место инъекции этой же дозы адреналина
При отсутствии эффекта в/в адреналин 0,5 в 40% глюкозе при необходимости каждые 5-10 мин. (адреналин можно ввести эндотрахеально)
При неэффективности адреналина
в/в капельно добутамин 50 мг в 5%-400 глюкозе под контролем А/Д;
· Димедрол 25-50 мг в/в, в/м или внутрь сразу, затем каждые 6 час.
· Циметидин 300 мг в/в медленно, затем по 400 мг внутрь 2 р/сут.
· Гидрокортизон гемисукцинат 250-500 мг каждые 4-6 час. или метилпреднизолон
в эквивалентной дозе 40-120 мг (детям 1-2 мг/кг) в/в
· При бронхоспазме аэрозоли бета-2-адреномиметиков, эуфиллин в/в
· См. также судорожный синдром
При необходимости рентгенконтрастного исследования у пациентов с аллергическими реакциями в анамнезе рекомендуется
· Преднизолон 50 мг внутрь (метилпреднизолон 100 мг в/в) за 13, 6 и 1 час
до исследования
· Димедрол 50 мг; или циметидин по 300 мг; или ранитидин по 50 мг
в аналогичные интервалы внутрь
4.8. Острая дыхательная недостаточность
это неспособность системы дыхания обеспечить адекватный газообмен в организме (остро возникшая гипоксемия). Лабораторная диагностика: парциальное давление кислорода в крови менее 60 мм рт. ст., углекислого газа больше 50 мм рт. ст. и РН крови менее 7,35.
Этиопатогенез - в основе лежит гипоксемия:
- Снижение кислорода во вдыхаемом воздухе (высокогорье).
Гипоксемическая (паренхиматозная) форма (без задержки двуокиси углерода, I тип) – в основе лежит гиповентиляция при поражении лёгочного интерстиция; нарушение диффузии через альвеолярно-капиллярную мембрану; шунтирование крови через артериально-венозные анастомозы малого круга (эффект Эйлера-Лиллиенстранда). Причины: респираторный дистресс-синдром взрослых, ТЭЛА, острое вздутие лёгких, отёк лёгких. Развиваются вентиляционно-перфузионные нарушения и неадекватная вентиляция.
Гиперкапническая (вентиляционная форма, характеризуется задержкой двуокиси углерода, II тип), возникает из-за неадекватной вентиляции (гиповентиляции) без нарушения функции лёгких.
Обструктивный тип – обусловлен нарушением проходимости дыхательных путей (инородное тело, бронхоспазм, ларингоспазм).
Гиповентиляционный тип (неадекватная вентиляция) без нарушения функции
лёгких вследствие
· торможения дыхательного центра ЦНС или утраты контроля за дыханием
(закрытая черепно-мозговая травма, передозировка наркотиков)
· нарушения целостности костно-мышечного каркаса грудной клетки
(пневмоторакс, ботулизм)
· рабочей перегрузки лёгких вследствие чрезмерной физической работы.
Клиника
Изменение сознания (эйфория, угнетение, респираторная кома) А/Д вначале повышено, затем снижается, общий тёплый цианоз, снижение диуреза, судороги, изменение частоты и глубины дыхания, патологические дыхательные ритмы,
острые гипоксические язвы ЖКТ и др.
Лечение
Проводится с учётом этиопатогенеза!
Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей.
Предотвратить западение языка путём вставления резиновой S-образной трубки; удалить инородные тела каким-либо из способов, при необходимости производится трахеотомия под перстневидным хрящём; купировать бронхоспазм (см.); эвакуировать воздух из плевральной полости (см. пневмоторакс); поддерживать адекватную гемодинамику (см. также лечение отёка лёгких, ОРДС).
1. Оксигенотерапия - кислород увлажнённый в ингаляциях, при необходимости,
ИВЛ в режиме ПДКВ.
2. При угнетении дыхательного центра (см. также респираторная кома) –
Дыхательные аналептики в/м, в/в цититон 1% - 0,5- 1,0, лобелин 1% - 0,3-0,5, бемегрид 2,0-5,0, сульфокамфокаин 10% - 2,0-4,0, кордиамин 2,0
3. Антигипоксанты: оксибутират натрия 20%-10,0, витамин С - 5%-10,0,
витамин Е - 1,0-2,0.
4. Гидрокарбонат натрия 4%-300,0 в/в капельно.
5. При нарушении функции почек - фуросемид 120 мг в сутки.
Способы удаления инородных тел из дыхательных путей.
Положение стоя. Пострадавший стоит, несколько наклонившись вперёд. Спасатель сзади левой
рукой обхватывает пострадавшего, помещая свою ладонь на эпигастральную область, а правой наносит несколько резких ударов по верхней части межлопаточной области.
Положение стоя. Пострадавший стоит, несколько наклонившись вперёд. Спасатель обхватывает его обеими руками, помещая кисти рук на эпигастральную область, и несколькими резкими движениями производит надавливания в эпигастральной области, пытаясь приподнять пострадавшего.
Положение лёжа (приём Геймлиха). Пострадавший лежит на твердой поверхности. Спасатель широко разводит бёдра пострадавшего, кладёт выступ ладони одной руки на живот между пупком и мечевидным отростком, расположив вторую руку поверх первой. Затем производит короткие толчки 6-10 по направлению к позвоночнику и краниально. Потом извлекает их пальцами из ротовой полости.
Крикотиреотомия (прибегают крайне редко).Поперечным разрезом на уровне 2-3 колец трахеи под перстневидным хрящом рассекают кожу и поверхностную мышцу до глубокой фасции. Мягкие ткани над глубокой фасцией тупо смещают вверх до уровня перстневидного хряща и вниз до уровня 4 кольца трахеи. Делают глубокий продольный разрез и обнажают 2 и3 кольца трахеи. Затем между ними вводят трахеостому.
В педиатрической практике можно опрокинуть пострадавшего вниз головой и проделать манипуляции аналогично первому способу.
4.9. Острая (левожелудочковая) сердечная недостаточность
это неспособность сердца обеспечить кровообращение адекватное метаболическим потребностям организма.
Этиопатогенез
Снижение сократительной способности миокарда (синдром малого выброса) вследствие закрытой травмы сердца, интоксикации или чрезмерной физической нагрузки, превышающей резервные возможности миокарда левого желудочка, в условиях психоэмоционального напряжения (катехоламиновый выброс).
Увеличение ОЦК - острая почечная недостаточность, неадекватная инфузионная терапия и др.
Резкое увеличение ОПСС вследствие острого психо-эмоционального стресса.
Результатом является:
1. Повышение гидростатического внутрикапиллярного давления, в результате чего возрастает преднагрузка, ведущая к венозному застою в малом круге кровообращения.
2. Интерстициальный отёк лёгких, обусловливающий сдавление бронхореспираторных структур, проявляющийся клиникой сердечной астмы.
3. Альвеолярный отёк лёгких (затопление альвеол).
4. Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений в лёгких с присоединением явлений острой дыхательной недостаточности.
Клиника
Сердечная астма.
Одышка, переходящая в удушье, страх смерти (с выраженной вегетативной реакцией), непрерывный сухой кашель, ортопноэ, акроцианоз, притупление перкуторного звука в нижних отделах лёгких с коробочным оттенком в верхних, жёсткое дыхание. Там же выслушиваются мелкопузырчатые хрипы, снижение ЖЕЛ. Аускультация сердца:
ритм галопа, акцент 2 тона над лёгочной артерией, тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия.
Отёк лёгких
Наблюдаются аналогичные вышеизложенным симптомы, но выраженность их резче, присоединяются влажные дистанционные хрипы (“клокочущее дыхание”), на губах появляется пена, окрашенная кровью, нарастает удушье и цианоз.
Лечение
Начинается немедленно. Оно направлено на снижение гидростатического давления в сосудах малого круга кровообращения, уменьшение ОЦК, увеличение сократимости левого желудочка, уменьшение преднагрузки.
Необходимо провести следующие мероприятия
· придать положение сидя
· наложить жгуты на 3 конечности (ноги и руку) на 15-20 минут с перемещением на свободную конечность; горячие ножные ванны, как крайняя мера производится кровопускание до 400 мл
· постоянно осуществлять ингаляции увлажнённого кислорода и пеногасителей с помощью носового катетера или маски (антифомсилан 10%, этиловый спирт концентрации не более чем 30%).
· Морфин 0,4-0,8 мг внутривенно, нитроглицерин 0,4 мг под язык.
· Фуросемид от 20-40 мг до 200 мг в сут. (2-6 мл 1% раствора) в/в медленно.
· Нитроглицерин 0,5 мг -1 мг под язык каждые 3-5 мин. до 3-6 раз (изокет нитроспрей); 2-4 мл 1% раствора в 200 мл физиологического раствора или нитроглицерин (нитропруссид натрия 50 мг в 250 – 500 мл 5% раствора глюкозы) в/в капельно (постоянный контроль А/Д) Добутамин 50 мг внутривенно капельно на глюкозе.
· Дигоксин 0,025%-0,5 (осторожно медленно!). Противопоказания: изолированный митральный стеноз, острый период инфаркта миокарда.
· Пентамин 5%-1,0 в/в капельно в 50-100 мл физиологического раствора под контролем А/Д (управляемая гипотензия).
4.10. Бронхоспастический синдром
это спазм бронхов, возникающий вследствие воздействий разнообразных повреждающих факторов: баротравма лёгких, синдром термического поражения дыхательных путей, инородное тело, интоксикация и др.
Этиопатогенез
Повреждающий фактор вызывает раздражение ирритантных рецепторов в трахее и главных бронхах (обнажённые разветвления блуждающего нерва) в ответ возникает миорецепторный бронхоспазм, локальное выделение биологически активных веществ с последующим местным нарушением микроциркуляции отёком слизистой оболочки бронхов, повышается вязкость мокроты, снижается трахеобронхиальный клиренс, развивается бронхообтурационный синдром, нарастает механическая негомогенность лёгких и как следствие её гипоксемия, ацидоз и утомление дыхательных мышц, респираторная кома.
Клиника
Свистящее дыхание (или стридор), одышка преимущественно экспираторного типа, переходящая в удушье (ЧДД более 30 в мин. при пульсе более 120 в мин). Мучительный (рефлекторный) кашель со скудным отделением вязкой светлой мокроты. Грудная клетка расширена (находится в состоянии глубокого вдоха), межрёберные промежутки сглажены. Выслушиваются дистанционные сухие хрипы, отмечается снижение дыхательной экскурсии нижних краёв лёгких, при перкуссии - коробочный звук, при аускультации - ослабленное дыхание, сухие рассеянные хрипы (при дальнейшем прогрессировании возникает симптом «немого» лёгкого). При измерении А/Д разница систолического давления на вдохе и выдохе составляет более 18 мм рт. ст. Афония, усиленное потоотделение, видимое на глаз участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, иногда подкожная эмфизема. Газы крови: гипокапния - углекислый газ в крови до 35 мм рт. ст. за счёт гипервентиляции, при дальнейшем нарастании обструкции – гиперкапния, возможны разнообразные нарушения сознания и психического статуса (см. респираторная кома).
Лечение
В зависимости от конкретной ситуации и природы повреждающего фактора осуществляют
· ингаляции увлажнённого кислорода, при нарастании гиперкапнии (СО2 свыше 35 мм рт. ст. присоединяется ИВЛ)
· аэрозоли (бета -2- селективные адреномиметики - первый раз 2-4 вдоха, потом 1-2 вдоха каждые 10-20 мин., потом 2 вдоха каждые 2 часа до стабилизации состояния). Можно использовать: сальбутамол, беротэк,
· адреналин 0,1% - 0,3 п/к каждые 15-20 мин. (не более 3 раз!) или эфедрин 5%-1,0 в/м; при этом желателен ЭКГ-мониторинг.
При отсутствии эффекта в течение 1 часа назначают
· кортикостероиды: метилпреднизолон 0,5-1 мг/кг каждые 4 часа
· эуфиллин 2,4%-10,0 в/в в течение 20 мин.
· инфузии физиологического раствора (60 мл /кг веса) для возмещения потерь вследствие гипервентиляции
· гидрокарбонат натрия 4% - 150-300 мл в/в капельно.
4.11. Судорожный синдром
Это пароксизм тонических и клонических судорог, сопровождающихся потерей сознания.
Этиопатогенез
Закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ) ведёт к образованию гематомы в головном мозге, нарушается микроциркуляция, образуются субарахноидальные кровоизлияния. Они, а также возможно интоксикация изменяют электрическую активность головного мозга и подкорковых образований, что приводит к её колебаниям, вначале гиперсинхронизация, а затем десинхронизация тета-ритмов (регистрируемых на ЭЭГ), что проявляется приступом судорожного пароксизма.
Клиника
· потеря сознания (обычно кратковременная)
· периодические клонические (амплитудные)
· периодические тонические (неамплитудные) судороги
· западение и прикусывание языка
· шумное (иногда периодическое) дыхание
· общий цианоз кожных покровов
· самопроизвольный акт мочеиспускания и дефекации
· на губах появляется слюна, окрашенная кровью, вследствие прикусывания языка.
Лечение
Проводится в зависимости от патогенеза и характера травматического воздействия, приведшего к развитию судорожного синдрома (отёк головного мозга, гипертермия, интоксикация, гипоксия и т. п.) и направлено на основную причину (диуретики, жаропонижающие, дезинтоксикационные средства, оксигенотерапия и др.)
· Фенобарбитал 3-5 мг/кг в/в, в крайне тяжёлых случаях до 10 мг/кг,
· диазепам 0,5 % - 5-10 мг в/в, в/м;
· аминазин 2,5% - 2,0 + пипольфен 2,5%-2,0 + новокаин 0,5%-4,0
· дифенин 10-15 мг/кг в/в.
Если после вышеуказанных мероприятий судороги не прекращаются, то после консультации с анестезиологом можно ввести барбитураты кратковременного действия в высоких дозах
· пентобарбитал 15 мг/кг.
Необходимо принимать во внимание возможность аспирации и асфиксии вследствие резкого снижения тонуса дыхательной мускулатуры и быть готовым к интубации трахеи и ИВЛ.
В зависимости от конкретной причины (эклампсия беременных) применяется сернокислая магнезия, концентрированные растворы глюкозы, тканевые диуретики (при угрозе отёка мозга).
В качестве крайнего средства в зависимости от этиопатогенеза только специалистом (!) может быть проведена спинномозговая пункция с эвакуацией до 10 мл жидкости.
4.12. Острое психомоторное возбуждение (реактивный психоз)
Это психическое расстройство, возникающее в результате стрессового воздействия психотравмирующего фактора. Проявляется острыми психотическими реакциями, для которых характерна триада Ясперса (непосредственная связь с психотравмирующей ситуацией, отражение содержания её в последующей психотической симптоматике и выздоровление с прекращением воздействия психотравмирующей ситуации). Клинически выделяют следующие виды реакций:
а) гиперкинетическая аффективно-психогенная шоковая реакция (реакция катастрофы) - протекает по возбудимому типу
б) гипокинетическая аффективно-психогенная шоковая реакция (психогенный шок) - течёт по тормозному (депрессивному) типу,
в) истерические психозы (иногда с преобладанием неукротимой икоты).
4.12.1. Реакция катастрофы (гиперкинетическая аффективно-психогенной шоковая реакция)
Это острое галлюцинаторно-бредовое состояние (реактивный, ситуационный параноид), проявляющееся быстро нарастающим двигательным беспокойством с растерянностью, тревогой, страхом. Поведение пострадавших лишено целесообразности, они дезориентированы в месте, времени, окружающих лицах. Движения и мимика их бессмысленны и хаотичны. Они могут выкрикивать отдельные слова, угрозы и брань. Неожиданно бросаются бежать, иногда навстречу опасности (фугиформная реакция) или с выражением страха на лице прячутся, как испуганные дети. Могут без причины набрасываться на окружающих, на ходу выпрыгивать из идущего транспорта. Отмечается склонность к импульсивным суицидальным действиям.
Лечение
· Ограничить (связать) пострадавшего, при необходимости - рауш-наркоз эфиром (в настоящее время применяется редко).
· Аминазин 2,5% - 3,0 + пипольфен 2,5%-2,0 (димедрол 1%-2-3,0) + новокаин 2%-2,0 в/м.
· Феназепам 1,5-3 мг/сут.
· При реактивном параноиде галоперидол 1-5 мг в/в, в/м 0,5%-1,0 каждый час до стабилизации состояния или трифтазин 5-15 мг/сут.
· При выраженном двигательном возбуждении - диазепам 0,5%-5,0 в 20 мл 40% глюкозы в/в или оксибутират натрия 100мг/кг массы.
4.12.2. Психогенный шок (гипокинетическая аффективно психогенная шоковая реакция)
Может проявляться
- психомоторной заторможенностью,
для которой характерно оцепенение, иногда полная неподвижность (аффектогенный ступор)
- депрессивным синдромом,
который проявляется: аутизмом (больной перестаёт общаться с окружающими); речь тихая, слова выговаривает неясно; настроение резко снижено, поза согбенная, голова наклонена вниз, плечи сильно опущены, движения замедленные, вялые; больной полностью безразличен к окружающим и своей судьбе, склонен к суициду. При осмотре: тахикардия, язык сухой, стул задержан (запоры).
Лечение
Амитриптилин 150-300 мг/сут.
Имипрамин 150-300 мг/сут.
Сертралин 50-100 мг/сут. (В утренние часы)
Диазепам (сибазон) – 5-15 мг/сут., феназепам 1-3 мг/сут., медазепам 20-40 мг/сут.
Кломипрамин 1,25% - 2,0 (25 мг) до 200 мг в/в медленно (при тяжёлых депрессиях),
по выходу из депрессии продолжить приём препарата внутрь по 25 мг 3 раза в день
Тизерцин 2,5% - 3,0 на ночь.
В дальнейшем при выраженной реакции тревоги назначают амитриптилин 100 мг в сутки и фторацизин 50 мг 3 раза в сут.
4.12.3. Истерические психозы
Истерический ступор (эмоциональный ступор)
мутизм, психомоторная заторможенность с выраженным аффективным напряжением, выражение лица отражает аффекты отчаянья, злобы, растерянности и т. п., при напоминании о психотравмирующей ситуации у пострадавших наблюдаются выраженные вегетативные реакции (учащение пульса, побледнение, слёзы и др.).
Пуэрилизм (детскость)
появление у взрослых в поведении и речи выраженного инфантилизма, пострадавшие сюсюкают, шепелявят, по-детски растягивают слова, капризничают, обращаются ко всем на «ты», «тёти и дяди», играют в детские игры, в то же время сохраняют черты взрослых (например, курят).
Псевдодеменция (Вернике)
внешнее поведение, имитирующее слабоумие, растерянное выражение лица с бессмысленной улыбкой, дезориентация, грубые ошибки в выполнении элементарных заданий (надевание часов на ноги, носков на руки и т. п.); нарушение письма и речи (аграмматизмы), пропуски слов букв, изменение почерка и др.
Синдром одичания
Наблюдается утрата приобретённых социальных навыков и способности к самообслуживанию на фоне аффекта страха. Пострадавшие имитируют поведение животных: ходят на четвереньках, лают, кусаются, рычат, едят руками или ртом прямо из чашки, произносят нечленораздельные звуки. Чрезвычайно агрессивны.
Истерическое сумеречное помрачение сознания
беспомощность, эмоциональная неустойчивость (немотивированная весёлость внезапно сменяется слезами), повышенная тревожность, иногда галлюцинации, отражающие содержание психотравмирующей ситуации.
Неукротимая икота
Самопроизвольное периодическое сокращение диафрагмы и мышц живота.
Лечение
Диазепам (сибазон, седуксен) – 5-15 мг/сут., феназепам 1-3 мг/сут., мезапам 20-40 мг/сут.
Нейролептики – алимемазин, тиоридазин, перициазин – 40-60 мг/сут.
При истерическом ступоре (психостимуляторы) – нобен (идебенон) 30 мг.
При неукротимой икоте - метоклопропамид 10 мг внутрь.
4.12.4. Синдром катастроф (боевое изнурение, травматический невроз, психо-вегетативный синдром).
Последовые реакции в виде посттравматического стрессового расстройства, включая изнасилование, (развиваются через 1-6 мес. после травмы) могут проявляться неопределённо долго (более 1 мес., у 10% пожизненно). Клинические их проявления разнообразны в зависимости от типа психотической реакции (см.) В целом они характеризуются тенденцией к повторному переживанию эпизодов психотравмирующей ситуации иногда по малозначительным внешним поводам (при алкогольном опьянении, при утреннем пробуждении и др.). Пострадавшие жалуются на навязчивые воспоминания, кошмарные сновидения. Отмечаются фобические реакции и вегетативная дистония при воспоминании о пережитой психотравмирую-
щей ситуации. Они избегают мест и людей, вызывающих воспоминание о травме. Возникает психогенная амнезия отдельных аспектов травмы. Пострадавшие избегают мыслей и разговоров, связанных с травмой, у них снижен интерес к ранее значимым жизненным целям, они чувствуют отчуждённость и отстранённость от окружающих (снижение контактности); эмоциональную тупость (утрату к чувственному сопереживанию, любви, например), ощущают отсутствие жизненной перспективы на будущее. При гиперкинетическом типе пострадавшие отмечают, как правило, немотивированные вспышки гнева (гневливость), повышенную раздражительность, нарушение сна (агрипинию), невозможность длительной концентрации внимания, излишнюю подозрительность, постоянную настороженность, усиленную реакцию вздрагивания при испуге.
Лечение
индивидуальная психотерапия.
Антидепрессанты (препараты выбора):
Амитриптилин 150-250 мг/сут. Доксепин 150-300 мг/сут. Тразадон 150-300 мг/сут. Азафен 150-200 мг/сут. Флуоксетин 20 мг/сут. Сертралин 50-100 мг/сут.
Ниаламид 200-350 мг/сут. Фенелзин 45-60 мг/сут.
Транквилизаторы (препараты выбора):
Диазепам (седуксен) 5-15 мг/сут. Феназепам 1-3 мг/сут. Мезапам 20-40 мг/сут.
4.13. Гипертонический криз
это внезапное (неожиданное) повышение артериального давления, сопровождающееся клинической симптоматикой со стороны сердечно-сосудистой, вегетативной и ЦНС. Клиническая симптоматика различается в зависимости от типа криза.
Неосложнённый гипертонический (гиперкинетический тип) криз развивается быстро с преимущественным повышением систолического А/Д, выраженным чувством страха, “вегетативная буря”.
Лечение
· нифедипин (коринфар) 10-20 мг сублингвально
· клофелин 0,075-0,15 сублингвально
· клофелин 0,01% 1-1,5 в изотоническом растворе медленно в/в
· рауседил (диазепам) 0,5-1 мг в/м или в/в в изотоническом растворе
· аминазин 2,5% - 1-1,5 в 20 мл изотонического раствора в/в струйно или капельно 100мл
· дроперидол 0,25%-2,0 в 100 мл изотонического раствора
· лабеталол (трендат) внутрь 100 мг или в/в 40 мг или в/в капельно 200 мг в 200 мл изотонического раствора
· атенолол 40-80 мг при тахикардии, экстрасистолии
Неосложнённый гипертонический (гипокинетический тип) криз
Лечение
· нифедипин (коринфар) сублингвально 10-20 мг + лазикс 40-80 мг в/в струйно + панангин 1-2 таб. внутрь
· клофелин 0,01%-1,5 в изотоническом растворе в/в струйно
· капотен (каптоприл) 25-50 мг сублингвально + нифедипин 10 мг
· диазоксид (гиперстат) 150-300 мг в/в медленно.
При осложнённых кризах:
стенокардия
· нитроглицерин 0,0005- сублингвально
· нитроглицерин в/в капельно 10 мг в изотоническом растворе 100 мл
· фентанил 0,005%-1,0 + дроперидол 0,25% 2-4,0 в 20 мл изотонического раствора
· клофелин 0,01% - 1,0-1,5 мл в 5 мл физиологического раствора или индерал 0,1%
отёк лёгких
к предыдущему лечению добавляется:
· лазикс 40-80 мг до 120 мг в/в медленно
· диазепам 0,5% 2,0-4,0
· морфин гидрохлорид в 3 этапа от 0,5 до 1,0 в/м, в/в
· нитроглицерин (нитропруссид натрия 30 мг в 400 мл изотонического раствора) в/в капельно
церебрально-сосудистая недостаточность
· нифедипин 10-20 мг сублингвально или ломир 10 мг сублингвально
· клофелин 0,01% - 1-1,5 в/в медленно на физиологическом растворе
· лазикс 20-60 мг струйно
судорожная форма
· диазепам 2-4,0 в/в на физиологическом растворе
· лазикс 80-100 мг в/в струйно
· сернокислая магнезия 25% 10-20 мл в/в капельно на физиологическом растворе
· в/в капельно в обычных дозировках последовательно вводятся нитроглицерин (нитропрусид натрия), лабеталол.
4.14. Острая почечная недостаточность
Это остро возникшая несостоятельность почек с нарушением основных функций: фильтрационной, реабсорбционной, секреторной и концентрационной.
Она сопровождается азотемией, нарушением электролитного баланса, и кислотно-основного состояния крови.
Этиопатогенез
1. Преренальная (ишемическая) - в основе её лежит нарушение гемодинамики (гиповолемический шок, потеря жидкости)
2. Ренальная (паренхиматозная) – обусловлена повреждением почечной ткани
(травма почек, интоксикация ядами, множественная тромбоэмболия)
3. Постренальная (обтурационная) - вызывается сдавлением мочевыводящих путей образовавшейся гематомой (вследствие удара, например).
В результате воздействия вышеприведённых причин возникает:
· гипоксия почечных канальцев
· некроз канальцев (при миоренальном синдроме)
· нарушение фильтрации
· нарушение реабсорбции
· задержка ионов натрия
· повышенная выработка ренина юкстагломерулярным аппаратом
· спазм сосудистого русла (включая почки)
· усиление ишемии почечных структур.
Клиника
Включает в себя 3 периода:
Начальный -
превалирует симптоматика шока, моча может быть тёмной, протеинурия,
гематурия, цилиндрурия (при ожоговой болезни)
Олигурии-анурии –
(количество мочи менее 500 мл в сутки), характеризуется снижением диуреза, нарастающей слабостью, тошнотой, рвотой, поносами с кровью, отёчностью мягких тканей (развивается рецидивирующий отёк лёгких, перикардит, артериальная гипертензия). В периферической крови - анемия (вследствие угнетения костного мозга из-за дефицита эритропоэтического фактора, вырабатываемого почками).
Повышается креатинин плазмы выше 1,7 мг%, азот мочевины –
выше 25-40 мг%, гиперкалиемия – уровень калия выше 6,5 ммоль-экв/л, что может привести к фибрилляци желудочков. На ЭКГ - пикоообразный высокий зубец Т, интервал PQ - удлинён более 0,2;
Период заключительный имеет 2-е фазы:
Фаза А - восстановления диуреза
Фаза Б - полиурии –
суточное количество мочи более 1800 мл (до 3-5 л/сут);
этот период сопровождается гипокалиемией - калия в плазме менее 3 ммоль-экв/л. На ЭКГ - зубец Т низкий, на изолинии или отрицательный, интервал
QT - удлинён, интервал ST ниже изолинии, высокий зубец U. Повышен риск развития нарушений ритма сердца.
Лечение
Осуществляется в зависимости от этиопатогенеза и включает в себя следующие мероприятия:
· поддержание гемодинамики (противошоковая терапия)
· ограничение поваренной соли
· плазмаферез
· гемодиализ
· петлевые диуретики - фуросемид до 180 – 600 мг/сут., в/в, в/м.
· при гиперкалиемии препараты кальция, глюкозо-инсулиновая смесь в/в.
Противопоказаны нефротоксичные антибиотики: стрептомицин, мономицин, неомицин и др.
4.15. Острая печёночная недостаточность (гепатаргия)
Этиопатогенез
Условно выделяют 3 основных вида.
Эндогенная («истинная») возникает вследствие прямого повреждения печёночной ткани (при травме) или интоксикации гепатотоксическими ядами. При травме образуется кровоизлияние, трансформирующееся в кисту, которая может закончиться абсцедированием. Сдавление паренхимы печени излившейся кровью приводит к локальному нарушению микроциркуляции, очаговой или диффузной дистрофии печени. В результате нарушается дезинтоксикационная, белково-образовательная и другие функции печени.
Экзогенная (порто-кавальная, шунтовая, «ложная») – возникает при сосудистой катастрофе в сосудистом русле портальной вены (тромбозе). В результате кровь попадает в центральный кровоток через анастамозы, минуя печень, функциональное состояние которой может не изменяться).
Смешанная – возникает при сочетании как повреждения печени, так и нарушения кровотока в системе портокавальных анастомозов.
Клиника
· печёночная энцефалопатия (дисфория, нарушение сна, тремор)
· прогрессирующая желтуха
· геморрагический диатез (коагулопатия, кровотечения из ЖКТ)
· аммиачный запах изо рта
· повышение аммиака (19-43 мкмоль/л) и азота мочевины плазмы крови (25-40 мг%)
· повышение СОЭ
· нарушение электролитного баланса – гипокалиемия
В последующем часто присоединяется острая почечная недостаточность (гепаторенальный синдром), кома.
4.15.1. Клиника печёночной энцефалопатии
Обусловлена попаданием в кровь кишечных метаболитов: аммиака, ГАМК, короткоцепных жирных кислот. Условно выделяют 4 стадии:
продромальная (I стадия)
проявляется эйфорией, сонливостью, начальными нарушениями речи и письма, быстрой потерей веса, повышением температуры тела, геморрагиями (носовые кровотечения, экхимозы на коже), желтухой
начинающаяся кома (II стадия)
отмечается усиление симптомов I стадии, неадекватное поведение, дезориентация во времени, головокружение обмороки, замедленная речь. Ответы становятся стереотипными, появляется судорожный синдром, астериксис («хлопающий» тремор пальцев рук), «печёночный» запах изо рта, потливость
сопор (Ш стадия)
проявляется длительным сном, нарушением зрачковых рефлексов, блуждающим движением глазных яблок, двигательным беспокойством, однообразными возгласами, криками, недержанием мочи нарушением контакта с больным
собственно кома (IY стадия)
сознание отсутствует, возникает расходящееся косоглазие, зрачковые реакции отсутствуют, появляются патологические рефлексы, гипотензия, нарушение дыхания, сердечной деятельности, гипотензия, анурия.
Лечение
Основные мероприятия 1 очереди
· Ограничение белка до 35-50 г/сут.
· Гепастерил А (гепасол) 500,0-1000,0 в/в– 5-7 дней
· Стерилизация кишечника (сульфат неомицина 4,0-6,0 в сут). При непереносимости неомицина – метронидазол 250 мг – 3 р/сут.- 5 дней
· Лактулоза (нормазе, дюфалак) 90 мл/сут или до появления лёгкой диареи, вводится через тонкий зонд (более предпочтительна, чем неомицин). – 10 дней
· Клизмы с лактулозой (к 700 мл воды добавляют 300 мл лактулозы – 2-4 раза в сутки), а также с сульфатом магния 15-20 г на 100 мл воды.
Базисная инфузионная терапия:
· Глюкоза 10%-300,0 + Эссенциале 10,0-20,0 + вит. В1 –5%-4,0 + вит. В6 – 5%-4,0
· Пирацетам 20%-5,0
· ГЭК (стабизол,0
· Под контролем ЦВД: 5% раствором глюкозы до 1,5 - 3 л в сутки с вит. С (1000 мг), кокарбоксилазой (200 мг), вит. группы В (пиридоксин 50 мг, цианкобаламин 200 мкг), никотинамидом 100-200 мг. При гипокалиемии добавляется хлористый калий. Для поддержания адекватного минерального обмена вводят кальций, фосфор, магний.
· Профилактика ДВС-синдрома (гепарин, реополиглюкин, свежезамороженная плазма).
· Викасол 1%-1,0 в/м, в/в до 3-х раз под контролем протромбинового времени.
· Антациды (только не содержащие натрий!) - для профилактики кровотечений из ЖКТ
· Фолиевая кислота 600 мг/сут. внутрь.
· Манитол 1 г/кг в/в. – используется при повышенном внутричерепном давлении.
· Пересадка печени.
Не рекомендуется: вводить солевые растворы, особенно, если имеются отёки и гипернатриемия.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УРОВНЯ ЗНАНИЙ
1. Дать определение синдромной терапии при угрожающих жизни состояниях
2. Классификация угрожающих жизни состояний
3. Назовите ведущий признак сосудистой недостаточности
4. Приведите диагностические критерии острой дыхательной недостаточности и необходимости ИВЛ
5. Какие клинические формы имеет острая сердечная недостаточность?
6. К какому типу гемодинамики можно отнести анафилактический шок?
7. Какие виды психомоторного возбуждения возникают при боевых действиях, методики их купирования?
8. Можно ли считать, что удаление ликвора является основным средством лечения судорожного синдрома?
9. Чем отличается истерический обморок от сосудистого, и какие особенности его купирования?
Способы рациональной укладки на носилках.
Полусидячее положение – при повреждении грудной клетки.
Горизонтальное – при повреждении живота.
«Лягушки» – при повреждении таза.
Тренделленбурга – при коллапсе.
СПИСОК ПРИМЕНЯЕМЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Адреналин – Sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1%-1,0;
адреностимулятор. Эпинефрин
Альбумин –Albumini 20% -100
Препарат для парентерального питания
Амбен – Sol. Ambenumi 1%-5,0
Кровоостанавливающее средство. Aminomethylbenzoic acid, ПАМБА
Аминазин – Sol Aminazini 2,5% - 1,0
Нейролептик. Chlorpromazine
Аминокапроновая кислота – Sol. Acidi aminocapronici 5% - 100,0;
гемостатическое средство. Aminocaproic acid. Амикар.
Амитриптилин – Sol Aminotriptylini 1% - 2,0
трициклический антидепрессант. Триптизол.
Ампициллина натриевая соль – Ampicillini natriumi 0,5
антибиотик, пенициллин.
Амфотерицин В - Amphotericini B 50000 ЕД
Противогрибковое средство. Фунгизон
Анальгин – Sol. Analgini 50% -1,0
Обезболивающее средство. Metamizole sodium, баральгин
Арфонад – Sol. Arfonadi 1% - 1,0
Адреноблокатор, антихолинергическое средство, ганглиоблокатор.
Trimetafan
Астмопент – Sol. Astmopenti 0,05% - 1,0
Стимулятор бета-адренорецепторов, оказывает бронхорасширяющее действие. Orciprenalini. Алупент
Атропин – Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 1,0
Антихолинергическое средство. Атромед
АТФ (аденозинтрифосфорная кислота) – Sol. Acidum adenosintriphosphoricum 1%-1,0
Улучшает метаболические процессы в тканях.
Бисептол – Biseptoli 0,4
Противомикробный препарат. Котримексазол.
Бретилий - Bretyliumi tosilate 0,01 в амп. 2,0 и 10,0
Антиаритмический препарат класса Ш. Орнид
Бромгексин – Bromhexini 0,008
Экспекторант. Солвин
Валокардин – Valocordini 15,0
Седативное и мягкое снотворное действие.
Верапамил (финоптин) – Verapamili 0,04
Антагонист кальция, антиаритмический препарат. Финоптин
Вермокс – Vermox 0,1
Антигельминтный препарат широкого спектра действия. Мебендазол.
Верошпирон – Verospironi 0,025
Калийсберегающий диуретик. Спиронолактон
Викасол – Sol. Vicasoli 1% - 1,0
Синтетический аналог витамина К, кровеостанавливающее действие.
Витамин В1 – Sol. Thiamini bromidi 3% - 1,0
Улучшает метаболизм, проведение нервного импульса. Тиамин
Витамин В6 – Sol. Pyridoxini 5% - 1,0
Улучшает обмен веществ, фукционирование нервной ткани. Пиридоксин
Витамин В12 – Sol. Cyancobalamini 0,01% - 1,0. Цианкобаламин
Противоанемическое средство.
Витамин С – Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1,0
Улучшает обмен веществ, уменьшает проницаемость сосудистой стенки.
Витамин Е – Sol. Tocopheroli acetatis oleosa 30% - 50,0
Антиоксидант.
Галоперидол – Haloperidoli 0,005
Нейролептик.
Гентамицина сульфат – Gentamycini sulfas 0,08
Антибиотик, аминогликозид. Гарамицин
Гепарин – Heparini 5,0
антикоагулянт
Гидрокарбонат натрия (сода двууглекислая) – Sol. Natrii hydrocarbonati 4% - 20,0
Ощелачивающее действие.
Гидрокортизон – Hydrocortisoni hemisuccinati 0,1
Глюкокортикоид. Кортизол.
Глюкоза – Sol. Glucosi 40% - 20,0; 5% - 500,0
Раствор для в/в введения.
Глутаминовая кислота – Acidi glutaminici 0,25
Обезвреживает и выводит из организма аммиак
Диазепам – Sol. Diazepami 0,5% - 2,0
Анксиолитик, седативное, противосудорожное средство. Сибазон, седуксен
Дигоксин – Digoxin 0,025%-1,0
Сердечный гликозид. Кардиотоник
Димедрол – Sol. Dimedroli 1% - 1,0
Антигистаминное, седативное средство. Дифенгидрамин.
Дипроспан – Diprospan 1,0; 5,0
Глюкокортикоид, противовоспалительное, противозудное действие. Бетаметазон
Дифенин – Diphenini в таб.
Противосудорожное, антиаритмическое действие. Фенитоин.
Дицинон – Sol. Dicynoni 12,5% - 2,0
Кровеостанавливающее средство. Этамзилат.
Добутамин – Dobutamin Hexal 0,25 (фл.)
Кардиотоник, бета1-адреномиметик
Дроперидол – Sol. Droperidoli 0,25% - 5,0
Нейролептик, противорвотное средство.
Изопротеренол – Isoproterenoli 0,005
Адреностимулятор, бронходилятатор. Изадрин
Имипрамин - Imipramini 2,0
Трициклический антидепрессант. Имизин
Индометацин – Indomethacini 0,1
Ненаркотический анальгетик, НПВС. Метиндол
Инсулин – Monosuinsulini – 0,005, инсулин для инъекций 40 ЕД.
Сахароснижающее средство.
Интрон А (интерферон альфа-26) – Intron A 3, 5, 10
Противоопухолевое, иммуностимулирующее действие.
Йода раствор спиртовый – Sol. Iodi spirituosae 5% - 10,0
Для наружной обработки повреждений.
Калия йодид – Kalii iodidi 0,5
Профилактика эндемического зоба.
Калия хлорид – Sol Kalii chloridi 4% - 50,0
Для лечения гипокалиемии.
Кальция глюконат – Sol. Calcii Gluconatis 10% - 10,0
Донатор кальция, антагонист калия, для лечения гипопаратиреоза
Канамицина сульфат – Kanamycini sulfas 1,0
Антибиотик, аминогликозид. Кантрекс
Каптоприл - Captoprili 0,1
Ингибитор АПФ. Капотен
Кларитин – Claritini 0,01 in tab.; 0,005 in flac. 5,0
Противоаллергический препарат, блокатор гистаминовых рецепторов. Loratadine
Клафоран – Klaforani 1,0
Антибиотик, цефалоспорин Ш поколения. Cefotaxime
Клиндамицин – Klindamycini 0,15
Антибиотик, макролид.
Клоназепам – Klonazepami 0,001
Противосудорожное средство, производное бензодиазепина. Антилепсин, риватрил
Клофелин – Clophelini 0,075 mg
Альфа 2 –адреностимулятор центрального действия. Clonidine. Гемитон
Кодеин – Codeini 0,05
Наркотический анальгетик, противокашлевое средство. Нео-Кодион-сироп
Кокарбоксилаза – Cocarboxylasi 3,0
Кофермент, антиацидотическое средство.
Контрикал – Contrycali 50000 ED
Ингибитор протеаз. Апротин.
Кордарон – Sol. Cordaroni 5% - 3,0
Антиаритмический препарат Ш класса. Amiodarone
Кордиамин – Cordiamini 2,0
Возбуждает дыхательные и сосудодвигательные центры.
Кофеин – Coffein-benzoate sodium 10%-2,0
Возбуждает ЦНС.
Лабеталол - Labetaloli hydrochloridi 1%-5,0
Альфа и бета-адреноблокатор. Альбетол, Нормодин
Лазикс – Sol. Lasix 1% - 2,0
Петлевой диуретик. Furosemide
Левамизол– Levamisoli 0,15
Иммуномодулятор. Декарис
Лейкомакс – Leukomax 150-400 mcg in flac.
Рекомбенантный человеческий гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, применяется при недостаточности костно-мозгового кроветворения.
Лепонекс – Sol. Leponex 2,5% - 2,0
Нейролептик. Клозапин.
Лидокаина гидрохлорид – Sol. Lidocaini hydrochloridi 2% - 10,0
Антиаритмический препарат, местный анестетик. Ксикаин
Линкомицина гидрохлорид – Lyncomycini hydrochloridi 0,3
Антибиотик, сходен по действию с макролидами. Медоглицин
Лиоксанол – Lioxanoli 50,0
Аэрозоль для наружного применения при ожогах.
Лоперамид – Loperamidi hydrochloridi 0,002
Антидиарейное средство. Имодиум.
Маннитол – Sol. Mannitoli 15% - 200,0
Осмотический диуретик. Маннит
Мезатон – Sol. Mesatoni 1% - 1,0
Альфа-адреностимулятор. Фенилэфрин.
Метиленовый синий – Sol. Methyleni coerulei 1% - 20,0
Антидот цианидов и препаратов, вызывающих метгемоглобинемию.
Морфин – Sol. Morphini hydrochloridi 1% - 1,0
Наркотический анальгетик.
Налорфин – Sol. Nalorphyni hydrochloridi 0,5% - 1,0
Антидот наркотических анальгетиков. Налоксон.
Настойка Аралии – T-rae Araliae 50,0
Адаптоген.
Настойка женьшеня – T-rae Ginsengi 50,0
Адаптоген.
Натрия вальпроат – Sodium Valproate 0,3
Противосудорожное средство. Конвулекс, Депакин
Натрия нитропруссид – Natrii nitroprussidi 0,05 in amp.
Вазодилятатор. Ниприд.
Неробол – Neroboli 0,005
Анаболик. Methandrostenolon
Нифедипин - Nifedipini 0,01
Антагонист кальция. Коринфар
Нитроглицерин – Sol. Nitroglycerini 1% - 5,0
Нитрат, коронарный и периферический вазодилятатор, антиангинальное средство. Депонит 5
Нитропруссид натрия – Nitroprusside sodiumi 0,05
Вазодилятатор. Ниприд
Новодрин – Sol. Novodrini 1% - 100,0
Адреностимулятор, бронходилятатор. Изопротеренол.
Новокаин – Sol. Novocaini 0,25% - 1,0
Местный анестетик.
Новокаинамид – Sol. Novocainamidi 10% - 5,0
Антиаритмический препарат. Прокаинамид.
Норадреналин – Sol. Noradrenalini hydrotartratis 0,2% - 1,0
Альфа-адреностимулятор. Norepinephrine
Оксибутират натрия – Sol. Natrii oxybutyratis 20% - 10,0
Антигипоксант.
Омнопон – Sol. Omnoponi 2% - 1,0
Наркотический анальгетик.
Панангин – Panangini 10,0
Комбинированный препарат содержащий калий и магний.
Пенициллин (бензилпенициллина новокаиновая соль) –
Benzil-penicillini novocaini 500000 ED
Антибиотик.
Пентамин – Sol. Pentamini 5% - 1,0
Ганглиоблокатор. Azmethonium bromide
Пентацин – Sol. Pentacini 5% - 5,0
Комплексон. Calcium trisodium pentetate
Пентоксил – Pentoxyli 0,2
Стимулятор лейкопоэза.
Пипольфен – Sol. Pipolpheni 2,5% - 2,0
Противорвотное, антигистаминное, седативное средство, производное фенотиазина. Promethazine
Плод лимонника – T-rae Schisandrae 50,0
Адаптоген.
Преднизолон – Prednisoloni hemisuccinati 0,025 in amp.
Глюкокортикоид.
Промедол – Sol. Promedoli 2% - 1,0
Наркотический анальгетик.
Пропраналол гидрохлорида (анаприлин) – Propranaloli hydrochloridi 0,04
Блокатор бета-адренорецепторов, антиаритмическое средство.
Реополиглюкин – Reopolyglucini 400,0
Плазмозаменитель.
Рибоксин – Sol. Riboxini 2% - 10,0
Стимулятор синтеза нуклеотидов, антигипоксант. Inosine
Ритмилен – Sol. Ritmileni 1% - 5,0
Антиаритмический препарат. Disopyramide
Рифампицин SV– Rifampicini 0,15
Антибиотик, противотуберкулёзное средство. Бенемицин
Рокситромицин (рокситем) – Roxitromycine 0,1
антибиотик, макролид. Рулид.
Сапарал – Saparali 0,05
Адаптоген.
Синэстрол – Sol. Synestroli 0,1% - 1,0
Эстроген нестероидного строения. Hexestrol
Скопаламин Sol. Scopolamini hydrobromidi 0,05%-1,0
Центральный холинолитик, для профилактики морской болезни.
Спирт этиловый – Spiritus aethylici 95% - 200,0
Наркотическое вещество жирного ряда.
Стабизол – Stabisol – 400,0
Дезинтокикация
Стекловидное тело – Corpus vitreumi 2,0 in amp.
Биостимулятор.
Стрептомицина сульфат – Streptomycini sulfas 1,0
Антибиотик, аминогликозид, противотуберкулёзное средство.
Строфантин – Sol. Strophantini K 0,025% - 1,0
Сердечный гликозид, кардиотоник.
Сульфокамфокаин – Sol. Sulfocamphocaini 10% - 2,0
Аналептик, оказывает камфороподобное действие.
Сульфасалазин – Sulfasalazini 0,5
Противовоспалительное средство, производное 5-аминосалициловой кислоты.
Теофедрин – Tabul. “Theophedrini”
Бронходилятатор.
Тестостерон пропионат – Sol. Testosteroni propionasi 5% - 1,0
Андроген. Андриол. Органон
Тиенам – Tienam 0,5
Антибиотик широкого спектра действия. Имипинем. Циластатин.
Тизерцин (левомепромазин) – Sol. Tisercini 2,5% - 1,0
Нейролептик, оказывает антипсихотическое действие. Levomerpromazine
Тразикор – Trasicor 0,02
Бета-адреноблокатор. Oxprenolol
Трентал – Sol. Trentali 2% - 5,0
Средство, снижающее вязкость крови. Пентоксифиллин
Унитиол – Sol. Unithioli 5% - 5,0
Донатор сульфгидрильных групп, применяют при отравлениях.
Урегит (этакриновая кислота) – Uregiti (acidi etacrinici) 0,05
Петлевой диуретик.
Фенобарбитал – Phenobarbitali 0,005
Противосудорожное средство.
Фенотерол – Fenoteroli (Berotec) – 15,0
Бета-2-адреностимулятор.
Ферроцин – Ferrocini 1,0
Антидот при интоксикации изотопами цезия, урана, рубидия.
Физиологический раствор – Sol. Natrii Chloridi isotonica pro injectionibus 0,9% - 500,0
Для парентерального введения.
Финлепсин – Finlepsini 0,2
Противосудорожное средство. Карбамазепин
Фортрал – Fortral 0,05 in amp.
Наркотический анальгетик. Пентазоцин
Целестон – Celeston 1,0
Глюкокортикостероид. Бетаметазон.
Церукал – Cerucali 2,0
Противорвотное средство. Метоклопрамид.
Цистамина дигидрохлорид – Cystamini dihydrochloridi 0,4
Аминотиол, используется для профилактики и лечения лучевой болезни.
Цитохром С – Sol. Citochromi C 0,25% - 4,0
Антигипоксант
ЭДТА (этилендиаминтетрауксусной кислоты динатриевая соль) – Sol. Dinatrii
Aethylendiamintetraacetat 5% - 5,0
Лечение гиперкальциемии, хелирующее средство, комплексон.
Экстракт элеутерококка жидкий – Extr. Eleutherococci fluidi 50,0
Адаптоген
Этаперазин – Aethaperazini 0,01
Противорвотное средство, нейролептик. Хлорпромазин.
Эфедрин – Sol. Ephedrini hydrochloridi 5% - 1,0
Стимулятор адренорецепторов, оказывает адреналиноподобное действие.
Эуфиллин (аминофиллин) – Sol. Euphyllini 2,4% - 10,0
Антиастматическое средство, бронходилятатор, производное теофиллина. Aminophylline.
Комментарий к списку применяемых лекарственных средств.
Первое название препарата дано так, как оно приводится в тексте книги, затем следует латинская пропись, на английском языке курсивом дано международное название, если оно не совпадает с первым или торговым наименованием, приводимым в конце.
ЛИТЕРАТУРА
1. Артериальные гипертензии. М.: Медицина, 1998
2. Болезни органов кровообращения: руководство для врачей. ред. М.: Медицина, 1997
3. Бронхиальная астма в 2 т. ред. М.: Агар, 1997
4. Инфекционные болезни. , М.: ГОЭТАР МЕДИЦИНА, 1998
5. Исследование механизмов ишемических аритмий, фибрилляций желудочков сердца. Пушкарёв диссертация. Иркутск. 1999
6. Исследование системы крови в клинической практике. , ред. М.: Триада-Х, 1997
7. Дифференциальная диагностика внутренних болезней (пер. с нем.) : Триада - Х, 1997
8. Клиническая гастроэнтерология. , М.: Медицина, 1998
9. Клиническая психиатрия (пер. с англ.). ред. М.: ГОЭТАР МЕДИЦИНА, 1998
10. Курс медицины катастроф. , и др. : РУДН, 1999.
11. Медицинская поликлиническая диагностика. и др. (пер. с нем.) М.: Медицина, 1979
12. Неврология (пер. с англ.). Самульс М ред. М.: Практика, 1997
13. Нефротический синдром. Арутунян, , Матевосян : Айстан, 1997
14. Неотложная кардиология. М.:БИНОМ, СПб.: Невский диалект, 1998
15. Основы клинической диагностики внутренних болезней. , М.: Медицина, 1997
16. Практическая трансфузиология. и др. М.: Триада - Х, 1997
17. Радиационные комбинированные поражения. М.: Медицина, 1994
18. Ревматические болезни. , ред. М.: Медицина, 1997
19. Руководство по клинической эндокринологии. ред. СПб.: Питер, 1996
20. Руководство по организации медицинской помощи населению при радиационных авариях. Москва, Атомиздат 1999.
21. Симптомы внутренних болезней (пер. с англ.). М.: Практика, 1997
22. Современные лекарственные средства. сост. М.: РИПОЛ, 1997
23. Справочник педиатра. ред. М.: Полиформ-3. Издатель Пресс, 1997
24. Справочник по клинической токсикологии. Н-Новгород: Изд-во НГМА, 1997
25. По ту стороны катастрофы, Облмашиздат, Иркутск 2001
26. Суховский лекции по ВПТ
27. Терапевтическая помощь пострадавшим при землетрясении. , , М.: Медицина, 1995
28. Терапевтический справочник Вашингтонского университета. ред. М.: Практика, 1995
29. Травматология и ортопедия: руководство для врачей; в 3 т. ред., М.; Медицина, 1997
30. Урология для врачей общей практики. ред. СПб.: Питер, 1997
31. Хирургия (пер. с англ., доп.); Лопухин В. С. ред. М.: ГОЭТАР МЕДИЦИНА, 1997
32. Энциклопедия клинического обследования больного (пер. с англ., доп.). М.: ГОЭТАР МЕДИЦИНА, 1997
33. Harrison’s principles of internal medicine. 14-th edition. Fauci A., Braunwald E. ed. McGraw-Hill, 1998
 |
Авторские права защищены законом РФ
об интеллектуальной собственности,
ссылка на автора обязательна
Регистрационный № 000/08 СА
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
