«Стандартизация в здравоохранении» (стр. 4 )

.

()

Здесь — оценка вероятности наступления заболевания для каждого из 10-ти первых мест (тренд гг.),

— число случаев лечения по рассматриваемому случаю заболевания (для каждого из 10-ти первых мест) в рамках действующего МЭСа в областных, городских, муниципальных стационарных ЛПУ,

— число случаев лечения по каждому из 10-ти заболеваний по указанным региональным МЭСам за два предыдущих года, код каждого МЭСа равен g,

По статистической базе данных можно спрогнозировать полное число оказанных по стандарту услуг с учетом вероятностного характера их оказания, что в дальнейшем может быть использована для расчетов ТПГГ.

Рассчитать стоимость лечения по стандарту в полном объеме и с достаточной точностью трудно потому, что сейчас в нем отсутствуют все необходимые стоимостные параметры — стандарт задает только трудозатраты персонала и требуемые для лечения лекарственные средства (кроме медикаментов для выполнения параклинических исследований). Федеральные Порядки организации медицинской помощи задают параметры, связанные с наличием медицинского оборудования для выполнения определенной технологии лечения.

Для корректного расчета стоимости стандартов и затрат на их внедрение необходимо определить все остальные расходы, как прямые (расходы на питание с учетом заболевания, расходы на мягкий инвентарь, расходы на лекарственные средства для параклиники), а также найти способ оценки косвенных расходов, и их поэтапного включения в стоимость законченного случая. Кроме того, сразу учесть расходы по введению стандартов точно не удастся, в виду того, что расчет стоимости лечения по клинически связанным группам нозологий учитывает, что стоимость лечения по группе определяется стоимостью лечения по входящим в группу стандартам.

Зная количество услуг каждого вида A в стандарте s, можно определить стоимость стандарта по формуле:

,

()

где — стоимость услуги вида A, а суммирование выполняется по всем услугам, входящим в стандарт для выбранной нозологической формы.

Таблица

Фрагмент стандарта лечения инсульта для нозологической формы «инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт». Услуги и их описание

Код	Наименование	Частота предоставления	Среднее количество
A01.23.001	Сбор жалоб и анамнеза при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	1,1
A01.23.002	Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	1,1
A01.23.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1	1,1
. . .
A05.10.001	Регистрация электрокардиограммы	1	1
A05.10.007	Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных	1	1
A11.23.001	Спинномозговая пункция	1	1
A09.23.002	Определение крови в спинномозговой жидкости	1	1
A09.23.005	Исследование уровня белка в спинномозговой жидкости	1	1
A09.23.008	Исследование физических свойств спинномозговой жидкости	1	1
A09.23.011	Микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере	1	1
A06.09.001	Рентгеноскопия легких	0,7	1
A06.09.008	Рентгенография легких	0,3	1
. . .
A14.31.003	Транспортировка тяжелобольного внутри учреждения	1	4

Таблица.

Реестр медицинских услуг с указанием условных единиц трудозатрат

( фрагмент)

Код	Наименование	УЕТ врача	УЕТ медсестры
А	07.26.001	b-радиометрия глазного яблока	3,0	3,0
А	12.05.010	HLA-антигены	3,0	6,0
А	16.20.038	Аборт	3,0	5,0
А	12.05.022	Агрегат-гемагглютинационная проба	0,3	0,3
А	03.26.013	Адаптометрия	3,0	1,5
А	16.08.002	Аденоидэктомия	7,0	6,0
. . .

Если предположить, что пропорция в денежном выражении между стоимостью одной условной единицей трудозатрат медсестры и врача не зависит от оказываемой услуги, то формулу (4.2.4.1) можно изменить следующим образом:

,

()

где и — стоимость услуги вида A в условных единицах трудозатрат врача и медицинской сестры,

U — стоимость одной условной единицы врача в денежном выражении,

q — отношение стоимости одной условной единицы медсестры в денежном выражении к аналогичной стоимости условной единицы врача, .

Если под программой в приведенной цитате понимать выполнение стандарта, то (4.2.4.4) можно интерпретировать следующим образом:

o  из всех расходов за год берутся в расчет только нужные статьи,

o  вычитаются годовые расходы на оплату труда с начислениями и медикаменты,

o  находятся расходы за один день,

o  умножаются на длительность выполнения стандарта,

o  результат суммируется с расходами на оплату труда с начислениями и расходами на медикаменты.

Таким образом, формулу (4.2.4.4) и переменные формулы (4.2.4.4) можно переопределить:

.

(4.2.4.5)

где — ожидаемая стоимость федерального стандарта,

— базовая стоимость МЭСа по пяти статьям тарифа ОМС,

— дополнительные расходы сверх 5-ти статей (в гг. расходы на модернизацию и обновление медицинского оборудования и введение этапности лечения стандартов в учреждениях СМП, АПУ

d — число дней в году,

S — коэффициент превышения стоимости МЭСа на удорожание стационарной помощи в рамках приведение стоимости койко-дня к федеральной стоимости и нормативной длительности законченного случая.

— средняя длительность стандарта по 10-ти рисковым заболеваниям.

Таким образом, в результате применения расчетов выводится инвестиционная составляющая, для дополнительного финансирования мероприятий по введению стандартов.

1.4. Организация работы по введению федеральных стандартов в субъекте РФ.

На основании вышеизложенного, с целью развития стандартизации в субъекте РФ, возникает необходимость в проведении следующих мероприятий:

- утвердить требования формирования стандарта;

- внесение изменений в порядок информационного обмена действующего в системе ОМС, а также доработка программного обеспечения;

- создание нового программного продукта «Банк данных медицинских услуг»;

- рассчитать тарифы ОМС новых медико-экономических стандартов.

Учитывая, что стандартизация используется в зоне непосредственного контакта врача и пациента, мы выделили следующие требования к стандартам:

- простота в применении стандарта,

- наличие однозначного толкования,

- актуальность – соответствие стандарта современному уровню здравоохранения,

- материальная обеспеченность стандарта.

К числу требований формирования стандарта относиться соответствие его принятой структуре. Для этого было принято решение, что каждый раздел стандарта (раздел диагностика, раздел лечение) состоит из обязательной и дополнительной частей.

Схема №? Структура стандарта медицинской помощи

Обязательная часть стандарта включает в себя услуги со 100% встречаемостью. При этом, используемый подход в федеральных стандартах, где отдельно указываются такие простые услуги как измерение артериального давления, температуры, сопровождение больного и другие, на практике показало высокую трудоемкость их учета, что может быть устранено путем включения в стандарт комплексной услуги (сестринский уход за терапевтически больным, сестринский уход за хирургическим больным, сестринский уход за реанимационным больным). Аналогичный подход, считаем целесообразным использовать для врачебных физикальных услуг (перкуссия, аускультация и др.).

Работа по формированию стандартов включала в себя следующие шаги (этапы):

1.  формирование рабочих групп,

2.  разработку регламента деятельности рабочих групп,

3.  формирование текста стандарта,

4.  осуществление мероприятий по его внедрению,

5.  оценку эффективности применения стандарта.

Формирование рабочей группы

На основе приказа органа управления здравоохранением в субъекте РФ были сформированы рабочие группы, где председатель, являлся по соответствующему направлению главным штатным (внештатным) специалистом органа управления здравоохранением в субъекте РФ. В каждом конкретном случае выбирается человек, обладающий реальным административно-хозяйственным ресурсом для решения поставленных перед ним задач. Председатель создал рабочую группу для подготовки стандартов, утверждал списочный состав и ответственных исполнителей по каждому стандарту, а также сроки его разработки.

В компетенции председателя рабочей группы является определение заместителя, секретаря и состава рабочей группы.

В состав рабочей группы рекомендовалось включать: в качестве разработчиков – ведущих специалистов, сфера деятельности которых соответствует области применения стандартов, а также клинического фармаколога медицинской организации, руководителей служб функциональной, лучевой, эндоскопической, лабораторной, морфологической диагностики, клинического трансфузиолога, руководителя больничной аптеки, иных лиц по усмотрению председателя.

Количественный состав рабочей группы может изменяться в зависимости от объема выполняемой работы.

Разработка стандартов медицинской помощи осуществляется в соответствии с техническим заданием по видам помощи.

Все заседания рабочей группы протоколируются.

Методы принятия решений

Организацию деятельности рабочей группы осуществляют в соответствии с принципами работы в команде. Все решения при подготовке стандартов медицинской помощи принимаются только на основе согласия (консенсуса). Голосование не допускается.

Обучение членов рабочей группы

До начала деятельности необходимо провести обучение членов рабочей группы по следующим вопросами:

- общие принципы разработки и внедрения национальных стандартов – протоколов ведения больных и стандартов медицинской помощи Минздравасоцразвития России, изложенные в ГОСТ Р «Протоколы ведения больных. Общие положения»;

- использование Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении с подробным анализом особенностей построения кодов простых, сложных и комплексных медицинских услуг;

- использование Международной классификации болезней (МКБ-Х);

- «Перечень жизненно-необходимых и важнейших лекарственных средств, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации»;

- Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, применяемых при реализации территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской федерации бесплатной медицинской помощи в субъекте РФ.

Шаги по разработки текстов стандартов медицинской помощи:

- изучение содержания национального протокола и стандартов медицинской помощи, утвержденных Минздравсоцразвития России по данному направлению;

- решение вопроса о возможности или невозможности выполнения требований установленных национальными протоколами и стандартами медицинской помощи Минздравсоцразвития России;

- проведение ситуационного анализа по каждому направлению стандартизации медицинской помощи в субъекте РФ, обращая внимание на демографическую и эпидемиологическую обстановку (основные показатели состояния здоровья, количество оплаченных счетов фондом обязательного медицинского страхования по тем или иным нозологиям), что дает возможность выбрать стандарты по каждой из специальностей для первоочередной разработки и внедрения;

- наполнение текстовой и графической части стандарта;

- формирование Плана внедрения стандарта.

Деятельность рабочих групп по разным направлениям координирует экспертный орган, занимающийся вопросами стандартизации, например, отдел стандартизации медицинской помощи ГУЗ МИАЦ департамента здравоохранения субъекта РФ.

Специально хочется остановиться на некоторых особенностях фармакотерапии при внедрении федеральных стандартов. Так, частота назначения препаратов может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что 100% пациентов, соответствующих данному стандарту, должны получать лекарственные средства данной фармакотерапевтической или АХТ группы (лекарственные средства с частотой 1,0 формируют основной перечень).

Сумма всех частот назначения МНН внутри группы равна 1 (100%), если предполагается, что больному назначается только одно из альтернативных МНН.

Если необходимо назначение комбинированной терапии (двух или более препаратов внутри АХТ-группы одновременно), частота назначения МНН внутри группы, соответственно, больше 1. Например, двух и более антибиотиков одновременно или последовательно.

Перечень лекарственных средств, указанных в стандарте, должен соответствовать ежегодно утверждаемому Перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, применяемых при реализации территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской федерации бесплатной медицинской помощи в субъекте РФ.