19-боб. Ўткир панкреатит
Йошуа Бартон, Михаэл Сарр, Моше Шейн
Қорин бўшлиғи аъзолари билан бўшили мумкин бўлган офатларнинг энг даҳшатлиси бу ўткир панкреатитдир (Берклей Мойнтихан, ).
Жарроҳлар унга тегмасин учун ҳам Худо меъда ости безини орқада жойлаштирган.
Муҳаррир минбари
Бу сафарги нашримизда ўткир панкреатитнинг жарроҳлик давоси ҳақидаги бобни ёзиш учун Мэйо клиникасидан доктор Сарр ва Бартонларни таклиф этишга қарор қилдик. Ҳозирги даврга келиб бу касалликни даволаш бироз осудалашди, кўпроқ консерватив тус олиб, индивидуал ёндашишни ҳамда жарроҳлар, рентгенологлар, эндоскопистлар ва жадал даволаш шифокорларини ўз ичига олувчи турли соҳа мутахассисларини ҳамжиҳат бўлиб ишлашини талаб этаётир. Иложи бўлса, ўткир панкреатит билан оғриган беморлар аграр туманлар шифохоналарида эмас, юқори ихтисослаштирилган ёрдам кўрсата оладиган марказларда даволаниши керак.
Аммо ўқувчиларимизнинг аксарияти ишлайдиган реал оламда ҳамма беморларни ҳам Мэйо клиникасига ёки сиз ишлаётган ўлканинг университет клиникасига ўтказишнинг иложи йўқ. Шунинг учун ҳам умумий жарроҳлар ушбу мураккаб ва “кўп юзли” касалликни даволашда иш шароитидан қатъий назар зарур билимга эга бўлишлари керак. Қуйидаги ёзув доктор Сарр ва Бартонлар фикрига мурожаат қилишдан олдин кириш сўзлар вазифасини ўтайди ва урғуларни жойига қўйиб беради, деган фикрдамиз.
Асосий маълумотлар
Моше Шейн
Босқичлари
Асоратлармаган ўткир панкреатит (ЎП) – бир ҳафталик касаллик. Даволашнинг бесамарлиги, меъда ости безининг яллиғланишига хос маҳаллий ёки тизимли белгиларнинг 7 кундан зиёд вақт давомида мавжуд бўлиши асоратлар ривожидан дарак бўлиши мумкин. Сиз панкреатитнинг асоратли кечишини яхши тушунишингиз, уни даволашга мантиқли клиник ёндашувни ишлаб чиқишингиз керак. Бунинг учун эса ҳафта сайин панкреатит эволюциясини билишингиз лозим (19.1-расм).
Биринчи ҳафта: яллиғланиш
Биринчи ҳафтадаги яллиғланиш деганда меъда ости бези ва атроф тўқималарни ўз ичига олган яллиғланиш мажмуаси, панкреатик флегмона деб аталмиш ҳолат тушунилади. Ўткир панкреатитнинг оғир кечишида кузатиладиган қўнғир рангли экссудат таркибида яллиғланиш медиаторлари – цитокинлар аниқланади. Айнан ушбу медиаторлар маҳаллий ва тизимли яллиғланиш жавоб реакцияси синдромининг белгиларини аниқлаб беради (SIRS – system inflammatory response syndrome). Ўткир панкратитнинг тизимли асоратлари (нафас ёки буйрак етишмовчилиги) жараённинг жадаллигига, қорин парда орти бўшлиғи, қорин бўшлиғи ёхуд қон айланиш тизимига чиқарилган медиаторлар миқдорига боғлиқ. Аксарият беморларда яллиғланиш енгил кечиб, бир неча кун ичида ўтиб кетади. Кучли яллиғланишли беморларда жараён кейинги ҳафтага ўтади ва жадаллашишга мойил бўлади.
19.1-расм. Асоратланган ўткир панкреатитнинг кечиш босқичлари
Иккинчи ҳафт: некроз
Некроз босқичи биринч ҳафтанинг охирига қараб бошланади. Некротик жараён меъда ости бези ва атроф тўқималарни қамраб олиши мумкин ва у ретроперитонеал бўшлиқда протеолитик ферментларнинг фаоллашуви натижасида, айниқса, тез тарқалади. Касалликнинг оғирлиги ва башорат чиқарилган ферментлар миқдори ва некрознинг тарқалганлик даражасига боғлиқ. Некроз баъзан қорин парда орти бўшлиғини тўлалигича эгаллаб олади ва кейинчалик у ерда иккиламчи суперинфекция ривожланади. Кичик чарви чўнтагида йиғилган экссудат ўз-ўзидан сўрилиб кетиши ёки яллиғланувчи девор ҳосил қилиб, панкреатик псевдокиста кўринишига эга бўлиши мумкин. Некротик жараён ўз-ўзидан бир ҳафтадан ортиқроқ вақт ичида тузалиши мумкин. Шунингдек, иккинчи ҳафтанинг охирига келиб ёки бироз кейинроқ иккиламчи инфекция қўшилиши мумкин.
Учинчи ҳафта: инфекция
Учинчи ҳафта инфекция босқичидир. Ушбу бобда келтирилган ташхисий мезонлар иккинчи ҳафтанинг ўрталарига келиб инфекцияланган некроз ҳақида ахборот бериши мумкин, аммо белгиларнинг авжига чиқиши учинчи ҳафтага тўғри келади. Инфекция қўзғатувчилари, афтидан, ёндош жойлашган йўғон ичакдан ўтади, баъзан замбуруғлар ҳам қўшилиб келади. Без ва унинг атрофидаги некрозга учраган соҳаларнинг инфекцияланиши натижасида панкреатик псевдокиста инфекцияланган псевдокистага айланади. Некроз ва инфекциянинг қўшилиб келиши клиник белгиларнинг (ҳам маҳаллий, ҳам умумий) жуда яққол, ёрқин равишда юзага чиқишига сабаб бўлади.
Стерил ва инфекцияланган панкреонеозлар клиник жиҳатдан бир-биридан фарқланмайди. Баъзида инфекцияланган панкреонекроз нисбатан юмшоқроқ тизимли реакция билан кечса, тарқалган стерил панкреонекроз беморга жуда кучли таъсир қилиши мумкин. Демак, касалликнинг қандай кечиши ва якунланиши ҳар бир беморнинг яллиғланиш жавоб реакциясининг қай даражада ифодаланишига боғлиқ бўлади.
Тўртинчи ҳафта ва ундан кейинги давр
Инфекцияланмаган панкреатик ёки перипанкреатик некроз билан оғриган беморларда касаллик нисбатан сокин кечганда операцияга кўрсатмалар бўлмасдан, кейинги босқичга ўтади. Жуда кам ҳолларда бундай беморлар эрта босқичларда операция қилинади. Меъда ости безида юз берган некрознинг қай даражадаги қисми сўрилиб кетишини биз олдиндан билолмаймиз. Биз биламизки, катта ўлчамдаги некрозлар ҳам ўз-ўзидан сўрилиб, тузалиб кетиши мумкин, ёки аксинча, иккиламчи инфекция қўшилиб, кейинги ҳафтага ўтгач меъда ости безининг хўппози шаклланиши мумкин. Маҳаллий инфекцияли жараён ҳисобланган ушбу асорат без яллиғланишининг ўткир босқичи якунига етгандан сўнг ривожланади. Шунинг учун ҳам стерил ва инфекцияланган панкреонекрозларнинг клиник кўриниши, давоси ва башорати бир-биридан кескин фарқ қилади. Шунингдек, ушбу босқичда псевдокисталар ҳам шаклланиши мумкин.
Касалликнинг оғирлик даражасини баҳолаш
Оғир асептик панкреонекроз (АПН) одатда ёки ижобий ўзгаришларнинг бўлмаслиги билан, ёки драматик тизимли самара билан намоён бўлади. Оптимал даво схемасини ишлаб чиқиш, инфекцион асоратларнинг олдини олиш, тўғри башорат қила олиш учун касалликнинг оғирлик даражасини эрта аниқлаб олиш жуда муҳим саналади.
Касалликнинг оғирлик даражасини баҳолашга бўлган дастлабки уринишлар махсус панкреатик энзимлар ёки яллиғланишнинг ўткир босқичи маркерларини аниқлаш атрофида ўралашиб қолган, биокимёвий тестларнинг биттаси ҳам, иккитаси ҳам бу масалани ҳам қилиб беролмайди. Пиво рангига ўхшаш қўнғир, авзойи бузуқ суюқлик оғир панкреатитнинг ташхисий белгиси ҳисобланади, аммо бу белгини аниқлаш учун инвазив усул бўлган аспирация муолажаси талаб этилади. АПН нинг эрта босқичларида эса инвазив усуллар деярли қўлланилмайди. Асептик панкреонекрознинг оғирлик даражасини аниқлаш учун бир неча баҳоловчи тизимлар ишлаб чиқилган. Уларнинг кўпчилиги яллиғланиш жараёнининг жадаллигини акс эттирувчи клиник ва лаборатор кўрсаткичларга асосланган. Имрие услуби (Clement Imrie, Glasgow нинг замондоши) Буюк Британияда машхур ҳисобланса, барча ўлкадаги талабалар ва резидентлар Рансоннинг (John C. Ranson, ) мезонларидан иборат узундан узоқ рўйхатни санаб беришлари мумкин. Исталган ўткир ҳолатни баҳолаш учун APACHE II тизимини қўлласа бўлади, унинг ўткир панкреатитдаги башоратлаш салоҳияти эса ўзга баҳолаш тизимларидан устунроқдир. Шунинг учун ҳам биз ушбу ягоналаштирилган ва бизга қадрдон бўлган баҳолаш тизимини тавсия этамиз (6-боб). APACHE II бўйича аҳволи 8 баллдан юқори баҳоланган беморлар оғир асептик панкреатит билан оғриган бўлади.
Контрастли динамик компьютер томографияси (КТ) асептик панкреонекрознинг ташхисотида ҳам, унинг оғирлик даражасини аниқлашда ҳам қўлланилади. Ушбу текширув ёрдамида клиник ташхис қўйиш, касаллик кечишини объектив кузатиб бориш анча енгиллашади. Аммо биз шундай ҳолларга ҳам гувох бўламизки, КТ да “даҳшатли панкреатит” белгиларини кўрсакда, беморлар нисбатан қониқарли аҳволда бўладилар, бир неча кунни шифохонада ўтказиб, ҳеч қанақа асоратсиз уйларига равона бўладилар. Ҳаммадан ҳам кўра контрастли компьютер томографияси яллиғланиш без паренхимасига микроваскуляр шикастланишлар билан кириб боришини аниқлашда қўл келади. Яна шуни қўшимча қилиш керакки, биринчи ҳафта давомида олинган КТ натижалари ушбу касалликни даволаш ёндашувига жуда камдан-кам ҳолларда таъсир кўрсатади. Биз касалликнинг эрта босқичларида иложи борича компьютер томографиясини қўлламасликни, уни ноаниқ, тушунарсиз беморларгагина буюришни мақсадга мувофиқ деб ҳисоблаймиз. Илтимос, ўткир панкреатит билан оғриган беморларга ҳар куни КТ қилавериб, азоб берманг. Айтганча, панкреатитнинг сабаби сифатида холедохолитиазни истисно қилиш учун ультратовуш текширишининг ўзи кифоя.
Ташхисий ва даволаш ёндашуви
Яллиғланиш: биринчи ҳафта
Умуман олганда, оғир панкреатитнинг эрта босқичларида даволаш ёндашуви операциясиз, дори-дармонли даводан иборат. Тарихда панкреатитнинг жадаллашувини чеклаш мақсадида турли усуллар қўлланилган. Масалан, клиник белгиларнинг юзага чиқишига яллиғланиш медиаторлари сабаб бўлгани учун, ушбу омилни жарроҳлар эрта панкреатотомия ёки перитонеал лаваж ёрдамида йўқотишга ёхуд камайтиришга ҳаракат қилишган. Безни эрта босқичларда кесиш юқори даражадаги ўлим кўрсаткичига олиб келади ва аксинча, қорин бўшлиғи ичи инфекцияси ва бошқа асоратларнинг олдини ола билмайди. Панкреатит бошланганидан 2-3- кундан бошлаб қўлланилган узоқ муддатли перитонеал лаваж тизимли белгиларни енгиллаштирсада, у кечки йирингли асоратлар ва ўлимнинг олдини ололмайди. Айтилган медиаторларни йўқотиш мақсадида гемофильтрация қўлланилаяпти, лекин ушбу усул ҳамон тажриба даражасида қолмоқда.
Демак, сиз беморга қўллаб-қувватловчи даводан ўзга ҳеч нарса таклиф қила олмайсиз. Иложи борича ушбу давони жарроҳлик бўлимларининг жадал даволаш қисмларида амалга оширган маъқул. Эсингизда бўлсинки, оғир панкреатит дегани қорин ёки қорин парда орти бўшлиғида бир неча литрлаб суюқликнинг йиғилишига замин яратувчи қорин бўшлиғининг “кимёвий куйиши” демакдир. Суюқликнинг оптимал мувозанатини таъминлаш ҳамда унинг учинчи бўшлиққа йўқотилган қисмининг ўрнини тўлдириш буйракларни ҳимоя қилиш ва юракка етарли даражада веноз қайтишни таъминлашнинг муҳим омили ҳисобланади (бу касалликда меъда ости безидан чиқаётган ферментлар таъсирида миокард қўшимча яна шикастланиши мумкин). Ўткир респиратор дистресс синдроми (ARDS) юзага чиқмаслиги учун гипергидратацияга ҳам йўл қўйиб бўлмайди.
Шуни ҳам назардан қочирмангки, шишган меъда ости бези шишган қорин бўшлиғи аъзолари билан биргаликда қорин бўшлиғи ичи гипертензиясига олиб келади. Қорин бўшлиғи ичи босимини ўлчамагунча, сиз бундан бехабар бўласиз. Қачонки ўткир панкреатит кичик қорин синдроми (abdomen compartment syndrom) билан асоратланса, қорин бўшлиғи декомпрессия қилиниши керак (40-боб). Ушбу синдром биз учун панкреатитда эрта лапаротомия қилишга кўрсатма бўлиб хизмат қилади.
Ўткир панкреатитда биз доимо меъда ости бези учун тинчлик кераклиги ҳақида, меъдани найчалаш, оғиз орқали умуман на суюқлик, на овқат бермаслик ҳақида гапирамиз. Бу исбот қилинмаган. Юқори қисмларда перистальтика тўхтаб қолсагина ёки меъда ости бези бошчасининг шиши туфайли привратник орқали ўтиш бузилсагина меъдани декомпрессиялаш ва назогастрал найчалаш қўлланилиши лозим. Сув-электролит мувозанатини сақлаш мақсадида одатда суюқлик парентерал йўл билан киритилади, аммо сўнги маълумотларга кўра, дуоденал найча орқали энтерал озиқлантириш беморлар томонидан яхши бошдан кечирилади, маҳаллий ва тизимли асоратлар камроқ юзага чиқади ҳамда натижа яхшиланади (46-боб). Демак, эрта энтерал озиқлантириш мақсадга мувофиқдир.
Антибиотиклар масаласичи? “Оғир” панкреатит билан оғриган барча беморларга вена ичи антибиотиклар қилиш кераклиги ҳақида маълумотлар бор. Антибиотиклар некротик тўқималарда суперинфекция ривожланишининг олдини олиб, инфекцияланган панкреонекрозлар сонини камайишига хизмат қилади. Кенг спектрли таъсирга эга бўлган Имипинем вена ичига юборилганда меъда ости мезига етиб бориб, унда юқори концентрацияларда мавжуд бўлиш хусусиятига эгалиги туфайли танлов воситаси ҳисобланади. Некротик тўқималарда замбуруғли суперинфекциянинг олдини олиш мақсадида айрим муаллифлар даво муолажасига замбуруғларга қарши дори воситаларини (мисол учун, Флуканазол) ҳам қўшишни тавсия этишади. Муаллифларнинг бошқа бирлари эса ҳар қандай билиар панкреатитда антибиотикларни қўллашни тавсия этишади; касалликни юқорига кўтарилувчи холангит билан қўшилиб келишида ҳам бундай ёндашув, албатта, мантиққа тўғри келади.
Юқорида қайд қилинганидек, панкреатитнинг эрта босқичида, агар ташхис ноаниқ бўлмаса, компьютер томографик текширувларга кўрсатма йўқ. Ҳаётга таҳдид солувчи фавқулодда ҳолатлар ва кичик қорин синдроми (abdomen-compartmen syndrome) бўлмаса, панкреатитнинг эрта босқичи лапаротомияга доимо қарши кўрсатма бўлади. Ўткир панкреатитда ташхисий лапаротомия хавфли бўлиб, у касалликнинг рисоладагидек ривожланишига салбий таъсир кўрсатиб, инфекцияли асоратлар сонининг ошишига олиб келади. Шунинг учун ҳам номаълум сабабли перитонитда асептик панкреатит ташхиси инкор қилинмагунча лапаротомия қилмаслик зарур.
Умумий ўт йўлидаги тошлар ва юқорига кўтарилувчи холангит сабабли келиб чиққан оғир билиар панкреатитнинг эрта босқичларида – касалликнинг биринчи ҳафтасида ягона турдаги жарроҳлик аралашуви қўлланилиши мумкин, у ҳам бўлса эндоскопик сфинктеротомиядир (20.3-боб).
Сизнинг қўллаб-қувватловчи даволашингиз туфайли беморларнинг кўпчилиги касаллик ўз босқичининг иккинчи ҳафтасига ўтгунча омон қолади.
Иккинчи ҳафта ва ундан кейинги давр
Иккинчи ҳафта ва ундан кейинги давр некроз, инфекция ва бошқа асоратлар давридир. Ўткир панкреатит муаммосига бўлган замонавий ёндашув ҳақидаги маълумотлар батафсил ёритилган кейинги қисм учун биз докторлар Сарр ва Бартонларга миннатдорчилик изҳор қилиб қоламиз.
Ўткир панкреатитдаги жарроҳлик ёндашуви: ҳозирги аҳвол
Йошуа Бартон, Михаэл Сарр
Қорин парда ортида жойлашган безнинг яллиғланиши шунчалик кўп аъзоларда ўзгаришларга сабаб бўлишини тасаввур қилиш жуда қийин. (Режинальд Фритц, )
Ўткир панкратитнинг давосига жарроҳлар тез-тез жалб қилинсаларда, унинг этиологиясида ўт-тош касаллиги ётса ҳам, камдан кам ҳолларда операция талаб этилади. Операцияга зарурат борми, демак беморнинг аҳволи оғир, операциядан кейинги ўлим эса юқори бўлади (12-20%). Шунинг туфайли ҳам фаолият юритаётган жарроҳ учун ўткир панкреатит муаммосини, қарор қабул қилиш жараёнини ва мос давони тавсия қилишни яхши тушуниб олиш зарурдир.
Тасниф
Ўткир панкреатит касаллигида ишлатиладиган ибораларни аниқлаш ва унификациялаш мақсадида 1992 йилда Атлантада ўткир панкреатит таснифи ишлаб чиқилган. Афсуски кейинчалик бу таснифни ривожлантириш ва мослаштириш учун бош қотирилмади. 2006 йилда ташкил этилган Ҳалқаро тасниф гурухи касалликнинг патофизиологиясидан келиб чиқиб 19.1-жадвалда келтирилган таснифни тавсия қилди.
19.1-жадвал. Ишчи гурух таснифи, 2006
Ўткир панкреатит
Интерстициал шишли панкреатит
Некротик панкреатит (панкреонекроз ёки перипанкреатик некроз)
- Стерил некроз Инфекцияланган некроз
Ўткир панкреатитда суюқлик ажралиши ва йиғилиши
Панкреатит бошлангач, 4 ҳафтагача бўлган муддат
Ўткир перипанкреатик суюқлик
- Стерил Инфекцияланган
Постнекротик панкреатик ёки перипанкреатик суюқлик
- Стерил Инфекцияланган
Панкреатит бошланганидан 4 ҳафтадан зиёд муддат
Панкреатик псевдокиста (одатда амилаза ва липазанинг юқори фаоллиги билан)
- Стерил Инфекцияланган
“Чўнтакли” панкреонекроз (деворли)
- Стерил Инфекцияланган
Клиник кечиши
Енгил ўткир панкреатит
Ўткир панкреатит аксарият беморларда енгил кечади. Уларда касаллик ўз-ўзидан чегараланиб, одатда 3-5 кунларга келиб тузалади. Ўлим 1% дан кам бўлади. Бу гурухда операция ва жадал даволаш камдан кам ҳолларда талаб этилади. Енгил панкреатит билан оғриган беморларда холедохолитиаз бўлса, уларга холецистостома (агар иложи бўлса, лапароскопик усулда) қўйиш билан жарроҳнинг даволаш жараёнидаги иштироки нихоясига етади (20.3-боб).
Оғир ўткир панкреатит
Агар уч кун ичида бошқа аъзо ва тизимларнинг етишмовчилиги ривожланса, ўткир панкреатит оғир дейилади. Клиник жиҳатдан оғир панкреатит тизимли яллиғланиш реакцияси ва кўп аъзоли етишмовчилик билан асоратланиши муҳим ахамиятга эга. Маҳаллий асоратлар жуда кўп учрайди, стерил ёки инфекцияланган панкреатик ёхуд перипанкреатик некроз, суюқ ажралмалар, панкреатик, ингичка ва йўғон ичак оқмалари шулар жумласидандир. Агар операция талаб этилса, у ушбу асоратларни изга солишга, бартараф этишга қаратилган бўлади.
Оғир ўткир панкреатит икки босқичда юзага чиқади
Биринчи босқич бездан узоқда жойлашган аъзоларда морфологик ўзгаришлар бўлмаган ҳолда улар фаолиятининг издан чиқиши билан тавсифланади. Бу босқич клиник жиҳатдан яққол намоён бўлади ва унинг чўққиси аъзолар фаолиятининг бузилиши ҳисобланади.
· Панкреатит бошлангач, 1-ҳафта давомида учрайди
· Қон зардобидаги амилаза ва липазанинг миқдори меъёрнинг юқори чегарасидан камида уч баробар юқори бўлади
· Ультратовуш, компьютер ва магнит-ядерли текширувлардаги хос топилмалар
· Кейинги уч кун ичида аъзолар фаолиятининг издан чиқиши
Иккинчи босқич панкреатит белгилари юзага чиққандан 1-2 ҳафта ўтгач бошланади ва бездаги хос морфологик ўзгаришлар билан тавсифланади. Компьютер томографиясида без тўқимасидаги некроз, тўқима шиши, без атрофидаги экссудация (суюқлик ва зич маҳсулларнинг йиғилиб қолиши) каби ўзгаришларни аниқлаш мумкин (19.2-расм).
Операция талаб қиладиган патологиялар
· Ўт-тош касаллиги туфайли келиб чиққан панкреатит (20.3-боб)
· Панкреонекроз (стерил ёки инфекцияланган)
· Меъда ости бези псевдокистаси
· Меъда ости бези оқмаси
Панкреонекроз
Панкреонекроз ривожланишида некрозга учраган тўқималар стерил ҳолда қолиши ёки уларнинг инфекциялиниши жуда муҳим. Контрастли томографияда (КТ) аниқланадиган қорин бўшлиғидаги эркин ҳаво инфекцияга хос белги бўлиши мумкин (19.3-расм). Клиник белгилар бўлиб, қорин бўшлиғида эркин ҳаво топилмаса, КТ назорати остида некротик тўқимадан ёки йиғилган суюқликдан ингичка инга билан аспирация қилиб текширса бўлади. Бунда аспирация қилиб олинган материал Грам бўйича экиб, антибиотиклар сезгирлиги ҳам аниқланади.
Микробилогик текширув натижаларига асосланиб, операцияни ҳеч бўлмаса касаллик бошланганидан кейинги 4-ҳафтагача кечиктира олиш имконини берувчи антибиотикни танлаш мумкин. Кечиктирилган операциялар, эрта операциялардан фарқли ўлароқ, асоратлар ва ўлим сонини камайтириш имконини беради.
Стерил некроз
Охирги икки ўн йилликда стерил панкреонекрозда операция қилиш борасидаги қарашлар ўзгарди:
· Стерил панкреонекрозда яллиғланишга қарши тизимли жавоб реакциясини (SIRS) бошқариш ва кўп аъзоли етишмовчиликнинг олдини олиш мақсадида қилинадиган эрта операциялар эндиликда тавсия қилинмайди.
· Кенг спектрли антибиотикларни профилактика мақсадида қўллаш инфекцияланган некрозлар сонини камайтиради, аммо у якуний ўлим кўрсаткичини камайтирмайди.
· Стерил панкреонекрозда жадал даволаш ҳатто кўп аъзоли етишмовчилик ривожланган беморларда ҳам консерватив даво самарадорлигини оширади.
Оғир ўткир панкреатитдаги янги тавсиялар касалликнинг дастлабки уч ҳафтасида қўлланиладиган операциялар катта қон йўқотишга ва салбий оқибатларга олиб келади, деган фикрга асосланган.
Шундай қилиб, беморнинг аҳволи яхшиланмасдан, белгилар такрорланиб турсада, лапаротомия касалликнинг 4-ҳафтасигача кечиктирилиши лозим. Бу белгилар мажмуаси анорексия, бир луқма овқат билан тўйиб қолиш, кўнгил айниши, қайт қилиш, иситмаларни ўз ичга олади. Ушбу 4 ҳафта давомида стерил некроз, у билан қўшилиб келиши мумкин бўлган меъда ости бези атрофидаги йиғилган суюқлик ёхуд постнекротик экссудация ўз-ўзидан сўрилиб кетади ёки улардан “чўнтакли” панкреонекроз (19.4-расм) ва псевдокиста шаклланади (қуйироқда батафсил маълумот берилган).
Стерил панкреонекрозда тозалаш
Стерил некрозни олиб ташлаш ёки тозалаш (“некрэктомия” ибораси энг маъқули) анъавий тарзда ўрта ёки қовурға равоғи ости бўйлаб қилинадиган кесма орқали очиқ лапаротомия йўли билан бажарилади. Некроз соҳасига кўндаланг чамбар ичак тутқичи орқали кириб борилади, бунда тутқич артерияларини шикастлашдан сақланиш керак. Операция соҳасига меъда-чамбар ичак бойлами орқали кириб бориш эса “кичик чарви чўнтагида” катта ҳажмли муолажаларни бажариш имконини беради, демакки, ушбу йўл мақсадга мувофиқроқдир.
Танланган беморлар гурухида қўлланилиши мумкин бўлган минимал инвазияли техника некрэктомияга бўлган янгича ёндашувлар сирасига киради. Бунга перорал эндоскопик интервенция техникасини, тери орқали ёки лапароскопик техникаларни мисол қилиб келтириш мумкин. Биринчи усулда тажрибали эндоскопист некроз ўчоғи соҳасига транслюминар равишда кириб бориб, бевосита некроз соҳасида гастротомия ёки дуоденотомия қилиб, эндоскоп ёрдамида некротик тўқималарни олиб ташлайди, ушбу соҳани тозалайди ва ювади. Ҳосил бўлган бўшлиқни кўп каналли трансназал началар орқали дренажлайди. Ижобий натижа кўп жиҳатдан эндоскопистнинг тажрибаси ва маҳоратига боғлиқ бўлади. Шунга ўхшаб, лапароскопик техника ҳам некроз соҳасини тозалаш учун муваффациятли равишда қўлланилиши мумкин. Аммо бу усуллар кўпроқ келажак воқеаларидир. Ҳозирги замонда эса очиқ усулда некротик тўқималарни тозалаш стандарт усул бўлиб ҳисобланади ва фаолият олиб бораётган жарроҳлар мана шу очиқ усулда қилинадиган некрэктомия техникасини мукаммал эгаллашлари ва зарурат туғилганда ишонч билан уни қўллай олишлари лозим.
Инфекцияланган панкреонекрозда тозалаш
Агар инфекцияланган панкреонекроз ташхиси қўйилган бўлса, аралашувларнинг бир неча турлари тавсия этилади. Инфекцияланган панкреонекрозда минимал инвазияли техника ҳақида ахборотлар мавжуд бўлсада, улар асосан ушбу муолажалар ишлаб чиқилаётган марказларнинг захира усули бўлибгина қолмоқда. Аксарият шифохоналарда лапаротомия орқали очиқ тозалаш усули стандарт тактика сифатида қабул қилинган. Операциянинг мақсади қуйидагилардан иборат:
· Иложи борича тўлақонли некрэктомия.
· Экзоген панкреатик суюқлигининг оқишини ва эктравазациясини тўхтатиш.
· Иложи бўлса, билиар панкреатитнинг сабабини бартараф этиш (холелитиаз, холедохолитиаз).
· Энтерал озиқлантиришни (озиқлантирувчи еюностомия) ёки меъданинг декомпрессиясини (найчали гастростомия) таъминлаш, негаки меъда ости бези бошчасининг некрози меъда чиқиш қисмининг узоқ муддатли механик ва функционал бекилишига олиб келади.
Инфекцияланган панкреонекроздаги операцияга тўрт хил ёндашув мавжуд. Барча ёндашувларда ўлим кўрсаткичи деярли тенг бўлсада, асратларнинг тури ва сони фарқ қилади.
1. Некрэктомия ва ёпиқ дренажлаш: фасцияни ёпиш ва некроз ўчоғига кўплаб дренажларни кўйиш билан якунланувчи битта операция.
Ижобий томонлари | Салбий томонлари |
Бир босқичли некрэктомия | Қон кетиш хавфи юқори бўлган потенциал агрессив некрэктомия |
Ўлим кўрсаткичининг пастлиги | Қайта операциялар ёки тери орқали найчалашни талаб этувчи хўппозлар ҳосил бўлишининг хавфи юқорилиги |
2. Некрэктомия ва очиқ дренажлаш: чарвини фасция қирраларига тикиш орқали “кичик чўнтакни” марсупализациялаш ва салфеткалар билан очиқ дренажлаш (перитонеостомия). Бу муолажа беморни ўрнидан қўзғатмасдан некроз соҳасини қайта боғлаш имконини беради.
Ижобий томонлари | Салбий томонлари |
Очиқ дренажлаш | Қон кетиш ва оқмалар ҳосил бўлиш хавфининг юқорилиги |
Хўппозларнинг кам кузатилиши | Очиқ қорин – берк бўшлиқнинг ва суюқликнинг йўқотилиши |
3. Некрэктомия ва ёпиқ лаваж: операция вақтида санациядан сўнг меъда ости бези соҳасига қолдирилган найчалар ёрдамида давомли, катта ҳажмли лаваж ўрнатилади.
Ижобий томонлари | Салбий томонлари |
Бир босқичли некрэктомия | Пастга, ретроперитонеал бўшлиққа томон тақалаётган некрозни даволашдаги қийинчилик |
Битта операция (ҳар қалай, шунга ҳаракат қилинади) | Қайталаниш ёки асоратларни даволаш учун қилинадиган қайта операциялар сонининг катталиги (20-40% га етади) |
4. Режалаштирилган қайта некрэктомиялар
а) операциядан сўнг қоринни вақтинча беркитиш;
б) 48 соатдан сўнг, зарурат туғилса унданда вақтлироқ қайта очиб, тозалаш.
Ижобий томонлари | Салбий томонлари |
Қайта аралашувларда аниқ вазифалар бажарилади (яна пайдо бўлган некрозларни олиб ташлаш, ичакда аралашув, сафро йўлларини тозалаш ва ҳ.) | Такрор операциялар ва оғриқсизлантиришлар |
Режалаштирилмаган, тасодифий лапаротомиялар сонининг жуда ҳам камлиги | Қорин олд девори тўқималарининг нуқсони ва чурралар пайдо бўлиши |
Жарроҳликдаги ақлли фикр
Охирги 10 йилликда жарроҳга ўткир панкреонекроз туфайли қилинадиган эрта операциялардан воз кечишга имкон яратиб берган муваффақият калити кенг таъсир доирасига эга бўлган антибиотикларни жадал қўллашдир. Дастлабки босқичларда, ҳатто тизимли яллиғланиш жавоб реакцияси бўлса ҳам, кўп аъзоли етишмовчилик ёхуд сепсис мавжуд бўлган тақдирда ҳам атнибиотиклар профилактика мақсадида барча беморларда қўлланилиши керак.
Операция вақтида ўткир йўл билан тўқималарни ажратишдан қочилса, йўқотилажак қон ҳажмини камайтиришга эришиш мумкин. Фақат осонлик билан ажраладиган некротик тўқималаргина тиғ билан кесиб олиниши зарур. Яхшиси безнинг некрозга учраган соҳаларини ва атроф тўқималарни бармоқ ёки тампон билан ажратган маъқул. Ўлик тўқималарни ажрата олишга шубҳа туғилса, яхшиси қоринни ёпиб, 48 соатдан сўнг, маҳаллий шароит яхшилангач, қайтган афзал.
Псевдокиста
Ўткир панкреатит билан оғриган беморларнинг 5-10% да экссудация кузатилади. У 80% ҳолларда ўз-ўзидан сўрилиб кетади. Одатда меъда ости бези паренхимаси ва кичик чиқарув йўлларининг шикастланиши оқибатида без ширасининг йиғилиб қолиши ва экстравазацияси туфайли псевдокиста ривожланади. Шикастланган йўллардан шира чиқиб туради ва у йиғилган соҳа фиброз тўқима билан ўралади. Ташхис қўйилган вақтда псевдокисталарнинг ҳаммаси бўлмаса ҳам кўпчилиги безнинг чиқарув йўллари билан боғланган бўлади. Шу сабабли ҳам муаллифларнинг аксарияти операция қилаётганда ушбу боғлиқликни инобатга олиш керак, деб ҳисоблашади.
Айрим фаол жарроҳлик аралашувлари фақат симптоматик псевдокисталар учун мўлжалланган. Тез-тез такрорланиб турувчи оғриқлар псевдокистанинг белгисидир. Аксарият беморларда 6 ҳафта ичида псевдокиста етилади, бошқача қилиб айтганда, ушбу муддат ичида ёки ажралиб чиққан без шираси сўрилиб битади, ёки ички энтерал дренажлаш учун қўйиладиган чокларни ушлаб туриш даражасидаги мустаҳкам фиброз капсула билан ўралиб бўлади.
Псевдокиста бўйича қилинадиган ҳар қандай операциядан олдин псевдокиста ва меъда ости бези чиқарув йўллари ўртасидаги боғлиқликни аниқлаш учун ретроград холангиопанкреатография (РХПГ) кўрсатма бўлади. Шунингдек, РХПГ ёрдамида мумкин бўлган проксимал чиқарув найчаларининг торайишларини, сафро йўлларидаги тўсиқларни аниқлаш мумкин. Агар шундай патологиялар топилса, уларни псевдокистада қилинадиган операциядан олдинроқ эндоскопик усулда ёки махсус жарроҳлик аралашувлари ёрдамида бартараф этиш керак бўлади. РХПГ билиар дарахт билан боғлиқ бўлган (тошлар, ўн икки бармоқли ичак дивертикули) панкреатитнинг этиологик сабабларини кўрсатиб бериши мумкин.
Псевдокиста бўйича қилинадиган аралашувлар
Тери орқали дренажлаш. Бу усул унчалик маъқул усул эмас, ушбу муолажадан сўнг меъда ости бези-тери оқмаси шаклланиши мумкин. Операция қилиш зарур бўлган, аммо псевдокистанинг девори ҳали чоклар учун етилмаган ҳолатлар учун ушбу усул асраб қўйилиши керак. Псевдокистанинг йиринглаши (Атланта таснифи бўйича бу ҳолат “панкреатик хўппоз” дейилади) тери орқали найчалаш учун кўрсатма бўлади.
Очиқ ички дренажлаш. Ички дренажлар ёки меъда билан қўйилади – цисто-гастроанастомоз, ёки ўн икки бармоқ билан – цисто-дуоденоанастомоз ёхуд ҳозирги даврда олтин стандарт деб тан олинган оч ичак билан Ру усулида Y-симон анастомоз (цисто-еюноанастомоз) шаклида қўйилади. Муаллифларнинг аксарияти меъда ости бези псевдокистасини даволашдаги афзал усул деб билади. Ички дренажлаш псевдокиста бўшлиғини қониқарли дренажлаш имконини берувчи ва бир неча вариантлари мавжуд бўлган қулай усулдир. Ушбу муолажанинг яна бир афзал томони киста деворини биопсия қилишга шароит борлигидир. Бу билан панкреатитнинг классик кўринишисиз кечган вақтларда малигнизацияни истисно қилиш мумкин бўлади.
· Мавжуд бўлган ички дренажлаш усуллари орасида энг кўп қўлланиладигани бу кистани меъдага дренажлашдир. Ушбу дренажлашни бажариш мумкинлиги, кистанинг девори меъданинг олд девори билан ёндош жойлашуви операциягача компьютер томографияси ёрдамида аниқланиши керак (19.5-расм). Операция унчалик катта бўлмаган юқори-ўрта кесма ёки чап қовурға равоғи остидан кириб бориш йўли билан бажарилиши мумкин. Кистанинг олд девори меъданинг орқа деворига бўртиб тегиб турган жойидан, дастлаб меъдада, кейинчалик эса овалсимон қилиб киста деворида кесма қилинади. Киста деворини кесишдан олдин пункция ва аспирация қилиб, унинг ҳақиқатан ҳам киста эканига ишонч ҳосил қилиб олса бўлади. Шунингдек, псевдокистанинг девори унинг бутун қалинлиги бўйлаб биопсия қилиниб, малигнизацияни истисно қилиш учун гистологик текширувдан ўтказилиши лозим. Сўнгра меъда ва киста ўртасида оддий цисто-гастроанастомоз қўйилади. Қон кетишининг олдини олиш мақсадида тикув материали сифатида ипак ёки узоқ муддат сақланиб турувчи сўриладиган иплар қўлланилади.
· Агар киста меъданинг орқа деворига ёндашмаган бўлса, бундай ҳоллар учун бошқа операция турлари мавжуд. Киста меъда ости безининг бошча қисмида жойлашган бўлса, дуоденотомия қилиб, кистани топиш ва худди цисто-гастроанастомоз қўйилгани каби, цисто-дуоденоанастомоз қўйиб, ички дренажлашни амалга ошириш мумкин (19.5b-расм). Меъда ва ўн икки бармоққа битишмаган кистанинг ўзга жойлашувларида Ру бўйича ингичка ичак билан Y-симон анастомоз қўйиш мумкин.
Кичик кесмали дренажлаш. Юқорида айтиб ўтилган операциялар жарроҳнинг тажрибасидан келиб чиқиб, лапароскопик ёки лапароэндоскопик усулда бажарилиши мумкин. Тез-тез қўлланиладиган ва техник жиҳатдан мукаммаллаштирилган усул лапароскопик цисто-гастроанастомоз ҳисобланади. Худди очиқ усулдаги каби, меъдага кириш учун олд девордан гастротомия қилиб олинади, кейинчалик эса лапароскопик скобалар (металл чоклар) ёрдамида учбурчак ёки квадрат шаклида цисто-гастроанастомоз қўйилади.
Перорал эндоскопик дренажлаш. Бу операция меъда ости бези некрозини эндоскопик усулда тозалашга ўхшаб кетади. Бунда эндоскопик дренажлашни амалга ошириш учун киста меъдага ёхуд ўн икки бармоқли ичакка ёндашган бўлиши керак. Цистостомия меъда ёки ўн икки бармоқли ичакнинг орқа девори орқали ёндош псевдокиста билан қўйилади. Сўнгра киста кўп каналли, тўқилган ички катетер ёрдамида дренажланади. Бу операция яхши натижа беради. Ҳозирги кунда аксарият шифохоналарда псевдокистани эллипссимон ички дренажлаш танлов операцияси ҳисобланади.
Меъда ости бези оқмаси.
Панкреонекрозни операция усули билан даволагаш натижасида меъда ости бези ва тери ўртасида оқма шаклланиши мумкин. Яхшики, аксарият оқмаларни консерватив усулда даволаш мумкин. Агар оқма аниқланса, ичакка дам берилиб, анъанавий тарзда парентерал озиқлантириш буюрилади. Шунингдек, озиқлантирувчи найчани тўғридан-тўғри оч ичакка келтириб қўйиш билан ҳам меъда ости бези ва ўн икки бармоқли ичакка “тинчлик” бахшида этса бўлади. Меъда ости бези бош чиқарув йўлининг анатомиясини аниқлаш учун РПХГ қилинади. Унинг проксимал қисмининг ҳар қандай бекилиб/торайиб қолишида ёки сфинктеротомия ёки стентлаш амалга оширилади.
Меъда ости бези ва ўн икки бармоқли ичакни истисно қилгандан (чегаралагандан) кейин ҳам фаолиятини давом эттирувчи оқмаларни 6 ой давомида консерватив даволаш илмий асосланган ёндашувдир. Оқманинг ўз-ўзидан бекилиб кетиши учун 6 ой етарли муддат ҳисобланади, шунингдек, шу вақт оралиғида ўтказилган операциядан кейин қорин бўшлиғи ҳам тўла ўзига келиб қолади. Ундан ташқари, 6 ой ичида етилган оқма йўли шаклланади. Без чиқарув йўлининг анатомиясини, шунингдек, оқманинг чиқарув йўллари билан алоқаси бор-йўқлигини аниқ билгач, керали операция усули танланади. Меъда ости безининг танаси ва дум соҳасидаги оқмаларда дистал панкреатэктомия қилган маъқулроқ. Проксимал жойлашган оқмалар учун эса панкреатоеюностомия ёки оқма йўлини Ру усулида оч ичак қовузлоғи билан анастомозлаш тўғри ҳисобланади.
Хулоса
Одатда енгил кечувчи ўткир панкреатит оғир шаклга ҳам айланиши мумкин. Охирги икки ўн йилликда нафақат касалликнинг этиологияси ва патогенези борасидаги билимларнинг ошиши, балки унинг давосида ҳам некрэктомия, антибактериал профилактика ва даволаш, минимал кесмали ва эндоскопик аралашувлар каби янгиликларнинг гувоҳи бўлдик. Операцияга кўрсатмаларни билиш нафақат касалликдаги ўлим кўрсаткичига, балки ўткир панкреатит билан оғриган беморларда кузатиладиган ишга яроқсизлик ва ногиронлик кўрсаткичига ҳам ўз таъсирини ўтказади.
“Ўткир панкреатитнинг жарроҳлик давосидаги энг кўп учрайдиган хатолик бу касалликнинг дастлабки босқичида жуда эрта ва жуда катта ҳажмли операция бажариш ҳамда касалликнинг иккинчи, септик босқичида жуда кеч ва жуда кичик, етарли бўлмаган ҳажмли операция қилиш.” (Кеннет Уоррен, )
Муҳаррир изоҳи
Некрэктомияга кўрсатмалар 19.2-жадвалда келтирилган.
Доктор Сарр ва Бартонлар турли хил операцияларни келтириб ўтишди, аммо улардан қай бири “энг яхшиси”?
Афтидан, катта операциялар (режали релапаротомиялар ва лапаростомия) юқори ўлим кўрсаткичи, шунингдек, қон кетиши, кўндаланг чамбар ичак оқмалари, қорин олд девори нуқсонлари ва чурралари билан асоратланади. Маълум тоифа беморларда бу усулларнинг ҳар бири муваффақиятли равишда қўлланилиши мумкин ва улар инфекцияланган панкреонекрознинг тарқалганлик даражаси ҳамда ҳар бир алоҳида бемордаги касалликнинг оғирлик даражасига қараб, танлаб қўлланилиши керак. Жараён чекланган ва некроз камроқ ифодаланган беморларда кичикроқ ҳажмли операцияларни қўллаш мумкин. Тарқалган инфекцияланган панкреонекроз, одатда, жадал даволашни ва катта операцияларни талаб қилади.
19.2-жадвал. Панкреатик некрэктомияга кўрсатмалар (Uhl at all, 2002)
Компьютер томографиясида инфекцияланган панкреонекроз мавжудлиги (экстралюминар газ) ёки некроз соҳасини аспирация синамасининг мусбат натижаси (инфекция борлиги) |
Касаллик бошланганидан кейинги 2 ҳафта давомида ўтказилган кучли даво чора-тадбирларига қарамасдан, клиник белгиларнинг кучайиб бориши |
Компьютер томографияси маълумотларига кўра меъда ости безининг 50% дан ортиғи некрозга учраган тақдирда, эркин газ ва аспирация синамасида инфекция топилмаса ҳам инфекцияланган панкреонекрозга шубҳа туғилиши |
Бошқа аъзолар фаолиятининг тикланишига қарамасдан, безнинг 50% дан ортиқ қисмининг тарқалган некрози ва давомли ичак тутилиши ёки унинг белгиларининг узоқ муддат кузатилиши (оғриқ, кўнгил айниши, овқат истеъмол қила олмаслик) |
Операция борасида амалий кўрсатмалар
Стерил ёки инфекцияланган панкреонекроз туфайли операция қилаётганингизда шуни тушуниб етишингиз керакки, некроз ўчоғини кўпинча тўлақонли тозалашнинг имкони бўлмайди. Бугун олиб ташлашнинг иложи бўлмаса, уни эртага олиб ташлаш мумкин (яъни кейинги операцияда). Ҳаддан зиёд фаол тозалаш ичакни шикастлаб, унинг етишмовчилигига ёки қон томирларни шикастлаб, қон кетишга сабаб бўлиши мумкин. Некрознинг ретроперитонеал бўшлиқ орқали тарқалиши бўйича, кўтарилувчи ва тушувчи чамбар ичаклар тутқичлари бўйлаб борилса, кичик тосгача тушиш мумкин. Фақат қўнғир ва қора рангдаги некротик тўқималар олиб ташланиши лозим. Агар бу жараёнда (некрэктомияда) иложи борича фақат бармоқларингиз ва тўмтоқ қисқичлардан фойдалансангиз, қаттиқ, некрозга учрамаган меъда ости бези тўқимасини ва ўзга тузилмаларни олиб ташлашдан сақланган бўласиз.
Кичик чўнтакка ҳар қандай йўл орқали кирсангиз ҳам, уни тўлақонли равишда кўздан кечиринг. Қўшимча жароҳат етказмасликка ҳаракат қилинг. Бу гапиришга осон, негаки яллиғланган, мўрт тўқималар билан ишлашга тўғри келади. Кўндаланг чамбар ичакнинг тутқичи билан жуда эҳтиёт бўлиш керак, чунки кичик чўнтакка киришда ва найчалар қолдириш жараёнида ушбу тузилмалар шикастланишга мойил бўлади. Безнинг дум томонидан яллиғланиш жараёнига қўшилган қора талоқни олиб ташлаш тўғридек туюлади. Лекин бундай қилиш ярамайди, бу аъзони шикастламасдан, эҳтиёт бўлиб, четлаб ўтиш даркор. Релапаротомия вақтида меъда ости бези ферментлари таъсири остида ўзгарган ўн икки бармоқли ичак ва ёндош ингичка ичак қовузлоқларини осонгина шикастлаб қўйиш мумкин, бу эса етишмовчиликка ва оқмалар пайдо бўлишига олиб келиши мумкин. Ичак билан ўта эҳтиёт бўлиб ишлаш керак, қўпол ва қаттиқ найчалардан фойдаланмаслик зарур, негаки улар ичак деворини эрозиялаши мумкин. Кўпинча некрэктомиядан кейин қон сизиши кузатилади, бунақа соҳаларни тампонада қилганда тампоннинг қон томирлардан узоқроқда жойлашувига эътибор беринг, қон томирлар деворида ётоқ яралар, эрозиялар пайдо бўлиши ва қон кетишининг олдини олган бўласиз. Чарвини сақлаб қолиб, уни тампон ва қон томирлар орасида жойлаштирсангиз, нур устига аъло нур бўлади. Лапаростомия ҳақида батафсилроқ маълумот олиш учун 52.2-бобга қаранг.
Сўнги сўз
Ўткир панкреатит билан оғриган беморларни тўғри даволаш учун сиз касаллик ҳақида мукаммал билимга эга бўлишингиз, унинг патогенезини тушунишингиз ҳамда улкан сабр-тоқатга эга бўлишингиз керак. Касалликнинг дастлабки босқичида “бизнинг сабр-тоқатимиз бизнинг кучимиздан устун келиши керак (Эдмонд Бурке); кейинроқ, некротик ва инфекцияли асоратлар бўйича операция қилиш керак бўлганда “сабр-тоқат ва тиришқоқлик, худди имон каби, тоғни суришга қодир бўлади” (Вильям Пенн). Агар иложини қила олсангиз, бундай тоифадаги беморларни ихтисослаштирилган марказларга ўтказинг (нафсониятингизга тегса ҳам). Чунки у ерда беморларни сиздан кўра яхшироқ ва кам инвазив усуллар билан даволашлари мумкин.
“Кимдир яхшироқ бажаришга ўргангунча жарроҳликда ҳамма нарса қийин бўлади, кейинчалик эса осон бўлиб қолади.” (Роберт Кондон)
Адабиёт
Uhl W, Warshaw A, Imrie C, et al. (2002) International Association of Pancreatology. Guidelines for the surgical management of acute pancreatitis. Pancreatology 2:565-573.
