Принципы и методы восстановительного лечения на курорте ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с пострадиационным синдромом полисистемной патологии (стр. 2 )

Трудности адаптации больных-ликвидаторов могут быть обусловлены нарушениями в энергетическом обмене организма. Сравнительно со здоровыми лицами у ликвидаторов значительно снижены показатели энергетического обмена, что может играть важную роль в полисиндромном характере развивающейся у них патологии. Обнаружено достоверное снижение уровня нуклеотидов АТФ в 1,5 раза, повышение уровня АМФ в 2,5 раза, изменение их соотношений, снижение энергетического заряда эритроцитов в 1,3 раза, что свидетельствует о значительном энергетическом дефиците всего организма (табл.2).

Повышение содержания молочной кислоты у ликвидаторов почти в 3 раза (3,4±0,45ммоль/л против 1,3±0,03ммоль/л у здоровых) свидетельствует о компенсаторном усилении анаэробного, менее эффективного пути гликолиза. Все эти сдвиги можно расценить как признаки недостаточности напряжения энергетического обмена в обеспечении адаптационных реакций.

Таблица 2

Показатели энергетического обмена в крови у ликвидаторов аварии на ЧАЭС (M±m)

Показатель	Здоровые лица (n=30)	Ликвидаторы аварии	р
АТФ, мкмоль/л	689,8±25,64	417,4±9,7	< 0,001
АДФ, мкмоль/л	210,5±5,37	149,0±1,0	< 0,05
АМФ, мкмоль/л	28,3±2,4	71,4±0,91	< 0,01
Сумма нуклеотидов, мкмоль/л	928,8±27,65	645,2±7,78	< 0,001
Энергетический заряд, ед.	0,84±0,006	0,65±0,010	< 0,05
АТФ/АМФ	24,3±0,42	6,6±0,15	< 0,01
СДГ, ед.	1071,1±4,51	1241±6,74	< 0,01
а-ГФДГ, ед.	555,0±5,96	599,8±10,41	> 0,05
Глюкоза, ммоль/л	4,7±0,06	4,5±0,03	> 0,05
Лактат, ммоль/л	1,3±0,03	3,4±0,45	< 0,01
Пируват, ммоль/л	0,07±0,001	0,09±0,002	> 0,3

Одним из основных патогенетических факторов развития последствий радиационного воздействия на человека является интенсификация свободно-радикальных процессов в организме. Усиление этих процессов в тканях в ответ на радиационное воздействие происходит сразу после облучения и течение этих реакций может иметь длительный латентный период с последующим прогрессированием (, с соавт., 1993). Известно, что все виды стресса протекают с активацией процессов свободно-радикального окисления и перекисного окисления липидов (ПОЛ), что является неспецифическим ответом организма на любое экстремальное воздействие. Мы исследовали у ликвидаторов один из конечных продуктов ПОЛ – концентрацию малонового диальдегида (МДА) – как показатель состояния обменных процессов и процессов адаптации. У больных-ликвидаторов концентрация МДА в плазме крови была повышенной у 63,5% до уровня 0,97±0,003мкмоль/л, в эритроцитах – у 68,8% больных до уровня 10,4±0,03 мкмоль/л, что свидетельствовало о нарушении у них перекисного гомеостаза.

Выявленные признаки снижения адаптационных резервов организма у ликвидаторов нашли определенное отражение и в данных иммунного статуса. При анализе показателей иммунного статуса у ликвидаторов выявлены некоторые особенности пострадиационной реакции иммунной системы (табл.3).

Таблица 3

Показатели иммунитета у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС (М±m)

Показатель	Здоровые лица (n=30)	Ликвидаторы аварии	р
ФАЛ, %	79,2 ±1,12	45,8±0,91	< 0,001
ФИЛ, ед.	3,8 ±0,05	1,5±0,04	< 0,05
ПЗФ, %	54,7±0,58	38,3±0,39	< 0,01
Е-РОКо, %	69,5±0,59	48,7±0,51	< 0,05
Е-РОКт/р, %	42,6±0,82	64,8±0,67	< 0,001
Е-РОКа, %	25,2±0,90	56,7±0,78	< 0,001
Комплемент, ед.	42,3±0,91	63,1±1,80	< 0,01
Ig G, мг/мл	12,3±0,05	8,1±0,33	< 0,01
Ig А, мг/мл	1,9±0,84	1,22±0,06	> 0,05
Ig М, мг/мл	1,3±0,11	2,25±0,03	< 0,05
ЦИК, ед.	18,9±0,52	31,7±0,32	< 0,001
Лизоцим, мкг/мл	7,5±0,15	11,3±0,17	< 0,05

Более выраженное повреждающее воздействие радиация оказала на систему фагоцитоза и клеточное звено иммунитета. Наблюдалось значительное, статистически достоверное снижение фагоцитарной активности и фагоцитарного индекса лейкоцитов. Так величина ФАЛ была снижена у 92,3% больных, а ФИЛ – у 84,6%. Показатель завершенности фагоцитоза (ПЗФ) был снижен у 71,5%, таким образом, определялось уменьшение поглотительной способности нейтрофилов.

Нарушение рецепторных характеристик Т-лимфоцитов у ликвидаторов выражалось в уменьшении Т-общих лимфоцитов у 49,2% и увеличении Т-активных лимфоцитов у 78,5% больных, что может свидетельствовать об их активации у данных пациентов. В гуморальном звене иммунитета наблюдалась дисиммуно-глобулинемия, которая проявлялась в достоверном снижении содержания IgG в сыворотке крови у 63,8% человек. В группе IgА отмечались разнонаправленные изменения: у части больных их содержание было значительно снижено, у 20% – несколько повышено. В целом же наблюдалась тенденция к снижению уровня IgА. У 39,2% больных уровень IgМ был выше показателей нормы. Характерным было нарастание содержания в крови циркулирующих иммунных комплексов у 54,6% и высокий удельный вес больных (56%) с повышенным титром лизоцима.

Наблюдаемая активация неспецифического звена гуморальной защиты имела, вероятно, компенсаторный характер, являясь адекватным ответом на снижение реакции клеточного иммунитета. Учитывая различия в дозе облучения работавших в Чернобыле в 1986г. и в 1987г. и позже, мы проанализировали материал в зависимости от периода пребывания в зоне аварии и дозовой нагрузки. Количество Т-клеток общих у ликвидаторов 1986г. и 1987г. существенно не различалось и было ниже нормальных величин. Количество Т-клеток, активно образующих розетки, у работавших в 1986г. было достоверно выше, чем у пациентов 1987г. Снижение поглотительной способности нейтрофилов одинаково часто наблюдалось у ликвидаторов как 1986 года, так и 1987 года и более поздних сроков пребывания в зоне аварии. Степень иммунологических нарушений при облучении носит дозозависимый характер (табл.4). С возрастанием дозы возрастает и тяжесть этих нарушений, обусловленная формированием дизадаптационного синдрома (присоединение к изменению клеточного звена иммунитета нарушений и гуморального звена за счет включения гуморальных общеорганизменных реакций).

Таблица 4

Показатели иммунитета у ликвидаторов аварии на ЧАЭС в зависимости

от периода пребывания в зоне и дозы облучения (n=260)

Показатель	Здоровые лица	1986г. (n=76)	1987г. и позже (n=54)	Доза 5-10 бэр (n=43)	Доза 20-25 бэр (n=87)
Т-общие лимфоциты, %	69,5±0,59	47,8±1,22	48,4±0,87	48,8±0,70	49,1±0,58
Т-активные лимфоциты, %	25,2±0,90	58,3±0,93	52,2±0,52	56,8±0,51	55,2±0,62
ПЗФ, %	54,7±0,58	37,3±0,52	39,5±0,37	40,2±0,51	38,4±0,32
IgМ, мг/мл	1,3±0,11	2,3±0,04	2,1±0,02	2,2±0,03	2,4±0,02
IgG, мг/мл	12,3±0,05	8,6±0,03	8,0±0,05	8,7±0,02	7,8±0,06

Выявленные нарушения иммунного статуса у чернобыльцев, вероятно, обусловлены прежде всего влиянием малых доз ионизирующего излучения, а не соматическими заболеваниями, если учесть отсутствие таковых у большинства ликвидаторов в момент мобилизации в зону катастрофы.

Таким образом, у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС выявлены глубокие нарушения функций иммунной системы, которые выражались в депрессии фагоцитоза, нарастании содержания в крови циркулирующих иммунных комплексов, изменении рецепторных характеристик иммунокомпетентных клеток. Результаты наших исследований согласуются с высказываниями (1999) о высокой радиочувствительности и стойкости пострадиационных изменениях иммунитета. Это связано с угнетением функциональной активности костного мозга – матрикса регенезации иммунокомпетентных клеток и повреждающим действием радиации на эти клетки.

Исследования последних лет установили, что комплекс факторов аварии на ЧАЭС, и прежде всего радиационный, оказывает неблагоприятное воздействие на функции желудочно-кишечного тракта. В наших исследованиях клинические симптомы поражения гастродуоденальной системы наблюдались у 52,8% больных и то при целенаправленном расспросе. Больные отмечали эпизодические боли в эпигастральной области, ощущение переполнения желудка после еды, изжогу, отрыжку. Около половины больных жалоб со стороны органов пищеварения не предъявляли. По данным интрагастральной рН-метрии нормальная кислотообразующая функция желудка была обнаружена у 29,4%, гиперхлоргидрия – у 28% (чаще в ранние сроки наблюдения после аварии) и сниженная кислотная продукция – у 42,6% исследуемых (преимущественно в поздние сроки наблюдения). При эзофагогастродуоденоскопии нормальная слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) определялась лишь у 26,2% больных, у 73,8% отмечались патологические изменения, такие как недостаточность кардии, различной степени выраженности воспалительная и сосудистая реакция, проявляющаяся в виде яркой диффузии или пятнистой гиперемии и отека, довольно часто определялся заброс желчи в желудок. Таким образом, не наблюдалось полного совпадения клинического и эндоскопического диагнозов патологии гастродуоденальной зоны. По клиническим данным подозрение на заболевание желудка было у 52,8 % больных, эндоскопически гастродуоденальные изменения констатированы у 73,8% ликвидаторов. Особенностью выявленной патологии при эндоскопическом обследовании ликвидаторов явилась значительная частота эрозивного поражения слизистой оболочки гастродуоденального комплекса (51,7%), чаще желудка (67%), чем двенадцатиперстной кишки. Следует также отметить низкий уровень частоты язвенных поражений желудка и ДПК у ликвидаторов (24,4%). У большинства больных эрозии и язвы представляли эндоскопическую находку, поскольку не вызывали никаких специфических клинических проявлений (наличие болей и характерная их очерченность, периодичность, сезонность и т. д.).

Мы проанализировали зависимость эндоскопических признаков у ликвидаторов от дозовой нагрузки и давности облучения (5,10 и 20 лет после аварии). В первые 5 лет после пребывания в зоне радиации у больных при эндоскопическом обследовании выявлялись преимущественно воспалительные изменения слизистой оболочки желудка и ДПК (85,2%), язвы определялись у 29,6% и эрозии – у 33,3% ликвидаторов. Через 10 лет после аварии и в последующие годы отмечалось снижение частоты воспалительных изменений слизистой оболочки и к 20 годам частота выявления воспаления составила 58,3% , что в 1,5 раза меньше, чем в 5 лет наблюдения (р<0,05).

Характерной особенностью являлось то, что число эрозивных поражений слизистой оболочки оставалось высоким за весь исследуемый период, кроме того наблюдался рост (в 2 раза) относительных показателей в этой нозологической группе – с 33,3% в первом пятилетии до 66,7% – к 20-и годам наблюдения (р<0,01). Следует сказать, что значимого изменения частоты язвенных поражений желудка и ДПК в разные годы наблюдения не определялось, отмечена лишь тенденция к небольшому уменьшению выявления данного показателя в более поздние сроки наблюдения (29,6%, 24% и 22,2% соответственно). Разницы в частоте выявленных патологических изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в зависимости от дозы облучения установить не удалось (табл.5).

Таблица 5

Зависимость эндоскопических признаков от сроков давности облучения

у ликвидаторов аварии на ЧАЭС

Показатель	Сроки давности облучения	р
5 лет (n=27)	10 лет (n=113)	20 лет (n=36)
абс.	%	абс.	%	абс.	%
Воспалительные изменения слизистой	23	85,2	86	76	21	58,3	р1-р3 < 0,05
Эрозии	9	33,3	58	51,3	24	66,7	р1-р3 < 0,01
Язвы	8	29,6	27	24	8	22,2	р1-р3 > 0,05

По современным представлениям, повреждающее действие стресса на слизистую оболочку желудка осуществляется через возбуждение адренергической системы регуляции. Возбуждение высших вегетативных центров приводит к многократному повышению концентрации катехоламинов, активации аденилатциклазной системы и перекисного окисления липидов, повреждению мембран, высвобождению протеолитических ферментов и некробиозу клеток (, 1988; G. Mozsik, J. Kutas, L. Nadi, 1978; R. A. Cross, S. A. Ferrendelli, 1980). По данным с соавт. (2007) у 33,3% обследованных ликвидаторов выявлены атрофические изменения слизистой оболочки в теле желудка, в то время как у больных без отягощенного радиационного анамнеза – лишь у 10,9%, что может явиться одной из причин увеличения частоты и стойкости эрозивного поражения желудка у ликвидаторов аварии на ЧАЭС.