Ишемическая болезнь сердца у больных пожилого возраста с поведенческим типом А (психосоциальные, клинико-функциональные, лечебно-профилактические аспекты) (стр. 3 )

Медикаментозные и немедикаментозные методы коррекции психосоматических нарушений при ишемической болезни сердца
у больных пожилого возраста с поведенческим типом А

Полученные результаты исследования усредненного профиля и структуры личности больных пожилого возраста с ИБС ПТА, свидетельствовали о наличии у пациентов признаков психосоциальной дизадаптации, что служило основанием для проведения психосоматической коррекции. В нашем исследовании мы придерживались точки зрения, что ПТА является модифицируемым фактором риска ИБС, и попытались оценить возможность его коррекции. Мероприятия по коррекции были направлены как на уменьшение выраженности поведенческих реакций типа А, так и на нормализацию психологического профиля немедикаментозными и медикаментозными методами.

Ранее нами [, 2002; с соавт. 2003] было продемонстрировано положительное влияние пропранолола – эталонного тестового препарата с наиболее выраженными липофильными свойствами [ с соавт., 2007; Nunes E. V. et al., 1987] на клиническое течение, психологический и гормонального статус больных ИБС ПТА.

Вместе с тем, пропранолол относится к неселективным β-АБ, что ограничивает его применение и является одной из причин побочных реакций. В настоящее время большая часть исследований, на которых основаны современные клинические рекомендации по применению β-АБ у больных ИБС, проводилась с использованием β-1-селективного β-АБ метопролола.

В нашем исследовании на фоне лечения метопрололом сукцинатом CR/XL результаты, полученные по данным теста СМОЛ, свидетельствовали о снижении профиля личности в шкалах “ипохондрия”, “депрессия” и “психастения”, а по результатам теста снижалась РТ (табл.1).

Таблица 1

Динамика показателей шкал СМОЛ и опросника
у больных ишемической болезнью сердца
пожилого возраста поведенческого типа А на фоне лечения метопрололом сукцинатом CR/XL, (М±m)

Шкала	Группа сравнения (n=35)	Основная группа (n=32)
до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
L - (ложь)	1,73±0,432	1,74±0,432	1,76±0,347	1,77±0,127
F - (достоверность)	5,24±0,327	5,27±0,135	5,28±0,736	5,33±0,527
К - (коррекция)	4,64±0,329	4,67±0,432	4,64±0,154	4,55±0,376
1 - Hs (ипохондрия)	5,38±0,231	5,37±0,764	5,68±0,301	4,01±0,212*
2 - D (депрессия)	9,49±0,462	9,46±0,698	9,98±0,234	7,01±0,135*
3 - Hy (истероидность)	10,13±0,351	10,13±0,412	10,26±0,387	10,24±0,79
4 - Pd (психопатия)	7,25±0,923	7,29±0,764	7,25±0,674	7,23±0,345
6 - Pa (паранойяльность)	6,24±0,543	6,23±0,321	6,23±0,187	6,22±0,875
7 - Pt (психастения)	8,45±0,347	8,45±0,964	8,47±0,315	5,62±0,217*
8 - Sc (шизоидные черты)	7,14±0,457	7,12±0,642	7,14±0,497	7,13±0,244
9 - Ma (гипомания)	5,96±0,434	5,98±0,442	5,94±0,542	5,98±0,749
Личностная тревожность	49,14±0,433	49,14±0,775	49,18±0,773	48,96±0,975
Реактивная тревожность	53,12±0,601	53,10±0,741	53,47±0,698	40,14±0,238*

* - достоверность различий с показателем до лечения (p < 0,001).

Однако, несмотря на это достоверного уменьшения признаков ПТА на фоне приема метопролола сукцината CR/XL нами не было выявлено.

В результате применения метопролола у 29 из 32 пожилых больных
с ИБС ПТА зафиксировано улучшение сна, уменьшение вспыльчивости, раздражительности, фобических проявлений, ипохондрических тенденций, невротической астенизации, повышение трудовой и социальной ориентации.

У 28 из 32 больных определено снижение ФК стенокардии, у четырех из них купированы проявления заболевания. На фоне приема метопролола сукцината CR/XL отмечено достоверное уменьшение ЧСС в покое (с 87±7 до 61±2 в 1 мин; р<0,001), снижение систолического и диастолического АД (с 140±5 до 120±1 мм рт. ст., р<0,001 и с 87±5 до 71±1 мм рт. ст., р<0,001 соответственно). Возрастала достигнутая мощность нагрузки с 135,2±4,7 Вт до 156,1±2,5 Вт (р<0,05).

Наряду с этим, имело место снижение содержания в крови альдостерона (с 167,23±10,213 до 61,12±11,135 пг/мл) у 25 (р<0,001), кортизола (с 495,13±19,103 до 317,12±13,18 нмоль/л) у 27 (р<0,001), трийодтиронина (с 1,93±0,213 до 1,42±0,112 нмоль/л) у 29 (р<0,001), тироксина (с 122,29±4,034 до 92,03±4,325 нмоль/л) у 30 (р<0,001), а также экскреции норадреналина с мочой (с 77,97±4,812 до 50,12±3,101 мкг/сут.)
у 27 (р<0,001) больных. Следовательно, кардиоселективный β-АБ вызывал уменьшение активности стресс-реализующих гормональных систем, что можно расценивать как проявление эффекта, подавляющего избыточную активность гормональных структур у больных ИБС ПТА.

Таким образом, полученные результаты свидетельствовали не только о хорошо известных эффектах β-АБ у больных ИБС по выравниванию дисбаланса между потреблением и доставкой кислорода ишемизированному участку миокарда, изменению показателей гормонального гомеостаза, но и коррекции конфигурации личностного профиля.

Необходимо отметить, что часто используемый в практике и экономически доступный большинству пациентов препарат бромдигидрохлорфенилбензодиазепинон (феназепам), является самым безопасным бензодиазепиновым анксиолитиком, что обусловлено широким “коридором” между терапевтической и токсической дозами, а его длительный период полувыведения не позволяет развиться так называемому “синдрому отдачи”, присущему другим бензодиазепинам.

В результате лечения 25 больных ИБС ПТА с использованием феназепама была отмечена положительная динамика по шкалам “ипохондрия”, “депрессия” и “психастения” (табл. 2).

Таблица 2

Динамика показателей шкал СМОЛ и опросника
у больных ишемической болезнью сердца
пожилого возраста поведенческого типа А на фоне лечения
с использованием феназепама, (М±m)

Шкала	Группа сравнения (n=35)	Основная группа (n=25)
до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
L - (ложь)	1,73±0,432	1,74±0,432	1,68±0,198	1,67±0,234
F - (достоверность)	5,24±0,327	5,27±0,135	5,14±0,215	5,27±0,154
К - (коррекция)	4,64±0,329	4,67±0,432	4,70±0,451	4,69±0,325
1 - Hs (ипохондрия)	5,38±0,231	5,37±0,764	5,39±0,201	4,01±0,112*
2 - D (депрессия)	9,49±0,462	9,46±0,698	9,57±0,301	6,14±0,160*
3 - Hy (истероидность)	10,13±0,351	10,13±0,412	10,17±0,398	10,11±0,432
4 - Pd (психопатия)	7,25±0,923	7,29±0,764	7,34±0,275	7,23±0,325
6 - Pa (паранойяльность)	6,24±0,543	6,23±0,321	6,23±0,265	6,28±0,342
7 - Pt (психастения)	8,45±0,347	8,45±0,964	8,46±0,211	5,12±0,145*
8 - Sc (шизоидные черты)	7,14±0,457	7,12±0,642	7,22±0,432	7,21±0,123
9 - Ma (гипомания)	5,96±0,434	5,98±0,442	5,81±0,323	5,82±0,432
Личностная тревожность	49,14±0,433	49,14±0,775	49,25±0,857	47,24±0,765
Реактивная тревожность	53,12±0,601	53,10±0,741	53,31±0,743	45,31±0,532

* - достоверность различий с показателем до лечения (p< 0,001).

У пациентов уменьшалась внутренняя неуверенность, фиксированность внимания на своих соматических функциях, пессимистическое отношение
к действительности. Практически исчезли преобладание тревожно-депрессивного фона настроения, замедленность реакций, безынициативность, быстрая утомляемость, психологическая негибкость, недостаточно адекватная самооценка и способность к концентрации внимания, боязливость, склонность к самообвинению и опасениям в принятии решений. Отмечалось повышение волевой активности и активности в социальных контактах.

Несмотря на это достоверного уменьшения признаков ПТА на фоне лечения с использованием феназепама нами не было выявлено.

Таким образом, у больных ИБС с ПТА под воздействием феназепама происходило выравнивание конфигурации личностного профиля и снижение выраженности невротической симптоматики.

Не менее важным следует считать выявление динамики ЧСС, отражающей успешность лечения с применением феназепама.
У обследованных больных этот показатель снижался с 90,4 до 71,9 в минуту, что с современной точки зрения отражает эффективную блокаду
β-адренорецепторов.

В результате лечения с использованием феназепама было зафиксировано снижение уровня кортизола в крови (р<0,001) и экскреции норадреналина с мочой (р<0,05).

Таким образом, применение феназепама вызывало статистически достоверное улучшение показателей гормонального статуса, являясь положительным эффектом в механизме адаптивного гомеостаза при психоэмоциональном напряжении у больных ИБС ПТА. Анксиолитик способствовал трансформации избыточной эрготропной направленности вегетативного тонуса в трофотропную, что является положительным эффектом в механизме адаптивного гомеостаза при психоэмоциональном напряжении у больных ИБС с ПТА. Можно утверждать, что у больных ИБС с ПТА феназепам не только улучшал психологический статус, редуцируя соответствующую симптоматику, но и позитивно влиял на течение основного заболевания. Иными словами, имеются основания говорить о психосоматических эффектах данного препарата.