Система технологий медицинской реабилитации при хронической обструктивной болезни легких (стр. 1 )

На правах рукописи

РАССУЛОВА

Марина Анатольевна

СИстема ТЕХНОЛОГИЙ Медицинской реабилитации

при ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНи ЛЕГКИХ

14.00.51. – восстановительная медицина, лечебная физкультура

и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2008

Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава»

Научный консультант:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени

Защита диссертации состоится « ______ » « __________________ » 2008 г. в « » часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» ( Москва, пер. Борисоглебский, д.9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава».

Автореферат разослан « ______ » « ____________________ » 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук, профессор

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Задачей восстановительной медицины является разработка и научное обоснование лечебно-профилактических технологий, направленных на восстановление функциональных резервов человека, сниженных в результате неблагоприятного воздействия факторов внешней среды или в результате болезни, путем применения преимущественно немедикаментозных методов (, 2006).

В XXI веке наблюдается устойчивый рост распространенности ХОБЛ и прогнозируется дальнейшее увеличение заболеваемости, смертности и социального бремени с высокими экономическими затратами на медицинское обеспечение больных ( 2007; 2006; 2006; 2006; Albert, 2004). В последние годы достигнут существенный прогресс в понимании патогенеза ХОБЛ, что позволило выработать согласованную концепцию лечения, в которой основной упор сделан на базисную медикаментозную терапию (, 2005; 2002; 2002; 2007). В тоже время в клинической практике хорошо известны ситуации, когда при сопутствующей патологии, тахифилаксии, побочных эффектах или иных причинах применение медикаментов ограничено или желательна их минимизация, что может быть решено включением в лечебно-реабилитационную программу средств медицинской реабилитации.

Имеется положительный опыт применения методов медицинской реабилитации при ХОБЛ ( 1989; , 2001; 2006; 2007), однако, он касается в основном образовательных программ, аэрозольной терапии и дыхательных тренировок.

Объектами изучения в настоящей работе стали разные по своей сущности и механизмам действия технологии медицинской реабилитации. Их анализ в одной работе позволяет не только осуществить сравнение эффективности при ХОБЛ, но и получить сведения об особенностях их применения, возможных специфических показаниях, в зависимости от степени тяжести, фазы заболевания, сопутствующей патологии, оценить эффект последействия и способность влиять на характер течения заболевания.

Установлена высокая эффективность сильвинитовой спелеотерапии в медицинской реабилитации болезней органов дыхания, что является перспективным для дальнейшего изучения метода при ХОБЛ ( 2000; 2002).

Основанием для применения нафталанотерапии при ХОБЛ служат литературные сведения о выраженном противовоспалительном, анальгезирующем действии фактора (, 1995; 1992; 2003).

Выбор метода прерывистой нормобарической гипокситерапии обоснован способностью повышать адаптационно-приспособительную реакцию, уменьшать проявления вегетативного дисбаланса ( и др., 1989; 1997; 1997; , и др., 2002), а также стимулировать работу дыхательного центра ( 1993, , и др. 1998, 2003, 2004).

Доказана целесообразность применения хлоридо-натриевых ванн при различных клинических вариантах течения ХОБ ( 2000). Нами представлялось важным оценить влияние соляных ванн идентичных по химическому составу сильвинитовым блокам на клинико-функциональное состояние больных ХОБЛ.

В связи с отсутствием современных дифференцированных методов немедикаментозной медицинской реабилитации ХОБЛ, с учетом современных взглядов на заболевание, сопутствующую патологию и системные проявления возникла необходимость разработки современной методологии лечения заболевания в структуре восстановительной медицины.

Цель исследования

Разработать научно обоснованную систему дифференцированного применения современных технологий медицинской реабилитации больных ХОБЛ и определить их роль, место и эффективность в зависимости от фазы, степени тяжести и выраженности системных проявлений заболевания и сопутствующей патологии.

Задачи исследования

1.  Изучить и выявить патогенетические особенности влияния накожных аппликаций нафталана, сильвинитовой спелеотерапии, соляных сильвинитовых ванн, интервальных гипоксических тренировок на клинико-функциональные показатели течения, качество жизни больных, а также системные проявления и возможность вторичной профилактики больных ХОБЛ.

2.  Проанализировать и оценить эффективность комплексного применения соляных сильвинитовых ванн и сильвинитовой спелеотерапии, а также влияние его на основные клинические и функциональные проявления ХОБЛ, качество жизни больных с учетом сопутствующей патологии по данным непосредственных и отдаленных результатов лечения.

3.  Обосновать возможность комбинированного применения аппликаций нафталана и сильвинитовой спелеотерапии по данным непосредственных и отдаленных результатов лечения больных ХОБЛ.

4.  Выявить особенности влияния комплекса интервальных гипоксических тренировок с сильвинитовой спелеотерапией на терапевтическую эффективность лечения в сравнительном аспекте с изолированными методами медицинской реабилитации у больных ХОБЛ.

5.  Разработать рейтинг наиболее эффективных технологий медицинской реабилитации при ХОБЛ с учетом непосредственных и отдаленных результатов лечения.

6.  Разработать методические основы к назначению системы технологий медицинской реабилитации и их дифференцированного применения в зависимости от основных проявлений заболевания и сопутствующей патологии больных ХОБЛ. Определить специфические показания и противопоказания к их применению.

Научная новизна

В настоящей работе, впервые, на основании углублённого изучения научно обоснованы механизмы лечебного и профилактического действия у больных ХОБЛ нафталановых аппликаций (НТ) на область проекции корней легких и надпочечников, сильвинитовой спелеотерапии (ССТ), соляных сильвинитовых ванн (ССВ), интервальной гипоксической тренировки (ИГТ), а также комбинированных технологий применения ССТ с НТ, ССТ с ССВ и ССТ с ИГТ.

Впервые, в практике медицинской реабилитации больных ХОБЛ доказано, что эффект НТ в первую очередь реализуется через выраженное противовоспалительное действие не только на уровне воспалительного процесса в дыхательных путях, но и на уровне системного воспаления, что в совокупности с выраженным обезболивающим эффектом влияет на редукцию воспалительного процесса в суставах и при дорсопатиях, а также обладает секретолитической и муколитической активностью, следствием чего является бронхолитический эффект. Компонентом реализации системного антивоспалительного действия НТ является улучшение неспецифической и иммунологической резистентности организма.

Установлено, что эффект ССТ формируется за счёт, муколитического, секретолитического действия, улучшающего бронхиальную проходимость, вегетативную регуляцию и центральную гемодинамику, а также противовоспалительного и иммуномодулирующего действия. Впервые выявлено, что комбинирование ССТ со всеми другими изученными факторами во всех случаях повышает эффективность действия этих факторов по подавляющему числу показателей, что позволило рассматривать ССТ в качестве практически универсального компонента повышения эффективности лечения как непосредственно, так и в отдаленном периоде наблюдения не имеющую специфических ограничений.

Установлено, действие ССВ, связано с нормализацией вегетативной регуляции и показателей центральной гемодинамики, улучшением физической работоспособности и с несколько менее выраженным противовоспалительным и секретолитическим действием. Комбинация ССВ и ССТ обладает более выраженным непосредственным и отдаленным эффектом, за счет суммации эффекта отдельных технологий (ССВ и ССТ) и оказывает секретолитическое, муколитическое, противовоспалительное, а также выраженное влияние на иммунный ответ, вегетативную регуляцию и физическую работоспособность.

Установлено, что эффект ИГТ реализуется через стимуляцию систем адаптации, приводящую к улучшению проходимости бронхов, вегетативной регуляции и центральной гемодинамики, что применение ИГТ у больных ХОБЛ оправдано только в фазе ремиссии заболевания и обладает относительно коротким последействием. Комплекс ИГТ с ССТ усиливает противовоспалительное, иммуномодулирующее и бронхорасширяющее действие.

Впервые, в настоящей работе по непосредственным и отдаленным результатам лечения, с учетом особенностей течения, системных проявлений и сопутствующей патологии, а также по влиянию на важные звенья патогенеза разработана дифференцированная система технологий медицинской реабилитации при ХОБЛ.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования

На основании полученных результатов исследования разработана и передана в практику научно-обоснованная система технологий немедикаментозного лечения больных ХОБЛ с учетом особенностей течения, системных проявлений и сопутствующей патологии, разработаны дифференцированные показания и противопоказания. На основе этого обеспечена возможность выбора наиболее эффективных и адекватных методик для включения в комплекс лечебно-восстановительных мероприятий при ХОБЛ. Обосновано применение ранее не использовавшихся или недостаточно изученных в медицинской реабилитации больных ХОБЛ технологий, а также системы технологий комбинированного воздействия. Благодаря этому разработанная система позволяет рационально с учетом индивидуальных особенностей пациента оптимизировать эффективность лечения ХОБЛ, увеличивает ремиссию заболевания, позволяет значительно уменьшить медикаментозную нагрузку, снизить темпы прогрессирования заболевания и улучшить повседневную жизненную активность, а также сокращает зависимость пациентов от медицинских учреждений, что уменьшает затраты здравоохранения на ведения больных ХОБЛ.

Разработанные современные немедикаментозные технологии медицинской реабилитации больных ХОБЛ внедрены в практическую работу реабилитационного комплекса ФГУ «РНЦ восстановительной медицины и курортологии Росздрава», отделение физиотерапии КБ №6 ФМБА, отделения пульмонологии ГКБ №57 департамента здравоохранения г. Москвы, санатория «Вулкан» Росздрава (г. Геленжик), 25 Центрального военного клинического госпиталя РВСН МО, пульмонологического отделения ЦРБ г. Одинцово Московской области. Научные материалы работы используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре восстановительной медицины ГОУ ВПО ММА им. , кафедре физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины Института посдипломного повышения квалификации врачей ФМБА, кафедре пульмонологии Московского медицинского университета, учебно-методическом центре ФГУ «РНЦ восстановительной медицины и курортологии Росздрава», ФГУ «НИИ пульмонологии ФМБА России».

Материалы проведенных исследований вошли в новые медицинские технологии: «Сильвинитовая спелеотерапия в восстановительном лечении больных с патологией респираторной системы», регистрационное удостоверение №ФС-2007/022-у от 01.01.01; пособие для врачей «Применение нафталанотерапии в восстановительном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких», зарегистрированные на федеральном уровне.

Апробация материалов работы

Материалы работы доложены и обсуждены на Международном конгрессе «Здравница – 2005» г. Москва; на конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация – 2005» г. Москва; Международной научно-практической конференции «Современные технологии восстановительной и курортной медицины: спелеоклиматотерапия, бальнеотерапия, магнитотерапия» г. Пермь, 2005; на 2 и 3 Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2006» г. Москва; на конференции ФНПР «Роль природных ресурсов. Актуальные вопросы водопользования» г. Москва 2006 г.; Международном конгрессе «Здравница 2006 и 2007» г. Москва 2006, 2007 г. г.; кафедре физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины ГОУ Института повышения квалификации ФМБА; ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России, 2008 г.; заседании кафедры пульмонологии Московского медицинского университета 2008 г.; пульмонологического отделения ЦРБ г. Одинцово.

Диссертация апробирована на заседании научно-методического совета ФГУ «РНЦВМ и К Росздрава» 16.05.2008 г.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основными механизмами реализации лечебного действия изученных технологий медицинской реабилитации у больных ХОБЛ являются секретолитическое, муколитическое, бронхолитическое, противовоспалительное и иммунокорригирующее действие. Разработанные технологии обладают комплексным действием, оказывая позитивное влияние на клинические проявления заболевания и функциональные показатели больных (ФВД, параметры центральной гемодинамики, состояние вегетативной регуляции, физической работоспособности, 6-минутной шаговой пробы), на лабораторные показатели (клинические анализы крови и мокроты, биохимические показатели активности воспаления), неспецифическую и специфическую (иммунологическую) резистентность, а также на повседневную жизненную активность.

2. Степень влияния изученных технологий медицинской реабилитации на сопутствующую патологию и/или системные проявления ХОБЛ различна, что позволяет осуществлять направленный выбор конкретной наиболее эффективной методики в зависимости от выраженности этих проявлений. Назначение изолированной НТ оправданно при выраженных проявлениях системного воспаления, в том числе и при значительных исходных нарушениях центральной гемодинамики. Изолированное применение ССТ не имеет специфических ограничений, но относительно менее эффективно при выраженных системных проявлениях ХОБЛ в сравнении с изолированной НТ и с комбинацией НТ и ССТ. Комбинация ССВ с ССТ обладает более выраженным непосредственным и отдалённым эффектом, главным образом, за счёт более выраженного влияния на иммунный ответ, на вегетативную регуляцию, физическую работоспособность и показатели анализа мокроты, может быть с успехом использована при сопутствующих заболеваниях дыхательной системы и дорсопатиях. Изолированное применение ИГТ у больных ХОБЛ оправдано только в фазе ремиссии заболевания, обладает слабо выраженным влиянием на изученные показатели и относительно коротким последействием. Комбинация ИГТ с ССТ усиливает противовоспалительное, иммуномодулирующее и бронхорасширяющее действие ИГТ.

Целесообразно использование комбинированных методик, поскольку это позволяет усиливать или более длительно сохранять достигнутые в результате проведённого курса лечения некоторые положительные эффекты, а также достигать те эффекты, которые невозможно было достичь (или выраженность их была недостаточна) при изолированном применении отдельных методик.

3. Применение только базисной медикаментозной терапии при ХОБЛ не позволяет обеспечить устойчивость основных клинических, лабораторных и функциональных показателей особенно в отдаленном периоде наблюдения. Разработанные технологии медицинской реабилитации в комплексе с базисной медикаментозной терапией по сравнению с группой пациентов получавших только базисную медикаментозную терапию позволяют уменьшить среднее число обострений в год в 2,6 раза, а среднее число дней нетрудоспособности по данному заболеванию в 1,5 раза, что позволило значительно снизить медикаментозную нагрузку.

4. Длительное последействие курсов процедур, в основном, не свойственное медикаментозной терапии, актуально с точки зрения существенного снижения экономических затрат на лечение больных ХОБЛ и с точки зрения повышения комплайенса больных.

Публикации

По теме диссертации опубликовано: 21 печатная работа (в том числе 8 статей в журналах рекомендованных ВАК); новая медицинская технология; методические рекомендации для врачей, зарегистрированные на федеральном уровне; 3 авторских свидетельства (патенты) на «Способ лечения больных с хронической обструктивной болезнью легких».

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 255 страницах текста, иллюстрирована 66 таблицами и 8 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, описания методов и методик исследования, глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 303 источника (142 отечественных и 161 иностранных авторов).

Содержание работы

Материалы работы (характеристика обследованных больных)

Для решения поставленных задач в отделении реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания ФГУ «РНЦВМ и К Росздрава», а также на базе Одинцовской центральной клинической больницы №1 (пульмонологического отделения) проведены наблюдения у 279 больных с ХОБЛ. С легкой степенью тяжести – 52,7%, средней – 47,3%, (классификация согласно рекомендациям COLD – Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2004, 2006 г. г.).

Всего обследовано 149 мужчин (53,4%) и ,6%) женщин. Средний возраст пациентов составил 57,02,4 лет. Среднее число обострений в год составляло 2,620,21. Среди обследованных больных ремиссия ХОБЛ констатирована у 27,6%, неполная ремиссия – у 66,3% и обострение – 6,1%. ДНI – у ,7%), ДНII – у,3%) больных. Среди неблагоприятных факторов способствующих формированию и прогрессированию заболевания, преобладало курение – активное, средней продолжительностью 27,7 лет с индексом курильщика – 24,2 года, и пассивное. Наследственная отягощенность отмечена у 78(28,0%) пациентов. На момент госпитализации, относительно регулярную бронхолитическую терапию получали 47(16,8%) больных. В качестве сопутствующих заболеваний преобладали поражения дыхательной системы, сердечно-сосудистая патология, поражения опорно-двигательной системы.

Методики исследования

Для решения поставленных задач больным ХОБЛ помимо общеклинического обследования, включающего клинические анализы крови, микроскопическое исследование мокроты, мочи, ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, проводили специальные методы исследования, которые проводили в 3 этапа; до лечения, после курса лечения и в отдаленном периоде через 12-18 месяцев.

Выраженность клинических проявлений ХОБЛ определяли, оценивая в баллах каждое из клинических проявлений ХОБЛ, согласно рекомендациям MRS – ECCS. Тяжесть одышки оценивали по шкале Борга и по шкале MRS.

Наличие активности воспалительного процесса в бронхолегочной системе устанавливали на основании изменений показателя клинического анализа крови; увеличения показателей лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов (СОЭ), сдвига формулы влево, изменения количества лимфоцитов, моноцитов, наличия С-реактивного белка, повышения уровня фибриногена, сиаловых проб, определяли уровень кортизола в сыворотке крови.

Изучение системы иммунитета у больных ХОБЛ и изменение её параметров в результате лечения проводили исходя из оценки абсолютного и относительного количества Т - и В-лимфоцитов в периферической крови по методу Jondal et al. (1972), основанному на способности лимфоцитов к Е - и ЕАС-розеткообразованию с эритроцитами барана. Субпопуляционный анализ проводился по методу Moretta et al. (1975). Уровень сывороточных иммуноглобулинов классов G, A и M определяли методом простой радиальной иммунодиффузии по G. Mancini et al. (1965). Определение функциональной активности лимфоцитов проводили в реакции бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ) под влиянием фитогемагглютинина (Г. Фримель, 1987). Для определения ЦИК по методу M. Digeon et al. (1977) использовали тест, являющийся информативным для аутоиммунной патологии, основанный на осаждении ЦИК с помощью полиэтиленгликоля.

Функцию внешнего дыхания (ФВД) оценивали методом спирографии с регистрацией кривой «поток-объем» на спироанализаторе «Fukuda» по общепринятой методике. Функциональный диагноз ХОБЛ выставляли из определения следующих объемных и скоростных показателей: ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ. Для исследования обратимости бронхиальной обструкции использовали тест с ингаляторными бронходилятаторами и оценивали их влияние на ОФВ1.

Изучение центральной гемодинамики осуществляли методом тетраполярной грудной реографии (ТПГР) по Kubicek в модификации . Запись ТПГР проводили на аппаратно-диагностической системе «Валента». Анализировали число сердечных сокращений (ЧСС) в мин., сердечный индекс (СИ) – СИ=МОК/S (где S площадь тела), ударный индекс (УИ), удельное периферическое сопротивление (УПС) – УПС=АДср./СИ, минутный объем крови (МОК) – МОК=(УОЧСС)/1000, где УО – ударный пульсовой объем. Основным параметром характеризующим тип гемодинамики, считали СИ.

Для оценки физической работоспособности и исследования вариабельности сердечного ритма проводили суточное мониторирование ЭКГ (по Холтеру) с проведением лестничной нагрузочной пробы. Исследование проводилось на аппаратно-программном комплексе с цифровой записью «Кардиотехника-04» (Россия). С целью определения толерантности к физической нагрузке были проведены лестничные пробы. Толерантностью к физической нагрузке и критериями прекращения ее служили рекомендации предложенные и (1988). Подъем по лестнице осуществлялся в привычном для пациента темпе. До и после лечения, рассчитывались следующие показатели:

·  объемы выполненной работы (ОВР) – ОВР=вес пациентавысота подъема);

·  мощность нагрузки (W) – W=ОВР/длительность подъема;

·  максимальную частоту сердечных сокращений (ЧСС) во время нагрузки;

·  % максимальной ЧСС от максимально возможной ЧСС, индивидуально для каждого пациента;

·  индекс производительности левого желудочка (ИПЛЖ), характеризующий эффективность каждого сердечного сокращения – ИПЛЖ = W пороговой нагрузки/ЧСС пороговую (усл. ед.);

Толерантность к физической нагрузке определяли так же с использованием 6-минутной шаговой пробы в соответствии со стандартным протоколом.

Исследование вариабельности сердечного ритма проводили с использованием спектрального анализа. Были проанализированы следующие показатели:

·  ТР (mc2) (общая мощность спектра) – отражающая суммарный эффект воздействия на сердечный ритм всех уровней регуляции;

·  VF (mc2) (мощность волн низкой частоты в диапазоне от 0,15 до 0,04 Гц) – отражает активность симпатических центров продолговатого мозга (кардиостимулирующего, вазоконстрикторного);

·  HF (mc2) (мощность волн высокой частоты в диапазоне от 0,4 до 0,15 Гц) – отражает активность парасимпатического центра продолговатого мозга, реализующего через блуждающий нерв;

·  LF/HF (коэффициент вагосимпатического баланса)

·  Ci (циркадный индекс) – отношение средней дневной к средней ночной ЧСС выраженное в %;

Анализ адаптационного потенциала больных ХОБЛ проводился по методике , , (1998). Тип адаптационной реакции, определяли по процентному содержанию лимфоцитов в лейкоцитарной формуле и их соотношению с сегментоядерными нейтрофилами. Суммарный показатель неспецифической резистентности организма (СПНР) – СПНР=ЛФ%/СЯ%, который высчитывали как процентное отношение лимфоцитов к сегментоядерным лейкоцитам. СПНР<0,3 расценивали как реакцию стресса (РС), СПНР=0,3-0,49 – реакция активации (РА), СПНР>0,5 – реакция тренировки (РТ).

Для оценки качества жизни больных использовали модифицированную шкалу ADL (Activity of Daily Living – повседневная жизненная активность, в модификации , 2005).

Полученные результаты проанализировали с использованием методов вариационной статистики с учетом числа параметров и их распределения (параметрический тест Стъюдента, непараметрический тест Вилкоксона, коэффициент корреляции Пирсона), на основе компьютерной программы STATISTICA 6,0 (Win). Различия между двумя средними величинами считали достоверными при значении p<0,05. При анализе корреляций рассчитывался коэффициент корреляции (r) и коэффициент множественной корреляции (R).

Распределение больных на группы и описание лечебных методик

На рисунке 1 представлено распределение пациентов на группы.

Рис. 1. Распределение пациентов по группам в зависимости от метода лечения

Больным 1 группы (34 человека) назначали процедуры НТ по оригинальной методике. Нагретый на водяной бане нафталан до t=38-390C массой 50-70 г наносили на область проекции корней лёгких и надпочечников (Th2-Th6 и по ходу VI-VII, VII-VIII межреберий с обеих сторон), затем, пациента укутывали. Продолжительность процедуры составляла 20-25 мин., 5 дней подряд с перерывом на 6-7 дни, общим курсом 10-12 процедур.

Больным 2 группы (68 человек) назначали процедуры сильвинитовой спелеотерапии (ССТ) в камере из натуральных калийно-магниевых солей Верхнекамского месторождения.

Лечебная воздушная среда в спелеоклиматической камере характеризовалась следующими параметрами:

·  температура воздуха 17-200С;

·  относительная влажность воздуха 55-75%;

·  подвижность воздуха 05-01 м/с;

·  содержание легких отрицательных аэроионов от 1000 до 2500 е/см3;

·  содержание биоаэрозолей (микроорганизмов) не более 1000 КОЕ/м3;

·  содержание соленых аэрозольных частиц с эффективными диаметрами более 0,3 мкм не менее 5000 шт/л;

·  уровни - и - излучений с поверхностей не превышали уровней естественного фона;

·  уровни -излучений дочерних продуктов распада радона не превышали норм для жилых помещений.

Курс лечения в спелеоклиматической камере состоял из 10-12 процедур, продолжительностью 45-60 мин.

Больным 3 группы (31 человек) назначали хлоридо-натриевые-калиевые (аналоговые по химическому составу сильвиниту) соляные ванны (ССВ). Для этого в водопроводной воде t=38-390С, размещённой в установке объёмом 100 л, растворяли «Соль природную океаническую» производства . Общая минерализация составляла 40-50 г/л. Продолжительность процедуры 20-25 мин. 5 дней подряд с перерывом на 6-7 дни, общим курсом 10-12 ванн.

Больным 4 группы (28 человек) назначали интервальные нормобарические гипоксические тренировки (ИГТ). В течение одной процедуры больной поочерёдно (7-14 смен) вдыхал через лицевую маску из аппарата-гипоксикатора в течение 2-4 мин. воздушную смесь с пониженным до 11-13% содержанием кислорода, а затем по 5-7 мин. дышал атмосферным воздухом помещения. Процедуры 5 дней подряд с перерывом на 6-7 дни, общим курсом. 10-12 процедур.

У больных 5 группы (31 человек) использовали комбинацию ССТ и нафталанотерапии по описанным выше методикам.

У больных 6 группы (30 человек) использовали комбинацию ССТ и ССВ по описанным выше методикам.

У больных 7 группы (29 человек) использовали комбинацию ССТ и ИГТ по описанным выше методикам.

В контрольной группе из 28 пациентов, отобранных методом случайной выборки, помимо лечебной физкультуры физио - и бальнеопроцедур не назначали.

Во время проведения курса лечения все больные основных и контрольной групп получали курс лечебной физкультуры по стандартной методике, а также прошли обучение в «школе больных ХОБЛ».

Результаты собственных исследования и их обсуждения

Больные 1 группы хорошо переносили процедуры, за исключением 2(6%) больных у которых наблюдались затруднение носового дыхания, усиление одышки и кашля, что явилось основанием для проведения накожной пробы на индивидуальную переносимость нафталана всем пациентам. Отмечено прекращение или значительное ослабление артралгий и дорсопатий у тех больных, у которых они наблюдалась до начала лечения 7(20,6%), что внесло положительный вклад в нормализацию биомеханики дыхания и, соответственно, в минимизацию дыхательной недостаточности, а также положительную динамику кожных и суставных проявлений псориаза у 1(3,2%) пациента. Улучшение в клинической картине отмечалось после 5-7 процедуры. Совокупность динамики основных клинических проявлений позволило переквалифицировать степень тяжести ХОБЛ у 3(8,8%) больных из среднетяжелой в легкую. Фаза ремиссии заболевания достигнута у 23(77,6%) больных.

Положительная клиническая динамика у большинства больных 2 группы отмечена после 6-8 процедуры. У половины пациентов с сопутствующей патологией верхних дыхательных путей сократились клинические проявления заболевания. У 8(23,5%) нормализовался уровень АД. Совокупный анализ клинических проявлений позволил переквалифицировать степень тяжести ХОБЛ у 5(7,3%) пациентов на менее тяжелую. Фаза ремиссии достигнута у 48(70,6%) больных.

Положительная динамика в клинической картине у больных 3 группы позволило переквалифицировать степень тяжести ХОБЛ у 3(9,7%) больных на менее тяжелую. В отношении влияния на сопутствующую патологию отмечено положительное действие ванн на состояние верхних дыхательных путей (риносинуситы, тонзиллиты) у 12(38,7%) больных, а также уменьшение клинических проявлений у 5(16,1%) пациентов с дорсопатией. Ремиссия заболевания достигнута после курса лечения у 15(48,4%) больных.

Переносимость лечения у больных 4 группы в целом по группе была хорошая. Регресс клинических проявлений заболевания отмечен к окончанию курса лечения. Однако, у 1(3,6%) с ДН2 наблюдалась непереносимость процедур, выражавшаяся в ощущении удушья. Процедуры возобновили только после снижения степени тяжести ДН путем увеличения доз холинолитической терапии. К положительным результатам лечения ИГТ можно отнести прекращение или значительное ослабление ощущения исходной заложенности носа у 7(25%) больных, а также относительную стабилизацию АД у 4(14,3%) пациентов с умеренной артериальной гипертензией. Фаза ремиссии достигнута у 19(67,9%) больных. Степень тяжести ХОБЛ в этой группе позволила у 3(10,7%) больных переквалифицировать её на менее тяжелую.

В ходе лечения пациенты 5 группы отмечали выраженную положительную клиническую динамику уже после 3-5 процедуры. К окончанию курса лечения у 50% больных прекратился кашель, исчезла гнойная мокрота, Аускультативно значительно чаще стало выслушиваться везикулярное дыхание, исчезли хрипы в легких, нормализовалась продолжительность форсированного выдоха. В плане влияния на сопутствующую патологию уменьшение клинических проявлений поражения верхних дыхательных путей отмечено у 7(22,6%) пациентов, у 3(9,7%) больных – проявления дорсопатии. Полная ремиссия заболевания достигнута у более 2/3 больных.

Пациенты 6 группы отмечали выраженный седативный эффект комплекса. Под влиянием лечения после 5-6 процедуры прекратился кашель, в мокроте из гнойно-слизистого стал преобладать слизистый ее характер, у 19(63,3%) исчезли хрипы в легких, и стало выслушиваться везикулярное дыхание. У 11(36,7%) регрессировали клинические проявления поражений верхних дыхательных путей, у 7(23,3%) больных с артериальной гипертензией стабилизировалось АД, у 5(16,7%) уменьшились клинические проявления дорсопатии. Полная ремиссия ХОБЛ достигнута у 26(87,8%) больных.

Динамика основных клинических проявлений заболевания в 7 группе отмечена после 6-7 процедуры. Проявления вазомоторного ринита уменьшились у тех 4(13,8%) больных, у которых он наблюдался до лечения. У 10(34,5%) пациентов с артериальной гипертензией стабилизировалось АД, у 1(3,4%) – сократились клинические проявления дорсопатии, у 2(6,9%) – артралгии, у 1(3,4%) пациента с сахарным диабетом легкой степени тяжести – нормализовался уровень сахара в крови. Полная ремиссия заболевания достигнута у 25(86,2%) больных. По окончанию курса лечения у 3(10,3%) пациентов снизили степень тяжести заболевания.

Достигнутые положительные результаты в клиническом состоянии больных 8 (контрольной) группы были менее выражены по сравнению с основными группами. Влияние на сопутствующую патологию отмечено не было. Отмечена положительная динамика в отношении кашля, одышки, проявлений дыхательной недостаточности и аускультативных данных за счет 2 (6%) пациентов, начинавших лечение в период обострения и получивших короткий курс антибактериальной терапии. Фаза ремиссии достигнута у 11(39,3%) человек. В этой группе, в результате лечения, нам не удалось зафиксировать уменьшение степени тяжести заболевания по совокупности признаков.

Дифференцированный анализ переносимости процедур в различных группах и возможные специфические противопоказания представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Переносимость процедур в различных группах и возможные специфические противопоказания

Параметры Переносимости	Группы больных
1	2	3	4	5	6	7	К
Общее влияние на самочувствие	+	+	+	±	+	+	±	±
Седативный эффект	+	+	+	±	+	+	±	±
Отсутствие раздражения кожных покровов	±	+	±	+	±	±	+	+
Возможность применения при выраженной ДН	+	+	+	-	+	+	-	+
Возможность применения при выраженной сердечно-сосудистой патологии	±	+	±	±	±	±	±	+
Отсутствие раздражения ирритантных рецепторов дыхательных путей	±	+	+	+	±	+	+	+
Уменьшение заложенности носа во время процедур	±	+	+	+	+	+	+	-
Положительное влияние процедур на состояние опорно-двигательного аппарата	+	±	+	±	+	+	±	-
Субъективная оценка процедур пациентами	+	+	+	+	+	+	+	±
Суммарная оценка переносимости процедур в баллах	7	8,5	8	6	7,5	8	6	5,5
Рейтинг переносимости процедур	5	1	2-3	6-7	4	2-3	6-7	8

Примечание; В этой и в 3 таблице, при положительной оценке результатов лечения + начисляли за 1 балл, при невыраженном или сомнительном эффекте начисляли за 0,5 балла. На основании суммарной оценки в баллах определяли рейтинг методов медицинской реабилитации. Для удобства сравнения полученной динамики показателей мы использовали балльную оценку в диапазоне от 1 до 8 баллов (по количеству групп). При этом максимальное количество начисляли при наиболее выраженной положительной динамике.