Глазница и вспомогательный аппарат глаза (стр. 5 )

Верхний свод конъюнктивы довольно строго фиксирован, что связано с наличием подвеши­вающей связки. Состоит связка из мышечной и фиброзной тканей, а исходит она из места соединения леватора верхнего века с верхней прямой мышцей глаза [151] (рис. 2.3.7).

Поскольку нижнее веко при закрытии под­нимается незначительно, глубина нижнего сво­да равняется всего 9—10 мм (рис. 2.3.21). Ниж­ний свод связан с перимизиумом нижней косой мышцы при помощи поддерживающей связки нижнего свода (рис. 2.3.7).

На медиальной стороне свод замещен слез­ным мясцом и полулунной складкой (рис. 2.3.22).

Большая часть пальпебрального края век по­крыта многослойным плоским ороговевающим эпителием (рис. 2.3.23). Базальный слой эпите­лиальных клеток конъюнктивы цилиндрической формы, а поверхностный — плоский. По направ­лению к конъюнктивальному мешку плоские клетки постепенно замещаются цилиндрически­ми и кубическими клетками. При этом число клеточных слоев также уменьшается.

Эпителий конъюнктивы верхнего века двух­слойный. При этом базальный слой клеток име­ет кубическую форму. В области сводов появ­ляется третий клеточный слой. Конъюнктиваль­ный эпителий нижнего века состоит из трех или четырех слоев эпителиоцитов.

Поверхностный слой конъюнктивальных кле­ток покрыт гликокаликсом, положительно окра­шивающимся при гистохимическом выявлении гликопротеидов.

По мере распространения от сводов к лимбу в конъюнктиве уменьшается количество желез. Исчезают клетки кубической формы. Увеличи­вается число плоских неороговевающих клеток. В области лимба эпителий многослойный. Пре­обладают мелкие клетки цилиндрической или кубической формы с небольшим ободком цито­плазмы и гиперхромными ядрами. В этой об­ласти эпителиальные клетки нередко содержат зерна меланина.

96

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

 

а 5

Рис. 2.3.22. Слезное мясцо (а) и полулунная складка (б) (стрелки)

jX-чТ *,-«»•>«*-< f

в

Рис. 2.3.23. Микроскопическое строение конъюнктивы:

а — конъюнктива века (/ — строма роговой оболочки; 2 — эпи­телий роговой оболочки; 3 — конъюнктивальный эпителий века); б—конъюнктива верхнего свода (/ — эпителиальная выстилка; 2 — добавочные слезные железы Краузе; 3 — кровеносные сосу­ды); s — конъюнктива глаза вблизи лимба (/ — конъюнктиваль­ный эпителий; 2—подэпителиальная соединительная ткань, со­держащая кровеносные сосуды и инфильтрированная лимфо­цитами; 3 — тенонова капсула)

Ультраструктурно в конъюнктивальном эпи­телии между клетками определяются десмосо-мы. Базальные клетки содержат большие элек-тронноплотные ядра, окруженные перинуклеар-ным «ореолом», свободным от органоидов [3].

Базальная часть клеток прилегает к волно­образной базальной пластинке и прикрепляет­ся к ней при помощи полудесмосом. Коли­чество полудесмосом в области лимба меньше (14,9±3,5%), чем в центре роговой оболочки (27,9 + 9,2%).

Редко обнаруживаются митохондрии, шеро­ховатый эндоплазматический ретикулум и ап­парат Гольджи. Митозы также редки. Плот­ность клеток конъюнктивы падает с возрастом. У 20-летних людей плотность клеток в два раза выше, чем у 80-летних [67].

Между поверхностными клетками обнару­живаются межклеточные контакты типа запи­рающих пластинок, десмосом. Наличие этих межклеточных контактов обеспечивает полу­проницаемость конъюнктивального эпителия.

Брови и веки

97

При этом свободно проникают через него мо­лекулы, растворимые в липидах, и затрудняет­ся продвижение водорастворимых молекул и ионов.

Растровая электронная микроскопия выяв­ляет поверхностные эпителиальные клетки гек­сагональной формы с центрально расположен­ным ядром [185, 186] (рис. 2.3.24). Ширина клеток колеблется от 3 до 20 мкм в области лимба и от 6 до 10 мкм в области хряща века [83]. Апикальная поверхность клеток содержит многочисленные микроворсинки и в меньшем количестве микроскладки. Покрывает клетки слой слизи, более выраженный у молодых [67]. Микроворсинки имеют высоту 0,5—1,0 мкм и толщину 0,5 мкм. Промежуток между микро­ворсинками равен 0,5—1,0 мкм [220].

Микроскладки иногда сливаются с ворсин­ками [238]. Длина их достигает 3 мкм.

Изнутри в микроворсинку проникают акти-новые микрофиламенты, выполняющие сокра­тительную функцию [176].

Цитоплазма поверхностных клеток содер­жит многочисленные микропузырьки диамет­ром 0,4—0,8 мкм [84, 235]. Содержат они муко-протеины. Число микропузырьков увеличива­ется при вирусном катаральном воспалении, ал­лергической реакции при ношении контактных линз [85], после денервации глазного яблока.

Конъюнктива содержит большое количество бокаловидных клеток (рис. 2.3.24). Более под­робно о бокаловидных клетках будет изложено несколько ниже. Здесь имеет смысл лишь ука­зать, что муцины, выделяемые бокаловидными

Рис. 2.3.24. Сканирующая электронная микроскопия поверхности конъюнктивы:

а — видны полигональные поверхностные клетки, площадь которых равна 46,9 мкм2; б—много­численные микроворсинки на апикальной поверхности клеток; в—складчатость конъюнктивально-го эпителия. Среди эпителиальных клеток видны бокаловидные клетки (звездочка); г — большее увеличение предыдущего рисунка. Видны бокаловидные клетки на различных стадиях секреции. Перед началом секреции поверхность бокаловидной клетки содержит многочисленные микровор­синки, которые исчезают при накоплении клеткой секрета и его высвобождении на поверхность

98

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

клетками, отличаются от муцинов других эпи-телиев.

Эпителиальное покрытие глазного яблока, особенно вблизи лимба, довольно существен­но отличается от конъюнктивы век. В облас­ти лимба конъюнктива состоит примерно из 10 слоев эпителиальных клеток. При этом фор­мируются так называемые лимбальные «бугор­ки» в виде «палисада» (рис. 2.3.25, 2.3.26). Опи­саны подобные образования Фогтом, в связи с чем и получили его имя. К этим «палисадам» подходят отдельные сосудистые петли, распро­страняющиеся в подслизистой соединительной ткани и являющиеся ветвями эписклеральных артерий (рис. 2.3.27, см. цв. вкл.). Они четко выявляются при исследовании в щелевой лампе

Рис. 2.3.25. Поперечный срез в области лимба:

/ — «палисады»; 2 — интерпалисады, содержащие сосуды, нер­вы и лимфоциты; 3 — кровеносный сосуд. Видны палисады, ха­рактеризующиеся погружением многослойного плоского эпите­лия в строму. Соединительнотканные сосочки (интерпалисады) содержат кровеносный сосуд, исходящий из пресклеральной сосудистой системы

Склеральный лимб

)ГОВк ный лимб

Пальцеподоб-ные отростки

«Палисады» Фогта

рис 2.3.26. Кровеносные сосуды бульбарной конъюнк - тивы, конъюнктивы лимбальной области и схема «па­лисадов» Фогта:

а — эписклеральные и конъюнктивальные сосуды. Видны круп­ные с извилистым ходом передние ресничные артерии (большие стрелки) и тонкие эписклеральные и конъюнктивальные вены (маленькие стрелки) (по Shields, 1997)', б — введение индий­ской туши в переднюю камеру глаза. Выявляются эписклераль­ные (большие стрелки) и конъюнктивальные вены (маленькие стрелки), исходящие из водяной вены (по Shields, 1997); в — флюоресцентная ангиограмма лимбальной области, выявляющая краевые сосудистые дуги и короткие сегменты сосудов, исходя­щих из «палисад» (по Graves, 1934); г — схема верхней части лимбальной области, иллюстрирующая взаимоотношение между лимбом, «палисадами» Фогта и пальцеподобными радиальными отростками (по Вгоп, 1973)

Брови и веки

99

и при флюоресцентной ангиографии [29]. Поми­мо кровеносных сосудов в «палисадах» опре­деляются нервные окончания, лимфоциты. По­добная структурная организация указывает на исключительно высокий метаболизм этих участков конъюнктивы, их высокую чувстви­тельность. Именно эпителиальные клетки, рас­положенные в зоне «палисада», обеспечивают роговую оболочку камбиальными клетками в посттравматическом периоде.

2.3.12. Бокаловидные клетки конъюнктивы

На протяжении всей конъюнктивы обнару­живаются бокаловидные клетки (рис. 2.3.24, 2.3.28). Особенно многочисленны они в области полулунной складки. Наибольшая их плотность выявляется с назальной стороны, а наимень­шая — в верхнем височном своде (рис. 2.3.29).

Рис. 2.3.28. Микроскопическое строение бокаловидных клеток:

а — светооптическая микроскопия конъюнктивы. Видны много­численные бокаловидные клетки (стрелки); 6 — трансмиссион­ная электронная микроскопия бокаловидных клеток. Видны сек­реторные гранулы и многочисленные микроворсинки на апикаль­ной поверхности клеток

Рис. 2.3.29. Схема распределения железистых образо­ваний конъюнктивы (по Kessing, 1986):

а — схема распределения бокаловидных клеток. Правый глаз с полулунной складкой и добавочными слезными железами Краузе в верхнем и нижнем сводах конъюнктивы, отмеченные пунктир­ной линией. Тарзальный край также отмечен пунктирной линией; б — схема распределения крипт на правом глазном яблоке; в — схема распределения внутриэпителиальных слизистых крипт на правом глазном яблоке

Отсутствуют они в месте соединения конъ­юнктивы и кожи века по краю века [131, 132].

Бокаловидные клетки синтезируют муцины, поступающие в слезу и необходимые для увлаж­нения поверхности глаза.

Бокаловидные клетки являются специализи­рованными клетками базального слоя конъюнк-тивального эпителия. Располагаются они на ба-зальной мембране. Клетки круглой или оваль­ной формы. Ширина их 10—20 мкм.

Электронномикроскопически выявляется плотное ядро, расположенное в базальной час­ти клетки. Цитоплазма содержит шероховатую эндоплазматическую сеть, митохондрии и хоро­шо развитый аппарат Гольджи. Соединяются они с соседними эпителиальными клетками при помощи десмосом.

Цитоплазма бокаловидных клеток насыще­на секреторными гранулами диаметром 0,4— 10,0 нм. Наиболее крупные гранулы располага­ются в апикальной части клетки. Гранулы поло­жительно гистохимически окрашиваются при выявлении пероксидазы [113]. В тот момент, когда апикальная часть клетки достигает по­верхности конъюнктивы, появляются многочис­ленные микроворсинки, которые затем посте­пенно исчезают, по мере увеличения объема клетки [185, 186]. В конечном счете, происхо­дит разрыв плазматической мембраны. Именно таким образом секреторные гранулы высвобож­даются и распределяются по конъюнктиваль-ной поверхности.

Синтезированная и выделенная на поверх­ность слизь формирует своеобразную сеть [4]. Эта сеть способствует захвату и фиксации чу­жеродных тел и бактерий. Во время мигания сеть разрушается, муцины перемещаются к ме­диальному краю глаза, где и высыхают на по­верхности кожи. В состав секретируемых муци­нов в большом количестве входит сиаломуцин [235].

С возрастом количество бокаловидных кле­ток уменьшается. Сопровождается этот про-

100

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

цесс появлением в конъюнктивальном эпителии гиалиновых телец (у 25% лиц пожилого воз­раста), представляющих собой не что иное, как вырождающиеся бокаловидные клетки [3].

Уменьшение плотности бокаловидных кле­ток наблюдается также при ряде заболеваний, например синдроме Стивенса—Джонсона, пем-фикоиде, щелочном ожоге [3]. У больных су­хим кератитом, даже при избытке слизи, также имеется относительное уменьшение плотности бокаловидных клеток.

Усиление продукции слизи отмечается при лагофтальме и блефарите [177]. С другой сторо­ны, ее уменьшение было связано с пемфикои-дом и инфекционным конъюнктивитом.

Ранее бокаловидные клетки рассматривали терминальной стадией дифференциации кле­ток с голокринным типом секреции. В настоя­щее время считают, что они относятся к апо-кринным железам, способным к пролиферации [260, 262].

Возникают бокаловидные клетки путем диф­ференциации базальных эпителиоцитов конъ­юнктивы. Частично дифференцированная бока­ловидная клетка перемещается к поверхности, где она и выделяет слизистый секрет. Процесс дифференциации базального эпителиоцита в бокаловидную клетку длится приблизительно от 3 до 6 дней.

Другим важным источником муцинов, поми­мо бокаловидных клеток, являются сами эпите­лиальные клетки конъюнктивы [235]. Электрон-номикроскопически показано наличие в цито­плазме поверхностных эпителиоцитов много­численных маленьких гранул, окрашивающихся на мукополисахариды. Эпителиальные муцины, вероятно, покрывают у некоторых больных ке-ратопротез. Подобная слизь присутствует при развитии сосочковой гипертрофии верхней тар-зальной конъюнктивы в результате длитель­ного ношения контактной линзы или протеза глаза. По всей видимости, конъюнктивальные эпителиоциты продуцируют слизь при забо­леваниях, сопровождающихся снижением плот­ности бокаловидных клеток. К таким заболева­ниям относят сухой кератит, синдром Стивен­са—Джонсона и пемфикоид [84, 85, 233, 234].

2.3.13. Крипты конъюнктивы

В конъюнктиве описаны различные слизис­тые крипты [132]. Они более распространены (крипты Хенле (Henle) в верхнем веке. Крипты имеют трубчатое строение (рис. 2.3.30). Диаметр их просвета равен 15—30 мкм. В них можно обнаружить бокаловидные клетки. Большинство исследователей рассматривают крипты как ру­диментарные добавочные слезные железы.

Ко второму типу крипт относятся интра-эпителиальные слизистые крипты. Состоят они из скопления бокаловидных клеток, располо­женных вокруг центрального просвета, диаметр

Рис. 2.3.30. Крипты конъюнктивы, состоящие из бока­ловидных клеток

которого равен примерно 50 мкм. Эти крип­ты преобладают в нижнем своде и на склад­ке. Плотность крипт равна 10—100 крипт на 20 мм2. Их число увеличивается при хроничес­ком воспалении, а уменьшается при «сухом гла­зе» и дефиците витаминов.

2.3.14. Железы конъюнктивы

Железы (glandulae conjunctivales), являю­щиеся производными конъюнктивы, — ее важ­ный элемент. К ним относятся железы Краузе (Krause) и Вольфринга (Wolfring).

Большая часть желез Краузе (добавочные слезные железы) (приблизительно 42) лежит в глубокой субконъюнктивальной ткани верхнего свода между пальпебральной частью слезной железы и хрящевой пластинкой. В нижнем сво­де их значительно меньше (6—8). Протоки же­лез объединяются и открываются в свод конъ­юнктивы. Железы Краузе интенсивно иннер-вированы [222, 223].

Ультраструктрные исследования выявили, что строение желез Краузе идентично строе­нию большой слезной железы. В связи с этим ясен источник развития плеоморфных аденом века, идентичных аналогичным опухолям слез­ной железы.

Необходимо помнить о железах Краузе при проведении оперативных вмешательств в об­ласти верхней границы хрящевой пластинки (операции по поводу птоза), поскольку неосто­рожное иссечение добавочных слезных желез может завершиться развитием сухого керато-конъюнктивита.

Железы Вольфринга также относятся к до­бавочным слезным железам. Они значительно большего размера, чем железы Краузе, и обна­руживаются в области верхней хрящевой плас­тинки в количестве от 2 до 5. В области ниж­ней хрящевой пластинки их только 1—2. Вы­водные протоки этих желез выстланы кубичес­кими клетками, подобными конъюнктивальному эпителию. На эпителий конъюнктивы эти про­токи и открываются.

Брови и веки

101

«Железы Хенле» не являются железами. Они представляют собой сгибы слизистой обо­лочки на границе свода и тарзальной плас­тинки. Желез Манца (Manz), обнаруживаемых в области лимба у некоторых животных, у че­ловека нет.

2.3.15. Эпителиальные кисты

конъюнктивы

В норме в конъюнктиве обнаруживаются эпителиальные кисты. Различают подэпители-альные и внутриэпителиальные кисты [130]. Внутриэпителиальные кисты, состоящие из ки-стозных скоплений бокаловидных клеток, обна­руживаются исключительно в верхней части бульбарной конъюнктивы. Подэпителиальные кисты чаще встречаются в полулунной складке.

Кисты могут быть единичными или объе­диняться в группы. При этом изолированные кисты чаще видны в верхнем и нижнем сводах, а поликистозные образования располагаются, главным образом, в верхнем своде конъюнкти­вы. Как внутри-, так и подэпителиальные кисты синтезируют слизь [233].

Относительно причин возникновения и функ­ционального значения кист конъюнктивы су­ществуют различные мнения. Некоторые иссле­дователи считают, что кисты являются резуль­татом дилатации протоков добавочных слезных желез. Другие рассматривают формирование кист как результат поствоспалительного фиб­роза собственной оболочки конъюнктивы, с по­следующим образованием эпителиальной кисты в результате облитерации выводных протоков. Некоторые авторы относят кисты к так называ­емым имплантационным кистам, возникающим после травмы.

Наличие кист в эпителии конъюнктивы су­щественным образом усложняет морфологи­ческую диагностику многих заболеваний и, в первую очередь, пигментных новообразований конъюнктивы (невусы, меланома).

Постоянным структурным компонентом конъюнктивы являются лимфоциты. Диффуз­ные скопления лимфоидных клеток видны в рыхлой волокнистой ткани, особенно в области сводов конъюнктивы [21, 256]. Отсутствуют они по периферии. Фолликулярные скопления лимфоцитов обнаруживаются в нижнем своде конъюнктивы у многих животных — собаки, кошки и кролика. Не встречаются они у чело­века. Выявляются у человека фолликулярные скопления в виде поверхностных утолщений конъюнктивы при фолликулярном конъюнкти-вите вирусного или аллергического происхож-дения.

Лимфоциты преобладают в substantia pro-pria эпителия, в то время как плазматические и тучные клетки обнаруживаются только в под-слизистом слое [6—8]. Лимфоидная ткань конъ­юнктивы состоит из Т и В лимфоцитов, секре-

тирующих иммуноглобулин А [21]. Скопления лимфоцитов аналогичны скоплениям, обнару­живаемым в других слизистых оболочках (сли­зистая кишечника, дыхательных путей и др.), и по этой причине ряд авторов уподобляет лим-фоидные скопления в конъюнктиве лимфати­ческому фолликулу.

Гиперплазия лимфоидной ткани конъюнк­тивы приводит к возникновению картины, на­поминающей фолликулез или фолликулярный кератоконъюнктивит. Причинами гиперплазии лифоидной ткани могут быть вирусная инфек­ция, трахома, а также алергическая реакция на лекарственные средства [30]. Лимфоидные элементы могут явиться источником и опухоле­вого роста (лимфомы).

Конъюнктива содержит многочисленные клетки иного, не эпителиального, происхожде­ния, клетки, выполняющие важные функции. К таковым можно отнести меланоциты и клет­ки Лангерганса.

Меланоциты наиболее часто встречаются в конъюнктиве области лимба, в своде, складках и в местах распространения ветвей передней ресничной артерии [166]. Именно меланоциты придают поверхности конъюнктивы коричневый оттенок. У людей со светлой кожей мелано­циты обычно не пигментированы, хотя клетки и дают положительную ДОПА-реакцию.

Клетки Лангерганса относятся к клеткам так называемой «дендритной системы». К этой системе относятся клетки подобного строения, обнаруживаемые в эпидермисе, слизистых обо­лочках, тимусе и лимфатических узлах.

Клетки Лангерганса представляют собой высоко дифференцированные клетки моноцит-макрофаг-гистиоцитарного ряда. Они обладают поверхностными рецепторами для Fc компонен­та IgG, третьего компонента комплемента и поверхностным антигеном HLA-DR [21]. В отли­чие от других клеток этого ряда клетки Лангер­ганса не обладают фагоцитарной активностью. Они участвуют в распознании антигенов, синте­зе лимфокинов и простагландинов и в стимуля­ции Т-лимфоцитов. Участвуют они в отторже­нии трансплантанта роговой оболочки, а так­же в контактной аллергии кожи.

Клетки Лангерганса первоначально были описаны у человека в роговичном эпителии [71]. В последующем они выявлены в роговице боль­шинства позвоночных, а также в коже [240].

Обнаружены клетки в области лимба [240] и в конъюнктивальном эпителии. Их плотность в коже равна 500 клеток на мм2, а по перифе­рии роговицы — 15—20 клеток на мм2. Самая высокая плотность клеток выявлена в конъюн­ктиве хрящевой пластинки век [239]. Плотность клеток уменьшается с возрастом (4,4 клетки на мм2 до 20 лет, 1,2 клетки на мм2 после 60 лет).

Клетки Лангерганса обладают уникальной ультраструктурной организацией. Их цитоплаз­ма содержит гранулы Бирбека, которые поло-

102

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

жительно окрашиваются при выявлении актив­ности АТФ-азы. При использовании иммуно-гистохимических методов выявляется экспрес­сия на их поверхности Т-6, S-100 антигенов системы HLA-DR. Благодаря этому они могут быть легко дифференцированы от окружающих эпителиальных клеток. Клетки Лангерганса не имеют десмосом.

Описывая конъюнктиву, небходимо остано­виться еще на двух образованиях. Это полу­лунная складка и слезное мясцо (рис. 2.3.22, 2.3.31).

Рис. 2.3.31. Микроскопическое строение слезного мяс­ца и полулунной складки:

/ — круговая мышца глаза; 2 — кожа, покрывающая кантальную связку; 3 — волосяной фолликул и сальная железа; 4 — слезное мясцо; 5 — полулунная складка, содержащая большое коли­чество бокаловидных клеток; 6 — конъюнктива; 7 — артерия

Полулунная складка (plica semilunaris) представляет собой узкую складку конъюнкти­вы, расположенную частично позади слезного мясца. Распространяется она примерно до сере­дины нижнего и верхнего сводов.

Поскольку наружная граница полулунной складки свободна, образуется слепой мешок, глубиной порядка 2 мм. Существует «мешок» только при приведенном глазном яблоке, а при отведении глаза он фактически отсутствует.

Микроскопически полулунная складка по строению напоминает бульбарную конъюнкти­ву. Отличие сводится к наличию в ней боль­шего числа клеточных слоев, от 8 до 10. Кроме того, базальные клетки цилиндрической, а не кубовидной формы. Видны также многочислен­ные бокаловидные клетки. Последние лежат изолированно или образуют группы (интра-эпителиальные железы Турнели (Tournelix)). Практически всегда обнаруживаются пигменти­рованные клетки, клетки Лангерганса.

В собственном веществе (substantia propria) иногда выявляется гладкомышечная ткань, на­сыщенная симпатическими нервными волокна­ми. Встречается и жировая ткань.

Слезное мясцо (caruncula lacrimalis) (от лат. саго — плоть) представляет собой мягкое, розовое, овоидной формы образование, высота

которого приблизительно 5 мм, а ширина — 3 мм. Расположено оно в слезном озере (lacus lacrimalis) и прикрепляется к полулунной складке (plica semilunaris conjunctive). Волок­на сухожилия внутренней прямой мышцы глаза вплетаются в глубокие слои слезного мясца. Соединительнотканная основа слезного мяс­ца контактирует с глазничной перегородкой и внутренней связкой.

По сути, слезное мясцо является частью края нижнего века, которое отделяется от века в эмбриональном периоде в результате разви­тия нижнего слезного канальца.

В гистологическом смысле слезное мясцо представляет собой видоизмененную кожу (рис. 2.3.31). Покровный эпителий относится к многослойным плоским неороговевающим эпи-телиям. Содержит он атрофированные воло­сяные фолликулы и потовые железы. От кожи слезное мясцо отличается наличием видоизме­ненных слезных желез Краузе, окруженных тонкой прослойкой жировой клетчатки. Обна­руживаются также многочисленные бокаловид­ные клетки. Они могут располагаться изолиро­ванно или формировать группы.

Кровоснабжение слезного мясца осуществ­ляется верхней внутренней артерией века. Лим­фа оттекает в подчелюстные лимфатические узлы. Иннервируется слезное мясцо нижним блоковым нервом.

Регенерация конъюнктивы. Конъюнктива обладает высокой регенераторной способнос­тью. Эта способность имеет большое значение в заживлении небольших повреждений роговой оболочки. При этом заживление наступает пу­тем наползания конъюнктивального эпителия на поврежденный участок роговицы.

Существует множество предположений от­носительно факторов, управляющих клеточным перемещением и делением клеток. Содержащая многочисленные сосуды конъюнктива обладает более высокими регенераторными способностя­ми, чем роговица. Этот факт обычно исполь­зуется хирургами.

После наползания конъюнктивального эпи­телия на роговую оболочку наступает диффе­ренциация этих клеток, которые превращаются в эпителиоциты роговицы. Биохимические ис­следования выявили, что покрывшие роговую оболочку конъюнктивальные эпителиоциты со­храняют свои свойства на протяжении 6 не­дель. Это время фактически уходит на фор­мирование эпителиальными клетками базаль-ной мембраны и соединение ее с клетками при помощи межклеточных контактов [128, 246, 247].

Экспериментально установлено, что зажив­ление ран роговицы при помощи собственных эпителиоцитов более качественное. Покрытие роговицы конъюнктивальным эпителием неред­ко приводит к образованию эрозий или замед­лению регенерации [235].

Брови и веки

103

По всей видимости, при участии конъюнкти­вы в регенерации ран роговицы более выраже­на воспалительная реакция. Именно медиаторы воспаления могут приводить к разрушению по-лудесмосом, связывающих эпителиальные клет­ки с базальной мембраной, что и является при­чиной рецидивирующих эрозий.

Исследование митотического цикла эпители­альных клеток конъюнктивы выявило, что ос­новные показатели цикла практически идентич­ны роговичным эпителиоцитам. Длительность жизненного цикла (синтез ДНК и клеточное деление) равняется примерно 20 часам.

Участком наиболее интенсивного синтеза ДНК и деления клеток является перилимбаль-ная область [272, 273]. Возникает вопрос — не связано ли наиболее частое развитие эпите­лиальных опухолей перилимбальной области именно с этим свойством? [188].

2.3.16. Леватор верхнего века

Описывая строение леватора верхнего века {т. levator superioris) (рис. 2.3.32—2.3.34), не­обходимо еще раз напомнить, что поверхност­ные слои век в большой мере являются продол­жением глазничных мышечных структур.

Вертикальную подвижность верхнего века обеспечивают леватор верхнего века и верхняя мышца хрящевой пластинки века. Нижнее веко в вертикальном направлении не обладает суще­ственной подвижностью. Это связано с тем, что в нем нет анатомически оформленной мышцы, основной функцией которой являлось бы сме­щение века книзу. Подобную функцию выпол­няет нижняя прямая мышца глаза, от которой

Рис. 2.3.32. Схема взаимоотношения между верхней прямой мышцей и леватором верхнего века, возникаю­щего в процессе эмбрионального развития (по Jones, Wobig, 1963):

I — верхняя прямая мышца глаза; 2— глазная головка мышцы;

3 — капсуло-пальпебральная головка мышцы, разделяющаяся на

капсулярную (4), апоневротическую (5) части и гладкую мышцу

Мюллера (б)

Рис. 2.3.33. Расположение леватора верхнего века (макропрепарат) (по Reeh, 1981):

а — верхняя часть леватора верхнего века и поперечная связка удалены (/ — апоневроз леватора и часть мышечных волокон; 2— сухожилие верхней косой мышц; 3— слезная железа). Пунк­тирная линия обозначает линию разделения леватора на перед­нюю и заднюю пластинки; б — удалена передняя часть леватора верхнего века (/ — сухожилие верхней косой мышцы; 2 — фиб-роэластическая ткань, распространяющаяся между мышцей и ее капсулой (верхняя поперечная связка); 3 — латеральное распро­странение верхней поперечной связки, срастающейся с боковым «рогом» апоневроза леватора; 4 — глазничная перегородка; 5 — большая слезная железа; 6 — свободный край рога, являющийся передним краем слезного отверстия)

отделяется незначительное количество мышеч­ных волокон, вплетающихся в нижнее веко.

Леватор верхнего века, начинаясь у малого крыла крыловидной кости, располагается лате-ральней верхней косой и над верхней прямой мышцами, непосредственно над цинновым коль­цом. В переднем отделе верхней части глазни­цы леватор окружен тонким слоем жировой клетчатки. Здесь же его сопровождают верх­неглазничная артерия, лобный и блоковый нер­вы, отделяющие леватор от крыши глазницы. Ниже леватора видна верхняя прямая мышца глаза, на которой он и покоится (рис. 2.3.32, 2.3.33). Эти мышцы легко разделяются, за ис­ключением медиального участка. Именно здесь они связаны между собой фасциальной обо­лочкой.

104

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

Обе мышцы иннервируются верхней ветвью глазодвигательного нерва. Проникает нерв в мышцы с нижней стороны на расстоянии 12— 13 мм от вершины глазницы. Обычно нервный ствол подходит к леватору с наружной стороны верхней прямой мышцы глаза. Он может также прободать ее.

Часто обнаруживаемая анатомическая связь между верхней прямой мышцей глаза и левато-ром объясняется их единым генезом. Обе мыш­цы исходят из одного и того же участка мезо­дермы [225].

10

1

Непосредственно позади верхнего края глаз­ницы к леватору сверху прикрепляется участок плотной фиброзной ткани (верхняя поперечная связка Витнелла) (рис. 2.3.34). Связь между ними довольно сильная, особенно в наружной и внутренней частях. В связи с этим их разде­ление возможно лишь в центральных участках.

Рис. 2.3.34. Расположение и отношение к окружающим структурам леватора верхнего века:

/ — верхняя прямая мышца; 2 — леватор верхнего века; 3 — глазничная доля слезной железы; 4 — частично удаленная пре-апоневротическая жировая клетчатка; 5 — апоневроз леватора верхнего века; 6 — глазничная перегородка; 7 — связка Витнел­ла; 8 — блок; 9 — «рога» леватора верхнего века; 10 — верхняя косая мышца

С медиальной стороны связка Витнелла оканчивается вблизи блока. При этом она про­ходит в виде фиброзных тяжей под верхней косой мышцей глаза сзади, смешиваясь с по­крывающей надглазничную выемку фасцией. С наружной стороны связка Витнелла соеди­няется с фиброзной капсулой слезной железы и надкостницей лобной кости.

Витнелл предполагает, что основной функ­цией этой связки является ограничение смеще-

ния (натяжения) мышцы кзади. Такое предпо­ложение автор выдвинул в связи с тем, что ее локализация и распространение аналогичны ограничивающим связкам наружных мышц гла­за. Напряжение связки обеспечивает поддержа­ние верхнего века [151]. Если связка разруше­на, леватор верхнего века резко утолщается и с внутренней стороны возникает птоз [226].

Расстояние от поперечной связки Витнелла до нижнего края хрящевой пластинки равняет­ся 14—20 мм [12], а от апоневроза леватора до круговой и кожной вставки — 7 мм.

Помимо пальпебральной вставки апоневроз леватора образует широкий фиброзный тяж, присоединяющийся к краю глазницы непосред­ственно позади внутренней и наружной связок век. Называются они внутренним «рогом» и наружным «рогом». Поскольку они достаточно жесткие, во время резекции леватора возможно поддержание верхнего века в нужном положе­нии путем фиксации «рога» инструментом.