Принципы и методы восстановительного лечения на курорте ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с пострадиационным синдромом полисистемной патологии (стр. 5 )

Сравнительный анализ динамики клинической симптоматики в отдаленные сроки в зависимости от применяемого лечебного комплекса выявил некоторые особенности (табл. 11).

Таблица 11

Наличие основных клинических синдромов у ликвидаторов

в отдаленные сроки в зависимости от применяемого лечебного комплекса

Показатель	I (п=30)	II (п=40)	III (п=40)	IV (п=22)	V (п=20)	VI (п=45)
Астено-невротический синдром	10- 33,3%	22- 55%	30- 75%	16- 72,7%	15- 75%	23- 51%
Болевой синдром	14- 46,7%	9- 22,5%	7- 17,5%	4- 18,2%	9- 45%	8- 17,8%
Диспепсический синдром	9- 30%	6- 15%	6- 15%	4- 18%	6- 30%	7- 15,5%

Положительная динамика основных клинических синдромов наблюдалась у больных всех шести групп, но более выраженная в группах с включением ультразвука, фонофореза пелоидов и фонофореза вытяжки липидов пелоидов. Особенно это касалось таких синдромов, как диспепсический и болевой, наличие которых в отдаленные сроки в этих группах отмечались в 2-2,5 раза реже, чем в контрольной (р1-2,3,4,6 <0,05). В то же время частота выявления астено-невротического синдрома в отдаленном периоде наблюдения достоверно уменьшилась только в контрольной группе. Отклонения показателей, характеризующих функциональное состояние желудка, печени и поджелудочной железы, реже определялись в группах больных, где применялись методики лечения с ультразвуком, грязевой аппликацией и липидной вытяжкой пелоидов на область тимуса. В контрольной группе при применении минеральных ванн в 1,5 раза чаще нормализовалось артериальное давление и улучшились показатели адаптационных резервов по данным кардиоритмографии. В то же время при применении фоно - и пелоидовоздействия на область тимуса чаще в отдаленном периоде отмечались положительные сдвиги данных эндоскопии и иммунного статуса.

Длительность ремиссии после курортного лечения ликвидаторов аварии на ЧАЭС была также различной в наблюдаемых группах в зависимости от применяемого лечебного комплекса. Данный показатель в основных группах превышал таковой в контрольной 1,5-2 раза (табл.12).

Также изменилась и трудоспособность больных в отдаленный период, причем, число лечившихся в стационаре существенно (в 2-3 раза) снизилось в группах, где применялись ультразвук и фонофорез вытяжки липидов пелоидов. Следовательно, по показателям реабилитации в отдаленный период разработанные медицинские технологии имели преимущество перед традиционным методом курортного лечения.

Таблица 12

Стойкость терапевтического эффекта у ликвидаторов в отдаленные сроки курортного лечения

под влиянием различных лечебных комплексов

Эффективность лечения	I (п=30)	II (п=40)	III (п=40)	IV (п=22)	V (п=20)	VI (п=45)	Всего (п=197)
Хорошая (ремиссия 6-12мес.)	5- 16,7%	12- 30%	12- 30%	7- 31,8%	3- 15%	18- 40%	57- 29%
Удовлетвори- тельная (ремиссия 3-6 мес.)	8- 26,7%	20- 50%	19- 47,5%	11- 50%	6- 30%	25- 55,6%	89- 45%
Неудовлетво- рительная (ремиссия до 3 мес.)	12- 40%	9- 22,5%	10- 25%	5- 22,7%	6- 30%	9- 20%	51- 26%

Материалы, полученные при исследовании результатов курортной терапии в отдаленные сроки, свидетельствуют о том, что использование естественных и преформированных физических факторов для лечения лиц, подвергшихся воздействию малых доз радиации, является эффективным.

На основании проведенных исследований и полученных результатов можно сказать, что воздействие радиации на уровне организма приводит к сложным взаимозависимым нарушениям морфофункциональных параметров различных физиологических систем, степень выраженности которых определяется дозой, видом облучения, резервом адаптационно-приспособительных возможностей организма и, прежде всего, состоянием иммунной системы как индикатора тяжести нарушений процессов адаптации, учитывая ее ключевую роль в патогенезе лучевых поражений и высокую чувствительность ее показателей к радиационным воздействиям. Именно состоянием иммунного гомеостаза определяются ранние и отдаленные последствия влияния на организм ионизирующего излучения, их течение и исход.

При разработке новых медицинских технологий для восстановительного лечения ликвидаторов аварии на ЧАЭС основной целью было достичь оптимального иммуномодулирующего действия на нарушенные функции иммунной системы. Учитывая, что применение традиционных методов курортного лечения, особенно с включением пелоидотерапии по стандартным методикам (на область эпигастрия или правого подреберья) не всегда оправдано в связи с тем, что у ликвидаторов резервные возможности функциональных систем существенно снижены и нарушена способность адекватно реагировать на любые внешние воздействия, включая и лечебно-профилактические мероприятия, мы применили методы локального целенаправленного воздействия ультразвуком малой мощности, аппликациями пелоидов и фонофорезом вытяжки липидов пелоидов на один из главных иммунокомпетентных органов – тимус. Достигнутая высокая терапевтическая эффективность примененных новых медицинских технологий по сравнению с традиционным лечебным курортным комплексом объясняется тем, что ультразвук и фонофорез вытяжки липидов пелоидов оказывают более выраженный иммуностимулирующий эффект на зону костного мозга и рефлекторное воздействие на центральные отделы вегетативной нервной системы, что приводит к усилению ответных реакций в звеньях, причастных к формированию заболеваний у ликвидаторов.

ВЫВОДЫ

1.  Опыт 15-летнего наблюдения за состоянием здоровья ликвидаторов аварии на ЧАЭС, подвергшихся воздействию малых доз радиации, свидетельствовал об неуклонном росте процента заболеваемости, который в 2006г. возрос в 3 раза и составил 86,6% против 26,7% первого (1991) года наблюдения, что привело к формированию у них пострадиационного дизадаптационного синдрома полисистемной патологии, характеризующегося нарушениями нервной, гемопоэтической, сердечно-сосудистой, иммунной, и пищеварительной систем, процессов адаптации и энергетического обмена.

2.  Среди факторов, относящихся к аварийной ситуации, наиболее значимыми для уровня заболеваемости ликвидаторов оказались: год работы в зоне радиации (1986 и 1987гг.) и полученная доза облучения (15-25бэр). Зависимости уровня заболеваемости от длительности пребывания в зоне катастрофы не выявлено.

3.  Основным патогенетическим механизмом воздействия малых доз радиации является процесс разбалансировки деятельности различных функциональных систем организма, что обусловливает наличие у ликвидаторов полиморфизма клинической симптоматики и полиорганной висцеральной патологии с преобладанием астено-невротического синдрома (73%), с нарушениями фенотипической адаптации организма (состояние хронического стресса, перенапряжение и срыв адаптации – 81,3%), вегетативного отдела нервной системы с преимуществом симпатического типа регуляции (57%), гемопоэза (угнетение эритропоэза, тромбоцитопения, ретикулоцитопения, лимфоцитопения 44%), перекисного гомеостаза с повышением активности МДА (68,8%), энергетического обмена со снижением уровня нуклеотидов и энергетического заряда (79%), иммунного ответа (83%) и функционального состояния органов пищеварения (73,7%).

4.  Иммунная система является одной из основных мишеней для поражающих факторов ионизирующего излучения, причем, в раннем периоде после облучения нарушения проявляются угнетением фагоцитоза, снижением функциональной активности Т-лимфоцитов и рецепторной их функции, а в позднем периоде – повышенной циркуляцией в крови иммунных комплексов и снижением уровня иммуноглобулинов класса G. Разная степень выраженности реакций системы иммунитета в ранние и отдаленные последействия ионизирующего излучения подтверждает значимость дисфункции иммунной системы как индикатора тяжести нарушений процессов адаптации и прогностического критерия для развития у облученных лиц пострадиационного синдрома полисистемной патологии.

5. Особенностью выявленной у ликвидаторов патологии органов пищеварения является значительная частота эрозивного поражения слизистой оболочки гастродуоденального комплекса (51,7%), стойкое повышение уровня холестерина в крови (50%), доминирование гипокинетического варианта дискинезий желчного пузыря (40,5%), латентное течение хронического панкреатита с нарушением функционального состояния поджелудочной железы у 38% больных.

6. Изучение в эксперименте на животных и при однократных клинических исследованиях механизмов лечебного действия минеральной воды, низкочастотного ультразвука, пелоидов и их сочетаний на область тимуса выявило позитивные клинико-функциональные эффекты –иммуностимуляцию, снижение интенсивности перекисного окисления липидов, улучшение процессов адаптации и функционального состояния органов пищеварения, что дало возможность разработать новые медицинские технологии для восстановительного лечения ликвидаторов.

7. При курсовом применении лечебных факторов наилучшие клинические результаты в отношении динамики болевого, диспепсического синдромов, а также нарушений адаптационно-гомеостатических систем были получены при использовании комплексов с локальным воздействием на область грудины ультразвука (85%) и фонофореза липидной вытяжки пелоидов (86,7%) по сравнению с традиционным комплексом курортной терапии (прием минеральной воды и минеральных ванн), эффективность применения которого составила 63%, в то же время позитивная динамика астено-невротических проявлений чаще выявлялась при использовании традиционного бальнеолечения.

8. Преимущество эффективности применения лечебного комплекса с воздействием на область тимуса ультразвука и комплекса с фонофорезом липидной вытяжки пелоидов объясняется механизмом действия этих лечебных факторов. Ультразвук обладает противовоспалительным, антиспастическим, анальгезирующим и радиозащитным действием, улучшает процессы микроциркуляции и трофики тканей. Значимость локального воздействия ультразвука на тимус определяется тем, что воздействие сконцентрировано на один из основных иммунокомпетентных органов, в результате чего в полной мере проявляется один из важнейших механизмов действия ультразвука как иммуномодулятора – это активация Т-системы, восстановление антителопродуцирующего звена, снижение продукции циркулирующих иммунных комплексов, что обеспечивает повышение адаптационных возможностей организма как одно из проявлений саногенетического действия данного физического фактора. При применении фонофореза липидной вытяжки пелоидов взаимопотенцирующее воздействие ультразвука и пелоидов затрагивает клеточные и гуморальные звенья иммунной системы, причем, иммунокоррегирующий эффект надтимусного воздействия сочетается со стимуляцией метаболических реакций, что обеспечивает энергией различные органы и системы, вовлеченные в патологический процесс. Преимуществом этого метода является то, что в зоне иммунокомпетентного органа (тимус) создается высокая концентрация лечебного препарата грязи, в итоге выраженное терапевтическое действие грязи проявляется при концентрациях, которые при других путях ее воздействия малоэффективны или являются нагрузочными. Кроме того, сочетанное применение двух лечебных факторов оказывает более выраженное рефлекторное воздействие на центральные отделы вегетативной нервной системы, что приводит к усилению ответных реакций в тех звеньях, которые причастны к формированию заболеваний у ликвидаторов.

9. Эффективность комплексного курортного лечения с применением естественных и преформированных лечебных физических факторов отмечена у 76,5% ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС, отсутствие благоприятного эффекта у 23,5% пациентов связано с полученной высокой дозой облучения (20-25бэр).

10.  Результативность курсового курортного лечения подтверждалась стойкостью достигнутого терапевтического эффекта в отдаленном периоде наблюдения. Ремиссия от 3-х до 12 месяцев сохранялась у 72,6% больных, непродолжительная ремиссия до 3-х месяцев отмечена в 27,4% случаев. Улучшение состояния здоровья ликвидаторов в отдаленном периоде сказалось и на изменении их трудоспособности. Число лиц, обратившихся за медицинской помощью амбулаторно, уменьшилось с 80,7% до 54,3% (р<0,001), т. е. в 1,5 раза, также в 1,5 раза сократилось число лиц, лечившихся в стационаре, с 62,9% до 42,1% (р<0,001), причем, данные показатели социальной реабилитации в основных группах, где применялись новые медицинские технологии, в 2 раза превышали таковые в контрольной с традиционным бальнеолечением.

11.  На основании проведенных исследований определены основные патогенетические звенья формирования пострадиационного синдрома полисистемной патологии при воздействии малых доз ионизирующего излучения – это интенсификация перекисного окисления липидов (ПОЛ) и снижение адаптационно-приспособительных механизмов, основным проявлением которого являются нарушения иммунной системы и энергетического обмена. Наиболее информативными параметрами при нарушении основных адаптационно-гомеостатических систем могут служить: для иммунной – фагоцитоз и уровень IgG, перекисного гомеостаза – концентрация МДА, вегетативного отдела нервной системы и оценки адаптационных резервов – повышение тонуса симпатической нервной системы и индекс напряжения адаптации (ИН), для энергетического обмена – уровень энергетического заряда.

12.  Особенности клинического течения и патогенеза полисистемной патологии у ликвидаторов обусловливают необходимость внедрения новых медицинских технологий в практику их восстановительного лечения.

13.  Выяснение механизмов действия малых доз радиации и их медико-биологических последствий необходимо для выработки научно обоснованных критериев радиационной безопасности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. По прибытию на курортное лечение лицам, подвергшимся воздействию малых доз ионизирующего излучения, адаптационный период целесообразно пролонгировать до 5 дней.

2. Курортное лечение лиц, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС, требует тщательного индивидуального подхода при назначении лечебных комплексов, учитывая сниженные адаптационные резервы их организма.

3. Для оценки состояния здоровья ликвидаторов и лиц, контактирующих с ионизирующим излучением, и выбора для них адекватного лечебного комплекса необходимо исследование состояния иммунного статуса и адаптационных резервов организма больного (морфологическое исследование периферической крови по с соавт. или кардиоритмография с определением ИН адаптации).

4. Ликвидаторам аварии на ЧАЭС показаны внутренний прием минеральной воды малой или средней минерализации в теплом виде из расчета 3,3г/кг на 1кг массы тела и минеральные ванны (углекислые, йодобромные, сульфидные), которые проводятся при температуре воды 36-37˚С через день, на курс лечения 8-10 ванн под контролем их переносимости.

5. Назначение пелоидотерапии больным-ликвидаторам по традиционно общепринятой методике из-за имеющихся у них глубокой астенизации и нарушений нейрогуморальной регуляции – не показано.

6. С целью повышения эффективности курортной терапии данной категории больных рекомендуются для применения новые медицинские технологии немедикаментозной иммунокоррекции (локальное фоно - и пелоидовоздействие на область тимуса). Воздействие ультразвуком производится на область верхней трети грудины по лабильной методике (контактная среда – вазелин или глицерин) в течение 30-60 секунд при интенсивности 0,05Вт/см2, на курс 5-6 процедур через день. Пелоидовоздействие осуществляется либо в виде лепешки из нативной грязи на верхнюю треть грудины толщиной 2-3см, температуры 38˚С, с разовой экспозицией 5-10 минут, 5-6 процедур на курс лечения через день, либо в виде фонофореза пелоидов по методике ультразвука.

7. Показания – вторичные иммунодефицитные состояния пострадиационного и постстрессорного генеза со снижением функциональной активности Т-лимфоцитов, рецепторной их функции, снижением уровня фагоцитоза нейтрофилами, повышением циркуляции в крови иммунных комплексов, снижением иммуноглобулинов класса G.

8. Противопоказания – ишемическая болезнь сердца II-IV ФК, тиреотоксикоз, недостаточность кровообращения любой степени, мерцательная аритмия, активная форма туберкулеза, лейкоцитоз свыше 12тыс. кл./мкл, лейкопения ниже 3тыс. кл./мкл, анемия со снижением гемоглобина менее 100г/л, наличие выраженных вегетососудистых реакций, индивидуальная непереносимость физиопроцедур.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Меркулова, курортного лечения в Железноводской клинике ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС / //Материалы первой региональной научно-практической конференции по проблемам курортов КМВ.– Пятигорск,1994.–С.86-87.

2. Меркулова, вторичных иммунодефицитных состояний с применением физических факторов /В соавторстве с //Методические рекомендации. – Пятигорск, 1995. – 11с.

3. Меркулова, адаптационных возможностей организма ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС с использованием курортных факторов /, //Эффективность санаторно-курортной профилактики, лечения и реабилитации больных в системе охраны здоровья населения. Материалы Российской научно-практической конференции. – Пятигорск, 1996. – С.357-358.

4. Меркулова, адаптационно-гомеостатических систем у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС комплексом бальнео-физиотерапевтических воздействий /В соавторстве с // Пособие для врачей. – Пятигорск, 1997.–23с.

5. Меркулова, коррекции вторичного иммунодефицита /, , //Бюллетень «Открытия, изобретения», 1999.

6. Меркулова, фоноиммунопрофилактика и фоноиммунокоррекция вторичных иммунодефицитов различной этиологии /В соавторстве с //Методические рекомендации.–Пятигорск,2000.-12с.

7. Меркулова, лечение ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС / [и др.] //Актуальные вопросы курортной науки в России. Материалы юбилейной научно-практической конференции. Часть II. –Пятигорск, 2000. – С.174-182.

8. Меркулова, этап восстановительного лечения лиц, подвергшихся радиационному воздействию / //Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Материалы Международного конгресса «Здравница-2002».–М.,2002.–С.136.

9. Меркулова, коррекции фагоцитоза лейкоцитами у лиц с пострадиационным синдромом / [и др.] //Бюллетень «Открытия, изобретения», 2002.

10. Меркулова, курортного лечения на функциональное состояние гастродуоденальной системы у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС. / // Роль курортной науки и практики в охране здоровья населения России. Юбилейная научно-практическая конференция.– Пятигорск, 2003.–С 395-397.

11. Меркулова, этап восстановительного лечения лиц, подвергшихся радиационному воздействию // //Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Материалы Международного конгресса «Здравница-2003».–Кисловодск, 2003.–С.131.

12. Меркулова, естественных и преформированных физических факторов в восстановительном лечении ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС / //Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Материалы Международного конгресса «Здравница-2004».–С-Петербург,2004.-С.169.

13. Меркулова, состояния адаптации и метаболических реакций пострадиационного синдрома у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в процессе восстановительного курортного лечения / // Первый Международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация 2004». – М.,2004. –С.202-203.

14. Меркулова, терапия ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС в условиях курорта / [и др.] //Актуальные вопросы современной курортологии, восстановительной медицины и реабилитации. Юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 85-летию института. – Пятигорск, 2005.–С.67-70.

15. Меркулова, реабилитация на курорте ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС / [и др.] //Актуальные вопросы современной курортологии, восстановительной медицины и реабилитации. Юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 85-летию института. – Пятигорск,2005.–С.71.

16. Меркулова, -эндоскопическая характеристика состояния гастродуоденальной системы у лиц, подвергшихся радиационному воздействию / //Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион. Гастроэнтерология Юга России. Естественные науки. Спецвыпуск, 2005.- С.36-37.

17. Меркулова, нарушений гомеостаза и иммунной системы у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС при восстановительном лечении на курорте / //Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Медицина мужского здоровья. Материалы Международного конгресса «Здравница-2005».– М,2005.–С.148-149.

18. Меркулова, восстановительного лечения на курорте ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС / // Материалы I Национального конгресса терапевтов. – М., 2006. –С.139-140.

19. Меркулова, Г. А Вопросы курортного лечения и реабилитации больных, подвергшихся радиационному воздействию / //Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион. Гастроэнтерология Юга России. Естественные науки. Спецвыпуск,2006.–С.165-166.

20. Меркулова, состояние гепатобилиарной системы и восстановление ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС / //Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион. Проблемы гастроэнтерологии Юга России. Естественные науки. Спецвыпуск, 2007. –С.131-133.

21. Меркулова, энергетического обмена при гастродуоденальной патологии у ликвидаторов аварии на ЧАЭС. / , //Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион. Проблемы гастроэнтерологии Юга России. Естественные науки. Спецвыпуск, 2007. –С.57-58.

22. Меркулова, применение природных и преформированных физических факторов для иммунокоррекции у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС / //Рос. журн. гастроэнт., гепатология, колопроктология. – Матер. XIII Росс. Гастронедели. – М., 2007. –Т. XVII. – №5. –С. 164.

23. Меркулова, курортного лечения патологии органов пищеварения у ликвидаторов аварии на ЧАЭС /. //Журн. Гастроэнтерология Юга России. – Ростов-на-Дону, 2008. – С. 287-289.

24. Меркулова, функционального состояния органов пищеварения у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС в условиях курорта /. //Врач, 2008. – №4.–С. 62-63.

25. Меркулова, тамбуканской грязи у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС. /. //Вопр. курортол., физиотерапии и лечеб. физической культуры – М., 2008. – №4. – С.47-48.

26. Меркулова, лечение ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в условиях Железноводского курорта./. // Восстановительная медицина и реабилитация. VI Медународный конгресс. – Курортные ведомости. – Москва, 2009. - №5 (56). –С. 15-16.