазон + метронидазол.

d)  Карбапенемы - Меронем

Антибиотики назначаются с 4-5 суток среднетяжедого острого панкреатита, а при исходно тяжелом панкреатите или сочетании острого панкреатита с острым холециститом и холангитом - со дня поступления пациента в стационар.

Длительность курса профилактической антибиотикотерапии - 5-7 суток.

1.  Нутриционная поддержка. Энтеральнсе зондовое питание через назоинтестинальный зонд полисубстратными смесями - Берламин модуляр, Изокал, Нутрен, Нутризон, Нутрилан, Пептамен, Эншур - до уровня не менее 30 ккал/кг МТ. Длительность зондового питаниядней.

Желательно сочетание энтерального питания с нутрицевтиками содержащими глутамин - Дипептивен, донаторами омега-3 жирных кислот – Омегавен, искусственного питания с энтеропротекторами (препараты янтарной кислоты, димефосфон), антиоксидантами (аллопуриинол, коэнзим Q, олифен до 1 г/cут) и с биологически активными добавками, имеющими иммунотропное значение (глютамин, аргинин, W-3 жирные кислоты).

2.  Иммунотропная терапия: 2 внутривенных вливания препарата ронколейкин на 5-6 и 7-8 сутки от начала острого панкреатита. Доза ронколейкина: 00 ЕД. Разведение препарата: на 4мл изотонического раствора хлорида натрия с добавлением 5-10 мл 10% альбумина. Скорость инфузии: 80-100 мл/ч.




Мониторинг: динамика клинической симптоматики, размеров инфильтрата, температурной кривой и показателей воспаления.

Варианты течения и исходы реактивной фазы острого панкреатита

a)  Медленная редукция инфильтрата с нормализацией температурной кривой и показателей воспаления - рассасывание.

b)  Редукция токсического синдрома при отсутствии уменьшения размеров инфильтрата и длительной гиперамилаземией – исход в постпанкреатическую кисту.

c)  Прогрессирование токсикоза при увеличении размеров инфильтрата и при его распространении на отдаленные от поджелудочной железы области: исход в нагноение с переходом в фазу секвестрации с реальной возможностью развития панкреатитогенного сепсиса.

Интенсивная терапия больных с острым панкреатитом в фазе секвестрации проводится в сочетании с рациональным хирургическим воздействием на очаг по программе терапии высокоинвазивной инфекции.

Протоколы составлены: , ,

Базисный протокол энтеральной и нутритивной поддержки больных с острым деструктивным панкреатитом

Вводимые растворы и смеси

СУТКИ

1

2

3

4

Парентерально:

Глюкоза 10%

- Аминоки-ты 10%

- Липовеноз

- Белок, г

ЭЦ, ккал

500 мл - 50 г

10 % - 250 мл (25 г)

0

325

1000 мл - 100 г

500 мл

20 % - 250 мл (50 г)

50

1050

500 мл – 50 г

500 мл

20% 250 мл (50г)

50

850

500 мл – 50 г

500 мл

20% 250 мл (50г)

50

850

_____________________

1000 мл/сут, темп введения 60 мл/ч




-

40

1000

ЧАСЫ:

0 - 8

8 - 16

16 - 24

0 - 8

8 - 16

16 - 24

0 - 12

12 - 24

Энтерально:

Глюкозо-солевой раствор, мл

- Пептисорб

Нутризон Станд.

Нутризон Энергия

Белок, г

ЭЦ, ккал

60 мл/ч,

480 мл

-

-

-

90 мл/ч,

560 мл

-

-

-

120мл-960 мл

-

-

-

150 мл/ч

-

-

-

150 мл/ч

-

-

-

-

30мл/ч

-

-

10

250

45мл/ч

-

-

20

500

45мл/ч

-

-

20

500

Белок, г/сут

ЭЦ, ккал/сут

0

400

60

1300

90

1850

90

1850

Продолжение

Вводимые растворы и смеси

5 сутки

6 сутки

7 сутки

Парентерально:

Глюкоза 10%

- Аминокис-ты 10%

ЭЦ, ккал

1000 мл

250 мл

500

-

-

-

-

Энтерально:

Нутризон Энергия с пищевыми волокнами

Белок, г

ЭЦ, ккал

1000 мл, скорость введения –

60 мл/час

60

1500

1500 мл/сут, скорость введения – 90 мл/час

Возможен переход на сипинг по 200 мл х 8 р/сут

90

2250

1500 мл/сут, скорость введения – 120 мл/час

Возможен переход на сипинг по 250 мл х 6 р/сут

90

2250

Белок, г/сут

Эц, ккал/сут

85

2000

90

2250

90

2250

Примечания:

1.  Изначальная установка 2 зондов – желудочный для декомпрессии, интенстинальный 30-40 см дистальнее связки Трейтца для проведения энтеральной поддержки и питания(обязательный контроль правильности установки интестинального зонда);

2.  Состав глюкозо-электролитной смеси –на 1 л воды Регидрон 1 пакетик + Аскорбиновая кислота 1 г.+ Янтарная кислота 1г + Глутамин 10 г + Смекта 5 пакетиков;

3.  С 1-ых суток дополнительно вводится пробиотик Биобактон (по 1 флак. 3 раза/сут), продолжительность назначения 2- 4 недели;

4.  При наличии гипергликемии более 7 ммоль/л перейти на введение специализированной пит. смеси «Диазон»

5.  У пациентов с изначальной гипотрофией (ИМТ < 19 кг/м. кв. роста) и наличием абсолютной лимфопении показано назначение в составе парентерального питания первые 5 дней Дипептивена в количестве 2 мл/кг/сут ( на аминокислотном носителе)

6.  При благоприятном течении процесса и сохранности глотательной функции (при отсутствии ферментемии и сброса более 500 мл по желудочному зонду) начиная с 5-6 суток возможен переход на пероральный сипинг (Нутридринк) и естественное питание.



Подпишитесь на рассылку:

Панкреатит




Протоколы

Все документы по ссылкам ниже доступны в открытых источниках
Выписки из протоколов заседаний строительных организаций
Выписки из протоколов правлений некоммерческих партнерств
Выписки из протоколов саморегулируемых организаций
Выписки из протоколов
Протоколы «Нефтегазстрой»
Протоколы альянсов
Протоколы в отношении объектов недвижимости
Протоколы внеочередных собраний
Протоколы вскрытия конвертов
Протоколы закупочных комиссий
Протоколы заседаний конкурсных комиссий
Протоколы заседаний партнерств
Протоколы заседаний по выборам подрядных организаций
проектов
Протоколы заседаний президиумов партнерств
Протоколы заседаний президиумов советов
Протоколы заседаний проектов "Доступное жилье"
Протоколы заседаний советов
Протоколы заседаний технических советов
Протоколы заседаний
Протоколы застройки муниципальных поселений
Протоколы заявок на ремонт помещений
Протоколы комиссий на размещение заказов
Протоколы конкурсов на договора аренды
работы
Протоколы котировочных заявок
Протоколы на размещение заказов в области строительства
Протоколы на участие в закрытых аукционах
Протоколы на участие в открытых аукционах
Протоколы некоммерческих организаций
Протоколы некоммерческих партнерств
Протоколы общих собраний
Протоколы отраслевых комиссий
Протоколы оценок и сопоставления заявок
Протоколы оценок котировочных заявок
Протоколы по вскрытию конвертов
Протоколы по проектам генеральных планов
Протоколы проведения котировок цен
Протоколы проведения торгов
Протоколы проектов правил землепользования
Протоколы публичных слушаний
Протоколы рассмотрения заявок
Протоколы решений муниципалитетов
Протоколы саморегулируемых организаций
Протоколы собраний членов правлений
Протоколы совещаний городских округов
Протоколы совещаний по выработке антикризисных предложений
Протоколы союзов строителей
Протоколы строительных организаций
Протоколы участия в закрытых конкурсах
Протоколы участия в открытых конкурсах
Протоколы
Протоколы конкурсов на выполнение монтажных работ
Протоколы аукционов на капитальное строительство
Протоколы аукционов на капитальный ремонт
Протоколы аукционов на техническое переоснащение
Протоколы в отношении безработицы и безработных граждан
Протоколы в отношении многоквартирных домов
Протоколы в отношении субъектов предпринимательства
Протоколы в форме общественного слушания
Протоколы вступительных испытаний
Протоколы договоров страхования
Протоколы допросов
Протоколы заседаний в отношении земельных вопросов
Протоколы заседаний в отношении нормативно-правовых актов
безопасности движени
Протоколы заседаний комиссий по отбору многоквартирных домов
Протоколы заседаний комиссий по размещению запросов котировок
Протоколы заседаний комиссий по студенческим вопросам
Протоколы заседаний обществ архитекторов
Протоколы заседаний по законопроектной деятельности
Протоколы заседаний проектных обществ
Протоколы заседаний сельских поселений
Протоколы заявок на выполнение предварительных работ по ремонту
Протоколы заявок на поставку костюмов
Протоколы конкурсов на поставку строительных материалов
инвестиционных договоров
недвижимости
Протоколы межведомственных комиссий
Протоколы мероприятий в целях поддержки субъектов
Протоколы мероприятий по реализации соглашений
Протоколы о реализации культурного сотрудничества
научно-технического сотрудничества
Протоколы о реализации торгово-экономического сотрудничества
Протоколы общественных обсуждений
Протоколы оценки заявок на участие в тендерах
Протоколы проведения олимпиад
Протоколы проведения слушаний по межеваниям территорий
Протоколы проведения слушаний по проектам планировки
Протоколы публичных слушаний по документациям
Протоколы слушаний бюджетных организаций
Протоколы слушаний министерств и ведомств
Протоколы слушаний о выполнении областных бюджетов
Протоколы собраний по вопросам кредитования
Протоколы собраний учредителей предприятий
Протоколы совещаний в отношении строящегося жилья
Протоколы совещаний об ипотечном кредитовании
Протоколы совещаний Росреестра
Протоколы совещаний участников долевого строительства
Протоколы утвержденных программ

Временные срезы

Протоколы по годам

Протоколы за 2000 год
Протоколы за 2001 год
Протоколы за 2002 год
Протоколы за 2003 год
Протоколы за 2004 год
Протоколы за 2005 год
Протоколы за 2006 год
Протоколы за 2007 год
Протоколы за 2008 год
Протоколы за 2009 год
Протоколы за 2010 год
Протоколы за 2011 год
Протоколы за 2012 год
Протоколы за 2013 год
Протоколы за 2014 год

Протоколы по месяцам

Протоколы за январь-месяц
Протоколы за февраль-месяц
Протоколы за март-месяц
Протоколы за апрель-месяц
Протоколы за май-месяц
Протоколы за июнь-месяц
Протоколы за июль-месяц
Протоколы за август-месяц
Протоколы за сентябрь-месяц
Протоколы за октябрь-месяц
Протоколы за ноябрь-месяц
Протоколы за декабрь-месяц

Смотрите также

Отчетность

Нефтегазовые предприятия, отчеты и статистика
Ежегодные отчеты
Ежеквартальные отчеты
Ежемесячные отчеты
Отчеты о прессе (в СМИ)
Отчеты по практике
Программы развития
Публичные слушания
Рабочие программы
Распорядки
Торги
Целевые программы

Финансы

Аудит
Закупочная документация
Закупочные интервенции
Клиринг
Конкурсная документация
Программы
Протоколы заседаний
Протоколы котировочных заявок
Учет

Прочие документы

Анкета, Бюллетени, Внимание, Дизайн, Заключения, Извещения, Обращения, Письмо, Положения, Постановления, Предисловия, Предписания, Предприятия, Приказы, Проекты постановлений

Бизнес и право:
Банковское правоГосударственная аккредитацияКорпоративные финансыНалоговое правоНалоговый кодексУставы закрытых акционерных обществУставы кредитных обществУставы обществ с ограниченной ответственностьюУставы открытых акционерных обществФинансовое правоХозяйственное право

Проекты по теме:

Основные порталы, построенные редакторами

Домашний очаг

ДомДачаСадоводствоДетиАктивность ребенкаИгрыКрасотаЖенщины(Беременность)СемьяХобби
Здоровье: • АнатомияБолезниВредные привычкиДиагностикаНародная медицинаПервая помощьПитаниеФармацевтика
История: СССРИстория РоссииРоссийская Империя
Окружающий мир: Животный мирДомашние животныеНасекомыеРастенияПриродаКатаклизмыКосмосКлиматСтихийные бедствия

Справочная информация

ДокументыЗаконыИзвещенияУтверждения документовДоговораЗапросы предложенийТехнические заданияПланы развитияДокументоведениеАналитикаМероприятияКонкурсыИтогиАдминистрации городовПриказыКонтрактыВыполнение работПротоколы рассмотрения заявокАукционыПроектыПротоколыБюджетные организации
МуниципалитетыРайоныОбразованияПрограммы
Отчеты: • по упоминаниямДокументная базаЦенные бумаги
Положения: • Финансовые документы
Постановления: • Рубрикатор по темамФинансыгорода Российской Федерациирегионыпо точным датам
Регламенты
Термины: • Научная терминологияФинансоваяЭкономическая
Время: • Даты2015 год2016 год
Документы в финансовой сферев инвестиционнойФинансовые документы - программы

Техника

АвиацияАвтоВычислительная техникаОборудование(Электрооборудование)РадиоТехнологии(Аудио-видео)(Компьютеры)

Общество

БезопасностьГражданские права и свободыИскусство(Музыка)Культура(Этика)Мировые именаПолитика(Геополитика)(Идеологические конфликты)ВластьЗаговоры и переворотыГражданская позицияМиграцияРелигии и верования(Конфессии)ХристианствоМифологияРазвлеченияМасс МедиаСпорт (Боевые искусства)ТранспортТуризм
Войны и конфликты: АрмияВоенная техникаЗвания и награды

Образование и наука

Наука: Контрольные работыНаучно-технический прогрессПедагогикаРабочие программыФакультетыМетодические рекомендацииШколаПрофессиональное образованиеМотивация учащихся
Предметы: БиологияГеографияГеологияИсторияЛитератураЛитературные жанрыЛитературные героиМатематикаМедицинаМузыкаПравоЖилищное правоЗемельное правоУголовное правоКодексыПсихология (Логика) • Русский языкСоциологияФизикаФилологияФилософияХимияЮриспруденция

Мир

Регионы: АзияАмерикаАфрикаЕвропаПрибалтикаЕвропейская политикаОкеанияГорода мира
Россия: • МоскваКавказ
Регионы РоссииПрограммы регионовЭкономика

Бизнес и финансы

Бизнес: • БанкиБогатство и благосостояниеКоррупция(Преступность)МаркетингМенеджментИнвестицииЦенные бумаги: • УправлениеОткрытые акционерные обществаПроектыДокументыЦенные бумаги - контрольЦенные бумаги - оценкиОблигацииДолгиВалютаНедвижимость(Аренда)ПрофессииРаботаТорговляУслугиФинансыСтрахованиеБюджетФинансовые услугиКредитыКомпанииГосударственные предприятияЭкономикаМакроэкономикаМикроэкономикаНалогиАудит
Промышленность: • МеталлургияНефтьСельское хозяйствоЭнергетика
СтроительствоАрхитектураИнтерьерПолы и перекрытияПроцесс строительстваСтроительные материалыТеплоизоляцияЭкстерьерОрганизация и управление производством

Каталог авторов (частные аккаунты)

Авто

АвтосервисАвтозапчастиТовары для автоАвтотехцентрыАвтоаксессуарыавтозапчасти для иномарокКузовной ремонтАвторемонт и техобслуживаниеРемонт ходовой части автомобиляАвтохимиямаслатехцентрыРемонт бензиновых двигателейремонт автоэлектрикиремонт АКППШиномонтаж

Бизнес

Автоматизация бизнес-процессовИнтернет-магазиныСтроительствоТелефонная связьОптовые компании

Досуг

ДосугРазвлеченияТворчествоОбщественное питаниеРестораныБарыКафеКофейниНочные клубыЛитература

Технологии

Автоматизация производственных процессовИнтернетИнтернет-провайдерыСвязьИнформационные технологииIT-компанииWEB-студииПродвижение web-сайтовПродажа программного обеспеченияКоммутационное оборудованиеIP-телефония

Инфраструктура

ГородВластьАдминистрации районовСудыКоммунальные услугиПодростковые клубыОбщественные организацииГородские информационные сайты

Наука

ПедагогикаОбразованиеШколыОбучениеУчителя

Товары

Торговые компанииТоргово-сервисные компанииМобильные телефоныАксессуары к мобильным телефонамНавигационное оборудование

Услуги

Бытовые услугиТелекоммуникационные компанииДоставка готовых блюдОрганизация и проведение праздниковРемонт мобильных устройствАтелье швейныеХимчистки одеждыСервисные центрыФотоуслугиПраздничные агентства

Блокирование содержания является нарушением Правил пользования сайтом. Администрация сайта оставляет за собой право отклонять в доступе к содержанию в случае выявления блокировок.