Постнекротические осложнения острого панкреатита: клиника, диагностика, профилактика, лечение (стр. 1 )

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5

На правах рукописи

АЧКАСОВ Евгений Евгеньевич

УДК – 616.37-002/616.

ПОСТНЕКРОТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА,

ЛЕЧЕНИЕ.

14.00.27. – Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Москва – 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия

им. Росздрава

Научный руководитель:

лауреат государственной премии СССР,

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: НИИ скорой помощи им.

Защита диссертации состоится « ____ » ________________ 2008 г.

в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.03 при

Московской медицинской академии им. по адресу:

Москва, ул. Трубецкая, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. г. Москва, Нахимовский проспект,.

Автореферат разослан « _____» _________________ 2008 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Актуальность проблемы.

Данные литературы свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости острым панкреатитом (ОП) (от 47 до 238 на 1 млн населения в год) с тенден-цией к увеличению в структуре заболеваемости его тяжёлых форм (Костю-ченко А. Л., , 2000; Wells C. L. et al., 1986; McClave S. A. et al., 1997). Больные ОП составляют 5-13% от общего числа пациентов хирурги-ческого профиля, из которых у 5-16% развиваются гнойно-некротические поражения (, , 1998; и соавт., 2002; и соавт., 2007). Возрастает частота выявления ложных кист поджелудочной железы (ЛКПЖ), что связано с увеличением заболеваемости ОП, улучшением диагностики и распространением таких высокоинформатив-ных методов как УЗИ и компьютерная томография (КТ) (, 1998; и соавт., 2003). Опасность кист значительно увеличивается при их осложнениях, среди которых чаще отмечают нагноение, перфорацию и аррозивное кровотечение. Осложнения ЛКПЖ возникают в 15-50% наблюдений ( и соавт., 1988; Huizinga W. K., Baker L. W., 1992) с летальностью превышающей 30-40% ( и соавт., 1999; и соавт., 1990; и соавт., 1996; , 1998).

Несмотря на совершенствование хирургических технологий и методов борьбы с эндогенной интоксикацией, антибактериальной терапии, леталь-ность при деструктивных формах ОП остаётся высокой, достигая 30%, а при тяжёлом ОП – 70-80%, при стойкой инвалидизации выживших около 40-50% ( и соавт., 2005; и соавт., 2005; и соавт., 2007; и соавт., 2007; Фёдоров Д. Ю. и соавт., 2007).

В распоряжении хирургов имеются современные инструментальные мето-ды обследования, однако не существует чёткого алгоритма диагностики, определяющего достаточный минимум, последовательность и эффективность их применения, что необходимо для определения лечебной тактики (, , 2000).

Анализ литературы свидетельствует об отсутствии единого патогенети-чески обоснованного мнения о показаниях, выборе сроков и методов хирур-гического вмешательства (от первично-радикальных санаций гнойников че-рез широкие доступы до малоинвазивных эндоскопических способов и пунк-ций гнойных полостей), а также методиках консервативного лечения и путей профилактики гнойных осложнений ОП (Фёдоров В. Д. и соавт., 1999; и соавт., 2000; , 2000; и соавт., 2006).

История хирургического лечения ЛКПЖ отражает разнообразные подхо-ды специалистов к данной проблеме. Это резекционные способы, различные варианты наружного и внутреннего дренирования кист. В последние годы всё шире внедряют в клиническую практику пункционные методы лечения ЛКПЖ. Однако, и в наши дни у специалистов нет единой общепризнанной концепции лечения постнекротических кист, особенно при их связи с протоками ПЖ, больших размерах, осложнённом течении (, 1998; и соавт., 2001; , Фёдоров В. Д., 2003; и соавт., 2003).

В предыдущих работах показано, что ОП, особенно с гнойными пораже-ниями (ГП), сопровождается нарушением функции органов и трофического статуса (ТС) ( и соавт., 1999; и соавт., 2000; и соавт., 2006), одной из причин которого является белково-энергетическая недостаточность (БЭН) (McClave S. A. et al., 1997). Но до настоящего времени в литературе вопрос коррекции БЭН освещен недостаточно, а работы посвящённые этой проблеме единичные.

Включение проблемы ОП в программу IX Всероссийского съезда хирур-гов (Волгоград, 2000 год), XIV Международного конгресса хирургов-гепато-логов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», (Санкт-Петербург, 2007 год) и Всероссийской научно-практической конфе-ренции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» (Сочи, 2007 год) свидетельствует о её важности.

Увеличение заболеваемости деструктивными формами ОП, отсутствие единой доктрины лечения ЛКПЖ и ранних ГП, частые послеоперационные осложнения и инвалидизация, высокая летальность при ГНП являются причиной постоянного внимания специалистов к этим разделам ургентной и плановой хирургии, что делает проблему крайне актуальной.

Цель исследования:

Изучить патогенез осложнённых форм воспалительных заболеваний поджелудочной железы (ПЖ), разработать оптимальную тактику лечения и методы профилактики ЛКПЖ и ранних гнойных поражений (ГП) при ОП.

Задачи исследования:

1.  Выявить причины развития ложных кист и гнойных поражений при

остром панкреатите.

2.  Изучить патогенез полиорганной недостаточности у больных с

постнекротическими осложнениями острого панкреатита.

3.  Разработать оптимальный комплекс диагностических мероприятий при ложных кистах поджелудочной железы и ранних гнойных поражениях.

4.  Обосновать тактику хирургического лечения с оценкой роли малоинвазив-ных вмешательств при постнекротических осложнениях острого панкреатита.

5.  Оценить результаты лечения больных с ложными кистами поджелудочной

железы и ранними гнойными поражениями забрюшинного пространства.

6.  Определить пути профилактики постнекротических осложнений острого

панкреатита.

Научная новизна.

Изучены системные изменения при гнойно-некротических поражениях (ГНП) с точки зрения нарушения ТС и развития полиорганной недостаточ-ности (ПОН). Выявлены особенности развития постнекротических осложне-ний ОП и закономерности развития осложнений ЛКПЖ исходя из особен-ностей их локализации, что позволяет оптимизировать комплекс лечебных мероприятий. Предложена новая классификация ОП и его ГНП, позволяю-щая выбрать тактику лечения и прогнозировать возможные осложнения. Разработан оптимальный алгоритм дифференциальной диагностики сте-рильных и инфицированных некрозов ПЖ и парапанкреатической клетчатки.

С учётом патогенетических особенностей развития ГНП определены пути их профилактики. Разработан и обоснован комплекс консервативных методов лечения ОП, предложены новые схемы коррекции БЭН. Применён новый комплексный подход к выбору метода подавления секреторной активности ПЖ и антибактериальной терапии в зависимости от тяжести течения ОП.

Уточнены показания к выполнению некоторых малоинвазивных методов хирургического лечения, позволяющих максимально предотвратить возмож-ное инфицирование очагов поражения (хирургическая санация через мини-доступ, лапароскопические пособия, пункции и пункционное дренирование)

Разработаны новые оригинальные, защищённые патентами на изобрете-ния, способы лечения ЛКПЖ различной локализации связанных с протоками ПЖ. Разработана методика малоинвазивной хирургической санации пара-панкреатических жидкостных образований (острых жидкостных скоплений /ОЖС/, ЛКПЖ, абсцессы) путём повторных пункций и определена её роль в их комплексном лечении.

Разработана новая оригинальная методика диагностики топографоанато-мического расположения кист ПЖ относительно желудка и ДПК, что важно для выбора тактики хирургического лечения и вида операции. Метод защищён патентом на изобретение и доступен для широкого применения.

Предложенный комплекс консервативных и хирургических методов лечения в условиях городской клинической больницы способствует улучшению результатов профилактики и лечения ГНП при ОП.

Практическая значимость.

Разработан и внедрён в практику комплекс лечебных мероприятий с диф-ференцированным подходом к выбору варианта хирургического лечения ЛКПЖ и способа нутритивной поддержки, позволяющий уменьшить частоту послеоперационных осложнений и летальности, рецидивов ЛКПЖ и инвалидизацию больных, улучшить отдалённые результаты лечения.

Предложены органосохраняющие оригинальные методики, защищённые патентами, лечения ЛКПЖ различной локализации и сообщающихся с протоками ПЖ, позволяющие избежать в отдалённом периоде угрожающих жизни пациентов осложнений (нагноений, аррозивных кровотечений), фор-мирования стойких, длительно незаживающих наружных панкреатических свищей, развития и прогрессирования сахарного диабета.

Предложен и внедрён в практику оригинальный, доступный широкому кругу лечебных учреждений и не требующий дорогостоящего оборудования, метод диагностики топографоанатомического взаиморасположения кист ПЖ, желудка и ДПК, способствующий выбору оптимального варианта операции.

Обоснованы, разработаны и внедрены в практику малоинвазивные спосо-бы лечения ГП при ОП, позволяющие не только подготовить больных к радикальной санации гнойников и некрсеквестрэктомиям, но и являющиеся в ряде наблюдений эффективным и радикальным способом лечения, позволяю-щим снизить летальность и число послеоперационных осложнений.

Продемонстрирована возможность малоинвазивного лечения парапанк-реатических абсцессов пункционным способом без постановки дренажей, что принципиально важно при лечении больных с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, сахарным диабетом и психическими нарушениями.

Разработан и внедрён дифференцированный подход к выбору способа консервативной, в т. ч. антисекреторной, терапии и нутритивной поддержки в разные фазы течения ОП, обеспечивающий профилактику гнойно-некроти-ческих осложнений, оптимальные способы коррекции трофического статуса и условия для проведения операции с улучшением результатов лечения.

Разработанные принципы консервативного и хирургического лечения способствовали не только улучшению ближайших и отдалённых результатов, но и более полной и скорой социально-трудовой реабилитации пациентов.

Разработаны практические рекомендации по профилактике и лечению гнойно-некротических поражений при остром панкреатите, доступные для широкого практического применения и внедрения в работу медицинских учреждений, занимающихся вопросами лечения больных с ОП.

Внедрение в практику.

Методические и тактические подходы, созданные на основе диссертации, внедрены в клиническую практику хирургических отделений ГКБ №67 г. Москвы. Результаты диссертационной работы используются в лекционном курсе и на семинарских занятиях на кафедре госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ММА им. .

Апробация работы.

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на: III научно-практической конференции Северо-Западного ре-гиона России «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в ме-дицине критических состояний», 2003 год (Псков); 2541-ем заседании хирур-гического общества Москвы и Московской области, 2003 год (Москва); Все-российском совещании главных хирургов «Пути улучшения организации и качества хирургической помощи населению России». Министерство здраво-охранения РФ. Институт хирургии им РАМН. 2003 год (Москва); 2543-ем заседании хирургического общества Москвы и Московс-кой области, 2003 год (Москва); XIV международном форуме «Медико-эко-логическая безопасность, реабилитация и социальная защита населения», 2003 года (Хорватия); VII Международном конгрессе «Парентеральное и эн-теральное питание», 2003 год (Москва); научно-практической конференции, посвящённой 45-летию ГКБ №67, 2004 год (Москва); 9-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, 2005 год (Москва); Уральской межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия минидоступа», 2005 год (Екатеринбург); VII сессия Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, 2006 год (Голицыно, Московс-кая область); IV Всероссийской научно-методической конференции «Стан-дарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, транс-фузиологии и интенсивной терапии», 2007 год (Геленджик); XIV Междуна-родном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», 2007 год (Санкт-Петербург); научной конфе-ренции с международным участием «Критические и терминальные состоя-ния, постреанимационная болезнь (патогенез, клиника, лечение)», 2007 год (Москва); Всероссийской научно-практической конференции с международ-ным участием «Заболевания поджелудочной железы», 2007 год (Сочи).

Публикации.

По материалам диссертации опубликованы 46 научных работ, из них: монография «Острый панкреатит» (2007г); 3 патента на изобретения: 1. «Способ лечения хронических ложных кист головки ПЖ, сообщающихся с главным панкреатическим протоком», патент № 000 от 01.01.2001; 2. «Способ лечения дистальных ложных кист ПЖ, сообщающихся с протоковой системой ПЖ», патент № 000 от 01.01.2001; 3. «Способ диагностики топографоанатомического расположения кисты ПЖ относительно желудка и ДПК», патент № 000 от 01.01.2001.

Объём и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практи-ческих рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 312 страницах текста Times New Roman №14 (Microsoft Word), иллюстрирована 78 таблицами и 55 рисунками. Список литературы включает 465 источников (273 работы отечественных и 192 иностранных авторов). Статистическая обработка данных произведена с использованием программы Epi Info 5.0.

Содержание работы.

Обобщены результаты обследования и лечения 352 больных с постнекро-тическими осложнениями ОП, в т. ч. развившимися до госпитализации, в возрасте от 18 до 86 лет, находившихся в ГКБ №67 г. Москвы с 1994 по 2005 гг. Было 92(26,1%) женщины и 260(73,9%) мужчин. Средний возраст больных – 46,3±14,2 лет. Острые жидкостные скопления (ОЖС) выявили у 62(17,6%) больных, ложные кисты поджелудочной железы (ЛКПЖ) – у 238(67,7%). Ранние гнойные поражения (ГП) выявили у 52 больных: локаль-ные (абсцесс) – у 24(46,2%), распространённые (флегмона) – у 28(53,8%). Частота развития ЛКПЖ в нашей клинике составила 6,6%, а ГП – 4,7%. У 158(44,9%) больных были сопутствующие заболевания.

Наиболее часто (51,3%) выявляли кисты после перенесённого ОП более 6 месяцев назад (хронические ЛКПЖ), а острые и подострые кисты значитель-но реже – в 21,4 и 27,3% наблюдений, соответственно. Осложнения ЛКПЖ выявили у 35,3% больных: нагноение (17,2%), перфорация в брюшную по-лость (10,9%), аррозивное кровотечение (10,1%), сдавление общего желчного протока (ОЖП) с механической желтухой (4,6%) и 12-перстной кишки (ДПК) с дуоденальной непроходимостью (1,3%). Для интраперитонеальных ЛКПЖ закономерными осложнениями, с патогенетической точки зрения, были раз-рыв и панкреатический асцит, а для ретроперитонеальных – нагноение с тромбозами предлежащих сосудов и аррозивные кровотечения. Для интрап-анкреатических кист были характерны аррозивные кровотечения и сдавления органов гепатодуоденальной зоны с механической желтухой и дуоденальной непроходимостью. Осложнениями, характерными только для экстрапанкреа-тических ЛКПЖ, явились аррозия полого органа с прорывом кисты в него и реактивный экссудативный плеврит. Размер кисты влиял на риск развития её перфорации, но не определял возможность других осложнений.

Учитывая, что тяжесть состояния больных ОЖС в I и II фазах ОП была обусловлена системными изменениями на фоне ОП, а тактика лечения кон-сервативная, то и подходы к лечению ОЖС также были консервативные. В 9(15,8%) наблюдениях с ОЖС объёмом более 250 мл провели тонкоигольные аспирационные пункции (ТАП).

Разработали классификации ОП и ЛКПЖ, основанные на клинических проявлениях, фазах течения заболевания, неинвазивных и инвазивных спо-собах диагностики, лабораторных данных. Выделяли тяжесть течения ОП: лёгкий, средней степени тяжести и тяжёлый ОП. Для прогнозирования тяжести течения ОП в первые 48 часов от момента поступления использо-вали собственную прогностическую систему с определением 16 критериев: ≥9 критериев – тяжёлое течения, 4-8 – средней тяжести, ≤4– лёгкое течение ОП. Возможность анализа уже в 1-е сутки заболевания 14 критериев отра-жало скрининговый характер системы. Гастростаз и парапанкреатический инфильтрат свидетельствовали о среднетяжёлом или тяжёлом течении ОП.

Большинство ЛКПЖ были экстрапанкреатическими (72,7%) с преобла-данием интраперитонеальных (41,2%). Интрапанкреатические кисты выя-вили у 27,3% больных. Реже обнаруживали интрапанкреатические перифе-рические ЛКПЖ (10,1%), что объясняли редкой обращаемостью больных в стационар ввиду невыраженной симптоматики при таких кистах

При экстрапанкреатических ЛКПЖ чаще подтверждали связь с протока-ми (ретроперитонеальные – 37,3%, интраперитонеальные – 38,8%) или же такую связь достоверно не установили (ретроперитонеальные – 46,7%, интраперитонеальные – 36,6%). Подавляющее число больных – 224(94,1%) ранее находились в стационарах по поводу ОП или травмы ПЖ. У 68,5% больных диагноз ЛКПЖ установлен впервые. Наиболее частыми симпто-мами кист были боли в животе (82,7%), диспептические явления (74,8%), похудание (84,4%), общая слабость (85,3%), гипертермия (21,8%), пальпи-руемое образование (19,7%) и деформация живота (8,8%). При осложнённых ЛКПЖ выявляли признаки острой кровопотери, симптомы раздражения брюшины и сдавления органов (механическая желтуха, дуоденальная непроходимость), интоксикации. Первым проявлением кисты могла быть манифестация сахарного диабета. Гипертермия (21,8%) была более харак-терна для нагноившихся ЛКПЖ. Аррозивные кровотечения в ЖКТ сопро-вождались меленой или выделением крови из заднего прохода.

Таблица 1.

Данные об использованных методах диагностики у больных с ЛКПЖ.

Метод исследования

Кол-во больных

%

Анамнез и клиническая картина

238

100

Обзорная рентгенограмма брюшной полости

195

81,9

Обзорная рентгенограмма грудной клетки

238

100

УЗИ

227

95,4

Лапароскопия

27

11,3

ЭГДС

179

75,2

КТ

47

19,7

Рентгенография желудка и ДПК

11

4,6

Пункционная цистография

67

28,2

Исследование амилазы в содержимом кисты

61

25,6

Бактериологическое исследование содержимого кисты

97

40,7

Цистография с рентгенографией желудка и ДПК

33

13,8

Интраоперационная диагностика

142

59,7

Фистулография

104

43,7

Всего:

238

100

Таблица 2.

Алгоритм диагностического поиска при ЛКПЖ.

Метод исследования

Возможная информация и диагностическая ценность

Сбор анамнеза и клиническая картина *

- установление факта перенесенного приступа ОП (100%)

- предварительная постановка диагноза ЛКПЖ (19,7%)

Обзорная рентгеногра-фия брюшной полости

- признаки ДКН (при её наличии в100%)

- косвенные признаки крупных ЛКПЖ (7,1%)

УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства *

- установление диагноза неперфоративных ЛКПЖ, их формы, размеров, локализации, состояния стенок (100%)

- выявление осложнений ЛКПЖ (100%)

- наличие секвестров, состояния протока ПЖ, (100%)

- выявление признаков ДКН (при её наличии в100%)

Лапароскопия

- выявление признаков перфорации ЛКПЖ или панкреатогенного асцит-перитонита (100%)

ЭГДС

- выявление косвенных признаков ЛКПЖ (18,4%)

- выявление прорыва ЛКПЖ в желудок или ДПК (100%)

КТ органов брюшной полости и забрюшин-ного пространства

- установление диагноза ЛКПЖ, их формы, размеров, локализации (100%)

- топографоанатомическое расположение кисты (100%)

Рентгенография желудка

- выявление косвенных признаков ЛКПЖ (13,8%)

Пункционная

цистография *

- определение формы, размеров кисты, секвестров (100%)

- выявление связи с протоками ПЖ (68,7%)

Исследование амилазы в содержимом кисты *

- выявление связи с протоками ПЖ (100%)

Бактериологическое исследование содержимого кисты *

- выявление наличия и степени инфицированности содержимого кисты (100%)

Цистография, с рентгено-

графией желудка и ДПК

- выявление топографоанатомического расположения кисты относительно желудка и ДПК

Интраоперационная диагностика*

- подтверждение кисты и её характеристик (100%)

Фистулография*

- определение динамики изменения характеристик ЛКПЖ после оперативного вмешательства (100%)

P. S. – методы исследования указаны в порядке очерёдности их выполнения

– знаком «*» обозначены исследования стандартного плана обследования при неосложнённых ЛКПЖ. Остальные методы носят уточняющий характер при недостаточной информативности стандартного комплекса исследований (КТ), направлены на выявление осложнений ЛКПЖ (лапароскопия и ЭГДС), уточнение топографоанатомического располо-жения кист при подготовке к операции (цистография с рентгенографией желудка), выполняются по иным показаниям (обзорная рентгенография брюшной полости и рентгенография желудка и ДПК).

При рентгенографии грудной клетки, выполненной всем больным, у 12(5,0%) из них с кистами хвоста ПЖ выявили выпот в левом плевральном синусе, а у 5(2,1%) – дисковидные ателектазы. Информативным методом диагностики было УЗИ, выполненное 227(95,4%) больным и у всех выя-вившим ЛКПЖ. При рентгенолографии желудка у 33(13,8%) больных на фронтальном снимке выявили оттеснение желудка влево вниз или вправо вверх с его деформацией и разворотом подковы ДПК, а на сагиттальном снимке – оттеснение желудка кпереди. Для выявления топографоанатоми-ческого расположения кисты 47 больным выполнили КТ, которое было дополнительным методом исследования при необходимости уточнения данных УЗИ и контрастных рентгенологических методов. Пункционную цистографию с контрастированием желудка и ДПК (патент на изобретение № 000 от 01.01.2001) выполняли для определения топографоанато-мического расположения кисты, желудка и ДПК, выбора метода операции.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5






Подпишитесь на рассылку:

Панкреатит

Проекты по теме:

Клин
А
Б
В
Г
Д
Д
Дачи и коттеджиДезинфекцияДекларацииДепартаментыДеревняДетские домаДетское дополнительное образованиеДетское питаниеДеятельность администрацийДеятельность комитетовДеятельность медицинских организацийДеятельность министерствДеятельность органов исполнительной властиДиагностикаДилерствоДипломные работыДипломыДиссертацииДистационное образование и курсыДисциплиныДневные курсыДоговора аренды земельного участкаДоговора аренды имуществаДоговора арендыДоговора возмездного оказания услугДоговора инвестированияДоговора комиссииДоговора на оказание услугДоговора на подрядДоговора обслуживанияДоговора перевозкиДоговора подрядаДоговора предоставления общего образованияДоговора присоединенияДоговора управленияДоговора участияДоговора-офертыДокладыДокументоведениеДокументыДолгосрочные целевые программы - постановленияДолевое строительствоДолевое участиеДолжностные инструкцииДома культурыДополнительное образованиеДополнительный бюджетДостиженияДоходы
Е
Ж
З
И
К
Л
М
Н
О
П
П
ПамяткиПедагогикаПедагогические программыПедиатрияПенсионное обеспечениеПервичная документацияПереселениеПланированиеПлановые проверкиПланы мероприятийПланыПовышение ценПодготовка к вступительным экзаменамПодготовкаПодразделенияПодрядное строительствоПожарная безопасностьПожарная охранаПокупка бизнесаПолиграфическая промышленностьПолитикаПолное образованиеПоложенияПомощь детямПорядок ипотеки и общего кредитованияПоселенияПоставка оборудованияПоставкиПостановления правительства москвыПостановленияПоэзияПояснительные запискиПравила внутреннего трудового распорядкаПравила предоставления услугПравовая документацияПравовые актыПравовые нормыПравонарушенияПрактикаПрактические работыПредложенияПредписанияПредпринимательствоПредприятияПресс-релизыПриватизация муниципального имуществаПриватизацияПрием в университетыПриказы министерства здравоохраненияПриказы о проведении конкурсовПриказы о проведении олимпиадПриказы об аттестацииПриказы об утверждении образовательных программ*Приказы об утверждении плановПриказы об утверждении положенийПриказы по школамПриказыПриложения к решениям и договорамПриложенияПриоритетыПрогнозыПрограммированиеПрограммы исследованияПрограммы курсовПрограммы мероприятийПрограммы обученияПрограммы повышения квалификацииПрограммы развитияПрограммы семинаровПрограммы сопровожденияПрограммыПрогрессПродажаПродукцияПроектированиеПроектная документацияПроектно-сметная документацияПроектные декларацииПроектные работыПроекты договоровПроекты постановленийПроекты правилПроектыПроизводствоПроишествияПрокуратураПромежуточная аттестацияПромышленность строительных материаловПросвещениеПротивопожарная документацияПротоколы аукционов на капитальный ремонтПротоколы внеочередных собранийПротоколы вскрытия конвертовПротоколы заседаний комиссий по размещению запросов котировокПротоколы заседаний советовПротоколы заседанийПротоколы заявок на ремонт помещенийПротоколы конкурсов на договора арендыПротоколы котировочных заявокПротоколы оценок котировочных заявокПротоколы проведения котировок ценПротоколы проведения торговПротоколы рассмотрения заявокПротоколыПрофессиональная деятельностьПрофессиональное образованиеПрофилактикаПроцессыПсихологическая деятельностьПубликацииПубличные слушания
Р
С
С
СамоуправлениеСанитарные нормыСантехникаСельские поселенияСеместрыСеминарыСервисСервисное обслуживаниеСигнализацияСистемы безопасностиСкорая медицинская помощьСлужбаСметная документацияСметы в строительствеСобеседованияСобственностьСоглашенияСоревнованияСотрудничествоСоциальная защитаСоциальная инфраструктураСоциальная помощьСоциальная сфераСоциальное обеспечениеСоциальное обслуживаниеСоциологияСправочникиСреднее образованиеСреднее предпринимательствоСредства производстваСтандартизацияСтандартыСтатистикаСтатьиСтрахованиеСтраховая медицинаСтраховая ответственностьСтраховое правоСтроительно-монтажные работыСтроительные бюджетыСтроительствоСтройматериалыСтруктурыСубсидииСубъектыСфера услугСчетные палаты
Т
Т
Табачная промышленностьТаможняТарифы на услугиТеатрыТелевидениеТелекоммуникацииТелефонные справочникиТендерная документацияТендерыТеплоизоляцияТеплоснабжениеТеплоэнергетикаТерриториальное планированиеТерриторияТестированиеТестовые вопросыТехника безопасностиТехникаТехническая документацияТехническая литератураТехнические задания в инженерииТехнические задания в области строительстваТехнические задания муниципалитетовТехнические задания на выполнение разных работТехнические задания на разработку проектовТехнические спецификацииТехнологииТехнологическая документацияТиповые договора и проектыТиповые договораТоргиТорговое правоТранспортТребованияТренингиТрудовое правоТрудовые договораТрудоустройство и поиск персоналаТурниры
У
Ф
Х
Ц
Ш
Э
Основные порталы, построенные редакторами

Домашний очаг

ДомДачаСадоводствоДетиАктивность ребенкаИгрыКрасотаЖенщины(Беременность)СемьяХобби
Здоровье: • АнатомияБолезниВредные привычкиДиагностикаНародная медицинаПервая помощьПитаниеФармацевтика
История: СССРИстория РоссииРоссийская Империя
Окружающий мир: Животный мирДомашние животныеНасекомыеРастенияПриродаКатаклизмыКосмосКлиматСтихийные бедствия

Справочная информация

ДокументыЗаконыИзвещенияУтверждения документовДоговораЗапросы предложенийТехнические заданияПланы развитияДокументоведениеАналитикаМероприятияКонкурсыИтогиАдминистрации городовПриказыКонтрактыВыполнение работПротоколы рассмотрения заявокАукционыПроектыПротоколыБюджетные организации
МуниципалитетыРайоныОбразованияПрограммы
Отчеты: • по упоминаниямДокументная базаЦенные бумаги
Положения: • Финансовые документы
Постановления: • Рубрикатор по темамФинансыгорода Российской Федерациирегионыпо точным датам
Регламенты
Термины: • Научная терминологияФинансоваяЭкономическая
Время: • Даты2015 год2016 год
Документы в финансовой сферев инвестиционнойФинансовые документы - программы

Техника

АвиацияАвтоВычислительная техникаОборудование(Электрооборудование)РадиоТехнологии(Аудио-видео)(Компьютеры)

Общество

БезопасностьГражданские права и свободыИскусство(Музыка)Культура(Этика)Мировые именаПолитика(Геополитика)(Идеологические конфликты)ВластьЗаговоры и переворотыГражданская позицияМиграцияРелигии и верования(Конфессии)ХристианствоМифологияРазвлеченияМасс МедиаСпорт (Боевые искусства)ТранспортТуризм
Войны и конфликты: АрмияВоенная техникаЗвания и награды

Образование и наука

Наука: Контрольные работыНаучно-технический прогрессПедагогикаРабочие программыФакультетыМетодические рекомендацииШколаПрофессиональное образованиеМотивация учащихся
Предметы: БиологияГеографияГеологияИсторияЛитератураЛитературные жанрыЛитературные героиМатематикаМедицинаМузыкаПравоЖилищное правоЗемельное правоУголовное правоКодексыПсихология (Логика) • Русский языкСоциологияФизикаФилологияФилософияХимияЮриспруденция

Мир

Регионы: АзияАмерикаАфрикаЕвропаПрибалтикаЕвропейская политикаОкеанияГорода мира
Россия: • МоскваКавказ
Регионы РоссииПрограммы регионовЭкономика

Бизнес и финансы

Бизнес: • БанкиБогатство и благосостояниеКоррупция(Преступность)МаркетингМенеджментИнвестицииЦенные бумаги: • УправлениеОткрытые акционерные обществаПроектыДокументыЦенные бумаги - контрольЦенные бумаги - оценкиОблигацииДолгиВалютаНедвижимость(Аренда)ПрофессииРаботаТорговляУслугиФинансыСтрахованиеБюджетФинансовые услугиКредитыКомпанииГосударственные предприятияЭкономикаМакроэкономикаМикроэкономикаНалогиАудит
Промышленность: • МеталлургияНефтьСельское хозяйствоЭнергетика
СтроительствоАрхитектураИнтерьерПолы и перекрытияПроцесс строительстваСтроительные материалыТеплоизоляцияЭкстерьерОрганизация и управление производством

Каталог авторов (частные аккаунты)

Авто

АвтосервисАвтозапчастиТовары для автоАвтотехцентрыАвтоаксессуарыавтозапчасти для иномарокКузовной ремонтАвторемонт и техобслуживаниеРемонт ходовой части автомобиляАвтохимиямаслатехцентрыРемонт бензиновых двигателейремонт автоэлектрикиремонт АКППШиномонтаж

Бизнес

Автоматизация бизнес-процессовИнтернет-магазиныСтроительствоТелефонная связьОптовые компании

Досуг

ДосугРазвлеченияТворчествоОбщественное питаниеРестораныБарыКафеКофейниНочные клубыЛитература

Технологии

Автоматизация производственных процессовИнтернетИнтернет-провайдерыСвязьИнформационные технологииIT-компанииWEB-студииПродвижение web-сайтовПродажа программного обеспеченияКоммутационное оборудованиеIP-телефония

Инфраструктура

ГородВластьАдминистрации районовСудыКоммунальные услугиПодростковые клубыОбщественные организацииГородские информационные сайты

Наука

ПедагогикаОбразованиеШколыОбучениеУчителя

Товары

Торговые компанииТоргово-сервисные компанииМобильные телефоныАксессуары к мобильным телефонамНавигационное оборудование

Услуги

Бытовые услугиТелекоммуникационные компанииДоставка готовых блюдОрганизация и проведение праздниковРемонт мобильных устройствАтелье швейныеХимчистки одеждыСервисные центрыФотоуслугиПраздничные агентства

Блокирование содержания является нарушением Правил пользования сайтом. Администрация сайта оставляет за собой право отклонять в доступе к содержанию в случае выявления блокировок.