На правах рукописи
АЛИЕВ
Анар Яшасын оглы
ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РЕАКТИВНОЙ ФАЗЫ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ НА ЭТОЙ СТАДИИ
14.00.27 – хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2009
Работа выполнена на кафедре неотложной хирургии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор
доктор медицинских наук профессор Слобожанкин Александр
Дмитриевич
Ведущее учреждение: Государственное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. ” Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга.
Защита диссертации состоится « « 2009 г. в час. на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ( Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41)
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии ( Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).
Автореферат разослан « « 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, доцент
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования
Заболеваемость острым панкреатитом неуклонно растёт ( c cоавт., 1990; c cоавт., 1998; с соавт., 2004; Huang Z. Q., 1992; Takeda K. et al.; 1998). В группе лиц с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, удельный вес этой патологии колеблется от 8% до 28% ( с соавт., 2001; с соавт., 2004; Lankisch P. G. et al., 1996; Takeda K. et al.; 1998). В стационарах Санкт-Петербурга за период г. г. абсолютное число больных острым панкреатитом увеличилось более чем в два раза, а начиная с 2000 г., ОП вышел на первое место среди острых хирургических заболеваний брюшной полости ( и соавт., 2000). По данным С. Ф Багненко и соавт. (2004) данная тенденция сохраняется и в последние годы.
Общая летальность при ОП колеблется от 3 до 6%, в то время как летальность от деструктивных его форм за последние тридцать лет существенно не изменилась и составляет в среднем 25% ( с соавт., 1998; Lankisch P. Q. et al., 1996; Neoptolemos J. P. et al., 1998).
Несмотря на активный интерес к этой проблеме, до сих пор нет окончательного представления, как по патогенезу этого заболевания, так и по тактике его лечения.
На протяжении последнего столетия постулируется положение о ферментативном самопериваривании ПЖ при панкреонекрозе, однако это не объясняет всех пусковых механизмов автолиза клеточных структур ПЖ.
В последнее время активно обсуждается роль других возможных факторов в генезе ОДП, в частности роль окислительного стресса и необходимость лечения этой патологии антиоксидантами ( , 1989; , 2000; Sanfey H. et al., 1985; Dabrowski A., Chwiecko M., 1990; Nonaka A. et al., 1991; Sweiry J. H., Mann G. E., 1996; Virlos I. T. et al., 2003; Dib M. et al., 2003). Однако, до сих пор нет окончательного представления о роли свободнорадикальных форм кислорода и состоянии антиоксидантной защиты в реактивной фазе ОДП, не определено место хирургических методов лечения (малоинвазивных вмешательств и традиционной лапаротомии) в раннем лечебном комплексе (, 1997; c cоавт., 1998; c cоавт., 1998; Beger H. G. et al., 1992; Neoptolemos J. P. et al., 1998; Takeda K. et al., 1998). Нерешенной проблемой в панкреатологии остается и профилактика гнойных осложнений (, 1993; , 1996; c cоавт., 1998; Neoptolemos J. P. et al., 1998; Watanabe S., 1998.
Указанные обстоятельства определили цель и задачи исследования.
Цель исследования: Определитьосновные факторы патогенеза острого деструктивного панкреатита в ферментативной фазе, определяющие дальнейшее течение заболевания, и улучшить результаты лечения больных в реактивной фазе.
Задачи исследования:
1. Изучить состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в ферментативной и реактивной фазах ОДП.
2. Определить целесообразность антибактериальной терапии на ранней стадии для профилактики гнойных осложнений в реактивной фазе ОДП.
3. Оценить роль пареза желудочно-кишечного тракта, функционального состояния печени и способов оперативного лечения на стадии ферментной токсемии, в развитии гнойных осложнений в реактивной фазе ОДП.
4. Разработать тактический алгоритм в лечении больных ОДП в реактивной фазе.
Новизна исследования
Установлено, что в реактивной фазе ОДП сохраняется повышение процессов перекисного окисления липидов, протекающих на фоне снижения антиоксидантной защиты, нормализация которых происходит только к концу второй недели от момента разития ОП.
Доказано, что основными факторами, определяющими особенности течения ОДП в реактивной фазе являются: выраженный парез желудочно-кишечного тракта, снижение функционального состояния печени и открытые оперативные вмешательства на ранней стадии. При наличии этих признаков возрастает число гнойных осложнений. При их отсутствии - профилактическая антибактериальная терапия на ранней стадии ОДП существенно не влияет на частоту развития гнойных осложнений в реактивной фазе
Практическая значимость полученных результатов
Установлено, что в комплексной консервативной терапии ОДП в реактивной фазе целесообразна антиоксидантная терапия.
Доказано, что показаниями к оперативному лечению больных ОДП в реактивной фазе являются инфицированный панкреонекроз и гнойно-некротические целлюлиты.
Установлено, что при геморрагических или смешанных панкреонекрозах с преобладанием геморрагического компонента некр- секвестрэктомия выполнима уже в реактивной фазе.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В реактивной фазе острого деструктивного панкреатита сохраняются повышенными процессы перекисного окисления липидов н снижение антиоксидантной защиты.
2. Основными факторами, влияющими на частоту развития гнойных осложнений в реактивной фазе острого деструктивного панкреатита, являются: выраженный парез желудочно-кишечного тракта, снижение функционального состояния печени и открытые операции в ферментативной фазе. При отсутствии этих признаков профилактическая антибиотикотерапия в ферментативной фазе существенно не влияет на частоту гнойных осложнений в реактивной фазе.
3. Показаниями к оперативному лечению острого деструктивного панкреатита в реактивной фазе являются: инфицированный панкреонекроз и некротичесие целлюлиты с эндогенной интоксикацией, не поддающейся консервативной терапии.
Личное участие автора в проведении исследования
Автором проведен анализ литературных источников, ретро - и проспективный анализ лечения больных с острым деструктивным панкреатитом, проведен математический анализ и обработка фактического материала.
Апробация работы
Материалы диссертации обсуждены на заседании проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие специальности», доложены на научно-практической конференции ««Современные проблемы хирургии» (СПб.- 2007г.), на конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины – 2008» (СПб.- 2008г.) .
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Покровской больницы, в учебный процесс кафедры неотложной хирургии ГОУ ДПО CПб МАПО.
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы, из которых 2 – в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов кандидатских диссертаций.
Структура и обьем диссертации
Диссертация изложена на 131 страницах текста компьютерного набора. Она состоит из введения, обзора литературы и четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 118 отечественных и 146 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 4 рисунками
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Основу работы составляют результаты клинических исследований, проведенных у 260 больных острым деструктивным панкреатитом в возрасте от 19 до 86 лет. Иэ 260 больных ОДП, консервативная терапия применялась у 32, оперативному лечению подвергнуто 228.
,8%) поступивших больных страдали сопутствующими заболеваниями. По степени тяжести ОДП больных подразделяли на три подгруппы: с легким (30), среднетяжелым (152) и тяжелым ОП (78). Для объективизации оценки тяжести ОП применялась система прогноза тяжести ОП .
Для унификации диагноза при составлении репрезентативных (от фр. групп больных была использована классификация ОП предложенная (1989), основанная на локализации патологического процесса в железе, площади ее поражения и характере морфологических изменений.
В оценке реактивной фазы ОДП учитывались временной интервал – 6-14 сутки от момента развития ОП и клинические проявления-парапанкреальный инфильтрат. Для оценки функции печени при ОДП использовалась четырехстепенная классификация печеночной недостаточности, разработанная на кафедре, в основу которой положена концентрация билирубина и клинические проявления ПН. Классификация включает 4 стадии: компенсированную, субкомпенсированную, декомпенсированную и терминальную.
Все больные обследованы в условиях стационара по комплексной программе. Наряду с общепринятым клиническим обследованием, включающим анализ жалоб, данных анамнеза, общего статуса, местных изменений и показателей гомеостаза (частота пульса, дыхания, величина артериального давления, клеточный состав крови), проводились целенаправленные бактериологические исследования. Выбор методов определялся задачами работы в целях объективизации оценки тяжести заболевания, степени интоксикации, состояния органов и систем, результатов лечения
Лабораторная диагностика
Состояние интенсивности процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы оценивали по уровням малонового диальдегида и восстановленного глютатиона. Концентрацию МДА определяли по методам, предложенным и в модификации и др. (1987). Концентрацию восстановленного глютатиона в крови определяли с использованием 5,5-дитиобис (2-нитробензойной) кислоты (ДТНБ) по методу G. L. Ellman (1958) в модификации E. Beitler, O. Duron, B. N.Kelly (1963).
Для оценки тяжести эндогенной интоксикации использовали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ).
Исследования проводились комплексно, в динамике заболевания и лечения: в 1-3- 5 – 7 –е сутки от момента развития ОП.
Для бактериологического исследования использовались: выпот из брюшной полости, пунктаты забрюшинной клетчатки и полостей абсцессов, некротизированная ткань. Материалы исследовались микроскопическими и культуральными методами. Для световой микроскопии из материала готовился мазок на стекле с окрашиванием по Грамму. Для люминесцентной микроскопии готовился дополнительный мазок с окрашиванием акридин-оранжем. При микроскопии определялась морфология микроорганизмов, их отношение к окраске по Грамму, наличие спор, капсулы, тенденция к образованию цепочек.
Остальные биохимические методы исследования проводились по унифицированным методикам.
Инструментальные методы диагностики и лечения
УЗИ проводилось у всех больных на аппарате «Aloka SSD-260» в режиме «реального времени» с помощью секторального датчика с частотой излучения 3,5 МГц.
Для верификации осложнений (пневмония, ОРДС, реактивный плеврит и др.) и дифференциальной диагностики с другими хирургическими заболеваниями выполнялись рентгенологические методы исследования грудной клетки и брюшной полости.
О степени выраженности пареза желудочно-кишечного тракта судили по суточному обьему желудочного содержимого.
Эзофагогастродуоденоскопию выполняли по общепринятой методике.
Эндоскопию выполняли аппаратом «Olympus GIF-K» с торцевой оптикой.
С диагностической и лечебной целью применяли лапароскопию с использованием эндовидеохирургической техники. Для лапароскопии использовался комплект эндовидеохирургической аппаратуры предприятий «Эфа» и «Cabot Medical», инструменты фирмы «Аксиома».
Методы статистической обработки данных.
Статистическая обработка выполнена в оболочке программных средств Excel 5.0 и Statistics for Window IBM- совместимого компьютера. При анализе использованы общеизвестные и широко применяющиеся в научных исследованиях статистические понятия: среднее значение, стандартное отклонение [ и др., 1998]. Сравнение совокупностей проводилось на уровне значимости р<0,05, то есть, вероятность напрасно отвергнуть проверяемую гипотезу не превышает в каждом случае 5%.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Процессы перекисного окисления липидов и уровень антиоксидантной защиты при ОДП изучены у 38 больных в ферментативной и реактивной фазах. Контрольной была группа из 12 здоровых людей.
Уже в первые сутки от начала развития ОДП, содержание МДА было 16,8±2,4 нмоль/мл, что достоверно выше по сравнению с группой здоровых людей, у которых он был на цифрах: 7,8±0,65 нмоль/мл (Р<0,05).
К 3 суткам заболевания содержание МДА оставалось на высоких цифрах и даже с тенденцией к росту (17,8 ± 2,6). К 5 суткам (конец ферментативной фазы) сохранялись высокие цифры МДА - 16,8 ±1,4 нмоль/мл. К 7 суткам (реактивная фаза)
интенсивность ПОЛ несколько снижалась, но цифры МДА были все еще высокими - 12,1±0,9 нмоль/мл, к 10 суткам 10,1 ± 1,3 нмоль/мл, статистически достоверно выше по отношению к контролю (Р<0,05). Нормализация процессов ПОЛ прослеживалась только к 15 суткам, то есть к концу реактивной фазы (Рис.1)
 |
Рис 1. Динамика МДА при ОДП (по оси абсцисс – периоды наблюдений, по си ординат – значения МДА в нмоль/мл)
Обращает на себя внимание, что по мере вовлечения в патологический процесс новых клеточных структур, наряду с увеличением концентрации продуктов ПОЛ (МДА) возрастают и нарушения функциональной активности антиокислительной системы (АОС). По нашим данным показатели восстановленного глютатиона к 5 суткам снижались до 0,28±0,07 мкмоль/мл. Несколько повышалось, но оставалось значительно ниже контроля к 7 суткам заболевания (реактивная фаза) - 0,45 ± 0,025 мкмоль/мл. Сохранялись низкие значения восстановленного глютатиона и к 10 суткам – 0,51±0,03 мкмоль/мл, вплоть до 15 суток (конец реактивной фазы) 0,6±0,02 мкмоль/мл, то есть на протяжении всей ферментативной и реактивной фаз ОДП (Рис.2).
Рис 2. Динамика восстановленного глютатиона (ГSH) при остром деструктивном панкреатите в ферментативной и реактивной фазах ОДП.
Таким образом, в ферментативной и начальной стадии реактивной фаз острого деструктивного панкреатита резко возрастают процессы ПОЛ, которые протекают в условиях снижения антиоксидантной защиты с постепенной нормализацией ПОЛ к концу реактивной фазы, а показатели восстановленного глютатиона к 15 суткам от момента развития ОДП остаются еще ниже нормальных значений.
Определенный интерес представляет сравнительный анализ этих процессов в группах оперированных больных, из которых лапароскопически оперированы 15, лапаротомным доступом – 7.
В 1 сутки послеоперационного периода при лапароскопических операциях ( или на 4 сутки от момента развития ОДП) показатели МДА были на цифрах 16,2 ± 1,8 нмоль/мл, что достоверно выше по отношению к группе здоровых лиц (7,8 ± 0,65 нмоль/мл) и статистически недостоверно по отношению к группе неоперированных (17,8 ± 2,6 нмоль/мл) и оперированных традиционно лапаротомным доступом (18,6 ± 2,3 нмоль/мл) (Р >0,05). К 4 суткам послеоперационного периода, или на 7 сутки развития ОДП (реактивная фаза), ситуация принципиально менялась. Показатели МДА в группе лиц, оперированных лапароскопически составляли 17,6 ± 2,1 нмоль/мл, в то время как при лапаротомном доступе они были на цифрах 10,9 ± 1,7 нмоль/мл (р‹ 0,05). В обеих группах нарастание процессов ПОЛ происходило в условиях снижения антиоксидазной защиты. В группе, оперированных лапароскопически, показатели восстановленного глютатиона были 0,38 ± 0,05 мкмоль/мл, при лапаротомии 0,3 ± 0,06 мкмоль/мл. Разница недостоверна (р › 0,05), но по сравнению со здоровыми лицами она очевидна - 0,83 ± 0,06 мкмоль/мл (р ‹ 0,05). К 15 суткам состояние ПОЛ и антиоксидазной защиты выравнивалось: МДА при лапароскопических операциях был на цифрах: 7,8 ± 1,2 нмоль/мл, при лапаротомном доступе: 8,6 ± 1,7 нмоль/мл (р › 0,05) ; показатели восстановленного глютатиона в 1 группе – 0,6± 0,07 мкмоль/мл, во второй 0,93 ± 0,09 мкмоль/мл (Р ‹ 0,05).
Следовательно, после лапароскопических вмешательств, по сравнению с традиционными операциями из лапаротомного доступа, наблюдается более длительное повышение перекисных процессов, протекающих на фоне снижения антиоксидазной защиты, что требует соответствующей коррекции в послеоперационном периоде.
Исследования, касающиеся изучения причин инфицирования поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки в реактивной фазе ОП выполнены на основании анализа лечения больных ОДП в ферментативной фазе.
При исследовании роли пареза желудочно-кишечного тракта в развитии гнойных осложнений в реактивной фазе ОДП, учитывалась его продолжительность и степень выраженности, которую оценивали по суточному обьему желудочного содержимого. Было установлено, что более длительный парез наблюдался в группе больных с тяжелым панкреатитом, средние значения которого составляли 4,2±1,48 суток, в то время как при ОП средней тяжести он продолжался в среднем 2,3 ±1,24 суток, что статистически достоверно отличало его от группы больных с тяжелым ОДП (Р<0,05). Средние значения суточного обьема желудочного содержимого в группе больных с тяжелым панкреатитом почти в 2,5 раза превышали таковые у больных с ОП средней тяжести.
Подтверждением факта инфицированности забрюшинной клетчатки из просвета кишечника явились результаты микробиологического исследования, где в большинстве случаев высевалась E. Coli. Анаэробное инфицирование не наблюдалось ни в одном случае в ферментативной фазе и только в 2-х случаях из 16 обследованных в реактивной фазе. Анаэробная микрофлора сопровождалась развитием распространенных некротических целлюлитов забрюшинной клетчатки с этапными некрэктомиями, начиная с реактивной фазы ОДП. В подавляющем большинстве случаев анаэробная инфекция развивалась в более поздние периоды - на стадии секвестрации.
При оценке роли функционального состояния печени было установлено, что при ОДП почти у половины больных (45,2%) наблюдается снижение ее функции различной степени выраженности. Компенсированная стадия печеночной недостаточности диагностирована у 30,7%, субкомпенсированная у 10%, декомпенсированная у 4,4% пациентов. Терминальной стадии не наблюдалось ни в одном случае. В реактивной фазе частота гнойных осложнений в рассматриваемых группах больных соответственно была на цифрах: 2,85%; 34,8% и 60%. Таким образом, прослеживается совершенно четкая корреляция частоты развития гнойных осложнений в зависимости от степени выраженности печеночной недостаточности. Особенно ярко это прослеживалось в более позднем периоде – на стадии секвестрации, где при компенсированной стадии удельный вес гнойных осложнений составлял 22,9%, при субкомпенсированной – 34,8% и при декомпенсированной – 80%.
В оценке различных способов оперативного лечения, определяющих особенности течения ОДП в реактивной фазе сравнивались две группы больных: 1- контрольная, оперированные лапаротомным доступом в ферментативной фазе (63 больных); основная группа (2) – оперированные лапароскопически в этом же периоде (105 больных). Основная цель оперативного вмешательства в ферментативной фазе, независимо от способа выполнения – это удаление токсичного экссудата из брюшной полости, забрюшинного пространства, адекватное дренирование зон его скопления и по показаниям вмешательства на желчных путях.
Сравнительный анализ двух способов лечения показал, что ранняя лапаротомия приводит к увеличению сроков гастростаза и пареза кишечника. Длительность пареза желудочно-кишечного тракта увеличивалась в среднем на 3 суток по сравнению с эндовидеохирургическими вмешательствами. Частота гнойно-некротических осложнений была прямо пропорциональна степени его выраженности. Нагноение возникло у 10,3% пациентов с ОДП средней тяжести, которым производилась лапаротомия на ранних стадиях, и у 57,1% оперированных больных с тяжелым ОДП.
После лапароскопических вмешательств ГНО в реактивной фазе развились только у 5 (4,8%), в то время как в контрольной у,5%). Разница в частоте гнойных осложнений прослеживалась и на стадии секвестрации, соответственно: 14,3% и 46,03%, что отразилась и на исходах заболевания. Летальность в основной группе была 10,5%, в контрольной – 19,04%.
Следовательно, применение малоинвазивных вмешательств вместо лапаротомии на ранних стадиях ОП - реальная возможность снижения частоты ГНО в реактивной фазе.
Таким образом, основными факторами, определяющими развитие гнойных осложнений в реактивной фазе следует отнести : синдром кишечной недостаточности, проявляюшийся выраженным парезом желудочно-кишечного тракта, печеночную недостаточность и открытые операции в ферментативной фазе ОДП.
Эффективность антибиотикотерапии, в плане профилактики гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита, оценивали по частоте гнойных осложнений в реактивной фазе. Исследования проводились в двух группах больных, у которых не было выраженного пареза кишечника, признаков печеночной недостаточности и открытых операций. Одна группа получала антибиотики в ферментативной фазе (32 больных), в другой они не использовались (28 человек). Сравнительный анализ частоты развития гнойных осложнений в реактивной фазе не выявил преимуществ антибактериальной терапии в раннем периоде ОДП. Признаки инфицирования очагов некроза, потребовавшие оперативного лечения в реактивной фазе были отмечены по одному случаю в каждой группе.
Исходя из выше изложенного, следует, что раннее применение антибиотиков в ферментативной фазе ОДП с целью профилактики гнойных осложнений в последующих периодах должно быть дифференцированным. В ферментативной фазе антибактериальная терапия оправдана в тех случаях, когда у больных ОДП, в этом периоде, имеются признаки выраженного пареза желудочно-кишечного тракта, явления печеночной недостаточности, или если им в этом периоде выполнялись открытые оперативные вмешательства. При отсутствии этих признаков, профилактическая антибактериальная терапия не оправдана.
Из 228 оперированных больных ОДП, в реактивной фазе оперировано только 16 человек (7%). Из этого следует, что основным видом лечения на этой стадии является консервативная терапия. На этой стадии антисекреторная и антиферментная терапия уже не актуальны, поскольку панкреонекроз уже сформировался в ферментативной фазе.
Основным компонентом в комплексной консервативной терапии этого периода являются антибиотики. Как показал анализ микрофлоры у этого контингента больных, основными ее представителями были: E. Coli, Enterobacter sp., Klebsiella sp. Исследование чувствительности указанной микрофлоры к антибиотикам показал, что наиболее эффективными из них были цефалоспорины 3-4 поколений (цефотаксим, цефтазидим, цефепим), хинолоны 2 поколения - фторхинолоны (ципрофлоксацин) и карбапинемы (максипим, тиенам). Несмотря на небольшой удельный вес анаэробной микрофлоры, высеваемой в реактивной фазе (12,5 %), антибактериальная терапия в этом периоде должна быть усилена препаратами, эффективными по отношению к анаэробам (метронидазол). Следует отметить, что использование даже карбапинемов на ранних стадиях ОДП не всегда предупреждает развитие гнойных осложнений на стадии секвестрации и в случае их развития на поздних стадиях, как правило, нет резервов для эффективной антибактериальной терапии. Мы пришли к выводу, что карбапинемы следует оставить в качестве антибиотиков резерва.
Важным компонентом консервативной терапии в реактивной фазе являются антиоксиданты. С этой целью проведена оценка эффективности аскорбиновой кислоты, унитиола и тиосульфата натрия. После предварительного исследования уровня малонового диальдегида и восстановленного глютатиона препараты вводились в следующих дозировках внутривенно: 5% раствор аскорбиновой кислоты из расчета 10 мг/кг массы больного; 5% раствор унитиола 25 мг/кг; тиосульфат натрия 150 мг/кг. Через 1 час после инфузии производился повторный анализ уровня ПОЛ и антиоксидантной защиты. Статистически достоверные значения положительного результата получены только при использовании аскобиновой кислоты и унитиола.
Показаниями к оперативному лечению ОДП в реактивной фазе являлись гнойные осложнения ОП и тяжелая интоксикация на почве деструкции ПЖ и забрюшинной клетчатки, требующая некрэктомии. Основными критериями, определяющими показания к операции в этом периоде были: тяжелая эндогенная интоксикация, лихорадка, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, даже при отсутствии жидкостных скоплений по данным УЗИ или КТ. При геморрагических, или смешанных панкреонекрозах с преобладанием геморрагического компонента некрэктомия была выполнимой уже на 10-12 сутки от момента развития ОП.
ВЫВОДЫ
1. Реактивная фаза ОДП занимает вторую неделю заболевания и характеризуется наступлением периода воспалительной реакции на очаги некроза в поджелудочной железе и парапанкреальной клетчатке, которая клинически выражается перипанкреатическим инфильтратом, а при геморрагических или смешанных панкреонекрозах с преобладанием геморрагического – ранней секвестрацией.
2. В реактивной фазе ОДП сохраняется повышение перекисного окисления липидов, протекающее на фоне снижения антиоксидантной защиты. Нормализация этих процессов заканчивается к 15 суткам от момента развития ОДП.
3. Основными факторами, определящими развитие гнойных осложнений в реактивной фазе ОДП, являются: выраженный и продолжительный парез желудочнокишечного тракта, снижение функции печени и открытые операции на ранней стадии ОДП. При наличии этих признаков показана профилактическая антибактериальная терапия. При их отсутствии - профилактическая антибактериальная терапия, проводимая в ферментативной фазе ОДП существенно не отражается на частоте развития гнойных осложнений в реактивной его фазе.
4. Применение лапароскопических вмешательств вместо лапаротомии на ранних стадиях ОП снижает частоту гнойных осложнений в реактивной фазе на 12,7 %.
5. Показаниями к оперативному лечению больных ОДП в реактивной фазе являются: инфицированный панкреонекроз и некротические целлюлиты забрюшинной клетчатки с клиникой тяжелой эндогенной интоксикации. Частота оперативных вмешательств в реактивной фазе ОДП находится в прямой зависимости от тактики ведения больных на ранней стадии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В комплексной консервативной терапии ОДП в реактивной фазе целесообразна антиоксидантная и антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия (цефалоспорины III-IV поколений или хинолоны II поколения (фторхинолоны) в сочетании с метронидазолом. Карбапенемы, как препараты резерва целесообразны на стадии септической секвестрации
2. Лапаротомия на второй неделе ОДП показана при: инфицированном панкреонекрозе, инфицированных некротических целлюлитах забрюшинной клетчатки, гнойном оментобурсите.
3. Критериями, определяющими показания к операции в реактивной фазе, следует считать: сохранение температурной реакции на фоне антибактериальной терапии, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, наличие по данным УЗИ или КТ жидкости в забрюшинной клетчатке, брюшной полости и (или) в сальниковой сумке.
4. При геморрагических и смешанных панкреонекрозах с преобладанием геморрагического компонента, некрэктомия целесообразна уже в реактивной фазе.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Шугаев лечение острого панкреатита (Обзор литературы) / , , //Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия№1 .- С. 18-20.
2. Мосоян окисление липидов в ферментативной и реактивной фазах острого панкреатита /C. С.Мосоян, , // Сборн. «Современные проблемы хирургии». - СПб, издат. СПбМАПО.- 2007.- С. 213-215.
3. Алиев больных в реактивной фазе острого деструктивного панкреатита в зависимости от тактики на ранней стадии /, , // Сб. научн. тр. «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины – 2008», СПб.- 2008.- С. 175-176.
4. Шугаев , определяющие развитие гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита в реактивной фазе /, , // Вестник хирургии им. .- 2009.- №1 .- С. 54-56.
Список использованных сокращений
АОЗ – антиоксидантная защита
ВГ – восстановленный глютатион
ГО – гнойные осложнения
ГSH – восстановленный глютатион
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
КТ – компьютерная томография
МДА – малоновый диальдегид
ОП - острый панкреатит
ОДП – отрый деструктивный панкреатит
ПЖКТ – парез желудочно-кишечного тракта
ПН – печеночная недостаточность
ПОЛ – перекисное окисление липидов
РФ – реактивная фаза
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФФ – ферментативная фаза
ЭВХ - эндовидеохирургия
