Принципы и методы восстановительного лечения на курорте ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с пострадиационным синдромом полисистемной патологии (стр. 3 )

В патогенезе полиорганной патологии, которая развивается у лиц, подвергшихся воздействию малых доз радиации, важную роль играют нарушения функционального состояния печени и поджелудочной железы. Пигментная функция печени была нарушена у 40,5 % больных за счет повышения общего билирубина, средний уровень которого равнялся 22,5±0,24 мкмоль/л. Считается, что билирубин при заболеваниях печени играет существенную роль в регуляции ПОЛ, являясь эндогенным антиоксидантом, то есть ингибитором ПОЛ. , (1986) полагают, что гипербилирубинемия в этих случаях является защитной реакцией организма, направленной на подавление ПОЛ и стабилизацию мембран гепатоцитов. Характерным для ликвидаторов было наличие гиперхолестеринемии у значительного числа больных (50%), с повышением уровня средних значений до 6,2±0,04ммоль/л. Данную гиперпродукцию холестерина можно считать компенсаторной. Такая защитно-компенсаторная реакция направлена на сдерживание ПОЛ, так как при гиперхолестеринемии облегчается включение холестерина в мембраны клеток, что способствует их стабилизации (, , 1986).

У трети больных-ликвидаторов (31%) выявлялась гипоальбуминемия на фоне умеренной гипербетаглобулинемии (23,8%) и гипергаммаглобулинемии (21,5%). Количество общего белка в сыворотке крови было в пределах нормальных величин, а отклонения в процентном отношении от нормы α1- и α2-глобулинов встречалось довольно редко (5,7% и 5,2% соответственно). Повышение тимоловой пробы и активности трансаминаз (АлТ и АсТ) было незначительным (у 15,5%, 16% и 14,3% больных соответственно) и средний уровень этих показателей оказался в пределах нормы. Более значимым было повышение уровня ß-липопротеидов в сыворотке крови (у 37,5% человек до 82,4±0,66 усл. ед. в среднем). Активность щелочной фосфатазы была повышенной у 38,3% больных.

При ультразвуковом исследовании выявлялись диффузные изменения паренхимы печени, увеличение размеров ее долей, чаще правой, признаки дискинезии желчного пузыря в основном по гипотоническому типу (у 40,5% больных) и признаки воспалительного процесса в желчном пузыре (повышенная эхогенность, уплотнение и утолщение его стенок до 0,4-0,5см). Таким образом, нарушение функционального состояния печени у ликвидаторов по общей оценке (не менее чем по трем тестам) определялось в 41,5% случаев, то есть в 1,5 раза чаще, чем соответствующая клиническая симптоматика (27,8%). Однако, следует отметить, что характерные для последствий радиационного поражения нарушения пигментной и липидной функций печени все же не достаточны для клинической манифестации заболевания (например, гепатита).

Состояние поджелудочной железы мы оценивали по уровню липазы в крови, амилазы в крови и моче, глюкозы крови и результатам ультразвукового исследования. Повышение липалитической активности сыворотки крови наблюдалось у 37,5% больных до уровня 78,8±0,50 МЕ/л. Активность амилазы крови была повышена у одной трети ликвидаторов (31,8%), у остальных наблюдаемых – находилась в пределах нормы. В моче уровень амилазы у большинства больных не отличался от такового у здоровых лиц и лишь у 21,3% ликвидаторов наблюдалось пониженное содержание амилазы в моче, средний же показатель уровня данного фермента не был отклонен. Ультразвуковые симптомы панкреатита разной выраженности нами обнаружены у 44,5% ликвидаторов. Выявленная патология чаще локализовалась в головке поджелудочной железы, реже – в теле. Среди симптомов поражения органа следует отметить неровность и нечеткость переднего контура, расширение панкреатического протока более 2мм, утолщение стенок протока, укрупнение “зернистости” акустической структуры железы. В итоге нарушение функционального состояния поджелудочной железы у ликвидаторов по интегральной оценке (лабораторные исследования и данные УЗИ) определено у 38%, в то время как клиническая симптоматика заболевания выявлялась всего лишь у 25,8%, то есть в 1,5 раза реже.

Таким образом, полисистемность и полиорганность поражений в организме ликвидаторов после радиоактивного облучения, сложность их патогенеза и многогранность клинических проявлений, в основе развития которых лежат реакции дизадаптации, нарушения перекисного гомеостаза, энергетического обмена и иммунологического ответа, позволяет обозначить данную патологию объединенным термином «пострадиационный синдром полисистемной патологии».

С целью научного обоснования целесообразности применения естественных и преформированных физических факторов для лечения ликвидаторов были проведены экспериментальные и однократные клинические исследования. В экспериментах на крысах опробировалась модель сочетанного воздействия фракционного γ-облучения и стресса. Исследовался эффект ультразвукового и пелоидовоздействия на область иммунокомпетентного органа – тимус, а также эффект курсового питьевого применения Славяновской минеральной воды. Было установлено, что локальное воздействие физических факторов на область тимуса у животных при фракционном облучении в той или иной мере обладает иммунокоррегирующим эффектом, причем наибольшим – ультразвук, более слабым – пелоиды. Питьевой фактор на данной модели оказался менее эффективным иммунокорректором. Из клинической практики известно, что большая вариабельность индивидуальной чувствительности ликвидаторов к грязелечению и сниженные резервы адаптационных возможностей их организма ограничивают применение традиционных методик этого вида терапии. Кроме того, было установлено, что традиционные методы пелоидотерапии в аспекте иммуномодуляции имеют разнонаправленное действие, теряющее свою однозначность ввиду сложности действующего фактора (, 1997). Решено было использовать отдельные биологически активные вещества пелоидов (вытяжки липидов), обладающие большей четкостью направленного иммунологического эффекта. Изучался

курсовой эффект фонофореза липидной вытяжки тамбуканской грязи. В результате применения фонофореза вытяжки липидов пелоидов снижались реакции гуморального иммунитета, и активировался клеточный иммунитет – фагоцитоз.

Выявлены некоторые особенности влияния однократного применения физических факторов у ликвидаторов. Прием минеральной воды способствовал улучшению обменных процессов и функционального состояния печени. Однократное воздействие грязевой аппликацией на область тимуса, помимо благоприятного влияния на перекисной гомеостаз и иммунный статус, вызывало некоторое напряжение симпатического звена вегетативной нервной системы, что может привести к срыву адаптационных процессов, которые у ликвидаторов и без того значительно нарушены. Как показали исследования влияния однократных воздействий на область тимуса ультразвуком и фонофорезом вытяжки липидов пелоидов, одной из основных мишеней для их действия является иммунная система, коррекция нарушений которой под воздействием данных процедур привела к восстановлению адаптационно-гомеостатических систем, что способствовало повышению резистентности организма ликвидаторов к действию неблагоприятных факторов. На основании данных об изменении процессов адаптации и модификации течения иммунных реакций при однократных воздействиях исследуемых нами физических факторов может быть прогнозирован характер проявления адаптационных механизмов и эффективность лечения при курсовом их применении.

Согласно исследованиям (1997) иммунная система одной из первых адаптационно-гомеостатических систем организма принимает на себя информационный сигнал физических факторов, участвует в его анализе и в работе эффекторных звеньев организма. В связи с этим и на основании полученных в эксперименте данных решено было применить ликвидаторам в качестве направленного иммуномодулятора и иммунокорректора воздействие ультразвуком низкой мощности на область проекции одного из центральных органов гемопоэза и иммуногенеза – тимус. При разработке технологий восстановительной терапии ультразвук применялся в качестве как монофакторного воздействия, так и в виде фонофореза пелоидов и фонофореза биологически активной вытяжки липидов пелоидов. Контролем служил традиционный на курорте лечебный комплекс, включающий внутренний прием минеральной воды и минеральные ванны.

Всем больным в течение 24 дней назначался щадяще-тонизируюший режим двигательной активности, лечебное питание по системе Института питания АМН РФ, внутренний прием минеральной воды Славяновского источника по традиционной методике и минеральные ванны температуры 36-37оС. Для питьевого и бальнеологического лечения использовалась вода Славяновского источника – слабоуглекислая сульфатно-гидрокарбонатная кальциево-натриевая малой минерализации, слабокислая, высокотермальная:

НСО3 45 SO4 38 (CL17)

СО2 0,7 М 3,6 _______________________Т=54оС рН-6,62.

(Nа + К) 63 Са 29 (Мg7)

I лечебный комплекс (контрольный – 100 чел.) включал внутренний прием Славяновской минеральной воды по 3,3 г/кг массы тела 3 раза в день за 45 минут до еды, минеральные ванны с использованием минеральной воды, идентичной по составу Славяновской, t 36-37оС, продолжительностью 15 минут. Процедуры проводились через день, в количестве 8-10 на курс лечения.

II лечебный комплекс (60 чел.) включал наряду с приемом внутрь минеральной воды и минеральными ваннами также воздействие ультразвуком (УЗ) на область грудины в течение 30-60 секунд. Процедуры проводились через день, в количестве 5-6 на курс лечения. Воздействие ультразвуком производится от аппарата для ультразвуковой терапии (УЗТ-101) на область верхней трети грудины (проекция тимуса) по лабильной методике (интенсивность 0,05 Вт/см2) , контактная среда – вазелин или глицерин.

III лечебный комплекс (60 чел.) – кроме питьевого и бальнеолечения применялась методика локального воздействия на область грудины аппликацией тамбуканской иловой грязи (пелоиды) t 38-40оС и экспозицией 5-10 минут. Процедуры проводились через день, в количестве 5-6 на курс лечения.

IV лечебный комплекс (60 чел.) – кроме питьевого и бальнеолечения применялась методика фонофореза пелоидов на область верхней трети грудины. В качестве контактной среды использовали иловую грязь t 38-40оС, с экспозицией 5-10 минут при интенсивности ультразвука 0,05 Вт/см2. Процедуры проводились через день, в количестве 5-6 на курс лечения.

V лечебный комплекс (60 чел.) включал дополнительно к контрольному воздействие на область грудины аппликацией биологически активной вытяжки липидов пелоидов (АБАВП). На область верхней трети грудины воздействовали аппликацией биологически активной вытяжки липидов пелоидов размером, соответствующим указанной площади. Температура грязи 38-40оС, разовая экспозиция 5-10 минут. Процедуры назначались через день, в количестве 5-6 на курс лечения.

VI лечебный комплекс (60 чел.) включал дополнительно к контрольному фонофорез биологически активной вытяжки липидов пелоидов (ФБАВП) на область грудины, основа – оливковое масло с концентрацией каротиноидов 12 мг/%. Фонофорез биологически активной вытяжки липидов пелоидов проводили при температуре 38-40оС, с интенсивностью ультразвука 0,05 Вт/см2, экспозицией 5-10 минут. Процедуры назначались через день, в количестве 5-6 на курс лечения.

В результате курортного лечения у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС наметились положительные сдвиги в субъективной и объективной симптоматике заболеваний (рис.2).

Рис. 2. Показатели основной клинической симптоматики у ликвидаторов до и после курортного лечения.

Примечание: 1 - болевой синдром; 2- диспепсический синдром; 3 - астено-невротический синдром;

4 - остеалгический синдром; 5 -болезненность живота при пальпации.

К концу курортного лечения наблюдалось уменьшение частоты выявления болевого синдрома с 38,2% до 18% (р<0,01), диспепсического с 39,3% до 16,3% (р<0,001), астено-невротического с 73% до 38,3% (р<0,001), остеалгического с 69,5% до 45,3% (р<0,001), болезненности живота при пальпации с 52,8% до 25,8% (р<0,001) и гепатомегалии с 38,3% до 20% (р<0,01).

Наряду с благоприятной динамикой клинических показателей отмечались положительные сдвиги и лабораторных данных. При анализе показателей периферической крови было установлено, что имела место достоверная стимуляция тромбоцитопоэза и ретикулоцитопоэза при снижении этих функций. В результате проведенного лечения уменьшилось число больных с ретикулоцитопенией и тромбоцитопенией на 26,8% и 30% соответственно. Достоверно повысилось содержание лейкоцитов в крови, однако не всегда удавалось добиться существенного эффекта курсового лечения в отношении показателей красной крови. При изучении биохимических показателей крови после курортного лечения установлена положительная динамика большинства из них.

Нормализация альбуминов крови определялась у 37,9%, β-глобулинов – у 40% и γ-глобулинов – у 41,9% больных. Поскольку известно, что β-глобулины являются биохимическим маркером холестаза, есть основание говорить об уменьшении явлений застоя в желчном пузыре и в поджелудочной железе под влиянием курортной терапии. Пигментная функция печени нормализовалась у 38,9% ликвидаторов, а тимоловая, сулемовая пробы и активность ферментов АлТ и АсТ – почти у половины больных. В результате лечения произошло снижение содержания продуктов ПОЛ – малонового диальдегида в сыворотке крови и эритроцитах как по частоте, так и по уровню (с 0,97 ± 0,003 до 0,79±0,004мкмоль/л; р<0,001 и с 10,4±0,03 до 7,8±0,04 мкмоль/л; р<0,001 соответственно). Нормализация холестерина крови и активности ЩФ наблюдалась у меньшего числа больных (у 24,5% и 29,4% соответственно). Более чем у одной трети ликвидаторов снизилось содержание липазы и амилазы в крови, что свидетельствовало о большем поступлении этих ферментов в просвет кишечника и об улучшении экзокринной функции поджелудочной железы (табл.6).

Таблица 6

Уровень биохимических показателей крови у ликвидаторов под влиянием курортного лечения (n=400)

Показатель	Уровень показателя (M±m)	р
до лечения	после лечения
Альбумины, %	54,0± 0,18	55,6± 0,25	< 0,001
Бета-глобулины, %	12,5± 0,23	11,4 ±0,21	< 0,001
Гамма-глобулины, %	18,2 ±0,28	17,1± 0,26	< 0,01
Общий билирубин мкмоль/л	22,5 ± 0,24	20,1 ± 0,23	< 0,001
Прямой билирубин мкмоль/л	2,6 ± 0,07	2,3 ± 0,07	< 0,01
Тимоловая проба, ед	4,1 ± 0,02	3,9 ± 0,02	< 0,001
Сулемовая проба, ед	30,9 ± 0,4	28,9 ± 0,4	< 0,001
АЛТ, ммоль/л	39,9 ± 0,2	37,5 ± 0,3	< 0,001
АСТ, ммоль/л	36,8 ± 0,2	34,2 ± 0,3	< 0,001
Холестерин, ммоль/л	6,16 ± 0,04	5,9 ± 0,03	< 0,001
ß-липопротеиды, усл. ед.	82,4 ± 0,66	74,9 ± 0,5	< 0,001
ЩФ, ммоль/л	196,2 ± 2,6	190,1 ± 2,5	> 0,05
Липаза, МЕ/л	78,8 ± 0,5	73,2 ± 0,5	< 0,001
α-Амилаза крови, Е/л	127,3 ± 3,60	113,4 ± 3,5	< 0,01
α-Амилаза мочи, Е/л	495,9 ± 7,50	484,2 ± 6,90	> 0,05
Глюкоза, ммоль/л	4,5 ± 0,03	4,48 ± 0,03	> 0,05
МДА в сыворотке, мкмоль/л	0,97 ± 0,003	0,79 ± 0,004	< 0,001
МДА в эритроцитах, мкмоль/л	10,4 ± 0,03	7,8 ± 0,04	< 0,001

Проведенное лечение способствовало уменьшению воспалительно-деструктивных изменений гастродуоденального комплекса. У ликвидаторов отмечалось улучшение гастродуоденальной координации, что способствовало статистически значимому устранению симптомов дуоденогастрального рефлюкса у 18,1% (р<0,05). Уменьшение воспалительного процесса в гастродуоденальной слизистой (с 42% до 23,9% р<0,01) и ограничение времени контакта агрессивного рефлюксного содержимого со слизистой оболочкой желудка привело к эпителизации эрозий у 20,5% и язв – у 10,8% пациентов. Кислотообразующая функция желудка по данным рН-метрии существенно не менялась.

После проведенного лечения отмечена существенная положительная динамика данных состояния адаптации у больных-ликвидаторов по показателям неспецифической резистентности (ПНР) по с соавт. (1979) и вариационной кардиоритмографии (рис.3, рис 4).

По данным ПНР в 1,5 раза достоверно уменьшилось число ликвидаторов, находящихся в состоянии хронического стресса – с ,5%) человек до %), реакция тренировки определялась у ,8%) против 28 (7%) до лечения и почти в 2,5 раза увеличилось число больных, находящихся в зоне спокойной активации – с 26 (6,5%) человек до%). Увеличилось число пациентов с удовлетворительным состоянием адаптации с 20 человек (8%) до 48 человек (19%) и минимальным напряжением адаптации – с,7%) до,8%). В то же время уменьшилось число больных с перенапряжением адаптации, то есть со сниженными резервными возможностями организма, с ,8%) до,8%), а также со срывом адаптации в 1,5 раза – с,5%) до 59 человек (23,4%). Таким образом, число ликвидаторов с нарушением адаптации после лечения уменьшилось с 205 человек (81,3 %) до 124 человек (49,2 %), то есть в 1,7 раза (р<0,001).

Рис. 3. Показатели неспецифической резистентности (ПНР) у ликвидаторов до и послекурортного лечения.

1 – состояние хронического стресса; 2 – реакция повышенной активации;

3 – реакция спокойной активации; 4 – реакция тренировки.

Рис.4. Состояние адаптации по данным кардиоритмографии у ликвидаторов до и после курортного лечения.

1 – удовлетворительная адаптация; 2 – напряжение адаптации; 3 – перенапряжение адаптации;

4 – срыв адаптации.

Улучшение состояния адаптационных процессов после курортного лечения подтверждалось и показателями энергетического обмена (табл.7).

Существенно повысился уровень АТФ и снизился уровень АМФ, достоверно улучшилось соотношение АТФ/АМФ и повысился энергетический заряд. Снижение после лечения активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ), свидетельствует об уменьшении напряжения ферментных систем цикла Кребса, в то же время, недостоверное снижение показателей пировиноградной кислоты и активности а-глицерофосфатдегидрогеназы (α-ГФДГ) – о сохранении дополнительного α-глицерофосфатного пути гликолиза.

Следовательно, можно говорить о достаточно стойком нарушении энергетического обмена у ликвидаторов, ибо показатели его хотя и улучшаются существенно, но не все приходят к состоянию нормы.

Таблица 7

Показатели энергетического обмена в крови у ликвидаторов под влиянием курортного лечения

Показатель	До лечения (M±m)	После лечения (M±m)	р
АТФ, мкмоль/л	417,4±9,70	554,7±5,52	< 0,001
АДФ, мкмоль/л	149,0±1,01	158,2±1,92	< 0,001
АМФ, мкмоль/л	71,4±0,91	58,12±1,03	< 0,001
Сумма нуклеотидов,	505,2±7,78	649,3±12,69	< 0,001
Энергетический заряд, ед.	0,65±0,0113	0,84±0,010	< 0,001
АТФ/АМФ	6,87±0,150	9,55±0,251	< 0,001
СДГ, ед.	1241±6,74	1118±13,50	< 0,01
а-ГФДГ, ед.	588,8±10,41	567,4±9,21	> 0,05
ЛДГ, Е/л	159,0± 5,92	184,1±2,49	< 0,01
Лактат, ммоль/л	4,07±0,150	5,57 ±0,391	> 0,05
Пируват, ммоль/л	0,09±0,020	0,08±0,011	> 0,05
Глюкоза, ммоль/л	4,50±0,031	4,48±0,030	> 0,05

В ходе лечения у ЛПАЧ наблюдались положительные сдвиги и в показателях иммунного статуса. В основном это относилось к параметрам фагоцитоза (повышение ФАЛ у 41,7% и ФИЛ у 41,8% больных) и фенотипических характеристик иммунокомпетентных клеток (нормализация уровня Е-РОКо у 59,4% и снижение уровня Е-РОКа у 51%), что способствовало снижению уровня циркулирующих иммунных комплексов в крови у 49,3% наблюдаемых (табл.8). У половины пациентов (50,7%) нормализовалась активность гуморального фактора иммунитета – лизоцима. При изучении иммуноглобулинового спектра сыворотки крови отмечена нормализация уровня IgM у 56,8% больных и инертность динамики IgG (повышение лишь у 36,1%).