Влияние адаптации к периодической барокамерной гипоксии на электрическую активность миокарда у больных с ранними стадиями хронической сердечной недостаточности ишемического генеза (стр. 5 )

Таким образом, достоверные положительные сдвиги геометрии сердца по данным ЭХО КГ позволяют предположить влияние АПБГ на «обратное» ремоделирование его за счет изменения деятельности нейрогуморальных систем, ответственных за формирование ХСН. При этом более значимый эффект наблюдался у больных с ХСН IIA, т. е. при более измененных параметрах левого желудочка.

Изложенные выше данные о положительном влиянии АПБГ на эхокардиографические показатели у больных с ХСН согласуются с экспериментальными данными [ с соавт., 1987, 1993] и результатами клинических исследований (1993), (1999) и (2005), убедительно показавших рост сократимости миокарда у лиц с ИБС и инфарктом миокарда под влиянием адаптации к барокамерной гипоксии.

Механизмы, приводящие к росту сократимости миокарда под влиянием адаптации к периодической барокамерой гипоксии многообразны. Известно, что в первые дни после начала действия гипоксии в организме формируется системный структурный «след», проявляющийся активацией синтеза РНК и белка в сердце [ и соавт., 1993] и ростом концентрации миоглобина в сердечной мышце. На этом фоне происходит нарастание количества митохондрий и увеличение активности ферментов дыхательной цепи, а также повышается эффективность утилизации энергии в тканях. На фоне описанных структурно-функциональных перестроек в миокарде развивается умеренная гипертрофия и увеличение функциональных возможностей сердца, в целом, и сократительной его способности, в частности [ и соавт., 2002, и соавт., 2003].

По литературным данным уровень мозгового натрийуретического пептида и, особенно, NT-фрагмента промозгового натрийуретического пептида, при ХСН ишемической этиологии применяется в диагностике, отражает тяжесть имеющейся дисфункции левого желудочка [, , и др., 2009] и указывает на риск смерти даже независимо от фракции выброса левого желудочка, функционального класса ХСН и возраста больного [Агеев Ф. Т., 2009, , и др., 2009]. В последние годы стала изучаться возможность контроля эффективности лечения и реабилитации больных с ХСН по уровню NT-proBNP как критерия, тесно связанного с симптомами ХСН и дисфункцией левого желудочка.

В связи с этим нами изучено влияние метода адаптации к периодической барокамерной гипоксии на динамику NT-proBNP у больных с начальными стадиями ХСН. Его динамика в основной и контрольной группах показана в таблице 10.

Таблица 10

Динамика уровня NT-proBNP

Показатели	Основная (n=23)	Контрольная (n=12)
	до АПБГ	после АПБГ	р	до лечения	после лечения	р
NT-proBNP (пг/мл) (общ. гр.,)	250,61± 170,83 (35,62)	180,08± 123,60 (25,77)*	0,00001	278,25± 188,83 (54,51)	252,01± 175,17 (50,56)*	0,01
NT-proBNP (пг/мл) (I ст.) Осн. гр. n= 11; контр. гр. n= 4;	205,45± 94,35 (28,45)	151,17± 59,98 (18,08)*	0,0007	134,44± 92,56 (46,28)	120,46± 93,36 (46,68)*	0,0005
N-proBNP (пг/мл) (IIА ст.) Осн. гр. n=12; контр. гр. n=8	292,01± 215,33 (62,16)	206,59± 160,24 (46,26)*	0,0002	350,16± 186,1 (65,79)	317,78± 172,2 (60,88)*	0,04

Примечание: * - различия с исходными данными статистически значимы.

Содержание NT-proBNP статистически значимо уменьшилось в крови больных обеих групп, как в общей группе, так и в группах по стадиям. Но в группе контроля эти изменения были не столь значительны.

Полученные результаты о влиянии АПБГ на уровень NT-proBNP сочетаются с многочисленными экспериментальными данными и соавт. (1987, 1993) об увеличении мощности стресс-лимитирующих систем на фоне гипокситерапии, что характеризуется появлением целого каскада сдвигов нейроэндокринной регуляции, ведущих к снижению повышенной активности симпато-адреналовой и других вазоконстрикторных систем. Поскольку уровень NT-proBNP является независимым критерием прогноза, то можно предполагать больший эффект адаптационной терапии на патогенетические регуляторные механизмы развития ХСН в сравнении с физическими тренировками. Важно отметить, что влияние адаптации к гипоксии на миокард является комплексным и включает в себя, и собственно кардиальные механизмы (гипертрофия, увеличение мощности системы энергообеспечения и изменением метаболизма на уровне кардиомиоцитов), и индукцию роста емкости коронарного русла с увеличением коронарного кровотока [Rakusan K, et al., 2003], и многочисленные внесердечные сдвиги, касающиеся транспорта кислорода, и изменение регуляторных влияний на разных уровнях, повышающих устойчивость миокарда к стрессу и физическим нагрузкам. Несомненно, все вышеперечисленное положительно сказывается на положительной динамике уровня NT-proBNP и прогнозе больных с ХСН.

Следует отметить, что небольшие изменения геометрии сердца и отсутствие крупного очага кардиосклероза на фоне длительно текущей ИБС также являются прогностически неблагоприятными в плане развития жизненно-опасных аритмий [, 2007].

Нами исследованы взаимосвязи критериев электрической нестабильности миокарда как между собой, так и с другими клиническими показателями у больных с начальными стадиями ХСН.

При изучении взаимосвязи критериев электрической нестабильности миокарда между собой и со стадиями ХСН, видом дисфункции в общей группе больных обнаружены следующие корреляционные зависимости (таблица 11).

Таблица 11

Таблица корреляционных взаимосвязей параметров ЭНС и показателей тяжести ХСН

	ФВ	КСО	КДО	ТЗСЛЖ	6-мин. проба	NT-proBNP	ЖЭ	Стадия ХСН	Вид дисф.
ППЖ	r -0,3* р 0,009	r 0,28* р 0,01	r 0,2 р 0,07	r -0,04 р 0,68	r -0,33* р 0,003	r 0,43* р 0,02	r 0,12 р 0,32	r 0,18 р 0,11	r 0,28* р 0,01
QRS tot	r -0,14 р 0,2	r 0,1 р 0,38	r 0,08 р 0,47	r -0,26* р 0,02	r -0,26* р 0,02	r 0,34 р 0,08	r -0,01 р 0,92	r 0,17 р 0,12	r 0,19 р 0,08
RMS-40	r 0,32* р 0,004	r -0,26* р 0,02	r -0,15 р 0,2	r 0,07 р 0,53	r 0,21 р 0,07	r -0,14 р 0,47	r -0,19 р 0,11	r -0,11 р 0,32	r-0,36* р 0,001
Las-40	r-0,25* р 0,02	r 0,11 р 0,32	r 0,03 р 0,77	r 0,01 р 0,9	r -0,23* р 0,04	r 0,16 р 0,4	r 0,11 р 0,35	r 0,03 р 0,78	r 0,19 р 0,08
Q-Td	r 0,02 р 0,84	r -0,01 р 0,86	r -0,01 р 0,87	r 0,16 р 0,15	r -0,05 р 0,62	r 0,4* р 0,04	r 0,07 р 0,56	r -0,05 р 0,65	r -0,15 р 0,17
SDNN	r 0,05 р 0,66	r -0,08 р 0,49	r -0,1 р 0,39	r 0,05 р 0,65	r -0,02 р 0,87	r -0,18 р 0,4	r -0,12 р 0,33	r -0,03 р 0,78	r -0,05 р 0,64

Примечание: * - зависимость статистически значима (р<0,05)

Из таблицы 11 видна значимая зависимость параметров ЭХО КГ и ППЖ, о чем свидетельствует коэффициент корреляции r фракции выброса с Las-40, который равен -0,25 (р=0,02), между ФВ% и RMS-40 r составил 0,32 (р=0,004), между ФВ% и ППЖ(+/-) он равен -0,3 (р=0,009). Заслуживает внимания и статистически значимая положительная связь КСО с ППЖ (+/-) (r=0,28, р=0,01) и отрицательная связь его с RMS-40 (r=-0,26, р=0,02), а также толщины задней стенки левого желудочка и QRSF tot. (r=-0,26, р=0,02). Подобные данные о взаимосвязи ППЖ и показателей ЭХО КГ получены с соавт. (2010). Очевидную связь между нарастанием геометрических изменений миокарда и электрической нестабильностью миокарда подтверждают значимые зависимости ППЖ (r=0,28, р=0,01) и RMS-40 (r=-0,36, р=0,001) с типом дисфункции миокарда. То есть увеличение выявления ППЖ при более выраженной дисфункции ЛЖ имеет устойчивую морфологическую природу и связано, как с последствиями инфаркта миокарда, так и с воздействием факторов патогенеза самой ХСН.

Также выявлено, что ФК ХСН связан с ППЖ (+/-) (r=0,24, р=0,03) и RMS-40 (r=-0,22, р=0,04). Это подтверждается наличием достоверной связи дистанции 6-мин. пробы с ППЖ (+/-) (r=-0,33, р=0,003), QRStot. (r=-0,26, р=0,02) и Las-40 (r=-0,23, р=0,04). Значимая зависимость тяжести ХСН (ФВ%, ФК) и параметров ЭКГ ВР связана, вероятно, с наличием негомогенности миокарда на фоне постинфарктного кардиосклероза как основной причины ХСН у этих больных, хотя в литературе описана подобная взаимосвязь и у больных стенокардией [, , 2003].

Выявлена достоверная положительная связь содержания NT-proBNP с наличием ППЖ (r=0,43, р=0,02). Каждый из этих показателей является предиктором внезапной сердечной смерти у больных ХСН. Их взаимосвязь также вызвана общей природой структурных изменений миокарда при ХСН ишемической этиологии. Поскольку уровень NT-proBNP отражает тяжесть имеющейся дисфункции левого желудочка [Агеев Ф. Т., Овчинников А. Г., 2009], то логично предположить, что наличие ППЖ свидетельствует о тяжелых морфофункциональных нарушениях в миокарде на фоне выраженной ХСН [Lane R. E., Cowie M. R., 2005].

Связи между Q-Td и показателями ППЖ, ВСР, данными ЭХО КГ, как и между показателями ВСР и ЭКГ ВР получено не было. Исследование всех этих параметров направлено на выявление разных компонентов электрической нестабильности миокарда [, , 2006, , 2005]. Поэтому отсутствие связи между ними еще раз доказывает, что описанные показатели могут считаться независимыми критериями прогноза и возникновения жизненно-опасных аритмий у больных ХСН [Lopera G., Curtis A. B., 2009, Glenn I., Fishman M., Sumeet S., 2010].

Получена статистически значимая обратная связь между ЖЭ и ФВ (r=-0,3, р=0,01). Она указывает на наличие структурных повреждений миокарда, тяжесть которых определяет систолическую дисфункцию и служит субстратом механизма re-entry, т. е. определяет способность миокарда к аритмогенезу [, , 2010, , 2009].

Проведённый корреляционный анализ также показал отсутствие связи между выраженностью ЖЭ и ППЖ (r=0,12, p=0,32). Отсутствие связи между ними можно объяснить тем, что они отражают разные стороны ЭНС. ППЖ указывают на существование аритмогенного субстрата, а ЖЭ выступает как пусковой механизм, реализующий аритмическую готовность [Farell T. G., Bashir Y., Cripps T. et al., 1991, , 1999].

Взаимосвязи показателей ЭНС со стадией ХСН получено не было. Это, вероятно, связано с тем, что больные были с ранними стадиями хронической сердечной недостаточности, а также тем, что каждый показатель ЭНС является независимым критерием прогноза и возникновения аритмических событий у таких больных.

Таким образом, в данной работе исследованы параметры электрической активности сердца у больных с ранними стадиями ХСН ишемического генеза. Получены новые данные о положительном влиянии этого метода лечения на параметры ЭНС, уровень NT - pro BNP, показатели ЭХО КГ, клиническое состояние и качество жизни у данных пациентов, что позволяет снизить вероятность возникновения жизненно-опасных аритмий и внезапной смерти у данной категории больных, так как риск этих осложнений существует даже с минимальными проявлениями сердечной недостаточности. Проведенное исследование позволяет расширить показания к использованию метода АПБГ в реабилитации больных с ИБС на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Стратификация риска фатальных аритмий у больных с ранними стадиями ХСН на фоне ИБС должна строиться, прежде всего, на адекватном подходе к диагностике электрической нестабильности сердца. Причем дополнительным фактором риска является ослабленное врачебное внимание к пациентам с легкой или бессимптомной дисфункцией левого желудочка, т. е. к пациентам с ранними стадиями ХСН. Поэтому выявление параметров ЭНС у них должно войти в перечень обязательных мероприятий на этапах реабилитации и диспансеризации этих пациентов.

ВЫВОДЫ

1. У больных ХСН ишемического генеза уже на ранних ее стадиях выявляются нарушения электрической активности миокарда.

2. Метод адаптации к периодической барокамерной гипоксии у больных с ранними стадиями ХСН ишемического генеза оказывает более выраженное положительное воздействие на показатели вариабельности сердечного ритма, ЭКГ высокого разрешения и дисперсии интервала QT, в отличие от метода физической реабилитации, тем самым снижает риск возникновения жизненно-опасных аритмий и внезапной смерти.

3. Адаптация к периодической барокамерной гипоксии по сравнению с физическими тренировками способствует более значительному снижению аритмической активности у больных с ранними стадиями ХСН ишемического генеза, что выражается в достоверном уменьшении числа желудочковых, наджелудочковых экстрасистол и экстрасистол высоких градаций по результатам суточного мониторирования ЭКГ.

4. Позитивные изменения показателей ЭНС у больных с ранними стадиями ХСН ишемического генеза под влиянием АПБГ сопровождаются достоверным снижением уровня NT-proBNP, улучшением показателей ЭХО-КГ, клинического течения заболевания и качества жизни.

5. Параметры поздних потенциалов желудочков взаимосвязаны с данными ЭХО КГ (ФВ и КСО), дистанцией 6-минутной ходьбы, уровнем NT-pro BNP и видами дисфункции миокарда, а QTd - с уровнем NT-pro BNP у больных с ранними стадиями ХСН ишемического генеза, что говорит о взаимосвязи нарастания электрической нестабильности сердца и тяжести ХСН.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с ХСН ишемического генеза уже на ранних ее стадиях необходимо комплексно оценивать параметры электрической активности сердца с целью прогнозирования жизненно-опасных аритмий и внезапной аритмической смерти.

2. Адаптация к периодической барокамерной гипоксии может быть рекомендована как метод выбора пациентам с ранними стадиями ХСН ишемического генеза с целью более эффективного устранения нарушений электрической активности миокарда, а следовательно, для снижения риска возникновения жизненно-опасных аритмий, что необходимо учитывать при разработке индивидуального плана реабилитации данной категории больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дмитриева адаптации к периодической барокамерной гипоксии на систолическую и диастолическую функцию миокарда левого желудочка больных инфарктом миокарда в период рубцевания. /, , / Тезисы 4-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - Москва, 2003. – С. 80-81.

2. Дмитриева адаптации к периодической барокамерной гипоксии у больных инфарктом миокарда на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации. /, , / Материалы областной научно-практической конференции кардиологов и врачей функциональной диагностики. - Оренбург, 2003.- С. 88-92.

3. Дмитриева QTd у больных ХСН I-IIА стадии, перенесших инфаркт миокарда, на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации. /, , / Тезисы IV конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности «От защиты органов мишеней к продлению жизни. Что мы сделали за 10 лет и что нам предстоит». – Москва, 2009. – С. 19.

4. Дмитриева сердечного ритма и поздние потенциалы желудочков у больных ишемической болезнью сердца с ранними стадиями хронической сердечной недостаточности на амбулаторно - поликлиническом этапе реабилитации с применением метода барокамерной гипоксии. /, , // Информационный архив. – 2010. – Т. 4. - №3-4. – С. 47-48.

5. Дмитриева периодической барокамерной гипоксии на динамику дисперсии интервала QT и показатели ЭКГ высокого разрешения у больных ишемической болезнью сердца с ранними стадиями хронической сердечной недостаточности. /, , / Материалы IX Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». - Москва, 2011. - С. 37-38.

6. Дмитриева воздействия периодической барокамерной гипоксии на динамику показателей электрической нестабильности миокарда у больных с ранними стадиями хронической сердечной недостаточности. /, , / Тезисы Всероссийской конференции «Функциональная диагностика – 2011». - Москва, 2011. - С. 14-15.

7. Дмитриева барокамерная гипоксия в коррекции электрической нестабильности миокарда у больных ишемической болезнью сердца с ранними стадиями хронической сердечной недостаточности. /, , // Сборник материалов III межрегионального симпозиума «Современные технологии профилактической и реабилитационной медицины». – Тюмень, 2011. – С. 28-30.

8. Дмитриева периодической барокамерной гипоксии на показатели эхокардиографии у больных с ранними стадиями хронической сердечной недостаточности. /, , // Биомедицина. – 2011. - №4.- С. 118-120.

9. Дмитриева периодической барокамерной гипоксии на уровень мозгового натрийуретического пептида у больных с ранними стадиями хронической сердечной недостаточности. /, , // Биомедицина. – 2011. - №4.- С. 78-80.

10. Дмитриева эффекты барокамерной гипоксии у постинфарктных больных с начальными стадиями хронической сердечной недостаточности. /, // Медицинский совет. – 2011. - №11-12. – С. 76-78.

Список сокращений, принятых в автореферате

АПБГ - адаптация к периодической барокамерной гипоксии

ББИМ - безболевая ишемия миокарда

БИМ - болевая ишемия миокарда

ВИВР - время изоволюмического расслабления

ВНОК - Всероссийское общество кардиологов

ВСС - внезапная сердечная смерть

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ДД - диастолическая дисфункция

ЖЭ - желудочковая экстрасистолия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИКДР - индекс конечно-диастолического размера

ИММ - индекс массы миокарда

КДО - конечно-диастолический объем

КСО - конечно-систолический объем

КСР - конечно-систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

МНУП - мозговой натрийуретический пептид

НЭ - наджелудочковая экстрасистолия

ОССН - общество специалистов по сердечной недостаточности

ППЖ - поздние потенциалы желудочков

СД - систолическая дисфункция

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ШОКС - шкала оценки клинического состояния

ЭКГ - электрокардиография

ЭКГ ВР - электрокардиография высокого разрешения

ЭНС - электрическая нестабильность сердца

ЭХО КГ - эхокардиография

NT-proBNP - NТ-фрагмент промозгового натрийуретического пептида

ARA - амплитуда дыхательной аритмии

HF – амплитудная характеристика коротких волн ритма сердца

HF% - доля высокочастотных волн в общем спектре колебаний сердечного ритма

LAS-40 - длительность после амплитуды менее 40 мВ фильтрованного комплекса QRS

LF - амплитудная характеристика средних волн ритма сердца

LF% - доля низкочастотных волн в общем спектре колебаний сердечного ритма

RMS-40 - средняя амплитуда конечных 40 мсек фильтрованного комплекса QRS

RR - средняя величина межсистолических интервалов на анализируемом участке ритмокардиографии

SDNN - стандартное отклонение полного массива кардиоинтервалов, мера общей вариабельности

VLF - амплитудная характеристика длинных волн ритма сердца

VLF% - доля сверхнизкочастотных волн в общем спектре колебаний сердечного ритма

QRS tot - общая длительность QRS

Подписано в печать 28.04.2012г.

Печать офсетная. Бумага типографическая.

Заказ № 29 от 01.01.2001г. Тираж 150 экз.

Отпечатано в ЦТ ИП

Тел.: (35