Лечение острого панкреатита на ранней стадии заболевания

Военно-медицинская академия

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им.

С. Ф. БАГНЕНКО, Н. В. РУХЛЯДА, А. Д. ТОЛСТОЙ, В. Р. ГОЛЬЦОВ

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

НА РАННЕЙ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Лекция для слушателей факультетов подготовки врачей

и руководящего медицинского состава, клинических

ординаторов, хирургов, врачей скорой помощи

Санкт-Петербург

2002 г.

УДК 616...11

профессор доктор медицинских наук ,

профессор доктор медицинских наук ,

профессор доктор медицинских наук ,

кандидат медицинских наук

Лечение острого панкреатита на ранней стадии заболевания. – СПб.:ВмедА., Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. , 2002 г. – 24с.

Лекция отражает современные взгляды на одну из актуальных проблем неотложной хирургии – лечение острого панкреатита. Приведенные автором материалы содержат классификацию, особенности этиологии, патогенеза, диагностики, принципы лечения острого панкреатита в зависимости от тяжести заболевания. Кроме того, в работе представлено патогенетическое обоснование лечения тяжёлого острого панкреатита в ранней фазе заболевания, «обрывающего» деструктивный процесс в поджелудочной железе в период формирования панкреонекроза.

Рецензент – лауреат Государственной премии СССР, заслуженный деятель науки РФ, академик Петровской Академии наук и искусств, лауреат Государственной стипендии для выдающихся учёных России, доктор медицинских наук профессор кафедры хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии) Военно-медицинской академии

Редактор – доктор медицинских наук профессор

© Военно-медицинская академия, 2002 г.

ВВЕДЕНИЕ

В начале XX века случай заболевания острым панкреатитом (ОП) считался казуистикой. В настоящее время удельный вес ОП в структуре заболеваний «острого живота» занимает третье место после острого аппендицита и острого холецистита. Общая летальность от острого панкреатита составляет 5%, а от деструктивных его форм – 25%, за последние 30 лет у нас и за рубежом уровень летальности не изменился (,1982; , 1997; с соавт., 1998; с соавт., 2000; Lankisch P. Q. et al., 1996; Neoptolemos J. P. et al., 1998; Takeda K. et al., 1998).

До сих пор нет единой классификации острого панкреатита. Морфологическим субстратом острого панкреатита является объём некроза поджелудочной железы (ПЖ). Вариации панкреонекроза (от одной клетки до тотального поражения органа) весьма велики, но важно подчеркнуть следующее:

-  во-первых, от объёма панкреонекроза (ПН) зависит исход заболевания: чем больше объём ПН, тем хуже прогноз для больного;

-  во-вторых, клиническая картина заболевания тесно связана с объёмом деструкции ПЖ, поэтому острый панкреатит целесообразно классифицировать по клиническому признаку на лёгкий, средней тяжести и тяжёлый ОП.

Лёгкий (отёчный) ОП встречается довольно часто (85% от всех ОП) и летальность от него минимальна (0,5%); ОП средней тяжести (мелкоочаговый или среднеочаговый ПН) встречается гораздо реже (10% от всех ОП), но летальность от него на два порядка выше лёгкого ОП (15%); от тяжёлых форм ОП (крупноочагового или тотально-субтотального ПН) умирает каждый второй больной (50%), но встречается он крайне редко (5% от всех ОП).

ЭТИОЛОГИЯ

Первичными агрессивными веществами, разрушающими клеточные мембраны панкреоцитов, являются ферменты поджелудочной железы. При остром панкреатите происходит внутрипротоковая активация ферментов, в норме находящихся в поджелудочной железе в неактивном состоянии, и запуск процесса формирования панкреонекроза. После этого патологический процесс приобретает лавинообразный характер с образованием и выбросом в сосудистое русло вторичных агрессивных факторов – эндотоксинов (цитокинов, кининов, нейропептидов, продуктов перекисного окисления липидов и др.), которые в свою очередь ведут к развитию эндотоксикоза и в дальнейшем определяют клинику течения заболевания.

В каждом отдельном случае мощность патологической программы является строго определённой величиной, прямо пропорциональной мощности этиологических факторов (внешних и внутренних); при этом объём панкреонекроза (мелкоочаговый или тотально-субтотальный) и степень эндотоксикоза (лёгкая или тяжёлая) являются взаимозависимыми патогенетическими компонентами острого панкреатита, а степени их выраженности непосредственно зависят от мощности тех факторов, которые привели к их развитию. Таким образом, если патологическая программа этиологически «настроена», например, на образование крупноочагового панкреонекроза и соответственно развитие эндотоксикоза тяжёлой степени, то в процессе развития заболевания произойдут именно те изменения, что и были «запланированы» (крупноочаговый панкреонекроз и тяжёлый эндотоксикоз).

Каковы же те патологические механизмы, которые ведут к образованию панкреонекроза?

Множество внешних и внутренних факторов, приводящих к развитию острого панкреатита, реализуются через ограниченное число патологических синдромов, таких как:

1.  Панкреатическая гиперсекреция.

2.  Панкреатическая протоковая гипертензия.

3.  Ишемия поджелудочной железы.

4.  Токсические воздействия на поджелудочную железу.

5.  Травма поджелудочной железы.

6.  «Фоновые» (эндогенные) факторы:

Рассмотрим каждый фактор в отдельности.

1.  Панкреатическая протоковая гипертензия (ППГ) может быть вызвана:

1)  спазмом большого дуоденального сосочка (БДС);

2)  отёком большого дуоденального сосочка при гастродуодените любого происхождения (алиментарного, алкогольного, медикаментозного, токсико-инфекционного и др.)

3)  желчными камнями; при их прохождении возникают спазмы и отёк большого дуоденального сосочка, папиллит, острая блокада БДС с желчно-панкреатическим рефлюксом и т. д.; такой острый панкреатит носит название билиарного;

4)  околососочковыми дивертикулами двенадцатиперстной кишки;

5)  повышением внутридуоденального давления при дуоденостазе, парезе кишечника, перитоните, травме кишки (один из факторов развития послеоперационного панкреатита).

2.  Ишемия поджелудочной железы может наблюдаться:

1)  при системных хронических сосудистых заболеваниях (атеросклероз, гипертоническая болезнь и др.);

2)  при локальных обструкциях и компрессиях питающих поджелудочную железу сосудов (тромбозы, аневризмы аорты, стеноз чревного ствола и др.);

3)  при централизации кровообращения с перераспределением кровотока у пострадавших с травматическим, геморрагическим и ожоговым шоком.

3. Токсические воздействия на поджелудочную железу. Тропизмом к поджелудочной железе обладают токсины некоторых бактерий и вирусов (острый панкреатит при эпидемическом паротите, сальмонеллёзах, энтеровирусной инфекции и др.), некоторые органические вещества (растворители, лаки, нитролаки, продукты распада спиртов и т. д.), лекарственные средства (кортикостероиды, гипотиазид и др.);

4. Травма поджелудочной железы.

Травма поджелудочной железы может произойти и во время оперативных вмешательств, особенно на желудке, двенадцатиперстной кишке и желчевыводящих путях; обычно к послеоперационному острому панкреатиту приводят следующие дефекты оперирования:

-  прошивание поджелудочной железы иглой во время резекции желудка;

-  размозжение хвоста поджелудочной железы зажимом при спленэктомии;

-  повторные и травматические проталкивания желчных камней через большой дуоденальный сосочек металлическим бужом;

-  быстрое введение холодного концентрированного рентгеноконтрастного препарата при холангиографии.

5. «Фоновые» (эндогенные) факторы:

1)  необычная, генетически обусловленная морфология поджелудочная железа – аномалии развития (кольцевидная или добавочная поджелудочная железа), врождённая стриктура вирсунгова протока;

2)  наличие хронических патоморфологических изменений поджелудочной железы (хронический панкреатит, стриктуры протоков, кисты);

3)  исходно повышенная вязкость сока поджелудочной железы, затрудняющая его эвакуацию, особенно из мелких ацинарных протоков; это наблюдается при: муковисцидозе, гиперпаратиреозе, беременности, хроническом алкоголизме, расстройствах водно-электролитного обмена;

4)  аллергический статус;

5)  хронические заболевания печени (гепатоз, гепатит, цирроз).

Однако не после каждого обильного застолья и употребления алкоголя развивается тяжёлый панкреатит. Дело здесь в том, что острый панкреатит развивается при наличии как минимум двух из перечисленных факторов (, 1997). И наиболее частым из этих факторов является панкреатическая гиперсекреция (ПГС). Рассмотрим некоторые этиологические модификации острого панкреатита:

-  частое и обильное употребление алкоголя приводит к панкреатической гиперсекреции, гастродуодениту с отёком большого дуоденального сосочка (панкреатическая протоковая гипертензия) и к повышению вязкости сока поджелудочной железы – возникает алкогольный панкреатит;

-  травма поджелудочной железы в сочетании с панкреатической гиперсекрецией (алкогольной, алиментарной, медикаментозной) приводит к развитию травматического панкреатита, при этом при сходных травмах поджелудочной железы у пострадавших при наличии алкогольного опьянения развивается достоверно более тяжёлый панкреатит, чем без него;

-  клиническая картина послеоперационного панкреатита проявляется часто именно после инъекций прозерина: медикаментозная панкреатическая гиперсекреция в сочетании с интраоперационной травмой поджелудочной железы и послеоперационным парезом (панкреатическая протоковая гипертензия) приводят к развитию острого панкреатита;

-  врождённая (или приобретенная вследствие перенесенного ранее острого или хронического панкреатита) стриктура панкреатического протока может не проявляться в обычных условиях, но при мощной пищевой стимуляции секреции возникают расстройства эвакуации (панкреатическая протоковая гипертензия и гиперсекреция) и «на фоне полного здоровья» развивается алиментарный панкреатит;

-  отёк большого дуоденального сосочка (панкреатическая протоковая гипертензия) при гастродуодените (язвенная болезнь) на фоне гиперсекреции поджелудочной железы приводит к развитию гатрогенного панкреатита.

Развитие острого панкреатита может происходить и без явной панкреатической гиперсекреции, что наблюдается при желчно-каменной болезни, при которой легко появляется панкреатическая протоковая гипертензия в сочетании с желчно-панкреатическим рефлюксом, чего вполне достаточно для развития билиарного панкреатита.

Практическое значение описанного факта заключается в тактике лечения острого панкреатита, в развитии которого задействован фактор панкреатической гиперсекреции: больным алкогольно-алиментарным, гастрогенным панкреатитом (55% от всех ОП – табл. 1) необходимо включать в лечебный комплекс антисекреторные препараты, такие как сандостатин, квамател и др. Применение антисекреторных препаратов при билиарном панкреатите (35% от всех ОП – табл. 1) менее эффективно.

Таблица 1

Этиологические модификации острого панкреатита

Этиология острого панкреатита

Структура

Алкогольно-алиментарный

40%

Гастрогенный

15%

Билиарный

35%

Послеоперационный

2%

Травматический

2%

Ишемический

5%

Другие

1%

ПАТОГЕНЕЗ

В подавляющем большинстве случаев лечения тяжёлых форм острого панкреатита временной фактор имеет определяющее значение для исхода заболевания. Что же является точкой отсчёта, т. е. началом заболевания? Это принципиально важный вопрос, так как и особенности стадийного течения патофизиологического процесса острого панкреатита, и тактика его лечения тесно связаны именно с моментом возникновения заболевания. Наиболее часто встречающимся симптомом при остром панкреатите является болевой симптом, он сопровождает ОП всегда. В отличие от «панкреатической колики», вызванной спазмом протоков поджелудочной железы или временным нарушением оттока сока поджелудочной железы (по другим причинам), болевой синдром при остром панкреатите имеет следующие характеристики:

-  он интенсивный, т. е. сильный;

-  он стойкий, т. е. постоянный;

-  он не купируется спазмолитиками и анальгетиками, т. е. теми препаратами, которые обычно пациенту до этого помогали.

Какие же патофизиологические факторы формируют этот характерный для острого панкреатита болевой симптом? Их несколько:

отёк поджелудочной железы и парапанкреальной клетчатки ведут к перерастяжению капсулы поджелудочной железы и непосредственному раздражению болевых рецепторов чревного сплетения;

парез кишечника, при растяжении стенки кишки раздражаются болевые рецепторы брюшины;

-  ферментативный экссудат непосредственно раздражает болевые рецепторы брюшины.

Из вышеперечисленных патофизиологических факторов третий (ферментативный экссудат) характерен для деструктивных форм острого панкреатита; при отёчной форме острого панкреатита ферментативный экссудат, как правило, не образуется. Описанный болевой симптом не может быть купирован за одни сутки: если на следующие сутки после поступления больного купировались абдоминальные боли, то у больного имел место не острый панкреатит, а «панкреатическая колика» или другое заболевание.

Выявить момент начала заболевания можно при тщательном сборе анамнеза; обычно больные, а особенно тяжёлые, хорошо помнят часы и даже минуты момента появления болевого синдрома, характерного для острого панкреатита.

Острый панкреатит имеет фазовое течение (,1982). (1997) выделяет следующие фазы острого панкреатита:

I фаза – ферментативная;

II фазареактивная;

III фазасеквестрации;

IV фаза исходов и последствий.

I фаза – ферментативная, первая неделя заболевания, в этот период происходит формирование панкреонекроза и развитие эндотоксикоза.

1) Формирование панкреонекроза. Максимальный срок формирования панкреонекроза составляет трое суток, после этого срока процесс формирования некроза поджелудочной железы останавливается сам и в дальнейшем не прогрессирует. Однако при тяжёлом панкреатите период формирования некроза поджелудочной железы гораздо меньше (24-36 часов), это понятно: чем мощнее процесс, тем быстрее он реализуется. Практический вывод из этого следующий: антисекреторные препараты (гормоны, Н2-блокаторы, цитостатики и др.) наиболее целесообразно применять именно в этот временной интервал – первые трое суток от начала заболевания – для того, чтобы прекратить секрецию поджелудочной железы и приостановить процесс формирования панкреонекроза; применение антисекреторных препаратов в более поздние сроки менее эффективно.

2) Развитие эндотоксикоза. При развитии острого панкреатита в поджелудочной железе образуются довольно агрессивные вещества (ферменты, цитокины, кинины, нейропептиды, продукты перекисного окисления липидов и др. эндотоксины), которые:

а) выбрасываются в сосудистое русло, а затем депонируются в различных тканях и органах: в почках, в лёгких, в печени, в головном мозге, в сердце, в кишечнике и т. д.;

б) вместе с лимфой и разрушенными эритроцитами попадают в брюшную полость и забрюшинное пространство в виде ферментативного экссудата; так как поджелудочная железа располагается ретроперитонеально, то принципиально возможно три варианта распространения ферментативного экссудата:

-  преимущественно в брюшную полость – ферментативный перитонит (20%);

-  преимущественно в забрюшинное пространство – ферментативный парапанкреатит (50%);

-  равномерно в брюшную полость и в забрюшинное пространство – ферментативный перитонит и ферментативный парапанкреатит (30%).

Перед врачом-клиницистом в данном случае возникает следующая задача – удалить эндотоксины из организма. Как это сделать на практике?

1)  Необходимо удалить эндотоксины из сосудистого русла.

- длительность эндотоксемии обычно не превышает пять дней, поэтому применение антиферментных препаратов (гордокс, контрикал и др.) наиболее эффективно в первые 5 дней от начала заболевания, применение ингибиторов протеаз в более поздние сроки менее эффективно;

- как правило, эндотоксины, тем более связанные с антиферментами, представляют собой довольно крупные молекулы, которые почки не могут вывести, поэтому удалять их из организма следует экстракорпоральными методами детоксикации; наиболее эффективным и наименее трудоёмким является плазмаферез, т. е. удаление плазмы из кровеносного русла; обычно за первый сеанс удаляется около 1/3 объёма плазмы, после чего в сосудистое русло выходят депонированные в тканях эндотоксины; поэтому необходимы второй, а зачастую и третий сеансы плазмафереза.

2) Необходимо удалить эндотоксины из брюшной полости и забрюшинного пространства. Первое, что приходит на ум, это - оперативное лечение. Предметом операции служит, как правило, не сама поджелудочная железа, а ферментативный экссудат, т. е. операция преследует, прежде всего, одну цель – детоксикацию организма, которая заключается в том, чтобы удалить ферментативный экссудат из брюшной полости и вскрыть забрюшинные клетчаточные пространства (ферментативный парапанкреатит), а для адекватного дренирования - создать лапаростому. Послеоперационная летальность высокая – 25-30%, больные умирают от кровотечения и эндотоксинового шока, закономерно усиливающегося после операции. Вторым отрицательным моментом ранней операции является инфицирование брюшной полости и развитие в дальнейшем гнойных осложнений. Существует ли альтернатива на сегодняшний день оперативному лечению острого панкреатита в ферментативной стадии заболевания? Да, существует.

а) Ферментативный перитонит – это единственный перитонит, который можно лечить консервативно с применением малоинвазивных методик, таких как лапароскопия и лапароцентез.

б) Ферментативный парапанкреатит. При плазмаферезе, очевидно за счёт улучшения лимфооттока, происходит редукция ферментативного парапанкреатита (а иногда и перитонита), т. е. удаление ферментативного экссудата из забрюшинного пространства (и из брюшной полости).

Таким образом, можно избежать операции; если вышеописанный лечебный комплекс провести невозможно (по разным причинам), то больного приходится оперировать.

На первую неделю заболевания приходится 30% от всех смертей при остром панкреатите («ранняя» летальность), в основном умирают больные тяжёлым панкреатитом (крупноочаговый или тотально-субтотальный панкреонекроз).

Для больных отёчным ОП (лёгкая форма) заболевание на этой фазе также заканчивается, отёк рассасывается.

Следующие фазы острого панкреатита характерны для оставшихся 10-12% пациентов, т. е. для больных острым деструктивным панкреатитом, которые пережили ферментативную фазу болезни.

II фазареактивная (2-я неделя заболевания) – характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреальной клетчатке), т. е. реакцией отторжения некрозов с образованием секвестров. Клинической формой данной фазы острого панкреатита является перипанкреатический инфильтрат, который, как и другие инфильтраты, в дальнейшем или рассасывается, или нагнаивается. В этой фазе необходимо применять антибиотики и модуляторы иммунитета.

III фазасеквестрации (3-я неделя заболевания), может длиться несколько месяцев.

Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке начинают образовываться на 14-е сутки от начала заболевания; принципиально возможно два варианта образования секвестров:

1)  асептическая секвестрация – без воспаления; для больных этот вариант более благоприятен: мелкий панкреонекроз рассасывается, для среднего и крупного панкреонекроза более характерно кистообразование; это закономерно: чем больше панкреонекроз, тем выше вероятность вскрытия протока поджелудочной железы;

2)  септическая секвестрация – инфицирование панкреонекрозов и некрозов парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений (ГО). Клинической формой данной фазы заболевания являются гнойно-некротический панкреатит, гнойно-некротический парапанкреатит, которые в свою очередь могут осложняться флегмонами и абсцессами забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойным оментобурситом, гнойным перитонитом, сепсисом, дигестивными свищами и т. д.. (Matsuno S., 1997; Uhl W. et al., 1998; Watanabe S., 1998)

В фазе гнойных осложнений мнение всех хирургов едино – гнойник должен быть адекватно дренирован, операции-некросеквестрэктомии целесообразно проводить при сформировавшихся секвестральных полостях (как правило, на 14-е сутки заболевания) и наиболее щадящими доступами и методами удаления некротических масс и гноя (вымывать струёй антисептика) (, 1997; c cоавт., 1998; c cоавт., 1998; с соавт., 2000; Mc. Fadden D. W., Reber H. A., 1994; Heinz J. et al., 1995; Benchimol D. et al., 1996; Farkas G. et al., 1996; Gebhardt C., Kraus D., 1997; Ghelase F. et al., 1997; Yamamoto M. et al., 1997).

Летальность в этой фазе наивысшая – 70% от всех смертей при остром панкреатите («поздняя» летальность); больные умирают, как правило, от сепсиса или дигестивных свищей. Для клиники характерна новая волна эндотоксикоза, правда, уже инфекционного генеза. Экстракорпоральные методы детоксикации в этот период полезны, но эффект от них значительно ниже, чем в ферментативной фазе. Принципы лечения: адекватная санация и дренирование очагов инфекции, полифункциональная инфузионная терапия, детоксикация, иммунокоррекция, стимуляция репаративных процессов и т. д.

IV фаза исходов и последствий (6 месяцев и более). В этот период у больных образуются зрелые кисты, свищи, хронический панкреатит.

Таким образом, острый деструктивный панкреатит это первично асептический некроз поджелудочной железы с последующей воспалительной реакцией на очаги сформировавшегося некроза. Острый деструктивный панкреатит имеет фазовое течение, каждой фазе заболевания соответствует определённая клиническая форма. «Патологическая программа» острого панкреатита реализуется в первые трое суток заболевания, в дальнейшем клиницисту приходится бороться с её последствиями. Здесь вполне закономерен вопрос: возможно ли создать «вирус» к этой «патологической программе» острого панкреатита, возможно ли снизить объём панкреонекроза в момент его формирования или вообще его предотвратить? Возможно, но об этом позже.

ДИАГНОСТИКА

Каковы же основные признаки регистрации острого панкреатита? Их три:

1.  Характерные клинические проявления (постоянные интенсивные некупируемые боли, неукротимая рвота, вздутие живота и т. д.).

2.  УЗ-признаки острого панкреатита:

- изменение (увеличение) размеров поджелудочной железы, регистрируемое в динамике;

- снижение эхогенности поджелудочной железы;

- неровность и нечёткость контура поджелудочной железы.

3.  Гиперамилаземия, гиперамилазурия.

Регистрация минимум двух из перечисленных признаков служит основанием для диагностики острого панкреатита.

В клинической практике довольно актуальной проблемой является диагностика острого деструктивного панкреатита. Точно объём панкреонекроза можно определить только во время аутопсии при количественной морфометрии. Все клинические способы оценки объёма панкреонекроза являются косвенными методиками. Среди них можно выделить следующие три группы: определение степени выраженности эндотоксикоза (наличие эндотоксинового шока; тест эффективности базисной терапии; исследование перитонеального экссудата, полученного при лапароцентезе или лапароскопии); условно «прямые» методы регистрации панкреонекроза (УЗИ, КТ, визуальная оценка поджелудочной железы во время ранних операций, лапароскопия); прогностические системы оценки тяжести острого панкреатита.

Таблица 2

Характеристика ферментативного экссудата

1) Наличие ферментативного экссудата подтверждает ОП.

2) Общие признаки ферментативного экссудата:

- высокая активность амилазы (в 2-3 раза выше амилазы крови);

- слабощелочной характер (РН>7,0);

- высокая концентрация белка (более 20 г/л);

- отсутствие фибрина;

- стерильность.

3) При нетяжёлом панкреатите ферментативный экссудат или отсутствует, или имеется в небольшом количестве, как правило, серозный.

4) Количество ферментативного экссудата и интенсивность его окраски (от слабо-розовой до чёрной) прямо пропорциональны тяжести острого панкреатита.

5) У больных тяжёлым панкреатитом ферментативный экссудат (несколько капель на пробирку с кровью) вызывает гемолиз крови.

1.  Определение степени выраженности эндотоксикоза:

- регистрация эндотоксинового шока (АД, ЧСС, ЧД, диурез и др.);

- тест эффективности базисной терапии: местная и общая симптоматика редуцировалась до минимума – лёгкий ОП, наступило незначительное улучшение после базисной терапии – ОП средней тяжести, при неэффективности базисной терапии – тяжёлый ОП;

- лапароцентез (лапароскопия) с последующим исследованием полученного перитонеального экссудата. Подробная характеристика ферментативного экссудата рассмотрена в таблице 2.

2.  «Прямые» методы определения панкреонекроза:

- УЗИ, КТ (наиболее информативны на 5-7 сутки заболевания);

- визуальная оценка поджелудочной железы во время ранних операций (в данном случае довольно высока частота ошибок – между передней поверхностью поджелудочной железы и париетальной брюшиной находится предкапсульная жировая клетчатка; при пропитывании её геморрагическим экссудатом она часто принимается либо за тотальный панкреонекроз, что бывает крайне редко, либо за геморрагический отёк поджелудочной железы, отёчную форму острого панкреатита; это заставляет хирурга отказаться от вскрытия забрюшинного пространства, что является тактической ошибкой: геморрагический отёк поджелудочной железы – это признак острого деструктивного панкреатита);

- лапароскопия – регистрация стеатонекрозов; при этом оцениваются: степень их распространённости, отдалённость от поджелудочной железы (чем больше стеатонекрозов и чем дальше они находятся от поджелудочной железы, тем тяжелее острый панкреатит), срок их появления (как правило, это – вторые-третьи сутки заболевания).

3.  Прогностические системы оценки тяжести острого панкреатита. Известно много прогностических систем оценки тяжести ОП: Ranson (1974), Glasgow (1984), APACHE II (1984) и др., – но наиболее адаптированной к условиям современной отечественной медицины является система профессора Толстого включает 15 клинических и лабораторных признаков: 6 основных и 9 дополнительных (табл. 3).

Таблица 3

Система прогноза тяжёсти ОП в первые сутки заболевания ()

I. Основные признаки:

1) кожные симптомы (мраморность, цианоз, экхимозы на брюшной стенке, гиперемия лица – «нездоровый румянец» на щеках);

2) геморрагический перитонеальный экссудат (первые 12 часов - розово-вишнёвого цвета, 13-24 часов – буро-шоколадного);

3) частота пульса >120 в мин. или <60 в мин.;

4) олиго - или анурия;

5) гемолиз или фибринолиз в сыворотке крови;

6) отсутствие эффекта и (или) ухудшение после 6-часовой базисной терапии при условии её применения в первые 24 часа от начала заболевания.

II. Дополнительные признаки:

1) отсутствие приступов ОП в анамнезе;

2) вторая половина беременности или недавние (6 мес. назад) роды;

3) немедленное обращение за медицинской помощью и (или) госпитализация в первые 6 часов от начала заболевания;

4) тревожный диагноз догоспитального этапа ("инфаркт миокарда", "перфорация", "перитонит" и т. п.);

5) беспокойство и возбуждение или наоборот заторможенность;

6) гипергликемия выше 7 ммоль/л;

7) лейкоцитоз выше 14 х 109/л;

8) билирубинемия выше 30 мкмоль/л при отсутствии желчно-каменной болезни;

9) концентрация гемоглобина>150 г/л.

ОЦЕНКА

1) Если у конкретного пациента имеется минимум 2 основных признака или 1 основной и 2 дополнительных, то с 95% вероятностью у него может развиться тяжёлая форма ОП (крупноочаговый и тотально-субтотальный панкреонекроз).

2)  Если имеется хоть один признак, то – может развиться ОП средней тяжести.

3)  Если нет ни одного признака – лёгкая форма ОП.

АНАЛИЗ РАННЕГО ЛЕЧЕБНОГО

КОМПЛЕКСА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Для того чтобы найти оптимальный лечебный комплекс при лечении острого панкреатита, необходимо произвести анализ лечения по виду (оперативное или консервативное), его составу и срокам.

1. Вид лечения. Вопрос о виде лечения, консервативного или оперативного, актуален в отношении деструктивного панкреатита. Отёк ПЖ (если это действительно отёк, а не отёчная фаза панкреонекроза) рассасывается самостоятельно или под действием базисной терапии. В фазе развития гнойных осложнений хирургическое лечение является приоритетным и по данному вопросу мнение едино: "ubi pus - ibi evacuo". Для определения эффективности оперативного лечения в ранней (ферментативной) фазе заболевания были проанализированы результаты лечения 391 больного острым деструктивным панкреатитом; две группы пациентов (первая группа – «оперированные» больные, вторая группа – «неоперированные» больные) оценивались по двум признакам: общей летальности (ОЛ) и частоте гнойных осложнений (ЧГО). В группе «оперированных» больных общая летальность и частота гнойных осложнений приблизительно в два раза выше, чем в группе «неоперированных» больных (табл. 4).

Для большей объективности из 391 пациента острым деструктивным панкреатитом (ОП средней тяжести и тяжёлый) были выделены больные только тяжёлым ОП, т. е. те пациенты, которые, как правило, подвергаются оперативному лечению, и разделены на две группы (первая группа – «оперированные» больные, вторая группа – «неоперированные» больные) и подвергнуты подобному анализу. В группе «оперированных» больных общая летальность и частота гнойных осложнений приблизительно такие же (даже несколько выше), что и в группе «неоперированных» (табл. 5). Полученные данные позволяют утверждать следующее: оперировать больных тяжёлым острым панкреатитом не имеет смысла в ранней стадии заболевания – результаты (общая летальность и частота гнойных осложнений) лечения (с операцией или без операции) будут одни и те же.

В таком случае возникает вопрос: оперировать ли вообще или не оперировать больных острым панкреатитом в ферментативной фазе заболевания? Ответ следующий: оперировать, но показания к операции должны быть сужены до двух: холецистопанкреатит с нарастающей желтухой (деструктивные формы холецистита, холангит, холедохолитиаз и др.) и неэффективность консервативных методов детоксикации в первые 2-3 суток заболевания. Предметом операции служит ферментативный экссудат, целью операции является вскрытие забрюшинных клетчаточных пространств и адекватное дренирование открытого типа с применением тампонов и дренажных трубок, т. е. оперативное лечение в данном случае является детоксикационным мероприятием.

Таблица 4

Зависимость исходов острого панкреатита от вида лечения

Клиническая группа

Число больных

Частота гнойных осложнений

Общая

летальность

«Оперированные» больные

87

53%

44%

«Неоперированные»

больные

304

23%

20%

Таблица 5

Зависимость исходов тяжёлого острого панкреатита от вида лечения

Клиническая группа

Число больных

Частота гнойных осложнений

Общая

летальность

«Оперированные» больные

39

67%

54%

«Неоперированные»

больные

82

45%

46%

2. Состав лечения.

При анализе состава лечения больные острым деструктивным панкреатитом были разделены на 3 группы (табл. 6).

Группа А: раннего лечения не было, т. е. все пациенты поступили в сроки более 3 суток от начала заболевания.

Группа В: раннее базисное лечение. Под базисным лечением подразумевается стандартный комплекс терапии, применяемой при ОП: голод, зондирование и аспирация желудочного содержимого, местная гипотермия, анальгетики, спазмолитики, новокаиновые блокады и внутривенные инфузии, проводимые в режиме форсированного диуреза; у части больных - лапароцентез и лапароскопия с последующим дренированием брюшной полости (при ферментативном перитоните). Базисная терапия не включала курсового назначения панкреотропных средств (антиферменты, цитостатики, гормоны и т. п.), а также методов экстракорпоральной детоксикации.

Группа С: "усиленное лечение" в ферментативной стадии. Под таким лечением подразумевался комплекс, в состав которого, кроме базисного, входили:

а) курсовое введение тех или иных панкреотропных медикаментов (антиферменты, антисекреторные препараты);

б) проведение экстракорпоральных методов детоксикации (плазмаферез);

в) операция открытого типа (мобилизация поджелудочной железы), дающая детоксикационный эффект.

Больные подвергались оперативному лечению в том случае, если перечисленные выше две группы лечебных мероприятий не могли быть использованы (по различным причинам) или были неэффективны в течение первых 2-3 дней заболевания.

При этом для отнесения конкретного наблюдения к группе С было необходимым и достаточным наличие минимум двух из трёх описанных компонентов лечебного комплекса.

Таблица 6

Зависимость исходов острого панкреатита от состава лечения

Группы

Число

больных

Частота гнойных

осложнений

Общая летальность

А – раннего лечения не было

32

64,3%

62,5%

В – базисная терапия

134

36,7%

26,1%

С – «усиленная» терапия

225

28,6%

19,6%

А+В+С

391

34,1%

25%

"Усиленное" лечение (С) по сравнению с базисной терапией (В) и с группой, в которой раннего лечения не было (А), приводит к значительному снижению частоты гнойных осложнений и общей летальности при остром деструктивном панкреатите.

3. Срок начала лечения.

При анализе фактора срока начала терапии острого деструктивного панкреатита внутри клинической группы С ("усиленная терапия") были выделены две группы больных, в которые вошли больные тяжёлыми формами острого деструктивного панкреатита (крупноочаговый и тотально-субтотальный панкреонекроз). По составу лечение в обеих группах было однотипным, аналогичным группе С. Различным был только срок начала усиленного лечения: в группе К - после 24 часов от начала заболевания, в группе Р - до 24 часов от начала заболевания.

Таблица 7

Зависимость исходов острого панкреатита

от срока начала «усиленного» лечения

Группы больных

Число больных

Частота гнойных

осложнений

Общая летальность

Группа К (начало лечения позже 24ч)

50

66,7%

38%

Группа Р (начало ле-чения раньше 24ч)

43

16,7%

14%

«Усиленное» лечение, начатое в первые сутки заболевания, приводит к значительному снижению частоты гнойных осложнений и общей летальности при тяжёлых формах острого панкреатита (табл. 7).

Таким образом, мы подошли к ответу на поставленный выше вопрос: возможно ли запустить «вирус» в программу образования панкреонекроза? Это возможно при условии начала «усиленного» лечения (описано выше) в первые сутки от начала заболевания. Такой ранний лечебный комплекс является наиболее эффективным при остром деструктивном панкреатите, так как приводит к «обрыву» деструктивного процесса в поджелудочной железе и тем самым прерывает фазовое течение заболевания.

Тактика лечения острого панкреатита

на ранней стадии заболевания

Каким же должно быть лечение различных форм острого панкреатита?

Как правило, диагностические и лечебно-тактические ошибки сводятся к недооценке тяжести заболевания и соответственно к потере драгоценного времени, когда возможно лечебными мероприятиями купировать развитие патологического процесса, т. е. остановить процесс реализации «программы» острого панкреатита. Поэтому в первые сутки заболевания больных острым деструктивным панкреатитом (тяжёлый и среднетяжёлый ОП) целесообразно объединить в одну группу и проводить комплекс лечебных мероприятий, соответствующий именно больным тяжёлым ОП (описан ниже). По истечении суток можно более точно оценить тяжесть заболевания и разделить эту группу на две подгруппы: больные «собственно» тяжёлым и среднетяжёлым панкреатитом. После этого необходимо проводить лечебный комплекс, соответствующий тяжести заболевания, как указано ниже.

После установления диагноза острого панкреатита определяется степень тяжести заболевания, то есть дифференцируются тяжёлые формы заболевания (ОП средней тяжести и тяжёлый ОП) от отёчной формы ОП (лёгкая степень) (используются прогностические системы балльной оценки).

После верификации тяжёлой формы ОП больного необходимо перевести в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии, где производится катетеризация центральной вены, вводится желудочный зонд и устанавливается катетер в мочевой пузырь; эффективность терапии повышается подключением внутриаортальных инфузий, для чего производится трансфеморальная катетеризация аорты.

В ферментативной фазе острого панкреатита (первая неделя) лечение должно быть консервативным с элементами "малой хирургии" (лапароскопия, лапароцентез и т. д.). Показания к хирургическому лечению необходимо сузить до минимума - срочные операции необходимо выполнять при наличии признаков холецистопанкреатита с нарастающей желтухой, а также при отсутствии эффекта от имеющихся в распоряжении методов консервативного лечения; методом выбора хирургического лечения является операция открытого типа (мобилизация поджелудочной железы (, 1982 г.) с дренированием парапанкреальной клетчатки, сальниковой сумки и брюшной полости).

Лёгкий острый панкреатит. Частота встречаемости 85%, летальность – 0,5%.

Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита не образуется. Морфологическим субстратом лёгкого ОП является отёк поджелудочной железы, который сопровождается эндотоксикозом лёгкой степени тяжести.

Какие же задачи стоят перед клиницистом при лечении лёгкого ОП? Их несколько:

1)  Обеспечение функционального покоя поджелудочной железе, желудку, двенадцатиперстной кишке, печени, желчному пузырю (голод, местная гипотермия, зондирование и аспирация желудочного содержимого, применение Н2-блокаторов – кваматела).

2)  Детоксикация организма (внутривенные инфузии, проводимые в режиме форсированного диуреза – минимум 2-3л).

3)  Купирование спазма гладкой мускулатуры органов ЖКТ (спазмолитики, новокаиновые блокады).

4)  Купирование болевого симптома (анальгетики, новокаиновые блокады).

Таким образом, для лечения лёгкого острого панкреатита достаточно проведения базисной терапии, в состав которой входят: голод, зондирование и аспирация желудочного содержимого, местная гипотермия, анальгетики, спазмолитики, новокаиновые блокады и внутривенные инфузии (2-3л), проводимые в режиме форсированного диуреза. Квамамг внутривенно два раза в сутки) в качестве антисекреторного препарата применяется в данном случае, как для купирования панкреатической секреции, так и для терапии острых воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки (острый гастродуоденит, острые язвы желудка и ДПК, обострение хронических язв желудка и ДПК и т. д.), часто (в 60-70% случаев) сопровождающих острый панкреатит и утяжеляющих его течение. Назначение при лёгком ОП сандостатина и 5-фторурацила экономически необоснованно и нецелесообразно. Длительность данного лечебного комплекса 3-5 дней.

2. Острый панкреатит средней степени тяжести. Частота встречаемости – 10%, летальность в данной группе – 15%.

Морфологическим субстратом ОП средней степени тяжести являются мелкоочаговый (0,5см) или среднеочаговый (0,5-1,0см) панкреонекроз, которому соответствует, как правило, эндотоксикоз средней степени тяжести.

Перед клиницистом стоят следующие задачи лечения данной формы острого панкреатита:

1)  Ингибирование секреции поджелудочной железы и обеспечение функционального покоя органам ЖКТ (голод, местная гипотермия, зондирование и аспирация желудочного содержимого, антисекреторная терапия: квамател, сандостатин).

2)  Детоксикация организма (серийный плазмаферез; удаление ферментативного экссудата из брюшной полости при лапароскопии или лапароцентезе (по показаниям); внутривенные инфузии, проводимые в режиме форсированного диуреза – минимум 2-3л).

3)  Антиферментная терапия (срок применения – первые пять суток заболевания; цель лечения – специфическая детоксикация организма: цитокиновая блокада и ингибирование протеаз в поджелудочной железе и в других органах и тканях) – гордокс, контрикал.

4)  Купирование болевого симптома и спазма гладкой мускулатуры органов ЖКТ.

Таким образом, базисная терапия у больных этой клинической группы должна быть дополнена следующим лечебным комплексом:

1)  Антисекреторная терапия (срок применения – первые трое суток заболевания; цель лечения – «обрыв» деструктивного процесса в поджелудочной железе; создание функционального покоя поджелудочной железе, желудку, ДПК; купирование сопутствующих острых воспалительных явлений ЖКТ): сандостатин, квамател;

2)  Антиферментная терапия – гордокс, контрикал.

3)  Экстракорпоральная детоксикация организма (метод выбора – серийный плазмаферез).

4)  Дренирование брюшной полости после лапароцентеза или лапароскопии (по показаниям).

Длительность лечебного комплекса – 3-5 дней.

1.  Тяжёлый острый панкреатит. Частота встречаемости 5%, летальность –50%.

Морфологическим субстратом тяжёлого ОП являются крупноочаговый (более 1,0см) или тотально-субтотальный панкреонекроз, которому соответствует, как правило, эндотоксикоз тяжёлой степени.

Перед клиницистом стоят следующие лечебные задачи:

1) Ингибирование секреции поджелудочной железы (антисекреторная терапия).

2) Детоксикация организма (серийный плазмаферез; удаление ферментативного экссудата из брюшной полости при лапароскопии или лапароцентезе (по показаниям); цитокиновая блокада (применение ингибиторов протеаз); внутривенные инфузии, проводимые в режиме форсированного диуреза – минимум 2-3л).

3) Профилактика и лечение осложнений (эндотоксинового шока, респираторного дистресс-синдрома, коагулопатии и др.): инфузионно-трансфузионная терапия, желательно интрааортальная; антиоксидантная, антигипоксантная, антиферментная терапия.

4) Коррекция водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия (инфузионная терапия).

5) Нутриционная поддержка (парентеральное питание).

Таким образом, лечебный комплекс при тяжёлом ОП наиболее мощный, он требует максимум сил и внимания медицинского персонала.

Принципиальным является разделение тяжёлых больных на два потока: поступивших в первые сутки заболевания и поступивших в более поздние сроки.

1. При раннем поступлении больного (первые сутки заболевания) основные усилия врача направляются на "обрыв" деструктивного процесса до окончательного формирования панкреонекроза. Лечебный комплекс включает в себя:

- антисекреторную терапию (квамател, 5-фторурацил, рибонуклеаза; препарат выбора - сандостатин);

- детоксикационные мероприятия (форсированный диурез, серийный плазмаферез);

- регионарную (трансаортальную) антиоксидантную, антигипоксантную и антиферментную терапию;

- поддерживающую полифункциональную инфузионную терапию;

- дренирование брюшной полости после лапароцентеза или лапароскопии (по показаниям).

При этом проводится своевременная коррекция ранних осложнений острого панкреатита: ферментативного перитонита, плеврита, энцефалопатии, реперфузионного синдрома и др. Средняя длительность комплекса "обрывающего" лечения - трое суток. Клиническими критериями "обрыва" деструктивного процесса являются: нормализация гемодинамических показателей, диуреза, уровня "средних молекул" плазмы крови; устранение пареза кишечника и эксикоза. В этом случае на 3-4 сутки необходимо удалить назогастральный зонд, уретральный и аортальный катетеры, дренажи из брюшной полости.

2. При позднем поступлении больного тяжёлым острым панкреатитом (2-3 сутки заболевания), в стадии уже сформировавшегося панкреонекроза, комплекс консервативного лечения направлен на устранение тяжёлого эндотоксикоза, плазмопотери, полиорганной недостаточности, эндотоксинового шока и включает следующие мероприятия:

- прежде всего - стабилизация гемодинамики, компенсация плазмопотери, введение реологически активных веществ;

- одновременно пациенту необходимо выполнить дренирование брюшной полости после лапароцентеза или лапароскопии (по показаниям);

- параллельно с этим следует проводить специфическую детоксикацию антиферментами (внутривенно или интраперитонеально);

- после перечисленных мероприятий необходимо провести сеанс плазмафереза с последующим введением плазмозаменителей или плазмы; повторные сеансы плазмафереза (в среднем для каждого больного тяжёлым ОП необходимо три сеанса) обязательно завершаются плазмотрансфузией;

- детоксикация должна потенцироваться форсированным диурезом;

- после проведения детоксикационных процедур необходимо наладить полифункциональную поддерживающую терапию, направленную на коррекцию осложнений (респираторного дистресс-синдрома, печёночно-почечную недостаточность, острого психоза, коагулопатии, эндотоксинового шока и др.).

Применять антисекреторные препараты в данном случае нецелесообразно, т. к. панкреонекроз уже состоялся.

Средняя длительность описанного лечебного комплекса - пять суток.

В заключение хотелось бы ответить на риторический вопрос: стоит ли вообще «усиленно» лечить нетяжёлые формы ОП? Очевидно да. Из 200 больных острым панкреатитом 5 человек умирает от тяжёлого ОП, 3 - от среднетяжёлого ОП и 1 – от лёгкого ОП, т. е. в настоящее время на долю нетяжёлых форм приходится приблизительно 45% летальности при остром панкреатите.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.  Атанов панкреатит // Хирургия№ 8. - С. 20-24.

2.  , , , , Толстой панкреатит и травмы поджелудочной железы - СПб.: Питер, 2000 – 309с.

3.  , , Иманов лечение обширного панкреонекроза // Хирургия№ 7. - С. 31-33.

4.  , , , Агафонов и лечение деструктивного панкреатита // Хирургия№ 6. - С 81-84.

5.  Толстой панкреатит: трудности, возможности, перспективы. - СПб., 19с.

6.  Филин заболевания и повреждения поджелудочной железы. - Л.: Медицина, 19с.

7.  Benchimol D., Firtion O., Bereder J. M., Chazal M., Bourgeon A., Richelme H. Acute pancreatitis treated in a surgery ward. Apropos of 57 cases // J. ChirVol. 133. - № 5. - P. 208-213.

8.  Farkas G., Marton J., Mandi Y., Szederkenyi E. Surgical strategy and management of infected pancreatic necrosis // Br. J. SurgVol. 83. - № 7. - P. 930-933.

9.  Gebhardt C., Kraus D. Acute pancreatitis - conservative versus surgical therapy // Wien. Med. WochenschrVol. 147. - № 1. - P. 2-5.

10.  Ghelase F., Purcaru F., Bondari A., Georgescu I., Nemes R., Vilcea V., Mercut D., Margaritescu D., Ghelase S. Severe acute pancreatitis. Its management and experience // ChirurgiaVol. 92. -№ 5. - P. 299-308.

11.  Heinz J., Baer U., Schink S. Results of surgical therapy of acute pancreatitis // Zentralbl. ChirVol. 120. - № 4. - P. 316-322.

12.  Lankisch P. G., Burchard-Reckert S., Petersen M., Lehnick D., Schirren C. A., Kohler H., Stockmann F., Peiper H. J., Creutzfeldt W. Morbidity and mortality in 602 patients with acute pancreatitis seen between the years // Z. GastroenterolVol. 34. - № 6. - P. 371-377.

13.  Matsuno S. Initial treatment of severe acute pancreatitis // Surg. TodayVol. 27. - № 11. - P. 981-982.

14.  Mc. Fadden D. W., Reber H. A. Indications for surgery in severe acute pancreatitis // Int. J. Pancreatol. 1994. - Vol. 15. - № 2. - P. 83-90.

15.  Neoptolemos J. P., Raraty M., Finch M., Sutton R. Acute pancreatitis: the substantial human and financial costs // GutVol. 42. - № 6. - P.886-891.

16.  Takeda K., Matsuno S., Sunamura M., Kobari M. Surgical aspects and management of acute necrotizing pancreatitis: recent results of a cooperative national survey in Japan // PancreasVol. 16. - № 3. - P. 316-322.

17.  Uhl W., Isenmann R., Buchler M. W. Infections complicating pancreatitis: diagnosing, treating, preventing // New. Horiz№ 2. - P.72-79.

18.  Watanabe S. Acute pancreatitis: overview of medical aspects // PancreasVol. 16. - № 3. - P. 307-311.

19.  Yamamoto M., Takeyama Y., Ueda T., Hori Y., Nishikawa J., Saitoh Y. Surgical treatment for severe acute pancreatitis: factors which affect the surgical results // HepatogastroenterologyVol. 44. - № 18. - P. .

СОДЕРЖАНИЕ

Введение………………………………………………………..3

Этиология……………………………………………………....3

Патогенез…………………………………………………….…7

Диагностика………………………………………………...…11

Анализ раннего лечебного комплекса острого панкреатита……………………………………………………………….14

Тактика лечения острого панкреатита на ранней стадии заболевания……………………………………………………...18

Список литературы…………………………………………...21



Подпишитесь на рассылку:

Болезни

Панкреатит

Заболевания

Проекты по теме:

Основные порталы, построенные редакторами

Домашний очаг

ДомДачаСадоводствоДетиАктивность ребенкаИгрыКрасотаЖенщины(Беременность)СемьяХобби
Здоровье: • АнатомияБолезниВредные привычкиДиагностикаНародная медицинаПервая помощьПитаниеФармацевтика
История: СССРИстория РоссииРоссийская Империя
Окружающий мир: Животный мирДомашние животныеНасекомыеРастенияПриродаКатаклизмыКосмосКлиматСтихийные бедствия

Справочная информация

ДокументыЗаконыИзвещенияУтверждения документовДоговораЗапросы предложенийТехнические заданияПланы развитияДокументоведениеАналитикаМероприятияКонкурсыИтогиАдминистрации городовПриказыКонтрактыВыполнение работПротоколы рассмотрения заявокАукционыПроектыПротоколыБюджетные организации
МуниципалитетыРайоныОбразованияПрограммы
Отчеты: • по упоминаниямДокументная базаЦенные бумаги
Положения: • Финансовые документы
Постановления: • Рубрикатор по темамФинансыгорода Российской Федерациирегионыпо точным датам
Регламенты
Термины: • Научная терминологияФинансоваяЭкономическая
Время: • Даты2015 год2016 год
Документы в финансовой сферев инвестиционнойФинансовые документы - программы

Техника

АвиацияАвтоВычислительная техникаОборудование(Электрооборудование)РадиоТехнологии(Аудио-видео)(Компьютеры)

Общество

БезопасностьГражданские права и свободыИскусство(Музыка)Культура(Этика)Мировые именаПолитика(Геополитика)(Идеологические конфликты)ВластьЗаговоры и переворотыГражданская позицияМиграцияРелигии и верования(Конфессии)ХристианствоМифологияРазвлеченияМасс МедиаСпорт (Боевые искусства)ТранспортТуризм
Войны и конфликты: АрмияВоенная техникаЗвания и награды

Образование и наука

Наука: Контрольные работыНаучно-технический прогрессПедагогикаРабочие программыФакультетыМетодические рекомендацииШколаПрофессиональное образованиеМотивация учащихся
Предметы: БиологияГеографияГеологияИсторияЛитератураЛитературные жанрыЛитературные героиМатематикаМедицинаМузыкаПравоЖилищное правоЗемельное правоУголовное правоКодексыПсихология (Логика) • Русский языкСоциологияФизикаФилологияФилософияХимияЮриспруденция

Мир

Регионы: АзияАмерикаАфрикаЕвропаПрибалтикаЕвропейская политикаОкеанияГорода мира
Россия: • МоскваКавказ
Регионы РоссииПрограммы регионовЭкономика

Бизнес и финансы

Бизнес: • БанкиБогатство и благосостояниеКоррупция(Преступность)МаркетингМенеджментИнвестицииЦенные бумаги: • УправлениеОткрытые акционерные обществаПроектыДокументыЦенные бумаги - контрольЦенные бумаги - оценкиОблигацииДолгиВалютаНедвижимость(Аренда)ПрофессииРаботаТорговляУслугиФинансыСтрахованиеБюджетФинансовые услугиКредитыКомпанииГосударственные предприятияЭкономикаМакроэкономикаМикроэкономикаНалогиАудит
Промышленность: • МеталлургияНефтьСельское хозяйствоЭнергетика
СтроительствоАрхитектураИнтерьерПолы и перекрытияПроцесс строительстваСтроительные материалыТеплоизоляцияЭкстерьерОрганизация и управление производством

Каталог авторов (частные аккаунты)

Авто

АвтосервисАвтозапчастиТовары для автоАвтотехцентрыАвтоаксессуарыавтозапчасти для иномарокКузовной ремонтАвторемонт и техобслуживаниеРемонт ходовой части автомобиляАвтохимиямаслатехцентрыРемонт бензиновых двигателейремонт автоэлектрикиремонт АКППШиномонтаж

Бизнес

Автоматизация бизнес-процессовИнтернет-магазиныСтроительствоТелефонная связьОптовые компании

Досуг

ДосугРазвлеченияТворчествоОбщественное питаниеРестораныБарыКафеКофейниНочные клубыЛитература

Технологии

Автоматизация производственных процессовИнтернетИнтернет-провайдерыСвязьИнформационные технологииIT-компанииWEB-студииПродвижение web-сайтовПродажа программного обеспеченияКоммутационное оборудованиеIP-телефония

Инфраструктура

ГородВластьАдминистрации районовСудыКоммунальные услугиПодростковые клубыОбщественные организацииГородские информационные сайты

Наука

ПедагогикаОбразованиеШколыОбучениеУчителя

Товары

Торговые компанииТоргово-сервисные компанииМобильные телефоныАксессуары к мобильным телефонамНавигационное оборудование

Услуги

Бытовые услугиТелекоммуникационные компанииДоставка готовых блюдОрганизация и проведение праздниковРемонт мобильных устройствАтелье швейныеХимчистки одеждыСервисные центрыФотоуслугиПраздничные агентства



Не видите текст? Отключите Adblock




Блокирование содержания является нарушением Правил пользования сайтом. Администрация сайта оставляет за собой право отклонять в доступе к содержанию в случае выявления блокировок.