Глазница и вспомогательный аппарат глаза (стр. 9 )

Рис. 2.6.7. Вены глазницы:

а — вид сбоку (/ — носовая вена; 2 — угловая вена; 3— над­глазничная вена; 4 — надблоковая вена; 5 — верхняя глазная вена; 6— пещеристая пазуха; 7—нижняя глазная вена; 8— крыловидное сплетение; 9 — глубокая вена лица; 10 — лицевая вена); б—вид спереди (/—верхняя глазная вена; 2—верхняя ветвь; 3— нижняя ветвь; 4— слезная вена; 5 — лобная вена; 6 — преназальная дуга; 7 — угловая вена; 8— лицевая вена; 9 — медиальная дугообразная вена; 10 — задненаружная дуго­образная вена; // — передненаружная дугообразная вена; 12 — верхненаружная вортикозная вена; 13 — верхневнутренняя вор-тикозная вена; 14 — нижненаружная вортикозная вена; 15 — нижневнутренняя вортикозная вена; 16 — скуло-лицевая вена; 17 — скуловая вена)

Рис. 2.6.8. Объемная реконструкция распределения

вен глазницы на основе изучения серийных срезов

(по Bergen et al., 1982). Вид спереди:

/ — слезная вена; 2 — верхняя глазная вена; 3—верхняя ветвь верхней глазной вены; 4 — нижняя ветвь верхней глазной вены; 5—внутренняя глазная вена; 6—внутренняя коллатеральная вена; 7—нижняя глазная вена; 8 — наружная коллатеральная вена; 9— задняя коллатеральная вена; 10 — вортикозные ве­ны; // — угловая вена; 12 — лицевая вена; 13 — «глазная вена moyenne»

На наиболее важных венах глазницы мы и остановимся.

Угловая вена (v. angularis) образуется объ­единением лобной, глазной и лицевой вен и последующим их соединением с надглазничной и надблоковой венами. Угловая вена спускает­ся к носу вместе с угловой артерией, пересе­кая назальный край внутренней связки века на расстоянии 8 мм от внутреннего угла глазной щели. Располагается вена подкожно. Из-за этого пока она не погрузилась в круговую мышцу глаза, вена видна в виде синего гребеш­ка. В связи с особенностями своего расположе­ния, угловая вена, или одна из ее пальпебраль-ных ветвей, может существенно осложнить хи­рургический подход к слезному мешку.

Угловая вена свободно сообщается с верх­ней глазной веной и, следовательно, с пещери­стой пазухой. Переходит она в лицевую вену.

Ветви угловой вены:

1. Надглазничная вена (и. supraorbitalis). Надглазничная вена распространяется по верх­неглазничному краю в глубине круговой мыш­цы глаза. Она прободает мышцу с медиальной стороны и соединяется с надблоковой веной, формируя при этом угловую вену. Сообщается надглазничная вена посредством верхнеглаз­ничной щели также с верхней глазной веной. В этом месте в нее впадают венозные ветви,

Кровоснабжение и лимфатическое дренирование глазницы

131

идущие от лобной пазухи и костной ткани чере­па. Собирает надглазничная вена кровь, отте­кающую от тканей лба, верхней и внутренней прямых мышц глаза.

2. Надблоковая вена (v. supratrochlearis). Надблоковая вена спускается на лоб в сопро­вождении надблоковой артерии. Вливается она в лицевую вену. Надблоковая вена соединена с надглазничной веной.

Собирает кровь надблоковая вена от тканей лба, брови, спинки носа и верхнего века.

Поверхностные вены верхнего и нижнего века (vv. palpebralis superiores et inferiores). Эти вены впадают в надглазничную вену. Одна из вен верхней группы часто пересекает внут­реннюю связку века между угловой веной и средним углом глазной щели.

Поверхностные венозные ветви носа дре­нируют кожу носа.

Лицевая вена {v. facialis) под косым углом спускается назад в коже лица. Сопровождает ее одноименная артерия. Пересекает лицевая вена также нижнюю челюсть и присоединяется к задней лицевой вене. При этом формируется общая лицевая вена, впадающая во внутрен­нюю яремную вену (v. jugularis interna).

Лицевая вена связывается с венозным спле­тением крыловидной ямки (рис. 2.3.40). Благо­даря этой связи венозная кровь оттекает в пе­щеристую пазуху.

Отток венозной крови от тканей лба про­исходит в угловую и лицевую вены.

Важно отметить, что не столь уж и редко наступает окклюзия лицевой вены. В подобных случаях венозная кровь через угловую вену попадает в глазные вены. Подобное явление повышает вероятность распространения септи­ческого процесса, развившегося в коже лба и лица, на пещеристую пазуху.

Глазница дренируется довольно мощной сис­темой венозных сосудов. По своему ходу они образуют многочисленные анастомозы, при по­мощи которых связываются с венами лица и носа, а также крыловидным венозным сплете­нием. В конечном результате они впадают в пещеристую пазуху. Вены глазницы не облада­ют клапанами.

Различают ряд анатомически обособленных венозных стволов. Наибольшим таким ство­лом является верхняя глазная вена, в кото­рую впадают нижняя и средняя глазные вены (рис. 2.6.1, 2.6.2, 2.6.7, 2.6.8).

Различают следующие вены глазницы:

1.  Верхняя глазная вена.

2.  Нижняя глазная вена.

3.  Средняя глазная вена.

4.  Внутренняя глазная вена.

5.  Центральная вена сетчатки.

6.  Ветви и коллатерали глазных вен:

—  вортикозные;

—  слезная;

—  поперечная супраоптическая;

—  мышечные;

—  решетчатые;

—  пальпебральные.

7.  Нижнее и верхнее венозные сплетения.

8.  Коллатеральная система.

Верхняя глазная вена (v. ophthalmica su­perior) состоит из двух стволов. Верхний ствол соединяется с надглазничной веной, проходя непосредственно через надглазничную вырезку или несколько медиальней вырезки. Далее она распространяется кзади и медиально под кры­шей глазницы и соединяется с нижним стволом в нескольких миллиметрах позади сухожилия верхней косой мышцы. Нижний ствол соединя­ется с угловой веной. Она появляется в глаз­нице выше внутренней связки века и сопро­вождает глазную артерию, располагаясь между зрительным нервом и верхней прямой мышцей глаза по направлению к верхнеглазничной ще­ли, через которую она и оставляет глазницу. Затем она впадает в пещеристую пазуху. Обыч­но она соединяется с нижней глазной веной.

В верхнеглазничной щели верхняя глазная вена располагается обычно выше сухожильного кольца, но может проходить между двумя го­ловками наружной прямой мышцы или ниже сухожилия.

Описано три части вены:

1.  Первая часть направляется кзади в жи­
ровую ткань к средней части верхней прямой
мышцы. Проходит она в пределах плотной со­
единительной ткани, соединяющей мышцу с со­
седними структурами [103].

2.  Вторая часть вены проходит кзади и ла-
терально, располагаясь в соединительной «га-
макоподобной» ткани [134—139]. Направляет­
ся она к наружной границе верхней прямой
мышцы.

3.  Третья часть вены идет в дорзомедиаль-
ном направлении к верхнеглазничной щели и
поступает в пещеристую пазуху, прободая при
этом плотную ткань твердой мозговой оболоч­
ки. В месте прохождения через мозговую обо­
лочку обнаруживается сращение между апонев­
розом верхней и наружной прямых мышц, ве­
ной и твердой мозговой оболочкой.

Верхняя глазная вена отводит кровь от глаз­ного яблока (сосудистой оболочки, радужки, сетчатки, склеры), слезной железы, внутренней и верхней прямых мышц, верхнего века и тка­ней лба, а также решетчатой пазухи.

Нижняя глазная вена (v. ophthalmica infe­rior) представляет собой короткий венозный ствол, возникающий в передней части дна глаз­ницы, отделяясь от нижнего венозного сплете­ния глазницы. Это происходит в пределах мы­шечной воронки.

Вена направляется кзади, располагаясь на нижней прямой мышце, и впадает в пещерис­тую пазуху.

Нижняя глазная вена собирает кровь, от­текающую от слезной железы, нижнего века,

132

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

от наружной и нижней прямых мышц глаза, а также от нижней косой мышцы.

Средняя глазная вена (v. ophthalmica me­dia). Место возникновения средней глазной ве­ны непостоянно. Она может начинаться вбли­зи наружной поверхности внутренней прямой мышцы, нижнего края наружной прямой мыш­цы или наружной коллатеральной вены.

Обнаруживается средняя глазная вена в 1—20% наблюдений [117]. Дренирует она ниж­нее венозное сплетение.

Покидая мышечную воронку, средняя глаз­ная вена объединяется с верхней глазной веной и впадает в пещеристую пазуху.

Ряд авторов вообще не рассматривают эту вену как самостоятельный венозный ствол. Так, Brismar [27] считает, что эта вена являет­ся не чем иным, как вторым стволом нижней глазной вены с большим количеством анасто­мозов.

Внутренняя глазная вена (v. opthalmica interna) была описана Brismar в 1974 г. [27] в результате использования флебографии. Им показано, что эта вена обнаруживается у 40% людей. Внутренняя глазная вена исходит из нижней ветви верхнеглазничной вены и идет под крышей глазницы кзади. Затем она скрыва­ется во внутренней стенке глазницы и направ­ляется к пещеристой пазухе [94].

Центральная вена сетчатки (v. centralis retinae) оставляет оболочки зрительного нерва в точке, расположенной несколько кпереди от места вхождения в зрительный нерв централь­ной артерии сетчатки. При этом она объединя­ется с густой сетью венул, расположенных в адвентиции глазной артерии, и венулами жиро­вой клетчатки глазницы.

Впадает центральная вена сетчатки в верх­нюю глазную или заднюю коллатеральную ве­ну, а иногда и в нижнюю глазную вену [265, 266]. Редко она впадает непосредственно в пе­щеристую пазуху. Центральная вена собирает кровь, оттекающую от сетчатой оболочки глаза.

Венозные коллатерали и связи глазных вен. Вортикозных вен {vv. vorti-cosae; vv. choroideae oculi) обычно четыре, но бывает и больше.

Верхнемедиальные вортикозные вены впада­ют в переднюю часть верхней глазной вены, в то время как верхне-наружные ветви впадают в третью часть вены, расположенную между изгибом зрительного нерва и наружной стенкой глазницы.

Нижние вортикозные вены объединяются и формируют нижнее венозное сплетение. Соби­рают вортикозные вены кровь от всех частей собственно сосудистой оболочки глаза, реснич­ного тела и радужки.

Слезная вена (v. lacrimalis) образована слиянием основной слезной вены и мышечных вен, отходящих от верхней и наружной прямых мышц. Они соединяются с наружными паль-

пебральными, конъюнктивальными и экстра­орбитальными венами, впадающими в верхнюю глазную вену или иногда непосредственно в пещеристую пазуху [64]. Ее задняя часть об­наруживается приблизительно в 75% флебо­грамм [27].

Поперечная супраоптическая вена. Эта ве­на располагается латеральней верхней глазной вены и лежит параллельно и выше зрительного нерва. Присоединяется она к зрительному нер­ву в его задних отделах [103].

Мышечные вены (vv. musculares; vv. oph-thalmicae). Существует от трех до четырех мышечных вен, которые формируют густое ве­нозное сплетение в области леватора верхнего века. Впадают мышечные вены в верхнюю глаз­ную вену. Венозные ветви, отводящие кровь от верхней косой мышцы и верхней прямой мыш­цы глаза, впадают в супраоптическую вену, верхнюю глазную вену. Венозные сосуды, иду­щие от наружной прямой мышцы, впадают в заднюю коллатеральную вену, а также слезную и среднюю вены.

Нижнее венозное сплетение дренирует ниж­нюю и внутреннюю прямые мышцы. Средняя коллатеральная вена также получает венозные ветви от внутренней прямой мышцы.

Решетчатые вены {vv. ethmoidales ante­rior et posterior). Передняя решетчатая вена впадает в нижний ствол верхней глазной ве­ны. Задняя решетчатая вена присоединяется к верхней сети выше верхней прямой мышцы и леватора.

Вены века. Описание вен века приведено выше, в разделе, посвященном анатомии вен века и конъюнктивы.

Нижнее и верхнее венозные сплетения. Нижнее венозное сплетение лежит около дна глазницы. Нижнее венозное сплетение в перед­ней своей части располагается между нижней прямой мышцей и внутренней прямой мышцей.

Верхняя венозная сеть менее выражена и лежит выше леватора верхнего века.

Система венозных коллатералей. В глаз­нице определяются и так называемые колла­теральные вены, соединяющие верхнюю глаз­ную вену с венозным сплетением, образован­ным нижней глазной веной [94; 103].

Различают переднюю, заднюю, медиальную и латеральную коллатеральные вены.

Передняя коллатеральная вена присоеди­няется к нижнему стволу верхней глазной вены впереди внутренней стенки глазницы.

Медиальная коллатеральная вена связыва­ет нижнюю венозную сеть с ее передней частью.

Латеральная передне-наружная вена про­ходит между глазом и наружной прямой мыш­цей, соединяя нижнее венозное сплетение со слезной веной.

Латеральная задне-наружная вена соединя­ет нижнее венозное сплетение с верхней глаз­ной веной вблизи наружной стенки глазницы.

Кровоснабжение и лимфатическое дренирование глазницы

133

2.6.2. Лимфатическое дренирование глазницы

Хорошо известно, что в глазном яблоке и глазнице лимфатических сосудов и лимфатичес­ких узлов не существует [65]. Лимфатическое дренирование осуществляется периваскулярны-ми пространствами вен.

Оттекает лимфа в поверхностные и глубо­кие околоушные лимфатические узлы {nodi lymphatici parotidel superficialis et profundi), a оттуда в лицевые лимфоузлы (nodi lymphatici faciales), в глубокие шейные узлы (рис. 2.3.41).

Вышеприведенный тип оттока лимфы обна­руживается и в головном мозге. Так, Foldi et al. [72], при иссечении шейных лимфатических сосудов у собак обнаружили отек мозга. При этом морфологически выявляется скопление прозрачной эозинофильной жидкости в пери-васкулярных пространствах. На основании это­го авторы предположили, что именно волок­нистая ткань мягкой и паутинной оболочек выполняет функцию лимфатических каналов («прелимфатическое» дренирование).

Дренирование лимфы глазницы подробно изучено методами инъекции радиоактивных кол­лоидных растворов в различные области глаз­ницы кроликов [87—91]. Инъекцирование изо­топов в ретробульбарное пространство правой глазницы приводит к накоплению изотопа в глубоких шейных узлах справа и, в меньшей степени, в противоположных шейных и нижне­челюстных узлах.

После введения изотопов в переднюю каме­ру или стекловидное тело правого глаза радио­активность выявлялась в ретробульбарном про­странстве как справа, так и слева (особенно вокруг зрительного нерва), а также в глубоких шейных лимфатических узлах.

Субконъюнктивальная инъекция изотопа справа приводит к накоплению изотопа в глу­боких шейных узлах как справа, так и слева, а также в правом поверхностном узле и правом подчелюстном узле. Изотоп выявляется в гла­зу, в ретробульбарном пространстве и вдоль зрительного нерва. Лимфатический дренаж суб-конъюнктивального пространства происходит исключительно быстро.

McGetrick и соавт. [159] исследовали лимфа­тическое дренирование глазницы обезьян. Они ретробульбарно вводили коллоидный раствор соли радиоактивного технеция. При введении вещества в глазницу вне мышечной воронки от­ток лимфы происходил в лимфатические сосуды века и конъюнктивы. При этом изотоп распро­странялся вдоль соединительнотканных перего­родок и достигал лимфатических узлов только спустя 24 и более часов. Таким образом, дрени­рование глазницы происходит очень медленно.

Лимфатическое дренирование век характе­ризуется тем, что лимфа оттекает в подчелюст­ные узлы, а не в направлении глазницы.

2.7. НЕРВЫ ГЛАЗНИЦЫ

В этом разделе мы изложим лишь данные о распределении чувствительных и двигательных нервов в глазнице без указания их хода вне ее (рис. 2.6.1; 2.6.2; 2.7.1; 2.7.2; 2.7.3, см. цв. вкл.; 2.7.4).

2.7.1. Чувствительные нервы

Тройничный нерв (п. trigeminalis). Чувстви­тельные ветви тройничного нерва первоначаль­но проникают в глазницу, проходят через нее, а затем ее покидают. Иннервируют они содер­жимое глазницы, кожу 2/3 поверхности лица, а также подлежащие под кожей структуры.

15

16

17

25

24

26

28

Глазной нерв (п. ophthalmicus) является первой ветвью тройничного нерва (рис. 2.6.1, 2.6.2, 2.7.1). В области пещеристой пазухи нерв разделяется на 3 ветви: лобную, носореснич-ную и слезную. Эти ветви проникают в глазни-

Рис. 2.7.1. Нервы глазницы (вид сверху):

1 — отводящий нерв; 2 — блоковый нерв; 3 — глазодвигательный нерв; 4 — внутренняя сонная артерия и нервное сплетение; 5 — зрительный нерв; 6 — глазной нерв; 7 — общее сухожильное кольцо; 8 — блоковый нерв; 9 — носоресничный нерв; 10 — под-блоковый нерв; // — верхняя косая мышца; 12— внутренняя прямая мышца; 13 — надблоковый нерв; 14 — надглазничный нерв; /5 — леватор верхнего века; 16 — верхняя прямая мышца; 17 — слезная железа; 18 — слезный нерв; 19 — наружная пря­мая мышца; 20 — лобный нерв; 21 — верхнечелюстной нерв; 22 — оболочечная (менингиальная) ветвь верхнечелюстного нер­ва; 23 — нижнечелюстной нерв; 24 — малый каменистый нерв;

25 — оболочечная (менингиальная) ветвь нижнечелюстного нерва;

26 — большой каменистый нерв; 27 — тройничный (полулунный)
ганглий; 28 — оболочечная (менингиальная) ветвь глазного нерва

134

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

 

13

14

15

16

цу раздельно через верхнюю глазничную щель. В пещеристой пазухе глазной нерв отдает вет­ви к глазодвигательному нерву (п. oculomoto-rius), блоковому (п. trochlearls) и отводящему (п. abducens). К глазному нерву присоединяют­ся в пещеристой пазухе симпатические веточ­ки, исходящие из сонного сплетения.

Слезный нерв (п. lacrimalis) проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель сразу над цинновым кольцом. Объединяясь со слезной артерией, слезный нерв направляется кпереди, располагаясь сверху и темпорально от наружной прямой мышцы глаза, а затем прони­кает в слезную железу с задней ее поверхнос­ти. Здесь он формирует верхнюю и нижнюю ветви. Первая иннервирует слезную железу, конъюнктиву и наружную часть верхнего ве­ка. Перед проникновением в железу слезный нерв получает ветвь от скуло-височного нерва (п. zygomaticotemporalis), содержащего пара­симпатические волокна.

Лобный нерв (п. frontalis) проникает в глаз­ницу через верхнюю глазничную щель над цин­новым кольцом и направляется кпереди вдоль надкостницы верхней стенки глазницы. Неда­леко от переднего края глазницы он разделя­ется на надблочный и надглазничный нервы (рис. 2.7.1). Надглазничный нерв продолжается вперед и покидает глазницу вместе с надглаз­ничной артерией через одноименное отверстие.

Лобный нерв обеспечивает чувствительную иннервацию верхнего века, кожи лба, скальпа и лобной пазухи.

Надблоковый нерв также направляется кпе­реди и покидает глазницу через надблоковую выемку, располагаясь несколько выше надглаз­ничного нерва. Лобный нерв иннервирует кожу лба, конъюнктиву и верхнее веко.

Носоресничный нерв (п. nasociliaris) прони­кает в глазницу через верхнеглазничную щель, располагаясь в цинновом кольце (рис. 2.7.2). Только эта ветвь тройничного нерва обеспе­чивает чувствительную иннервацию глазного яблока.

Сразу после вхождения в глазницу носорес­ничный нерв лежит выше зрительного нерва вместе с глазной артерией. При этом он распо­лагается между верхней косой и внутренней пря­мой мышцами. В дальнейшем нерв идет вдоль глазной артерии с внутренней ее стороны.

От носоресничного нерва отделяется не­сколько ветвей. Первая ветвь является чувст­вительным (сенсорным) корешком ресничного ганглия {ganglion ciliare), который лежит в од­ном сантиметре кпереди от зрительного канала. В том месте, где носоресничный нерв распола­гается с внутренней стороны зрительного нер­ва, его ветви образуют длинные ресничные нер­вы (пп. ciliares longi). Их обычно два. Длинные цилиарные (ресничные) нервы прободают скле­ру и направляются кпереди в субхороидальном пространстве, иннервируя радужку, ресничное

Рис. 2.7.2. Нервы глазницы (вид сверху; леватор верх­него века, верхняя прямая и верхняя косая мышцы частично удалены):

/ — отводящий нерв; 2— глазодвигательный нерв; 3— блоко­вый нерв (разрезан); 4—внутреннее сонное сплетение; 5— носоресничный нерв; 6 — верхняя ветвь глазодвигательного нер­ва (разрезан); 7 — задний решетчатый нерв; 8— зрительный нерв; 9 — передний решетчатый нерв; 10 — подблоковый нерв; //—ветви верхнеглазничного нерва (разрезан); 12—надбло­ковый нерв; 13 — длинные ресничные нервы; 14 — короткие ресничные нервы; 15 — слезный нерв; 16 — ресничный ганг­лий; 17 — парасимпатический корешок от глазодвигательного нерва; 18 — симпатический корешок внутреннего сонного сплете­ния; 19 — чувствительный корешок, идущий от носоресничного нерва; 20 — ветви к нижней и внутренней прямым мышцам; 21 — отводящий нерв; 22 — нижняя ветвь глазодвигательного нер­ва; 23 — слезный нерв; 24 — лобный нерв; 25 — глазной нерв

тело и роговицу. Они также несут симпатичес­кие волокна дилятатору радужки.

Ветви заднего решетчатого нерва (п. ethmo-idalis posterior) отделяются от носоресничного нерва (п. nasocilliaris), проходят медиально и входят в задние решетчатые отверстия (fora­men ethmoidalis posterior) (рис. 2.7.2). Две ко­нечные ветви носоресничного нерва являются не чем иным, как передним решетчатым нервом (п. ethmoidalis anterior) и подблоковым нервом (п. infratrochlearis).

Передний решетчатый нерв проникает через передние решетчатые отверстия и иннервирует переднюю часть решетчатой кости. Дальше он проникает в переднюю черепную ямку, а затем в виде наружного носового нерва направляется вниз через крышу носа, иннервируя небольшой участок носа.

Подблоковый нерв направляется вперед, по­кидает глазницу и иннервирует внутреннюю

Нервы глазницы

135

часть конъюнктивы, кожу, слезный мешок и слезные канальцы.

Ресничный ганглий (Ganglion ciliary). Этот ганглий относится к вегетативной нервной сис­теме (рис. 2.7.3, см. цв. вкл.; 2.7.4). Именно в нем прерываются парасимпатические волокна, идущие из ядра Якубовича—Эдингера—Вест-фаля в составе глазодвигательного нерва к гладким мышцам глаза.

/ 13

11 10 9

8

Рис. 2.7.4. Ресничный ганглий и распределение ветвей глазодвигательного нерва:

/ — глазодвигательный нерв; 2 — верхняя ветвь глазодвигатель­ного нерва; 3—ветвь к леватору верхнего века; 4—ветвь к верхней прямой мышце; 5 — короткие ресничные нервы; б — нерв, направляющийся к сфинктеру и дилятатору; 7 — ветвь к внутренней прямой мышце; 8 — ветвь к нижней прямой мышце; 9 — ветвь к нижней косой мышце; 10— симпатический коре­шок; // — чувствительный корешок; 12— ресничный ганглий; 13 — двигательный корешок

Ресничный ганглий различен по форме и размерам. Длина его порядка 1,5 мм. Он нахо­дится снаружи зрительного нерва приблизи­тельно в 1 еж от зрительного отверстия и 1,5 см позади глазного яблока. Это место рас­положено как раз между наружной прямой мышцей глаза и зрительным нервом.

Ресничный ганглий имеет три задних кореш­ка: чувствительный корешок, идущий из носо-ресничного нерва, двигательный корешок от ветвей глазодвигательного нерва и симпатичес­кий от симпатического сплетения [86].

Двигательный корешок иннервирует ниж­нюю косую мышцу и, как указано выше, несет парасимпатические волокна. Эти параганглио-нарные волокна являются единственными во­локнами, которые прерываются в ганглии. Дру­гие волокна (чувствительные и симпатические) проходят через него без прерывания. Все ядра двигательных клеток в ресничном ганглии, та­ким образом, дают начало постганглионарным парасимпатическим волокнам.

Warwick [261] выявил, что 3% постганглио-нарных парасимпатических волокон направляет­ся к радужной оболочке, а 94% — к реснично­му телу. Таким образом, большинство парасим­патических волокон контролируют аккомода­цию и лишь 3% обеспечивают сужение зрачка.

Чувствительный корешок носоресничного нерва отдает афферентные волокна роговой и радужной оболочкам, а также к ресничному телу.

Симпатический корешок идет от сплетения, расположенного вокруг внутренней сонной ар­терии, и отдает симпатические волокна в на­правлении сосудов глаза.

Чувствительный корешок, идущий из носо­ресничного нерва, иногда бывает реальным ана­томическим образованием.

Симпатическая иннервация может обеспечи­ваться как ответвлением нервного ствола, исхо­дящего из носоресничного нерва, так и исходя­щего из симпатического сплетения глазной ар­терии [228].

От переднего конца ресничного ганглия бе­рут свое начало 3—6 веточек коротких реснич­ных нервов, прободающих склеру вокруг зри­тельного нерва. По ходу этих нервов в глазное яблоко проникают парасимпатические волокна к мышцам, расширяющим и суживающим зра­чок (дилятатор и сфинктер радужной оболочки) (рис. 2.7.3, см. цв. вкл.).

Верхнечелюстной нерв (п. maxillaris) яв­ляется второй ветвью тройничного нерва. Две ветви этого нерва проникают в глазницу через нижнеглазничную щель. Конечной ветвью верх­нечелюстного нерва является подглазничный нерв. Лежит он в подглазничном желобке, на­правляется в нижнеглазничный канал и поки­дает глазницу.

Подглазничный нерв обеспечивает чувстви­тельными волокнами кожу щеки и поверхность носа.

Второй ветвью верхнечелюстного нерва яв­ляется скуловой нерв (п. zygomaticus). После проникновения в глазницу он разделяется на скуло-лицевой нерв, который лежит на лате­ральной глазничной стенке, и скуло-височный нерв, направляющийся вверх вдоль глазничной стенки. Здесь скуло-височный нерв соединяется со слезным нервом и отдает парасимпатические волокна слезной железе.

2.7.2. Иннервация слезной
железы

Парасимпатическая иннервация. Об осо­бенностях парасимпатической иннервации слез­ной железы можно узнать в разделе, посвящен­ном лицевому нерву.

Симпатическая иннервация. Симпатичес­кая иннервация слезной железы осуществляет­ся нервными волокнами верхнего шейного ган­глия. Постганглионарные волокна из верхнего шейного ганглия направляются к слезной желе­зе вместе с скуло-височным и слезным нервами вдоль слезной артерии (см. также главу 4).

2.7.3. Двигательные нервы

Глазодвигательный нерв (п. oculomotorius) разделяется в области пещеристой пазухи в нескольких миллиметрах позади циннова кольца на верхнюю и нижнюю ветви. Обе эти ветви

136

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

проникают в глазницу через верхнюю глазнич­ную щель в пределах циннова кольца (рис. 2.1.9).

Верхняя ветвь глазодвигательного нерва рас­полагается в мышечной воронке медиальней зрительного нерва (рис. 2.7.2, 2.7.3). Такое рас­положение отмечается лишь до места проник­новения нерва в верхнюю прямую мышцу глаза (на расстоянии 15 мм от вершины глазницы). Затем она отдает две конечные ветви леватору верхнего века.

Нижняя ветвь глазодвигательного нерва раз­деляется на три ветви. Одна ветвь направляется вниз и вперед и проникает в нижнюю прямую мышцу. Вторая идет под зрительным нервом и проникает во внутреннюю прямую мышцу глаза.

Наиболее длинная третья ветвь, распростра­няясь вдоль глазницы, проникает в нижнюю косую мышцу. Эта ветвь отдает вертикальные парасимпатические волокна расположенному несколько выше ресничному ганглию. Точное расположение парасимпатических волокон в нерве неизвестно, но предполагают, что они лежат поверхностно с верхне-внутренней сто­роны нерва [129].

Отводящий нерв (п. abducens (VI). Шестой черепномозговой нерв проникает в глазницу через верхнеглазничную щель, располагаясь внутри циннова кольца. При этом он лежит между зрительным нервом и наружной прямой мышцей (рис. 2.7.3). Отводящий нерв включает­ся во внутреннюю поверхность наружной пря­мой мышцы на границе перехода задней трети мышцы в передние две трети.

Блоковый нерв (п. trochlearis (IV). Четвер­тый черепномозговой нерв проникает в глазни­цу через верхнеглазничную щель и располагает­ся несколько кнаружи циннова кольца и кнутри лобного нерва (рис. 2.7.3). Он направляется вперед и медиально под крышей глазницы и проникает в верхнюю косую мышцу. Ход нерва можно наблюдать лишь при иссечении надкост­ницы верхней стенки глазницы.

Хирургические подходы к различным отделам глазницы

Изложив основные сведения относительно строения костных образований глазницы, ее мягких тканей, строения век, нам представляет­ся необходимым напомнить читателю об основ­ных хирургических подходах к содержимому глазницы.

Выше было показано, что в различных от­делах глазницы (субпериостальное хирургичес­кое пространство, пространство глазницы вне мышечной воронки, пространство, расположен­ное внутри мышечной воронки, эписклераль-ное хирургическое пространство, расположен­ное между теноновой капсулой и глазным ябло­ком) преобладает тот или иной тип патологи­ческого процесса. Наиболее часто это опухоли

различного происхождения и степени злока­чественности. В зависимости от локализации новообразования разработаны различные опе­ративные подходы к той или иной части глазни­цы (рис. 2.7.5). При этом хирургу приходится во время оперативного вмешательства рассе­кать различные мягкие образования глазницы и манипулировать с ними, что предопределяет не­обходимость знания топографии тканей глазни­цы. Мы перечислим основные подходы к струк­турам глазницы.

Рис. 2.7.5. Основные хирургические подходы к глаз­нице (по Wright, Steward, 1978):

1 — латеральная орбитотомия по Кронлайну; 2 — трансконъюнк-тивальная орбитотомия (разрез может быть сделан в области лимба или позади глаза); 3 — экстрапериостальная орбитотомия; 4—транссептальная орбитотомия; 5—медиальная орбитотомия

1.  Медиальный подход (медиальная орбито­
томия) применяется в тех случаях, когда пато­
логический процесс локализуется с назальной
стороны глазницы. Этот подход наиболее хоро­
ший для визуализации зрительного отверстия.
При нем может быть обнажена внутренняя
стенка глазницы, что позволяет диагностиро­
вать патологию решетчатой пазухи (этмоидит,
мукоцеле, опухоли и др.) и произвести необхо­
димые манипуляции.

2.  Разрез в области брови. Рубца после
проведения разреза в области брови не видно.
Наиболее часто он производится при развитии
опухолей в области слезной железы или арте-
риовенозных аневризм.

3.  Латеральный трансконъюнктивальный
подход. После рассечения наружной прямой
мышцы глаза и выведении глазного яблока
этот подход позволяет свободно подойти к мы­
шечной воронке. По этой причине он наиболее
предпочтителен при проведении манипуляций
в заднем отделе глазницы.

4.  Медиальный трансконъюнктивальный
подход. Этот подход предполагает резекцию
сухожилия внутренней прямой мышцы и выве­
дение глазного яблока. Таким образом достига­
ется подход к мышечной воронке. Недостатком
латерального и медиального трансконъюнкти-
вальных подходов является небольшое про­
странство, образующееся в результате опера-

Нервы глазницы

137

ции между глазным яблоком и стенкой глазни­цы. По данным Reeh, Wobig, Wirtschafter [195], расстояние, образующееся между глазным яб­локом и наружной стенкой глазницы, равняется 4,5 мм, а между медиальной стенкой глазницы и глазным яблоком — 6,2 мм.