Глазница и вспомогательный аппарат глаза (стр. 4 )

Рис. 2.3.11. Особенности прикрепления круговой мыш­цы глаза с внутренней стороны (глубокое расположе­ние структур):

/, /' — глубоко расположенное место прикрепления претарзаль-ной части круговой мышцы верхнего и нижнего век; 2, 2' — глу­боко расположенное место прикрепления пресептальной части круговой мышцы; 3, 3'— поверхностно расположенное место прикрепления претарзальной части круговой мышцы верхнего и нижнего век; 4, 4' — поверхностно расположенное место при­крепления пресептальной части круговой мышцы; 5 — поверх­ностно и глубоко расположенное место прикрепления глазнич­ной части круговой мышцы верхнего века; 6 — поверхностно и глубоко расположенные места прикрепления глазничной час­ти круговой мышцы нижнего века; 7 — место присоединения канальца к слезной диафрагме

Рис. 2.3.12. Схема строения верхнего века, изобража-ющяя изменение пре - и постапоневротических про­странств во время сокращения леватора верхнего века:

/ — преапоневротическая жировая клетчатка и преапоневро-тическое пространство; 2 — постапоневротическое пространст­во, ограниченное спереди апоневрозом, а сзади верхней частью тарзальной мышцы и нижней частью тарзальной пластинки

Рис. 2.3.13. Отношение структур века к слезному канальцу:

/ — надкостница; 2 — задний слезный гребень; 3 — слезная ям­ка; 4 — слезная диафрагма; 5 — межмышечносухожильное про­странство; 6 — передний слезный гребень; 7 — внутренняя связ­ка века; 8 — претарзальная часть круговой мышцы глаза; 9 — тарзальная пластинка; 10 — мышца Горнера; // — жировая клет­чатка глазницы; 12—глазничная перегородка

на волосяными фолликулами, расположенными по краю ресниц. Окружает мышца Риолани и мейбомиевы железы.

Глубокие головки (мышцы Горнера, Дувер-нея, tensor tarsi, pars lacrimalis) образуются волокнами претарзальной части мышцы, кото­рые начинаются на медиальном конце хряще­вых пластинок. На верхнем веке это происхо­дит выше ампулы верхнего канальца, а на ниж­нем веке ниже нижней ампулы. Прикрепляются они к слезной кости позади заднего слезного гребешка.

Как поверхностные, так и глубокие головки плотно сращены с латеральной поверхностью каждого слезного канальца. Верхняя поверхно­стная головка прикрепляется к передней повер­хности канальца, в то время как глубокая го­ловка прикрепляется к задне-верхней поверх­ности канальца. На нижнем веке поверхностная головка прикрепляется к передней поверхности слезного канальца, а глубокая головка прикреп­ляется к задне-нижней поверхности канальца.

К задней поверхности круговой мышцы гла­за плотно приращена фасция, содержащая мно­гочисленные нервные окончания лицевого нер­ва. Обнаруживаются здесь также небольшие сплетения чувствительных нервных волокон верхнечелюстного нерва. Именно по этой причи­не неосторожные манипуляции в области фас­ции при различных оперативных вмешательст­вах могут привести к нарушению иннервации мышцы.

От фасции отделяются фиброзные тяжи, распространяющиеся через мышечную ткань

Брови и веки

89

в направлении подкожной фасции, участвуя та­ким образом в плотном сращении кожи и кру­говой мышцы глаза в пресептальной области. Именно по этой причине отделить кожу от мышцы практически не представляется воз­можным.

Пресептальная и претарзальная части круго­вой мышцы глаза являются не только антаго­нистами леватора верхнего века и «опускате-ля» нижнего века. Слабое сокращение круговой мышцы приводит к закрытию века, благодаря функции претарзальной и пресептальной частей мышцы. Более плотное смыкание век проис­ходит в результате усиления функции пресеп­тальной части и глазничного компонента кру­говой мышцы.

Верхние претарзальная и пресептальная мышцы опускают верхнее веко, в то время как нижняя пресептальная мышца поднимает нижнее веко.

Эти части круговой мышцы выполняют и дополнительные функции. Так, пресептальная и претарзальная части круговой мышцы глаза передвигают назальный край века в сторону носа и придавливают веки к глазному яблоку при плотном сокращении век. Кроме того, пре­тарзальная часть круговой мышцы способст­вует передвижению слезы в направлении слез­ного озера, а также закрывает ампулу слезных канальцев, сдавливая их.

Большое значение имеет мышца Горнера. Ее сокращение подтягивает веки (особенно ниж­нее) медиально и несколько кзади. В результа­те этого смещения и в слезном мешке развива­ется отрицательное давление, способствующее оттоку слезы из слезных канальцев. Поскольку слезная ампула окружена претарзальной час­тью круговой мышцы, жидкость, находящаяся в ампуле, при сокращении мышцы передвигает­ся по направлению к слезному мешку. Возника­ющий при сокращении мышцы Горнера гид­ростатический эффект называют «слезным на­сосом» (см. ниже). Ослабление мышц век и снижение эффективности «слезного насоса» яв­ляются причиной развития эпифора. При этом каких-либо аномалий слезных точек не обна­руживается.

Микроскопические исследования последних лет выявили, что как пальпебральная, так и глазничная часть мышцы состоит из коротких волокон, длина которых в среднем равна 1,1 мм (0,4—2,1 мм). Объединены волокна в пучки «мио-миомными» соединениями [269]. Нейро-мышечные соединения распределены по всей длине мышцы.

Круговая мышца глаза состоит из миофиб-рилл, отличающихся от других мимических мышц самым маленьким диаметром [269]. По мере удаления от края века диаметр мышечных волокон постепенно увеличивается, что связано с увеличением числа волокон 1-го типа. В функ­циональном отношении эти волокна относятся

к «медленным» и составляют 10—15% всех мышечных волокон. Быстро сокращающиеся волокна (гликолитические волокна 2-го типа) составляют практически 100% претарзальных мышечных волокон. В пресептальной области волокон 1-го типа 8—15% [160]. Приведенные топографические особенности распределения волокон объясняют различия в типе сокраще­ния при произвольном (мигание) и принуди­тельном (зажмуривание) закрытии век.

Круговая мышца глаза иннервируется ли­цевым нервом (п. facialis), посредством височ­ных (г. temporalis) и скуловых (г. zigomaricus) ветвей. Несколько височных ветвей поднима­ются вверх, пересекая скуловую кость и про­ходят выше наружного угла глазной щели. Они иннервируют верхнюю половину круговой мыш­цы. Эту часть мышцы иннервируют и верх­ние скуловые ветви. Перечисленные нервные стволы довольно часто подвергаются патоло­гическому воздействию (травма, воспаление и др.). При этом развивается паралич круговой мышцы. Например, при параличе нижней час­ти круговой мышцы (повреждение скуловых ветвей) развивается эктропион, а затем и эпи­фора.

2.3.5. Глазничная перегородка.

Глазничная перегородка (septum orbitale) является наиболее изученным анатомическим образованием, закрывающим вход в глазницу (рис. 2.3.7, 2.3.14, 2.3.15). Ряд авторов под термином глазничная перегородка подразумева­ют две структуры: тарзо-орбитальную фасцию, т. е. соединительнотканную пластинку, распро­страняющуюся от краев костной глазницы к хрящевой пластинке, и хрящевую пластинку век. Тем не менее большинство авторов под термином «тарзо-орбитальная фасция» подразу­мевают глазничную перегородку, а хрящевую пластинку рассматривают отдельно. Именно таким образом мы и рассмотрим строение глаз­ничной перегородки.

Формируется глазничная перегородка следу­ющим образом. Два слоя надкостницы по краю глазницы срастаются и формируют плотную фиброзную линию белого цвета, расположен­ную по краю глазницы. Называется она arcus marginalis. Именно эта линия прикрепления глазничной перегородки к кости считается пе­редней границей костной глазницы. Она явля­ется также местом начала глазничной пере­городки.

Глазничная перегородка совместно с хря­щевыми пластинками практически полностью перекрывает вход в глазницу за исключением участков, где она формирует дуги в области надглазничного отверстия, вокруг выхода над-блоксвого и подблокового нервов и сосудов (рис. 2.3.14). Представляя собой довольно плотную пластинку соединительной ткани,

90

Глава 2. ГЛАЗНИ1ЛЛ И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

 

12 14

Рис. 2.3.14. Строение века:

а—глазничная перегородка (/—культя внутренней кантальной связки; 2— слезная диафрагма; 3— наиболее слабая часть фас-циальной капсулы слезного мешка, где наиболее часто отмечает­ся перфорация стенки; 4 — наружное кантальное сухожилие: 5 — подмышечная фасция наружного шва века: 6 — карман Эйс-лера (Eisler); 7 — дуга вокруг надблоковых сосудов и нервов; 8— краевая (маргинальная) дуга; 9— слезный бугорок); б—веко после удаления глазничной перегородки (/ — скуло-лицевой нерв; 2— нижняя тарзальная пластинка; 3—наружная связка века; 4 — скуло-височный нерв и артерия; 5 — сухожилие леватора верх-

него века (обрезано); 6 — пальпебральная часть слезной железы; 7 — верхняя тарзальная пластинка; 8 — глазничная часть слезной железы; 9 — мышца Мюллера; 10 — леватор верхнего века; // — надглазничный нерв (латеральная ветвь) и артерия; 12 — надглаз­ничный нерв (медиальная ветвь) и артерия; 13 — блок; 14 — над-блоковый нерв; 15 — подблоковый нерв; 16 — дорзальная носовая артерия: 17 — лобный отросток; 18 — носовая кость; 19 — внут­ренняя связка века; 20 — слезный мешок; 21 — нижняя медиаль­ная артерия века: 22 — анастомозы с подглазничной артерией; 23— нижняя косая мышца; 24 — подглазничный нерв и артерия)

9

19

20

22

21

23

25

Рис. 2.3.15. Места прикрепления глазничной пере­городки и мышц вокруг глазницы:

/ — карман Эйслера (Eisler); 2 — скуло-лицевой канал; 3 — мес­то прикрепления глазничной перегородки; 4 — латеральный глаз­ничный бугорок; 5 — скуловой бугор: 6 — верхнеглазничная щель; 7 — скуловой отросток; 8 — ямка слезной железы: 9 — большое крыло клиновидной кости; 10 — малое крыло клиновидной кос­ти; //—зрительное отверстие; 12—надглазничная ямка; 13— место прикрепления круговой мышцы глаза; 14 — сосудистая дуга; 75 — место прикрепления мышцы, поднимающей бровь;

16 — место прикрепления слезной части круговой мышцы глаза;

17 — слезная ямка; 18 — место прикрепления мышцы, поднима­
ющей верхнюю губу; 19 — место прикрепления круговой мышцы
глаза; 20 — глазничная пластинка верхней челюсти; 21 — мыш­
ца, поднимающая верхнюю губу; 22 — нижнеглазничное отвер­
стие; 23 — нижнеглазничная борозда; 24 — маргинальный отрос­
ток верхней челюсти; 25 — нижнеглазничная щель

глазничная перегородка является препятствием на пути распространения различных патоло­гических процессов с глазницы на веки и на­оборот.

Сверху глазничная перегородка не достигает верхнего края хрящевой пластинки верхне­го века, поскольку именно в этой области проходит апоневроз леватора верхнего века (рис. 2.3.7, 2.3.12). В этом месте в глазничную перегородку вплетаются волокна апоневроза леватора верхнего века. Происходит это на рас­стоянии 10 мм от края верхнего века.

Непосредственно за верхней частью глаз­ничной перегородки лежит жировая клетчатка, а перед ней простирается широкая пластинка волокнистой ткани в виде ореола, которая на­зывается «fascia suborbicularis» [194]. Эта пла­стинка разделяет жировую ткань на жировую подушку брови и малярную жировую подушку.

На нижнем веке глазничная перегородка, начавшись у края глазницы, поднимается и, после объединения с «опускателем» нижнего века, срастается с хрящевой пластинкой ниж­него века.

С медиальной стороны перегородка покры­вает заднюю часть мышцы Горнера и распро­страняется вдоль заднего гребешка слезной ко­сти, перекрывая среднюю часть слезной ямки. При этом она прикрепляется к слезной фасции (слезная фасция образована путем расщепле­ния надкостницы, окружающей мешок). Другой участок перегородки направляется к переднему гребешку слезной кости. Таким образом, топо­графически верхняя часть слезного мешка ока-

Крови и веки

зывается вне глазницы и относится к так назы­ваемым пресептальным образованиям. Эту осо­бенность расположения слезного мешка необ­ходимо помнить офтальмологам, производящим хирургические манипуляции на слезном мешке. Кроме того, именно эта особенность предопре­деляет отсутствие распространения нередких гнойных процессов слезного мешка (дакриоцис­тит) на ткани глазницы [1].

Медиальная часть глазничной перегородки, объединяясь с пучками других образований, формирует внутренний ретинакулум.

С наружной стороны глазничная перегород­ка расщепляется. В области расположения на­ружной связки века (lig. palpebrum lateralis) она прикрепляется к поверхностно расположен­ной части круговой мышцы глаза. От распо­ложенной несколько глубже части глазничной перегородки отделяется фиброзный тяж, огиба­ющий глубокую часть круговой мышцы глаза и присоединяющийся к костному бугорку Витнел-ла (рис. 2.1.15). При этом волокна тяжа сме­шиваются как с волокнами наружной связки века, так и с латеральным «рогом» апоневроза леватора верхнего века, образуя так называ­емый наружный ретинакулум.

Несколько выше мы уже упоминали термин «ретинакулум» (сеть) (по Hesser). Необходимо более подробно остановиться на этом понятии, тем более что оно имеет большое практическое значение. Ранее под этим термином понимали фиброзные тяжи, отходящие от теноновой кап­сулы в направлении стенок глазницы.

Латеральный ретинакулум представлет со­бой утолщение надкостницы, прикрепляющееся в скуловой кости в латеральной кантальной области. К нему прикрепляются: 1) латераль­ный конец нижней поперечной связки; 2) лате­ральная капсулярная, или «сторожевая», связ­ка; 3) латеральная связка век (общее претар-зальное сухожилие); 4) латеральный «рог» апоневроза леватора верхнего века, который сплавляется с 5) латеральным концом верхней поперечной связки и 6) фасциальным футляром верхней прямой мышцы, называемым нижней связкой Швальбе (рис. 2.1.15).

Медиальный ретинакулум сплавляется с надкостницей непосредственно позади заднего слезного гребешка. К нему прикрепляются ме­диальный конец нижней поперечной связки, медиальная капсулярная, или «сторожевая», связка, глубокая головка претарзальной мыш­цы, медиальный «рог» апоневроза леватора верхнего века, верхняя поперечная связка и глазничная перегородка.

В заключение необходимо отметить, что мно­гими исследователями отмечается довольно ши­рокое разнообразие в расположении и силе свя­зей с окружающими структурами глазничной перегородки. При этом сила связи с возрастом ослабевает, что приводит к образованию грыж и смещению жировой клетчатки кпереди.

2.3.6. Хрящевая (тарзальная) пластинка века

4 5

10

Хрящевая (тарзальная) пластинка века (tarsi palpebrarum) состоит из плотной фиброзной ткани, расположенной в толщине век (рис. 2.3.7, 2.3.14, 2.3.16). Исключительная плотность этой ткани и дала ей неправильное название — хрящ века. Именно тарзальная пластинка придает векам характерную выпуклую кпереди форму, соответствующую кривизне передней поверх­ности глаза.

Рис. 2.3.16. Поперечный срез верхнего века:

/ — круговая мышца глаза; 2 — кожа; 3 — глазничная перего­родка; 4 — сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко (лева-тор); 5 — мышца Мюллера; 6 — железы Вольфринга; 7 — мейбо-миевы железы хрящевой (тарзальной) пластинки; 8—конъюнк­тива; 9 — мышца Риолани; 10 — железы Молля

Хрящи верхнего и нижнего век представля­ют собой полулунной формы пластинки с заост­ренными концами. Пучки коллагеновых воло­кон, идущие от краев тарзальных пластинок к медиальной и латеральной связкам век, фикси­руют их к костным краям глазницы (рис. 2.3.14).

Максимальная высота хрящевой пластинки верхнего века в центральных участках равна 12 мм, а длина ее — 29 мм. Толщина верхней хрящевой пластинки порядка 1 мм. Высота хря­щевой (тарзальной) пластинки нижнего века колеблется от 3,2 до 5,0 мм и в среднем со­ставляет 3,7 мм [264].

К передней поверхности хрящевой пластин­ки нижнего века плотно припаяна круговая мышца глаза. Место сращения круговой мыш-

92

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫМ АППАРАТ ГЛАЗА

цы глаза с хрящевой пластинкой, обнаружи­ваемое на верхнем веке, ограничивает даль­нейшее распространение апоневроза леватора в веке.

Заднюю поверхность хрящевой пластинки покрывает конъюнктива, которая с ней плотно сращена (рис. 2.3.16). Плоскость сращения про­должается на край века и образует серую ли­нию в месте ее стыка с кожей века. Конъюнк­тиву века разделяют на краевую, тарзальную и глазничную части.

У молодых людей хрящевая пластинка и связки век обеспечивают плотное прилегание века к глазу. С возрастом эти образования ос­лабляются, что приводит к образованию щели между веком и глазным яблоком, достигающей иногда 6 мм и более [147].

Хрящевая пластинка содержит большое ко­личество железистых образований различного строения, на которых мы кратко и остановимся.

2.3.7. Железы хряща век

На большом протяжении хрящевой пластин­ки видны многочисленные разветвления желе­зы альвеолярного типа (мейбомиевы железы; glandulae tarsales Meibomii) с длинными цент­рально расположенными протоками, проходя­щими в вертикальной плоскости параллельно друг другу (рис. 2.3.16, 2.3.17, 2.3.18). Через нормальную конъюнктиву мейбомиевы железы просвечивают в виде желтоватых полос.

Эти железы (25 желез на верхнем веке и 10 — на нижнем) относятся к сальным желе­зам. Как во всех сальных железах, включая железы Цейса, секреция связана с разруше­нием клетки. Устья мейбомиевых желез рас­полагаются непосредственно кпереди места со­единения слизистой оболочки и кожи века и хорошо видны в виде мелких точек. Протоки железы выстланы многослойным плоским оро-говевающим эпителием.

Микроскопически железа представляет со­бой альвеолы, выстланные одним слоем куби­ческих клеток с пенистой цитоплазмой. Клетки лежат на многослойной базальной мембране. Миоэпителиальные клетки отсутствуют.

Мейбомиевы железы интенсивно иннерви-рованы, что отличает их от сальных желез дру­гих локализаций. Многочисленные нервные во­локна окружают как железистые дольки, так и их протоки [42]. Выявлена иммунореактивность нервных волокон к нейропептиду Y, что указы­вает на преобладание парасимпатической ин­нервации желез. Обнаружено также окраши­вание на тирозин гидроксилазу, кальцитонин связанный геном пептид и вещество Р. Подоб­но слезной железе мейбомиевы железы обла­дают андрогенными рецепторами и находятся под контролем эндокринной системы [241].

Основной функцией мейбомиевых желез яв­ляются участие в формировании слезной плен-

Рис. 2.3.17. Расположение мейбомиевых желез: / — нижнее веко; 2— верхнее веко; 3— мейбомиевы железы

Рис. 2.3.18. Микроскопическое строение мейбомиевых желез:

а — край верхнего века. Видны мейбомиевы железы, располага­ющиеся в тарзальной пластинке; б—край нижнего века (/ — долька мейбомиевой железы; 2 — проток мейбомиевой железы; 3 — мышца Клодта; 4 — часть ресничной мышцы). Стрелками показаны секретирующие муцин клетки

ки, покрывающей роговую оболочку, а также «смазывание» поверхности век, предохраня­ющее последние от мацерации. Секрет желез также способствует правильному движению слезной жидкости в направлении слезного озе­ра, препятствуя ее переливанию через край век. Необходимо отметить, что нередко обнару­живаются разнообразные аномалии развития

Брови и веки

93

протоков мейбомиевой железы, что приводит к дисфункции желез [116]. В случаях развития хронического воспалительного процесса вывод­ных протоков мейбомиевых желез поражаются и волосяные фолликулы [216]. Подобное со­четание не является неожиданностью. Дело в том, что в волосяных фолликулах также при­сутствуют сальные железы.

Необходимо подчеркнуть, что при микро-фтальме мейбомиевы железы располагаются очень плотно.

Воспаление мейбомиевых желез приводит к развитию холязиона. Поскольку при разру­шении клеток выделяются жиры, развивается гранулематозное воспаление с эпителиоидной и гигантоклеточной реакцией, что и свойствен­но холязиону.

Мейбомиевы железы также являются источ­ником наиболее злокачественной опухоли орга­низма — рака мейбомиевых желез, отличаю­щейся высокой метастатической активностью. Именно эту опухоль необходимо дифференциро­вать в первую очередь от базальноклеточного рака, исходящего из базальных эпителиоцитов.

2.3.8. Ресничные железы Молля

Больше всего желез Молля {glandule cilia-res Moll) (рис. 2.3.16, 2.3.19) можно увидеть в нижнем веке. Длина их равняется 1,5—2 мм. Относятся они к потовым железам с апокрин-ным типом секреции. Контактируют железы Молля с фолликулами ресниц.

Потовые железы Молля выглядят трубочка­ми, скрученными в спираль. При микроскопи­ческом исследовании они напоминают потовые железы, остановившиеся на определенном эта­пе своего развития в эмбриональном периоде. Отличие потовых желез Молля от потовых же­лез других локализаций сводится к тому, что они апокринные, т. е. выделение секрета сопро­вождается отделением апикальной цитоплазмы клетки, в то время как потовые железы других локализаций являются экзокринными.

В железе различают дно, тело, ампулу и шейку. Проток пересекает дерму и эпидермис и открывается между ресницами в волосяной фолликул или сальную железу Цейса. Стенка протока выстлана цилиндрическим эпителием.

Цитоплазма железистого эпителия желез Молля эозинофильная, насыщена тонофиламен-тами и секреторными гранулами. Хорошо раз­вит комплекс Гольджи.

Различают два типа секреторных гранул — светлые и темные. Темные гранулы ультра-структурно и гистохимически напоминают лизо-сомы, а светлые гранулы обладают нитевидной структурой, напоминая при этом кристы мито­хондрий. Между базальной мембраной и желе­зистыми клетками располагается слой миоэпи-телиальных клеток. Вокруг протоков миоэпите-лиальных клеток не обнаруживается.

Рис. 2.3.19. Железы век (по Reeh, 1981):

а — железы Молля (/) и Цейса (2) и их отношение к волосяному

фолликулу (3); б — добавочная железа Краузе (/) и ее проток,

псевдожелеза Хенле (2)

Функция потовых желез Молля до сих пор неизвестна. Апокринные железы других лока­лизаций (генитальная, подмышечная области) выделяют ароматические вещества типа феро­монов.

Помимо апокринной потовой железы Молля на всем протяжении век, вплоть до брови, об­наруживаются и экзокринные потовые железы. Лежат они поверхностно и погружаются в дер­му в виде спирали. Ультраструктурно выявле­но, что «спираль» состоит из внутреннего слоя светлых клеток и наружного слоя миоэпители-альных клеток, лежащих на базальной мемб­ране. Среди секреторных клеток выделяются два типа клеток. Светлые клетки секретируют жидкий компонент пота, а темные секретируют сиаломуцины. По этой причине темные клетки PAS-положительны.

Необходимо отметить, что из апокринных желез Молля и экзокринных потовых желез могут развиваться характерные опухоли — си-рингома, сирингоаденома, аденокарцинома. Наи­более частой патологией этих желез являются пролиферирующие кисты, а именно экзокрин­ные и апокринные гидроцистаденомы.

94

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

2.3.9. Сальные железы Цейса

Сальные железы Цейса (glandule sebaceus Zeis) (рис. 2.3.16, 2.3.19) примыкают к волося­ным фолликулам ресниц. У каждого фолликула располагается по две железы.

Сальная железа состоит из 1—3 ацинусов (в сальных железах другой локализации их 10—20). Эпителий лежит на базальной мембра­не и складывается из активно пролиферирую-щих бокаловидных клеток. Цитоплазма клеток содержит липидные гранулы. По мере накопле­ния липидов ядра клеток округляются, умень­шаются, нарастает их гиперхромия и, наконец, они исчезают. Цитоплазматическая оболочка клеток разрушается, а содержимое клетки по­ступает в проток (голокринная секреция). Сек­рет выделяется в волосяной фолликул ресниц. Воспалительный процесс, распространяющийся на железы Цейса, вызывает развитие так на­зываемого горделиума.

2.3.10. Край века

Край века можно разделить на внутреннюю, или «слезную», часть и наружную — пальпе-бральную (рис. 2.3.16).

Медиальный край века округлый и не со­держит ресниц. Вдоль него на различной глу­бине располагаются слезные канальцы, окру­женные претарзальной мышцей. В медиальном конце хрящевой пластинки определяется так­же слезный сосочек. Он представляет собой не что иное, как циркулярно расположенные пучки фиброзной ткани, в которую погружены канальцы, исходящие из ампулы, лежащей не­сколько кпереди.

Пальпебральная часть края века на попереч­ном срезе квадратной формы. Это связано с тем, что между глазом и противостоящими ве­ками существует определенное давление.

Как указано выше, по центру края века про­ходит серая линия — место стыка слизистой оболочки и кожи века. Именно по этой линии можно разделить веко на переднюю кожно-мы-шечную и заднюю тарзально-конъюнктивальную пластинки. Подобное подразделение довольно условно. Так, фиброзная ткань из хрящевой пластинки нередко распространяется кпереди, а фолликулы кзади, проникая в хрящевую плас­тинку. Кроме того, элементы ресничной части круговой мышцы глаза (pars ciliaris m. Riolani) иногда обнаруживаются и позади мейбомиевых желез (pars subtarsalis Klod's muscle).

На верхнем и нижнем веках располагаются ресницы. Их количество на верхнем веке более 100, а на нижнем 50. Вокруг фолликулов рес­ниц определяется густое сплетение чувстви­тельных нервных волокон. Именно в просвет этих фолликулов выводят свой секрет сальные железы Цейса (Zeis). Между фолликулами рас­полагаются потовые железы Молля (Moll).

Ресницы обычно более темные, чем другие волосы. Они остаются при некоторых заболева­ниях, сопровождающихся выпадением волос, например при alopecia areata.

2.3.11. Конъюнктива века и глазного яблока

Конъюнктива (tunica conjunctiva palpebrum et bulbaris) представляет собой хорошо васку-ляризованную, прозрачную слизистую оболоч­ку, покрывающую переднюю поверхность глаза (бульбарная конъюнктива) и заднюю поверх­ность верхнего и нижнего век. Средняя тол­щина ее порядка 0,3 мм. Поверхностный слой конъюнктивы, конъюнктивальный эпителий, не­прерывен с эпидермисом кожи век. На глазном яблоке конъюнктива завершается вблизи рого­вой оболочки, постепенно превращаясь в рого-вичный эпителий. Именно конъюнктива обеспе­чивает слизистый компонент, необходимый для стабилизации слезной пленки, покрывающей роговую оболочку [108].

Одной из наиболее важных функций конъ­юнктивы является защитная функция. Эта функция обеспечивается четырьмя особеннос­тями ее строения:

1)  конъюнктива содержит исключительно
большое количество кровеносных сосудов;

2)  конъюнктива обильно инфильтрирована
клеточными элементами, способными иници­
ировать защитную воспалительную реакцию и
участвовать в ней;

3)  конъюнктива насыщена иммунокомпе-
тентными клетками, осуществляющими синтез
иммуноглобулинов [21];

4)  конъюнктива обладает определенными
структурными особенностями (наличие микро­
ворсинок) и особенностями метаболизма (ис­
ключительно высокая активность ферментов),
что позволяют этой ткани захватывать и ней­
трализовать инородные частицы (включая бак­
терии и вирусы) [6—8, 185, 186].

Конъюнктива представляет большую цен­ность для офтальмохирурга. Возможность сво­бодного перемещения конъюнктивы, а также ее быстрое приживление успешно используются в ряде оперативных вмешательств. Конъюнкти­вальный лоскут, помещенный на пораженную поверхность инфицированной или обожженной роговой оболочки, значительно ускоряет про­цесс заживления и сохраняет целостность ро­говицы [93, 246, 247].

С диагностической целью используют свой­ство конъюнктивы структурно изменяться при многих системных заболеваниях. Например, па-тогномоничные признаки выявляются при сер-повидноклеточной анемии, желтизна склеры мо­жет быть первым признаком желтухи, опреде­ленные изменения выявляются при охронозе, пятно Битота появляется в конъюнктиве при витаминной недостаточности и типичные крис-

Крови и веки

95

таллические отложения присутствует в конъюн­ктиве при цистинозе [65, 173].

Важным преимуществом конъюнктивы яв­ляется то, что ее легко получить путем биопсии без каких-либо технических сложностей. При этом фактически отсутствует потеря целост­ности ткани конъюнктивы.

Учитывая столь важные функции конъюнк­тивы, мы более подробно остановимся на ее структурной организации. Здесь же мы опи­шем как конъюнктиву века, так и бульбарную конъюнктиву, т. е. конъюнктиву, покрывающую глазное яблоко.

Конъюнктива, как было указано выше, по­крывает заднюю поверхность века, а затем пе­реходит на глазное яблоко (бульбарная конъ­юнктива), образуя конъюнктивальный мешок (saccus conjunctivalis). Различные отделы конъ-юнктивальной полости приведены на рис. 2.3.20 и 2.3.21.

Как указано выше, конъюнктиву, покрываю­щую веко, разделяют на маргинальную часть (по краю века), тарзальную (соответствует про­екции тарзальной пластинки) и глазничную.

Рис. 2.3.20. Анатомические отделы конъюнктивы:

/ — бульбарная конъюнктива (а — перикорнеальная часть (при­ращена к теноновой капсуле); б— бульбарная часть); 2 — свод; 3—пальпебральная конъюнктива (а — маргинальная часть; б— тарзальная часть; в — глазничная часть); 4 — подконъюнктиваль-ное пространство; 5 — эписклеральное пространство; 6 — мыш­ца Мюллера; 7 — мышца, поднимающая верхнее веко; 8 — верх­няя прямая мышца

.-"'"18-10-1

а 6

Рис. 2.3.21. Размеры конъюнктивального мешка:

а — размеры (мм) конъюнктивального мешка, измеренные от края век при открытых веках; б — размеры (мм) конъюнкти­вального мешка, измеренные от лимба при диаметре роговой оболочки 12 мм

Все эти участки несколько отличаются по стро­ению и отношению к окружающим тканям.

При переходе конъюнктивы с века на глаз­ное яблоко образуются конъюнктивальные сво­ды — верхний и нижний (fornix conjunctivae superior et inferior). К конъюнктиве верхнего свода прикрепляется мышца Мюллера, что про­исходит непосредственно над хрящевой плас­тинкой.

Протяженность конъюнктивы верхнего ве­ка при открытых глазах равняется примерно 13 мм, а при закрытых — 20—25 мм [265] (рис. 2.3.21). Высота конъюнктивы верхнего ве­ка, соответствующая проекции хрящевой плас­тинки (тарзальная часть), равна 10 мм. Удли­нение конъюнктивы при мигании на 10 мм воз­можно благодаря способности конъюнктивы к растяжению, что обеспечивает постоянное по­крытие глазного яблока конъюнктивой.