Глазные болезни. Косоглазие.
· Определение косоглазия.
· Виды косоглазия.
· Методы лечения.
· Особенности психофизического развития детей с косоглазием.
· Офтальмоэргономические рекомендации.
Косоглазие (гетеротропия, страбизм) характеризуется отклонением одного из глаз от общей точки фиксации, нарушением бинокулярного зрения и является следствием глубоких глазодвигательных нарушений.
Вспомним, что такое бинокулярное зрение?
Здоровые глаза фокусируются на одну точку, но передают мозгу картинку со своей точки зрения. Мозг объединяет два изображения, что дает объемность образу, представляемому сознанию. Вот практическое объяснение. Вытяните руку перед собой и посмотрите на нее, попеременно закрывая то один, то другой глаз. Обратите внимание, как рука меняет свое положение. Хотя изображения несколько отличаются друг от друга, при зрении двумя глазами мозг интерпретирует их как одно.
У каждого глаза есть шесть мышц, которые совместно обеспечивают движение глаз. Мозг контролирует все 12 мышц, чтобы оба глаза смотрели в правильном направлении. Для того чтобы мозг смог соединять два изображения в одно, критически важно, чтобы все мышцы работали согласованно.
Таким образом, бинокулярное зрение – это зрение двумя глазами с соединением в зрительном анализаторе (коре головного мозга) изображений полученных каждым глазом в единый образ. Бинокулярное зрение дает возможность стереоскопического зрения – позволяет видеть окружающий мир в трех измерениях, определять расстояние между предметами, воспринимать глубину, телесность окружающего мира.
Косоглазие подразделяется на скрытое (гетерофория), мнимое, содружественное и паралитическое.
Гетерофория.
Сильные степени гетерофории могут вызвать утомление глаз при работе на близком расстоянии, иногда двоение. Исправляют гетерофорию назначением призматических стекол для постоянного ношения, а при гиперметропии и миопии назначают корригирующие стекла с децентрированием. (Увеличение или уменьшение расстояния между центрами зрачков.)
Мнимое косоглазие.
В глазу выделяют зрительную ось - это линия между фиксируемым предметом и центром желтого пятна и оптическую ось - линия, на которой находятся центры преломляющих сред глаза.
Между оптической и зрительной осью у большинства людей нет полного совпадения и угол этот составляет приблизительно 3°. Он бывает иногда 8-10°, и тогда центры роговиц кажутся смещенными кнаружи или кнутри (сходящееся или расходящееся косоглазие). Лечение не требуется.
Содружественное косоглазие.
Содружественное косоглазие возникает обычно в детском возрасте.
Чаще всего развивается у детей 2-3 лет во время формирования содружественной работы обоих глаз. Для него характерно сохранение полного объема движений глазных яблок, равенство первичного угла косоглазия (т. е. отклонения косящего глаза) и вторичного (т. е. здорового), отсутствие двоения и нарушение бинокулярного зрения.
Отсутствие двоения объясняется возникновением функциональной скотомы, или скотомы торможения, т. е. участка выпадения в поле зрения косящего глаза в условиях, когда пациент смотри двумя глазами. Если же закрыть здоровый глаз, то скотома в косящем глазе сразу же исчезнет. Это свидетельствует о ее корковом характере.
В зависимости от направления отклонения глаза, косоглазие подразделяется на:
• сходящееся (глаз направлен к переносице),
• расходящееся (глаз направлен к виску),
• вертикальное (отклонение глаза вверх или вниз),
• смешанное.
Сходящееся косоглазие обычно развивается в раннем возрасте и в начале бывает непостоянным. Чаще всего данный вид косоглазия встречается при дальнозоркости средней и высокой степени.
Расходящееся косоглазие зачастую бывает при врожденной или рано появившейся близорукости. Причинами появлениями расходящегося косоглазия могут быть травмы, заболевания головного мозга, испуг, инфекционные заболевания.
Косоглазие может быть:
• монолатеральное,
Если от общей точки фиксации отклоняется один и тот же глаз, то это монолатеральное косоглазие. Оно бывает в тех случаях, когда острота зрения в отклоненном глазу низкая. При альтернирующем косоглазии наблюдается попеременное отклонение то одного, то другого глаза. Острота зрения каждого глаза при этом обычно достаточно высокая.
Косоглазие может быть:
• постоянное,
• периодическое.
Косоглазие может быть:
• аккомодационное,
• частично аккомодационное,
• неаккомодационное.
• Содружественное аккомодационное косоглазие встречается у 25-40% всех косящих детей. Оно обусловлено нарушением нормальных соотношений между аккомодацией и конвергенцией.
Неаккомодационное косоглазие развивается обычно в течение первого года жизни. Его следует рассматривать как один из симптомов детского церебрального паралича, и в основе его лежат парезы глазодвигательных мышц, вызванные внутриутробной или родовой травмой.
Частично аккомодационное косоглазие занимает промежуточное состояние между двумя описанными выше видами. Оно связано как с необычными условиями аккомодации, так и с парезами.
Таким образом, причинами содружественного косоглазия могут быть врожденные и приобретенные заболевания ЦНС, аметропии, анизометропия.
При косоглазии на двоение начнут жаловаться взрослые, но не дети. Для детского косоглазия нехарактерны жалобы на двоение из-за описанных выше хороших адаптивных способностей мозга. Дети должны проходить регулярные исследования зрения, чтобы рано выявить возможные проблемы. Чем раньше начато лечение, тем больше шансов на нормальное зрение.
Наиболее часто встречающиеся симптомы:
• отклонение глаз(а) к виску или носу,
• наклонное или повернутое положение головы,
• прищуривание,
• двоение (в некоторых случаях).
Скорее всего, первыми заметят косоглазие окружающие, например, родители ребенка либо сверстники в детском саду или в школе. Взрослому намекнут, что у него что-то неладное с глазами, постоянно или периодически их положение становится несимметричным. При этом самого больного начинает беспокоить двоение в глазах, головокружения и головные боли. Вместо объемного изображения он видит плоское, замечает снижение остроты зрения в косящем глазу.
Величина отклонения глаза, то есть угол косоглазия выражается в градусах и определяется различными способами. Наиболее простым из них является способ Гиршберга. Заключается он в том, что пациента просят фиксировать взглядом офтальмоскоп. Пучок света, отражающийся от него на роговой оболочке некосящего глаза, совпадет с центром зрачка. Во втором глазу роговичное отражение света будет смещено. Если при ширине зрачка 3 мм роговичное отражение света расположится по краю зрачка, то угол косоглазия составит 15 градусов, между краем зрачка и лимбом - 25-30, на лимбе - 45, за лимбом - 60 и более.
Более точно угол косоглазия можно определить на синаптофоре.
Лечение при содружественном косоглазии включает:
• лечение амблиопии,
• устранение угла косоглазия,
• восстановление способности к фузии.
Обычно оно длится около 2-3 лет.
Начинается лечение с коррекции аметропии. Очки выписываются для постоянного ношения детям уже с 9-10 месяцев. Под влиянием коррекции исчезает аккомодационное косоглазие и уменьшается частично аккомодационное, а также не развивается рефракционная амблиопия.
Параллельно с коррекцией аметропии при монокулярном косоглазии проводят плеоптическое лечение. Его задача поднять остроту зрения амблиопичного глаза, которая допускает возможность бинокулярного зрения (т. е. выше 0,3).
Одним из способов является прямая окклюзия. Окклюзия (occlusio, лат. occludo - закрывать) – это полное выключение из зрительного акта одного из глаз (непрозрачными заслонками - окклюдорами) или светофильтрами разной плотности. Заклеивают стекло лучше видящего глаза. При этом хуже видящий глаз оказывается в условиях постоянной нагрузки, «тренирующей» ослабленные глазные мышцы. Окклюзия может назначаться на весь период бодрствования ребенка, на несколько часов в день или только на период зрительной нагрузки (периодическая окклюзия).
Прямая окклюзия - это самый простой и распространенный прием восстановления функций косящего глаза. Этот способ применяется более 200 лет и является наиболее эффективным. Назначается прямая окклюзия на срок от 1 до 12 и более месяцев в зависимости от динамики остроты зрения.
Если назначена постоянная окклюзия, то глаз выключается из акта зрения на целый день. Снимают заклейку только на время сна ребенка. Если острота зрения амблиопичного глаза резко снижена, то дети нередко противятся окклюзии, срывают ее. В таких случаях следует постепенно приучать ребенка к окклюзии, проводя ее в первые дни по 2-3 ч в день, постепенно переходя к более длительному ношению заклейки. На фоне заклейки показаны систематические зрительные нагрузки, соответствующие возрасту ребенка. Можно рекомендовать раскладывание мелкой цветной мозаики, рисование, конструирование и др.
После закрепления максимально достигнутой остроты зрения амблиопичного глаза и при переходе монолатерального косоглазия в альтернирующее, прямая постоянная окклюзия сменяется на периодическую, которая постепенно отменяется.
Попеременная окклюзия. Попеременное выключение одного из глаз осуществляется таким образом, что на 3-4 дня в неделю выключается то лучше видящий глаз, то амблиопичный.
Другим способом является пенализация. Суть методики заключается в том, что с помощью очковых линз создают искусственную анизометропию.
Пенализация (от франц. penalite - штраф) показана детям от 1 до 4 лет. С целью штрафования лучше видящего глаза, его зрение ухудшается за счет создания искусственной анизометропии, при этом фиксирующим становится амблиопичный глаз.
Для устранения эксцентричной фиксации и восстановления фовеальной фиксации амблиопичного глаза используют и другие более активные методы: светостимуляцию и лазерстимуляцию макулярной области, электростимуляцию сетчатки и зрительного нерва.
Когда острота зрения амблиопичного глаза поднялась до 0,4 и достигнуто параллельное положение зрительных линий, подключают ортоптическое лечение - это ряд мероприятий, направленных на развитие фузии, восстановление и укрепление бинокулярного зрения. Для этого проводят занятия на синаптофоре, стереоскопе, ФБУ (функциональное биоуправление).
Аккомодационная форма заболевания лечится только нехирургическими методами. Две же другие формы заболевания требуют хирургического вмешательства. В каком возрасте предпочтительнее делать операцию – решает врач. Чаще всего операцию по устранению косоглазия назначают на возраст четырех - шести лет у детей. Такие малыши достаточно быстро восстанавливаются после операции.
Операции при косоглазии бывают двух видов: усиливающие и ослабляющие. В ходе ослабевающей операции изменяется место прикрепления мышцы, она пересаживается дальше от роговицы. То есть происходит ослабление действия сильной мышцы (той, в сторону которой отклонен глаз).
В ходе усиливающей операции мышца укорачивается путем удаления ее части, место прикрепления мышцы к глазному яблоку остается прежним. То есть усиливается действие слабой, противоположной мышцы. В результате такое хирургическое вмешательство позволяет восстановить правильный мышечный баланс.
Операции у взрослого человека выполняются в режиме «одного дня», амбулаторно, под местной капельной анестезией. В этот же день пациент возвращается домой. Окончательное восстановление занимает около недели, однако, обязателен курс аппаратного лечения. Все операции у детей делают под общей анестезией.
После того, как достигнуто правильное положение глаз (консервативным или хирургическим путем) используют способ диплоптики. Принцип диплоптики заключается в том, чтобы вызвать у больного в естественных условиях ощущение двоения предмета, рассматриваемого двумя глазами. Двоение (диплопия) служит стимулом для фузии - бифовеального слияния изображений. Задача диплоптики - развить у пациента способность преодолеть ощущаемое им двоение за счет восстановления механизма бинокулярной зрительной фиксации (бификсации), лежащей в основе нормального бинокулярного зрения человека.
Паралитическое косоглазие
Паралитическое косоглазие обусловлено параличом или парезом одной или нескольких глазодвигательных мышц. Оно может возникнуть в результате патологических процессов, поражающих сами мышцы, нервы или головной мозг (кровоизлияния, опухоли, травмы, интоксикации).
При паралитическом косоглазии косит один (здоровый) глаз. Когда человек рассматривает предмет, его больной глаз плохо или совсем не движется, а здоровому приходится отклоняться на больший угол. В том же направлении оказывается повернутой и голова больного.
Лечение паралитического косоглазия должно быть комплексным и направлено, прежде всего, на устранение причины, вызвавшей поражение мышцы или нерва. Для компенсации диплопии назначают призматические очки.
Атипичные виды косоглазия – встречаются редко, обусловлены анатомическими аномалиями развития (синдром Дуана, Брауна, ДVД – синдром и т. д.)
Во многих случаях косоглазие можно предупредить. Профилактика его зависит от своевременности офтальмологических осмотров детей, назначения и ношения очков, нормализации гигиенических условий занятий.
Особенности психофизического развития детей с косоглазием.
Дети с косоглазием при некоторой их общности с психофизическим развитием слепых и слабовидящих детей имеют свои специфические особенности в развитии ().
· Освоение предметного мира, развитие предметных действий, где требуется зрительный контроль и анализ, происходит сложнее, носит замедленный характер.
· Возникают затруднения в работе с объемными материалами, а отсюда стремление к непосредственному контактированию с объектами.
· Затруднено динамическое восприятие, зрительно-пространственный синтез;
· Косоглазие осложняет направление взгляда на объект;
· Нет четкого видения предметов.
· Характерны обедненность предметных представлений и снижение уровня чувственного опыта детей за счет неточности, фрагментарности, замедленности зрительно-пространственной ориентировки.
· Затруднена ориентация в пространстве на уровне предметно-практических действий, так как многие из признаков зрительно ими не воспринимаются.
· Уровень овладения обобщающими словами и выделения общих признаков предметов значительно снижен, что затрудняет формирование предметно-практических действий сравнения, классификации и сериации.
· Формирование умения строить описательный рассказ замедляется из-за недостаточности зрительно-сенсорного опыта, трудностей анализа зрительных признаков в изображении и понимания смысла изображений.
· Дети имеют бессистемные и неточные сведения о собственных сенсорно-перцептивных возможностях, о внешних признаках, строении и функциональном назначении органов чувств, что не позволяет им активно включиться в процесс компенсации собственного дефекта.
· Дети полностью доверяются поступающей зрительной информации. Лишь некоторые из них осознают необходимость использования сохранных органов чувств, отдавая предпочтение осязанию и слуху.
· Отклонения в развитии двигательной сферы детей, их мобильности, связанных с монокулярным видением пространства, которое характеризуется невозможностью анализа таких признаков пространства, как протяженность, удаленность, глубина, объемность:
Ø снижение двигательной активности, сложности ориентировки в пространстве и в овладении движениями;
Ø во время ходьбы и бега дети затрудняются в сохранении дистанции, наталкиваются друг на друга, руку протягивают вперед при движении;
Ø качество прыжков детей характеризуется несогласованностью движений рук и ног, приземлением на одну ногу, отсутствием отталкивания, слабой силой толчка за счет сложности видения глубины, удаленности объектов при монокулярном зрении;
Ø при метании у детей наблюдается отсутствие прослеживания взором предмета и действий бросающей руки, снижение быстроты действий метания.
Комплексное обследования детей с нарушениями зрения показало: у 68% детей с косоглазием и амблиопией отмечаются расстройства нервно-психического здоровья - это последствия раннего органического поражения центральной нервной системы с различными синдромами: неврозоподобным, астеническим, невротическим, гиперактивным. В 22% случаев страдает сердечно-сосудистая система (самое распространенное нарушение это вегето-сосудистая дистония); в 72% наблюдаются изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (дисбактериоз, дискинезии желчевыводящих путей); в 98% наблюдаются нарушения опорно-двигательного аппарата (сколиоз, плоскостопие, нарушение осанки).
Офтальмоэргономические рекомендации
· Владеть информацией о состоянии зрения и здоровья ученика.
· Следить за тем, чтобы ребенок носил очки согласно назначению офтальмолога, постоянно или только для работы на занятиях, а стекла очков были чистыми.
· Контролировать заклейки при назначении окклюзии.
· Определить рабочее место.
· Чередовать зрительные нагрузки с отдыхом.
· При сходящемся косоглазии использовать подставку для книг. При расходящемся косоглазии работать без подставки.
· Обеспечить удобный режим работы.
· контролировать выполнение упражнений для снятия зрительного утомления, для укрепления глазных мышц.
· ЗD-технологии представляют потенциальную опасность для детей с нарушениями бинокулярных механизмов, особенно для детей проходящих курс по восстановлению и развитию бинокулярных функций, которым необходим щадящий режим зрительных нагрузок и для которых любые рассогласования зрительных, глазодвигательных и аккомодационных стимулов чреваты вероятностью рецидива.
Составила учитель-тифлопедагог
Литература:
1. Тупоногов офтальмоэргономических рекомендаций в ходе предметного преподавания в специальных (коррекционных образовательных) учреждениях III и IV видов. // Дефектология. - №2. – 2003. – С.58.
2. , Гнеушева зрения слабовидящих школьников: Пособие для учителей. – М.: Просвещение, 1982. – 127 с., ил.
Интернет-источники:
1. http://*****/load/teoreticheskie_materialy/tiflopedagogika/izuchenie_psikhofizicheskogo_razvitija_detej_s_kosoglaziem_i_ambliopiej_kak_osnova_individualnogo_i_differencirovannogo_podkhodov/
2. http://www. *****/view-article. php? id=343
3. http://www. *****/oft/kosoglazie-lechenie-kosoglaziya
4. http://*****/enc/pediatrics/eays/1/
5. http://www. *****/cross-eye/
6. http://www. *****/dx/strab. php
7. http://www. *****/articles/netrmed/bates24
8. http://www. *****/kosoglaziye
9. http://www. *****/lib/public27/simptom0008.shtml
10. http://e-oculist. *****/strob. html
11. http://www. *****/ebook. php? file=sidorenko. djvu&page=173
