Купирование острого психомоторного возбуждения при поражении ВВ
Симптоматика включает в себя галлюцинаторно-бредовое состояние (реактивный, ситуационный параноид), проявляющееся быстро нарастающим двигательным беспокойством с растерянностью, тревогой, страхом. Поведение пострадавших лишено целесообразности, они дезориентированы в месте, времени, окружающих лицах. Движения и мимика их бессмысленны и хаотичны. Они могут выкрикивать отдельные слова, угрозы и брань. Неожиданно бросаются бежать, иногда навстречу опасности (фугиформная реакция) или с выражением страха на лице прячутся, как испуганные дети. Могут без причины набрасываться на окружающих, на ходу выпрыгивать из идущего транспорта. Отмечается склонность к импульсивным суицидальным действиям.
· Ограничить (связать) пострадавшего, при необходимости - рауш-наркоз эфиром (в настоящее время применяется редко).
· Аминазин 2,5% - 3,0 + пипольфен 2,5%-2,0 (димедрол 1%-2-3,0) + новокаин 2%-2,0 в/м.
· Феназепам 1,5-3 мг/сут.
· При реактивном параноиде галоперидол 1-5 мг в/в, в/м 0,5%-1,0 каждый час до стабилизации состояния или трифтазин 5-15 мг/сут.
· При выраженном двигательном возбуждении - диазепам 0,5%-5,0 в 20 мл 40% глюкозы в/в или оксибутират натрия 100мг/кг массы.
1.5. Тяжёлая (II) степень МВТ
Симптомы: потеря сознания до 2 и более часов, ретроградная амнезия, бледность кожных покровов, переходящая в цианоз; замедленный малый пульс, частое поверхностное дыхание, кровотечение из носа, ушей, горла; нарушение глотания, слюнотечение, расслабление сфинктеров (возможны самопроизвольные мочеиспускание и дефекация).
В дальнейшем: лабильность пульса, акроцианоз, зябкость наряду с потливостью, снижение остроты зрения, анорексия (отказ от пищи) или булимия («неудержимый» аппетит), недержание газов, метеоризм, понос, упорная рвота. На стороне тела обращённой к взрыву множественные геморрагии.
Возможно развитие неотложных состояний, обусловленных повреждением соответствующего органа, чаще всего возникают синдромы: судорожный, артериальной гипертензии, бронхоспастический, баротравма лёгких, ушиб сердца с явлениями острой левожелудочковой недостаточности, возможно развитие острого психомоторного возбуждения (см.) и др.
На ЭКГ - синусовая брадикардия, аритмия, желудочковая экстрасистолия
При абдоминальной травме возможно развитие перитонита вследствие разрыва органа с клиникой острого живота (см).
В анализах крови умеренный нейтрофильный лейкоцитоз или лейкопения, лимфопения, замедление СОЭ.
Катамнез: вегетативно-диэнцефальный синдром с вегетативными кризами, посттравматическая энцефалопатия (эпилепсия), эмфизема лёгких, бронхиальная астма, колиты, дискинезии ЖКТ, гипертоническая болезнь, пневмонии, миокардиодистрофия, анемия.
Прогноз сомнительный, инвалидизация.
Лечение включает в себя купирование возникшего неотложного состояния (кома, шок, судороги, психомоторное возбуждение), восстановление функции
пострадавшего органа.
Больные с выраженными клиническими проявлениями (потеря сознания в течение 10-20 мин. и более) – эвакуация в положении лёжа. Постельный режим в течение 7 дней.
Купирование судорожного синдрома:
Проводится в зависимости от патогенеза и характера травматического воздействия, приведшего к развитию судорожного синдрома (отёк головного мозга, гипертермия, интоксикация, гипоксия и т. п.) и направлено на основную причину (диуретики, жаропонижающие, дезинтоксикационные средства, оксигенотерапия и др.)
· Фенобарбитал 3-5 мг/кг в/в, в крайне тяжёлых случаях до 10 мг/кг,
· диазепам 0,5 % - 5-10 мг в/в, в/м;
· аминазин 2,5% - 2,0 + пипольфен 2,5%-2,0 + новокаин 0,5%-4,0
· дифенил 10-15 мг/кг в/в.
Если после вышеуказанных мероприятий судороги не прекращаются, то после консультации с анестезиологом можно ввести барбитураты кратковременного действия в высоких дозах
· пентобарбитал 15 мг/кг.
Необходимо принимать во внимание возможность аспирации и асфиксии вследствие резкого снижения тонуса дыхательной мускулатуры и быть готовым к интубации трахеи и ИВЛ.
В зависимости от конкретной причины применяется сернокислая магнезия, концентрированные растворы глюкозы, тканевые диуретики (при угрозе отёка мозга).
В качестве крайнего средства только специалистом (!) может быть проведена спинномозговая пункция с эвакуацией до 10 мл жидкости.
Последующее этапное лечение включает в себя:
1. Улучшение микроциркуляции - реополиглюкин, кавинтон
2. В/в глюкоза - способствует угнетению глюконеогенеза и выполняет защитную функцию в отношении гипоталямо-гипофизарной системы (уменьшение выброса кортикостероидов)
3. Папаверин парентерально
4. Гипосенсибилизирующие препараты (тавегил)
При угрозе отёка мозга:
· салуретики + калий восполняющая коррекция
· глицерин перорально 1 г на кг веса в сутки
1.6. Молниеносная Ш степень (крайне тяжёлая)
Клиническая картина проявляется длительным периодом бессознательного состояния, развивается кома (см. ниже) с явлениями острой сосудистой недостаточности, дыхательной недостаточности.
Лечение (см. лечение комы)
При наличии субдурального кровоизлияния:
· Е-аминокапроновая кислота 5%
Реже: контрикал, гордокс, трасилол в/в раза в сутки
· Антибиотики – пенициллин G при ликворее - 2 млн. ЕД.
· Противосудорожные - фенобарбитал, карбамазепин
При ушибе головного мозга тяжёлой степени и его травматическом сдавлении - декомпрессия, возможно через эндоскоп.
Катамнез: апаллический синдром
Прогноз неблагоприятный, пострадавшие часто погибают, не приходя в сознание.
Причины смерти шок, острая кровопотеря, острая дыхательная или сердечная недостаточность, эмболия внутренних органов, ДВС и др.
1.7. Баротравма лёгких
Рассматривается как локальное поражение дыхательной системы ударной взрывной волной с повреждением альвеол и респираторных структур вследствие импульсного перепада атмосферного давления.
Патогенез: воздействие ударной взрывной волны формирует:
· синдром острого вздутия лёгких
· разрыв альвеол и капилляров
· попадание воздуха в интерстициальное пространство лёгких
· скопление воздуха субплевральной области
· пневмоторакс (см. ниже)
Кроме того, воздух, попадая в просвет капилляров через повреждённую стенку, вызывает синдром аэротромболии, которая клинически проявляется нарушением зрения, судорожным синдромом, параличами.
Клиника
Боль в груди, кашель с кровавой пенистой мокротой, подкожная эмфизема (чаще в области шеи и груди), тахикардия, общий цианоз, экспираторная одышка, ослабленное дыхание, влажные хрипы.
Лечение
При наличии газовой эмболии пострадавший укладывается лицом, вниз слегка поворачивая на левый бок. Нижний конец кровати приподнимается.
· Викасол 1%-2,0 в/м
· Хлористый кальций 10%-10,0 в/в
· Аминофиллин (эуфиллин) 2,4%-10,0 в/в
· Сердечные средства (добутамин, коргликон)
· Оксигенация, купирование острой дыхательной недостаточности
1.8. Травматический (реактивно-токсический) шок при МВТ
возникает в I период (травматический аффект) поражения взрывной волной он проявляется: острой продолжительной артериальной гипотензией (со снижением систолического давления ниже 90 мм рт. ст.), анурией, нарушением периферического кровообращения и сознания, гипоперфузией жизненно важных органов с нарушением их функций, ацидозом.
Этиопатогенез: воздействие травмирующих факторов взрыва (см.); повреждение внутренних органов, реализация патофизиологических реакций на боль, интоксикацию, крово - и плазмопотерю; гипоксия, ацидоз, нарушение гомеостаза, «шоковая почка».
Клинические проявления
I Эректильная фаза (от нескольких минут до 2 час).
Возбуждение (эйфория), жажда, тахикардия (см. выше), А/Д в норме или слегка повышено (!) при отсутствии массированной кровопотери; кожные покровы бледные, цианоза нет, шаткая походка.
II Торпидная фаза
Гиподинамия, слабость, тошнота, головокружение, сонливость, кожа имеет землистый оттенок, холодный липкий пот, цианоз, тахипноэ, гипотензия, брадикардия, олигурия и анурия.
Лечение:
На месте происшествия и при транспортировке: Реанимационные мероприятия
при необходимости повернуть голову набок (туалет полости рта, ИВЛ), положение Тренделленбурга. Экстренный гемостаз (жгут, пальцевое прижатие сосуда, тугая давящая повязка на рану). Инфузионная терапия: в/м баралгин (5 мг), промедол (1 мг 1% раствора), димедрол (1—5 мл 1% раствора), кофеин в ампулах (1—2 мл 10% или 20% раствора). Кофеин, кстати, пострадавший может и просто выпить. Внутримышечные инъекции производятся только в течение первых 10-15 мин. Надо помнить, что по мере развития шока нарушается периферическое кровоснабжение, поэтому препараты не будут действовать. Помогут только лекарства, введенные внутривенно.
В/в струйно ГЭК (стабизол), физиологический р-р, сода в соответствующем объёме. Асептическая повязка. Иммобилизация переломов. Анальгезия: закись азота, введение новокаина (вагосимпатическая блокада – при ранениях груди; паранефральная – при ранениях живота и футлярная – при ранениях конечностей). При отсутствии противопоказаний строфантин 0,05%-0,5-1,0в 20 мл физиологического раствора. Рациональная укладка на носилки
Место перелома рекомендуется обезболить инъекцией новокаина (5 мл 2% раствора).
Примечание: наркотические анальгетики противопоказаны при угнетении дыхания, черепно-мозговой травме, снижении А/Д ниже критического уровня.
1.9. Синдром термического поражения дыхательных путей
Возникает в результате непосредственного термического и токсического воздействия газопламенной струи и образовавшихся при взрыве продуктов горения на слизистую оболочку дыхательных путей и организм в целом.
Патофизиологический эффект со стороны дыхательной системы включает в себя последовательное развитие: спазма, отёка стенок бронхов, увеличения вязкости бронхиальной слизи (дискриния) и развитие бронхообтурационного синдрома.
Киническая картина: психическое возбуждение, нарушение фонации (афония), ожог носогубного треугольника, кожи лица, стридор (шумный вдох), одышка, удушье, малопродуктивный мучительный кашель, ощущение «царапанья» за грудиной; цианоз кожных покровов и видимых слизистых, при аускультации лёгких - сухие хрипы на фоне ослабленного дыхания. ВФЛ нарушена по смешанному типу (ЖЕЛ и ОФВ1 снижены). В дальнейшем могут присоединяться бронхиолит, острый токсический бронхит, фиброзно-некротический трахеобронхит, ХОБЛ.
Лечение: Начинается немедленно, прежде всего, необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей (S-образная резиновая трубка), в дальнейшем инсуфляция увлажнённого кислорода, ингаляции селективных адреномиметиков в виде аэрозолей (беротек, кленбутерол, атровент 2-4 дозы). Адреналин 0,1%-1,0 интратрахеально, а также парентерально (п/к). Аминофиллин 2,4%-10,0 в/в. В отдельных случаях производится трахеотомия. После стабилизации состояния в последующем могут использоваться: щёлочно-масляные ингаляции, антибактериальные препараты (рокситромицин) для профилактики инфекционных осложнений, а также экспекторанты, ингаляции беродуала в обычных дозах.
1.9.1.Токсическое действие пороховых газов (пороховая болезнь)
Наблюдается при отравлении токсическими веществами, содержащимися в пороховых газах, которые образуются при взрывах или при стрельбе в закрытых помещениях (танк). Особое значение имеют такие токсические компоненты пороховых газов как окись углерода (СО), углекислый газ (СО2) и окислы азота (NO). В зависимости от преобладания одного из токсических компонентов развивается соответствующая клиническая картина.
Окись углерода блокирует гемоглобин и миоглобин, а также некоторые дыхательные ферменты (цитохромоксидаза) вызывая развитие гипоксии (включая тканевую гипоксию), что ведёт к нарушению работы внутренних органов. За счёт возбуждающего действия на дыхательный центр усиливается вентиляция лёгких (увеличение МОД), что обеспечивает дополнительное поступление токсических газов.
Клиническая картина типичной формы пороховой болезни
А) при преобладании моноокиси (СО) и двуокиси углерода (СО2)
I стадия (возбуждение) - проявляется состоянием, напоминающим алкогольное опьянение. Пострадавший возбужден, многословен, суетлив; отмечается активация моторной деятельности, повышение А/Д, тахикардия, тахипноэ, покраснение кожных покровов и видимых слизистых. Жалобы: шум в ушах, головные боли (по типу «сдавливающего обруча»); сердцебиение.
II стадия (торможение) – проявляется депрессией (заторможенное мышление, ослабление памяти, апатия, тихий голос, сонливость) и физической слабостью (гиподинамия), миалгии, тошнота. При объективном осмотре отмечается гипотензия, брадипноэ, эпизоды бессознательного состояния, глубокий сон. На ЭКГ – инфарктноподобные изменения (двухфазный отрицательный зубец Т и снижение ST). Возможно развитие коматозного состояния и судорожного синдрома (см.) со смертельным исходом.
Первая врачебная помощь: вынести пострадавшего из загрязнённой атмосферы, при остановке дыхания – туалет полости рта и верхних дыхательных путей, рефлекторное возбуждение дыхания, искусственная вентиляция лёгких, оксигенотерапия, восстановление кровообращения, функции ЦНС, водно-электролитного и кислотно-основного состояния, коррекция метаболизма. Для ликвидации гипоксии в первые 3-4 часа производится вдыхание кислородно- воздушной смеси с содержанием кислорода (75-80%) и переход в дальнейшем на более низкие концентрации (40-50% О2). Цитохром С парентерально 50 мг.
Профилактика и купирование таких осложнений, как коллапс (см.), острая сердечная недостаточность (см.), судорожный синдром (см.), психомоторное возбуждение (см.), отек головного мозга и др.
Эвакуация пострадавших средней и тяжелой степени производится лежа на носилках с проведением оксигенотерапии в пути следования.
Примечание: Применение аналептиков с целью стимуляции дыхания категорически недопустимо ввиду неэффективности терапевтической дозы и опасности для организма повышенной.
Квалифицированная помощь. Главным методом лечения является проведение гипербарической оксигенации и в более полном объеме реанимационных мероприятий, в том числе ИВЛ с использованием дыхательной и кислородной аппаратуры, а также симптоматической терапии.
Профилактика и лечение острых гемодинамических расстройств (коллапс), введение сердечных гликозидов, вазоконстрикторов, антиагрегантов; при отеке мозга - краниоцеребральная гипотермия, люмбальные пункции, введение осмотических диуретиков и др.; при отеке легких (см.) большие дозы диуретиков, ганглиоблокаторы, альфа-адреноблокаторы, препараты кальция; оксигенотерапия с пеногасителями; коррекция КОС и водно-электролитного состояния ; купирование психомоторного возбуждения (см.) и судорожного синдрома (см.) профилактика и лечение пневмоний (см.); коррекция тканевого обмена (витамины, гормоны, биостимуляторы и др.).
Специализированная помощь: комплексное лечение в полном объеме, а также проведение мероприятий по реабилитации с целью восстановления бое - и трудоспособности.
А) при преобладании окислов азота N2O, NO,NO2, N2O4, N2O5 (нитрогазы)
Наблюдается развитие респираторного дистресс-синдрома или токсического отёка лёгких.
1.9.2. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)
(шоковое лёгкое, “влажное лёгкое”, синдром гипергидратации лёгких, “лёгочное болото”).
ОРДС- это острая форма дыхательной недостаточности, обусловленная повышением проницаемости капиллярно-сосудистой системы лёгких, повреждением эпителиальных клеток альвеол, разрушением сурфактанта и возникающей гипоксемией вследствие внутри легочного шунтирования крови.
Респираторный дистресс-синдром у недоношенных новорождённых развивается вследствие анатомической и функциональной незрелости лёгких. Он относится к врождённой патологии (болезнь гиалиновых мембран). Дети рождаются с врождённым дефицитом сурфактанта, вторичным ателектазированием, нарушением проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны, гипоксемией.
Этиология
у взрослых ОРДС возникает: при политравме, шоке, массированной аспирации желудочного содержимого, ДВС-синдроме, переливании несовместимой крови, вдыхании токсических веществ, передозировке наркотиков (героина) и др.
Патогенез
Воздействие к-л травмирующего фактора вызывает:
диффузное нарушение микроциркуляции в лёгких из-за повреждения эндотелия лёгочных капилляров и эпителиальных клеток альвеол - повышение проницаемости их стенок и интерстициальный отёк лёгких. Разрушение сурфактанта вызывает спадение альвеол (ателектазирование) и внутрилёгочное шунтирование (рефлекс Эйлера – Лиллиенстранда), сопровождаемое микротромбозом сосудистой сети лёгких. В дальнейшем лёгкие переполняются кровью, снижается их эластичность, вызывая утомление дыхательных мышц. Одновременно нарушается диффузия газов через альвеолярно-капиллярную мембрану (из-за отёчности и образование гиалиновых мембран). В дальнейшем неуклонно развиваются: гипоксемия, гиперкапния, ацидоз.
Клиника
I фаза – объективные изменения отсутствуют
II фаза (развивается через 6-48 часов)
· тахипноэ, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры
Когда создаётся внешнее впечатление тяжёлой физической работы выполняемой пострадавшим ради обеспечения лёгочной вентиляции можно считать, что ранняя стадия ОРДС завершилась, и возник интерстициальный отёк лёгких.
· пострадавший чувствует себя лучше в горизонтальном положении и не стремится сесть в кровати
· кашель с мокротой окрашенной кровью,
· респираторный алкалоз
· гипокапния
III фаза острой лёгочной недостаточности (спадение альвеол)
· усиление одышки
· мелкопузырчатые хрипы в лёгких
· снижение эластичности лёгочной ткани
· рентгенологически - двухсторонние пятнистые диффузные, облаковидные инфильтраты или симптом «снежной бури».
IY фаза (внутрилёгочного шунтирования)
· диффузный цианоз, не уступающий оксигенотерапии (!)
· метаболический и респираторный ацидоз
· гипоксемическая кома.
Летальность в среднем до 70% (варьирует от 15 до 90%).
Лечение
1. Оксигенотерапия (управляемая ИВЛ в режиме ПДКВ)
2. Для профилактики тромбоза: гепарин 400-450 ЕД/кг или по 5000 ЕД каждые 12 часов, реополиглюкин 400-800 мл в/в., трентал 2%-5,0 (до 3-х ампул в сутки) в/м, в/в.
3. Для коррекции онкотического давления плазмы: свежезамороженная плазма, альбумин в/в.
4. Глюкокортикоиды (метипред 90-180 мг в сут.)
5. Коррекция сниженного сердечного выброса – дофамин (добутамин) 5 мкг/кг/мин.
6. Коррекция метаболизма (гидрокарбонат натрия 4%-300,0)
7. Лазикс 60-120 мг
8. Дренирование мокроты (аэрозоль-терапия, вибрационный массаж)
9. Антибиотики для профилактики осложнений.
Частичная жидкостная вентиляция лёгких
В условиях ИВЛ газовой смесью в трахею пострадавшего вводится перфлюро-
карбон - бесцветная инертная рентгенконтрастная жидкость в объёме 2,5-10
мл/кг в течение 5-15 мин.
1.9.3. Повреждение взрывом органов грудной полости
Название заболевания | Этиопатогенез | Опорные пункты диагностики | Лечение |
Пневмоторакс посттравма- тический (минно- взрывной). | Выделяют: Закрытый - нет сообщения плевральной полости с внешней средой, Открытый - есть сообщение плевральной полости с внешней средой, Клапанный (вентильный) напряжённый при вдохе - есть сообщение. при выдохе - нет сообщения. | Резкая колющая боль в боку на стороне поражения, нарастающая одышка, сухой кашель, слабость, сердцебиение, цианоз. Расширение межрёберных промежутков, снижение подвижности легочного поля на стороне поражения, тимпанит, ослабление проведения дыхания, смещение средостения (определяется рентгенологически). | На 1 этапе: физический покой, баралгин 5 мл в/м, в/в; добутамин 0,25 в/в или дру- гие вазопрессоры (при падении А/Д); ингаляции увлажнённого кислорода. На 2 этапе: аспирация воздуха, плевроцентез проводится во 2 межреберье по средне- ключичной линии), при клапанном пневмотораксе – постоянный дренаж плев- ральной полости; дигоксин 0,025%-0,5 на глюкозе в/в, местная анестезия – новока- иновая блокада, при сильных болях фента- нил с дроперидолом или таломонал 1-2 мл в/м. Осложнения: внутриплевральное кровотечение – гемопнев- моторакс, образование плевраль- ных спаек – хроническое лёгочное сердце, эмпиема плевры. |
Название заболевания | Этиопатогенез | Опорные пункты диагностики | Лечение |
Травматический плеврит | Воспалительный процесс в париетальном и висцераль- ном листках плевры вследст- вие травмы. | Сразу после травмы возникает боль в боку на стороне поражения, ограничивается дыхательная подвижность поражённой стороны гру- дной клетки, выслушивается шум трения плевры, появ- ляется сухой мучитель- ный кашель рефлекторной природы. По мере накопления выпота боль в боку на стороне поражения уменьшается, но нарастает одышка, цианоз, поражённая сторона “выбухает”, межрёберные промежутки сглаживаются. При перкуссии – приту- пление, выше притупления – тимпанический звук, аускультация – ослабленное дыхание с бронхиальным оттенком, мелкопузырчатые хрипы. Гемодинамика: регистрируется снижение ударного и минутного объёма сердца из-за уменьшения присасывающей способно- сти сердца вследствие вентиляционных нарушений, тенденция к гипотонии, тахикардия, рентгенологиче- ски - смещение контура сердца. | Санация плевральной полости (плевроцентез), промыва- ние её антисептическим раствором. Антибиотики (стандартная схема) внутриплеврально. НПВС (аспирин до 3,0 внутрь). Витамины С, В. ЛФК. |
Название заболевания | Этиопатогенез | Опорные пункты диагностики | Лечение |
Кровохарканье, лёгочное кровотечение | Баротравма лёгких, закрытая травма грудной клетки с раз- рывом лёгочных сосудов. | Выделение при кашле отдель- ных плевков алой крови – жидкой или сгустков (до 150 мл), реже истечение изо рта алой крови в значи- тельном количестве почти без кашля (200 мл/сут. и более). | Полусидячее положение, полный физический и психический покой дионин 0,01 мл, кодеин при мучительном кашле внутрь промедол 1-2%-1-2 мл с димедролом 1%-3,0 в одном шприце в/м, диазепам 0,05 внутрь, викасол 1% - 2,0 в/м, В условиях стационара Ганглиоблокаторы: пентамин 5% - 1,0 (бензогексоний 2%-1,0) в/в медленно (капельно) на 5% глюкозе под контролем А/Д дицинон 12,5%-2,0 в/в, в/м карбазохром (адроксон) 0,025%-1,0 в/м аскорбинат натрия 5% 5-10 мл в/в на глюкозе или в/м аминокапроновая кислота 5%-100,0 в/в кап., переливание эритроцитар- ной, тромбоцитарной мас- сы, плазмы 250-500 мл |
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА). | Закупорка тромбоэмболом крупной ветви лёгочной артерии | Приступообразный кашель, одышка, тахикардия, коллапто- идное состояние с удушьем, интенсивные продолжительные боли в грудной клетке, в правом подреберье (возможны тошнота и рвота), изменение физикальных данных над соответствующим лёгким. ЭКГ- отклонение ЭОС вправо, синдром S1-Q3, высокие зао- стрённые зубцы Р во II и III отведениях, признаки перегру- зки правых отделов сердца, острое лёгочное сердце. | Соблюдение строгого постельного режима промедол 2% -1,0 + диме- дрол 2% -3-4 мл в/м аминофиллин 2,4% - 10,0 в/в При гипотензии добутамин 250 мг в/в, капельно на глюкозе или физиологическом растворе. Ингаляции увлажнённого кислорода. При наличии болей – фентанил или таламонал 1-2 мл в/в или в/м дигоксин 0,025% -0,5-1,0 на глюкозе 20%-10 в/в медленно фибринолизин 10000 ЕД. р/сут. 4-6 или стрептаза 100000 ЕД. + гепарин 15000 в/в капельно каждые 2 часа. |
1.9.4. Посттравматические (раневые) пневмонии
Это острые воспалительные (чаще инфекционные) заболевания лёгких, возникающие на 5-7 день после полученной травмы (внутригоспитальные, нозокомиальные пневмонии). В прошлом их классифицировали как острые вторичные посттравматические пневмонии. Инфекция проникает в лёгкие различными путями на фоне сниженного иммунитета
· гематогенным (при сепсисе)
· бронхогенным (per continitatum) из верхних дыхательных путей
· аспирационным (попадание микрочастиц инородных тел из-за нарушения функции надгортанника, например, при бессознательном состоянии, травме и др.).
Факторы риска
· нарушения гемодинамики - гемодинамические («застойные») пневмонии
· нарушения биомеханики дыхания при повреждении рёбер, позвоночника, функции диафрагмы - гипостатические
· микротромбоэмболия при множественных повреждениях – инфаркт - пневмония
· обтурация бронха слизью или инородным телом - ателектатическая пневмония.
Патогенез
При попадании возбудителя в респираторную структуру или паренхиму лёгкого происходит его адгезия (прилипание), а затем колонизация (размножение и распространение возбудителя), вызывающее воспаление (альтерация, экссудация, пролиферация). Как следствие, возрастает механическая негомогенность лёгких, из-за формирования микроателектазов и ослабления факторов местной защиты. Таким образом, создаются благоприятные условия для дальнейшего распространения воспалительного процесса в легочной ткани.
Тяжесть клинических проявлений зависит от выраженности:
· интоксикационного синдрома (слабость, тошнота, миальгии, артральгии, головная боль, диарея, артериальная гипотензия)
· плевродиафрагмального синдрома (боли усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле).
· Респираторного синдрома (одышка, кашель, цианоз, хрипы в лёгких)
Воспалительно-экссудативные изменения в лёгких протекают с повышенной температурой тела и объективными изменениями в лёгких: притуплением перкуторного звука, разнообразными хрипами и др.
При рентгенологическом исследовании находят снижение прозрачности, лёгочных полей. Изменяются острофазовые показатели (СОЭ, фибриноген и др.)
Однако диагностическая ценность всех вышеперечисленных признаков относительно невелика, т. к. затруднена их интерпретация, (см. выше трудности диагностики при болезни повреждения).
Поэтому диагностика посттравматических пневмоний осуществляется в ходе динамического наблюдения, учитывая негативные изменения лабораторных показателей, ухудшение общего состояния пострадавшего, присоединение явлений дыхательной недостаточности (см. выше) с учетом анамнеза, рентгенологической картины в лёгких.
Общие принципы лечения
· борьба с инфекцией: антибиотики с учётом природы возбудителя (окраска по Граму, посев на чувствительные среды); сульфаниламиды
· дезинтоксикационные средства (ГЭК и др.)
· улучшение бронхиального клиренса (бронхолитики, экспекторанты)
· отвлекающие (горчичники), физиотерапия
· ЛФК
· иммуномодуляторы (левомизол, тимоген)
· анальгетики (анальгин).
Антибиотики (стандартная схема)
Комбинация антибиотиков, которая применяется эмпирически, в условиях, когда невозможно бактериоскопическими и бактериологическими методами своевременно идентифицировать возбудитель.
1. Пенициллин до 30 млн. в сут. + стрептомицин 1,0 в/м, в/в.
2. Ампициллин 3,0 + канамицин 1,0 в/м, в/в.
3. Клафоран (цефотаксим) 4,0 + гентамицин 160-240 мг в/м, в/в.
4. Бенемицин 0,6 + линкомицин 2,0 в/м, в/в.
5. Амоксициллин 1,5+бисептол 480 по 2 тб-2 р/сут+метронидазол 1,0
Резервная схема лечения госпитальных пневмоний
· гентамицин 240 мг в/м, в/в.
· хинолоны (абактал 1,0/сут., офлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин, спарфлоксацин).
При устойчивых формах
Тиенам 1,0-4,0/сут, ванкомицин 2,0/сут. (пенициллин G калиевая соль), амикацин 0,01-0,015/кг в сут., меронем 1,5-6,0/сут. в/м, в/в. РОКС (группа макролидов) 0,15-2 р/сут. Вышеприведённые антибиотики используются как в виде монотерапии, так и во взаимных комбинациях, особый эффект имеют следующие комбинации:
· цефтриаксон+амикацин
· тиенам+ванкомицин
· амикацин (ципрофлоксацин)+тиенам
· РОКС
1.9.5. Отдельные формы заболеваний органов дыхания у контуженных и раненых.
Название заболевания | Этиопатогенез | Опорные пункты диагностики | Лечение |
Токсико- септическая пневмония. | Возникает на фоне сепсиса или как осложнение проникающего ранения. | Течение тяжёлое, быстро нарастают явления дыхательной недостаточ- ности, кашель с гнойной мокротой, резко выражен интоксикационный синдром. Гектическая температура, нестабильная гемодинамика (с тенден- цией А/Д к гипотензии), гепатолиенальный, геморрагический синдром преимущественно капиллярно-тромбоцитарная форма с кожными экхимозами, ДВС-синдром. В лёгких могут выслушиваться разнообраз- ные хрипы, отмечается притупление перкуторного звука. Рентгенологически – разнообразные инфильтрати- вные тени по всей поверхности преимуществен- но правого лёгкого. При посеве крови в период сеп- тицемии можно обна- ружить рост микроорганизмов (стафилококки). | При стафилококковом сепсисе: Метициллин 4,0-6,0 в/м, в/в; Оксациллин 3,0-8,0 в/м, в/в; При особо тяжёлом течении комбинация гентамицина (0,24-0,48) с линкомицином (1,8) в/в, в/м. При грам (-) флоре: гентамицин или канамицин в сочетании с левомицети- ном 2,0 в сут. При синегнойной палочкегентамицин в сочетании карбенициллином 4,0, в ряде случаев – доксициклин. При неспорообразующей анаэробной микрофлоре метронидазол 1,5-2,0 не менее 8-10 дней или большие дозы пенициллина 20-50 млн. в сут. в/в капельно в сочетании с метронидазо- лом. Возможна Комбинация линкоми- цина 1,5 + левомицетин 2,0 Общие мероприятия: высококалорийная, богатая белками, минеральными добавками и витаминами диета (4000 ккал), возможно парентеральное питание при быстрой потере веса, аскорбиновая кислота 1,0-2,0 в сут., вит В6, В1, В12, инфузионная терапия, трансфузии свежей донор- ской крови или эритроцита- рной массы 250-500 мл 1-2 р/сут., гемосорбция или плазмафе- рез, экстракорпоральное УФО крови, оксигенотерапия, калия йодид 2%, бромгек- син внутрь, паровые ингаляции с гидро- карбонатом натрия, модуляторы иммунитета: антистафилококковый гама глобулин - 3,0-7,0 5-7 раз, противокоревой гама- глобулин 3-6 доз ежедневно нуклеинат натрия 40,0 на курс, левамизол 0,15 по различным схемам. |
Название заболевания | Этиопатогенез | Опорные пункты диагностики | Лечение |
Аспирационная пневмония. | В основе лежит микроаспи- рация (иногда во время сна) содержимого желудка, по- лости рта при наруше- нии функции надгортанника в условиях бессознательно- го состояния, закрытой черепно-мозговой травмы, повреждении органов брю- шной полости и др. | Характерны попёрхивания. Течение острое. Начало - приступообразный, изнуряющий малопродукти- вный кашель. Мокрота иногда содержит аспирированный материал, окрашена кровью (из-за повреждения верхних дыха- тельных путей). Темпе- ратура тела повышена. Отмечается Тенденция к абсцедирова- нию. Диагноз уточня- ется при рентгенологическом исследовании, ФБС, микро- скопическом и бактериологи- ческом анализе мокроты (часто обнаруживается грам (-) флора. | ампиокс 3,0 в/м, в/в, клиндамицин 1,0 (далацин С 1,0) в/м, в/в, амоксициллин 3,0 + бисептол 480 по 2 тб. - 2раза + метронидазол 1,0 У детей: эритромицин (су- мамед, рулид, рокситроми- цин) + тетрациклин + лин- комицин. Пенициллин G (калиевая соль). |
Инфаркт- пневмония | Политравма, множествен- ные ушибы грудной клетки, переломы, разнообразные оперативные вмешательства и др. Микротромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии, ателектазы, локальн- ому некробиозу паренхимы лёгких, инфицирование, воспалительный процесс. | Начало острое. Может сопровождаться сопутствующими явлениями сосудистой катастрофы: эпизодам гипотензии, сильны- ми болями в груди, кашлем с мокротой окрашенной кровью в виде “вишнёвого компота”, одышкой, диффузным цианозом, повышением тем- пературы тела. Протекает тяжело. В большинст- ве случаев наблюдается экссудативный плеврит на стороне поражения. Имеет тенденцию к абсцедированию. | В условиях стационара в течение 2 часов с момента начала можно ввести гепарин (400 ЕД на 1 кг веса). Анальгетики - аспирин 3,0 при отсутствии противопо- казаний Антибиотики - стандартная схема (см. выше). В дальнейшем в зависимости от чувствительности ми- кроорганизмов. |
Гемодинами- ческие (застойные) пневмонии | В основе лежит нарушение сократительной способности миокарда вследствие разно- образных причин (закрытая травма сердца, миокардит, миокардиодистрофия и др.), что создаёт благоприятные условия в лёгких для инфи- цирования и воспаления. | Начало постепенное. Заболевание обычно протекает на фоне имеющейся сердечной патологии, часто выступаю- щей на передний план. | Антибиотики -стандартная схема. При отсутствии противо- показаний: Сердечные гликозиды – дигоксин 0,025%-1,0 в/в на изотоническом растворе, мочегонные - фурасемид по 1тб утром 1 раз в 2-3 дня, верошпирон 0,15 - 3 раза в день. |
Название заболевания | Этиопатогенез | Опорные пункты диагностики | Лечение |
Гипостатические пневмонии. | Травмы позвоночника, органов брюшной полости с повреждением диафрагмы, длительное вынужденное положение (ожоги, гипсовые корсеты и др.). Они вызывают альвеолярную гиповенти- ляцию, что создаёт условия для инфицирования и воспаления. | Начало - постепенное. Течение вялое. Физикальная картина неяркая. В анализах крови иногда наблюдается палочкоядерный сдвиг влево (палочкоядерных форм больше 20%). | Антибиотики -стандартная схема. ЛФК, перкуссионный мас- саж грудной клетки. Экспекторанты, бронхолитики (см. выше). |
1.10. Закрытые травмы сердца
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
