Клинико-экспертные параметры, ограничения жизнедеятельности и оценка реабилитации на основе «международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельностии здоровья» у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическими нарушениями

На правах рукописи

РОДИОНОВА

Анна Юрьевна

КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНЫЕ ПАРАМЕТРЫ,

ОГРАНИЧЕНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ОЦЕНКА РЕАБИЛИТАЦИИ

НА ОСНОВЕ «МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ

ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ, ОГРАНИЧЕНИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ

И ЗДОРОВЬЯ» У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ,

АССОЦИИРОВАННОЙ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ

14.01.04 – внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2013

Работа выполнена на кафедре терапии, медико-социальной экспертизы и реабилитации №2 Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Министерства труда и социальной защиты РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

, Федеральное государственное казенное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-Медицинская академия имени » Министерства обороны РФ, заместитель начальника кафедры госпитальной терапии, доктор медицинских наук, доцент

, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. ак. » Министерства здравоохранения и социального развития РФ, профессор кафедры факультетской терапии с курсом эндокринологии имени академика , доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация – Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства РФ

Защита состоится 10 июня 2013г. в 13-00 часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук Д 215.002.06 на базе Федерального государственного казенного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-Медицинская академия имени » Министерства обороны РФ ( Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Федерального государственного казенного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-Медицинская академия имени » Министерства обороны РФ

Автореферат разослан «____» ________2013г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Черкашин

доктор медицинских наук Дмитрий Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Метаболический синдром является одной из основных проблем общественного здравоохранения во всем мире в связи со значительными трудопотерями, увеличением расходов на лечение и реабилитацию больных (Lemieux I. et al., 2007; Hoerger T. J. et al., 2008; Kohro T. et al., 2008). Сочетание компонентов метаболического синдрома ускоряет развитие и прогрессирование заболеваний системы кровообращения, значительно чаще приводит к различным сердечно-сосудистым осложнениям и увеличивает смертность пациентов (, 2005; , 2009; и соавт., 2011; Isomaa B. et al., 2001; Hermann Т., 2004; Repas T. B., 2007; Wada T. et al., 2009).

В нашей стране одним из доминирующих компонентов метаболического синдрома является артериальная гипертензия ( и соавт., 1999; , 2006; , 2006; , 2008; и соавт., 2011).

С наибольшей частотой метаболический синдром отмечается среди лиц старшего и среднего возраста (Hoppichler F., 2004), у которых тяжесть течения заболеваний во многом определяет мультиморбидность, затрудняющая лечебно-диагностический процесс, увеличивающая показатели инвалидизации и ограничивающая реабилитационный потенциал больных (, 2003; , 2008).

В связи с высокой распространенностью артериальной гипертензии среди лиц трудоспособного возраста и серьезностью ее последствий актуальность проблемы инвалидности населения вследствие данного заболевания в настоящее время повышается ( и соавт., 2008; , 2008).

На сегодняшний день согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 01.01.01 года № 000н «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан Федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» в практике медико-социальной экспертизы используется оценка ограничений жизнедеятельности пациента по ряду категорий: способность к самообслуживанию, способность к самостоятельному передвижению, способность к трудовой деятельности, способность к общению, способность к обучению, способность контролировать свое поведение и способность к ориентации. Однако данные критерии во многом являются субъективными.

В 2001 году Всемирной организацией здравоохранения была принята «Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья», направленная на объективизацию оценки широкого спектра показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем, описывая их в доменах. В 2003 году данная классификация была представлена в краткой версии , и . Классификация включает в себя функции и структуры организма, категории активности и участия, а также факторы окружающей среды, которые описаны с позиций организма, индивида и общества (, 2011). Концепция «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» подразумевает количественную оценку нарушений организма в баллах, соответствующих тяжести ограничений жизнедеятельности, которые являются основанием для определения группы инвалидности.

Несмотря на важность данной проблемы практических работ, изучающих профиль функционирования и категории ограничений жизнедеятельности у больных артериальной гипертензией в сочетании с метаболическим синдромом с использованием единого определителя, который предлагает «Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья», в доступной нам литературе не встретилось. Кроме того, у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим синдромом, не изучены вопросы клинико-экспертной диагностики и реабилитации, что и обусловило актуальность нашего исследования.

Степень разработанности темы исследования

На сегодняшний день имеется большое количество исследований отечественных и зарубежных авторов, посвященных концептуальным аспектам метаболического синдрома. Изучены принципы медико-социальной экспертизы и реабилитации лиц с артериальной гипертензией при наличии ассоциированных клинических состояний.

Однако недостаточно изученнными остаются вопросы оценки категорий ограничений жизнедеятельности и разработки программы реабилитации больных артериальной гипертензией с поражением органов-мишеней, особенно при наличии метаболического синдрома. Единичные работы, посвященные вопросам медико-социальной экспертизы больных с метаболическим синдромом ( и соавт., 2005), не отражают влияния его компонентов на степень ограничений жизнедеятельности у пациентов с артериальной гипертензией.

В последние годы обсуждается целесообразность применения «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» в широкой клинико-экспертной практике (, 2011). Вместе с тем не изучена возможность использования данной классификации для оценки профиля функционирования и реабилитационных мероприятий больных артериальной гипертензией при метаболическом синдроме, что и послужило основанием для нашего исследования.

Цель исследования – совершенствование оценки категорий ограничений жизнедеятельности и аспектов реабилитации с применением «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическими нарушениями.

Задачи исследования

1.Исследовать клинико-функциональное состояние и клинические варианты метаболического синдрома у больных артериальной гипертензией с учетом коморбидности.

2.Определить категории ограничений жизнедеятельности и динамику инвалидности у больных артериальной гипертензией при различных клинических вариантах метаболического синдрома.

3.Уточнить наличие структурно-функциональных нарушений у больных артериальной гипертензией при метаболическом синдроме, используя категории и единую шкалу тяжести «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья».

4.Оценить мероприятия медицинской, профессиональной и социальной реабилитации у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическими нарушениями, с учетом основных положений «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья».

5.Исследовать клинико-функциональный статус и его значимость для экспертной оценки и реабилитации у жителей блокадного Ленинграда с артериальной гипертензией при метаболическом синдроме.

Научная новизна исследования

Впервые осуществлен комплексный подход к изучению проблемы клинико-экспертной оценки и реабилитации у больных артериальной гипертензией при метаболическом синдроме.

Выявлен типовой спектр компонентов метаболического синдрома у больных артериальной гипертензией при метаболическом синдроме, освидетельствованных в бюро медико-социальной экспертизы.

Проведена комплексная оценка клинических и лабораторно-инструментальных показателей с целью дифференцированного подхода к определению стойких нарушений функций организма.

Показано влияние коморбидности на формирование стойких нарушений функционирования органов и систем.

Впервые изучены категории ограничений жизнедеятельности у больных артериальной гипертензией при метаболическом синдроме.

Обоснована возможность применения положений «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» для оценки реабилитационных мероприятий больных артериальной гипертензией при метаболическом синдроме.

Впервые исследованы клинико-функциональные параметры системы кровообращения и варианты метаболического синдрома у жителей блокадного Ленинграда с артериальной гипертензией.

Теоретическая и практическая значимость работы

Доказано существенное влияние компонентов метаболического синдрома у больных артериальной гипертензией на степень выраженности стойких расстройств организма, нарушения жизнедеятельности, уровень социальной недостаточности и инвалидности, что определяет методологические особенности клинико-экспертной диагностики данных пациентов.

Обоснована целесообразность комплексной оценки состояния здоровья у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическими расстройствами, с использованием «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» и определением степени изменений по единой шкале в баллах.

Показана необходимость учета выраженности нарушений углеводного обмена, степени тяжести хронической сердечной недостаточности, стенокардии, нарушений сердечного ритма и проводимости для оценки выраженности ограничений жизнедеятельности у больных артериальной гипертензией при метаболическом синдроме.

Методология и методы исследования

Основу проведенного исследования составили: концепция о развитии метаболического синдрома, представленная в работах , , ; теория сердечно-сосудистого континуума; понятие о синдроме как совокупности симптомов и признаков, ассоциированных с каким-либо патологическим процессом и составляющих в совокупности картину заболевания. Исследование базировалось на современном представлении артериальной гипертензии как части генерализованного атеросклеротического процесса.

Отбор пациентов для включения в исследование осуществлялся методом сплошной выборки. Для обработки полученных данных применялись методы статистического анализа.

Клинико-экспертная диагностика у пациентов старшей возрастной группы (жителей блокадного Ленинграда) проводилась с учетом основных положений геронтологии.

Проведенное исследование основывалось на принципах доказательной медицины и алгоритме медико-социальной экспертизы, включающим комплексную оценку состояния здоровья пациента, определение ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности, что является основой для установления группы инвалидности. Применялась концепция этапной восстановительной реабилитации.

Изучение качественных и количественных показателей, характеризующих стойкие нарушения организма различной степени выраженности, проводилось на основе анализа клинико-функциональных данных обследуемых пациентов, полученных с использованием современных лабораторных и инструментальных методов диагностики.

Исследование профиля функционирования больных артериальной гипертензией с метаболическим синдромом проводилось в соответствии с современной концепцией инвалидности на основе «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья».

Правовую основу проведенного исследования составили «Правила признания лица инвалидом», утвержденные Постановлением Правительства РФ от 01.01.01 года №95; «Классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан Федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы», утвержденные Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 01.01.01 года № 000н; заключение Этического комитета Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов о соответствии научно-диссертационной работы международным этическим нормам проведения медико-биологических исследований; информированное согласие пациентов на участие в исследовании.

Для решения поставленных в работе задач в исследование было включено 273 человека, освидетельствованных в бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ) Санкт-Петербурга. Критериями включения в исследование было наличие у больных артериальной гипертензии (АГ) в сочетании с метаболическим синдромом (МС). Первая группа (основная группа) была представлена 117 пациентами (ср. возраст 57,7±0,89 года) с неосложненной формой АГ (с поражением органов-мишеней) в сочетании с МС. Вторую группу (группу контроля) составили 66 пациентов (ср. возраст 59,4±0,95 лет) с АГ осложненного течения в сочетании с МС, перенесшие острый инфаркт миокарда (ОИМ) и (или) острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Группы сопоставимы по возрасту и полу. Третья группа (группа сравнения) была представлена 90 жителями блокадного Ленинграда (ср. возраст 74,8 ± 3,6 года) с АГ при МС.

Всем пациентам проведены общеклиническое обследование, оценка социально-бытового статуса; изучены сведения об условиях и характере труда. Исследовали антропометрические данные и окружность талии, вычисляли индекс массы тела (ИМТ) в кг/м² по формуле Кетле. Степень АГ устанавливали согласно критериям Всемирной организации здравоохранения / Медицинского общества по изучению артериальной гипертензии (1999). Ожирение определяли в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (1997).

Выбор методов лабораторного исследования основывался на необходимом минимуме обследования больных АГ в совокупности со значимыми клиническими симптомами МС. Определяли глюкозу плазмы натощак, показатели липидного спектра сыворотки крови, уровни мочевины и креатинина крови. Общий анализ мочи для выявления протеинурии выполняли на автоматическом анализаторе мочи Combi-Scan 500 компании Analyticon (Германия) с помощью тестовых полосок Combi Screen 11SYS.

Для изучения структурно-функционального состояния миокарда использовали электрокардиограмму в 12 общепринятых отведениях. Эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате «SonoAce 8000» (Medison, Корея) по стандартной методике с оценкой фракции выброса (ФВ), массы миокарда левого желудочка, размеров полостей сердца, с определением зон а - и гипокинезии. Нарушения сердечного ритма и проводимости (НСР), характер изменений профиля артериального давления (АД) в течение суток, а также толерантность к физической нагрузке оценивали методом суточного мониторирования в течение 24 часов, которое проводилось на системе «Кардиотехника-04» (Инкарт, Санкт-Петербург). Регистрировали три модифицированных отведения электрокардиограммы (ЭКГ): V5, Y, V1. Артериальное давление измеряли каждые 30 мин в течение суток с последующим анализом данных с помощью программы, поставляемой монитором.

Для определения размеров сердца и сосудов, а также изменений в легких выполнялась рентгенография органов грудной клетки. Для оценки состояния сосудов глазного дна пациенты осматривались окулистом. Неврологический статус оценивался неврологом.

У всех больных проводился анализ медицинской документации, включающей истории болезни, амбулаторные карты, направления на МСЭ организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, акты освидетельствования во МСЭ, индивидуальные программы реабилитации (ИПР) инвалидов. Практический материал был сведен в разработанную нами анкету.

Наличие МС устанавливалось на основе критериев Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК, 2009), третьего доклада Национальной Образовательной Программы США по холестерину (NCEP/ATR III, 2001) и Международной Диабетической Федерации (IDF, 2006).

Для подсчета коморбидности применялись индекс коморбидности Чарльсона и показатель коморбидности.

Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека и оценка категорий ограничений жизнедеятельности (ОЖД) проводилась согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 01.01.01 года № 000н «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы». При установлении у пациентов степени ограничения способности к самообслуживанию, самостоятельному передвижению и трудовой деятельности пользовались рекомендациями , , (2005).

Для описания профиля функционирования и ОЖД в связи с изменениями здоровья применяли базовый перечень категорий «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья». Полученные данные были сведены в разработанную нами анкету, в которой изменения в организме кодированы с использованием балльной оценки: 0 – нет нарушений (0-4%), 1 – легкие нарушения (5-24%), 2 – умеренные нарушения (25-49%), 3 – тяжелые нарушения (50-95%), 4 – абсолютные нарушения (96-100%).

Статистическую обработку данных производили на персональном компьютере IBM PC/AT с использованием пакета программ Excel и Statistica ver. 6.0. Вычисляли среднюю арифметическую величину (M), ошибку средней арифметической (m), t-критерий Стьюдента, критерий U Манна-Уитни, коэффициент корреляции (r).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Экспертная оценка у больных неосложненной артериальной гипертензией с различными вариантами метаболического синдрома зависит не от количества компонентов метаболического синдрома у конкретного индивида, а от степени тяжести стойких нарушений функций организма.

2. Метаболический синдром представляет собой мультифакториальное заболевание с преобладающим поражением систем кровообращения, внутренней секреции, обмена веществ и энергии. Комплекс выявляемых расстройств функций системы кровообращения у обследованных обусловлен как прогрессированием атеросклеротического процесса, так и выраженностью эндокринной кардиомиопатии.

3. Изучение динамики реабилитационных мероприятий может проводиться с применением базовых положений «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» с оценкой степени нарушений функционирования организма в баллах.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Достоверность результатов диссертационного исследования подтверждается достаточным количеством наблюдений, современными методами исследования пациентов, которые соответствуют поставленным в работе целям и задачам. Научные положения, выводы и рекомендации, сформулированные в диссертации, подкреплены убедительными фактическими данными, наглядно представленными в приведенных таблицах и рисунках. Подготовка, статистический анализ и интерпретация полученных результатов проведены с использованием современных методов обработки информации и статистического анализа.

Результаты исследования были доложены в виде докладов на II Санкт-Петербургской школе по диагностике и лечению атеросклероза «Новые тенденции в диагностике и лечении атеросклероза» (памяти академика РАМН ) (Санкт-Петербург, 2012г.); на научной конференции молодых ученых Санкт-Петербургского института врачей-экспертов (Санкт-Петербург, 2012 г.); на III Всероссийской (с международным участием) научно-практической конференции «Актуальные проблемы медико-социальной и психологической помощи» (Санкт-Петербург, 2012 г.); на ХVII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2012 г.); на научно-практической конференции «Геронтология и гериатрия: сложности диагностики болезней, лечения и реабилитации жителей блокадного Ленинграда, их потомков и пожилых пациентов Санкт-Петербурга» (Санкт-Петербург, 2012).

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 4 в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученых степеней кандидата и доктора наук, и одно учебно-методическое пособие для врачей-интернов и практикующих врачей.

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры терапии, медико-социальной экспертизы и реабилитации Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Министерства труда и социальной защиты РФ, в практике работы терапевтического отделения Городского бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 46 Святой Евгении» (лечебно-диагностический, реабилитационный и научный центр для жителей блокадного Ленинграда).

Личное участие соискателя в получении научных результатов,

изложенных в диссертации

Автором проведен анализ литературных данных по теме диссертации. Диссертант самостоятельно осуществляла сбор первичного материала, принимала участие в заседаниях бюро медико-социальной экспертизы при освидетельствовании больных по теме диссертации, осуществляла выборку пациентов по теме исследования, изучала истории болезни, акты освидетельствования и индивидуальные программы реабилитации больных. Автор наблюдала пациентов в динамике, проводила анкетирование больных, статистически обрабатывала полученные результаты. Диссертант самостоятельно разработала анкету для оценки нарушений функций и структур у больных артериальной гипертензией при метаболическом синдроме на основе «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья». Соискатель осуществляла подготовку материалов исследования к публикациям и написание диссертации.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов и практических рекомендаций. В работе использовано 285 литературных источников (134 отечественных, 151 иностранных авторов). Диссертация содержит 33 таблицы и 23 рисунка.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Среди обследованных нами пациентов с АГ самым частым клиническим вариантом МС была 3-х компонентная форма: 55,2% случаев в первой группе, 53,1% – во второй и 48,1 % – в третьей группе. Наиболее встречаемым сочетанием компонентов МС была комбинация нарушений углеводного обмена, абдоминального ожирения (АО) и повышенного уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП): у 30,4% больных в первой группе, у 18,2% – во второй и у 41,6% пациентов в третьей группе. Полученные данные согласуются с исследованиями ряда авторов, подтверждающих превалирование нарушений липидного обмена, АО и АГ у лиц с МС старше 50 лет ( и соавт., 2005; , 2012; Santos A. C. et al., 2007).

Среди обследованных нами больных первой и второй группы синдром АГ вместе с увеличением ИМТ дебютировал достаточно рано: в возрасте 29,3±3,0 года у пациентов с неосложненной АГ и в 37,5±5,0 лет у больных АГ осложненного течения. У жителей блокадного Ленинграда начало развития АГ и увеличение массы тела приходились в среднем на возраст 59,6±3,7 года.

У пациентов основной группы раннее формирование АГ, сопровождающейся увеличением ИМТ, приводило к развитию не только ремоделирования миокарда с гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ), но и к специфической эндокринной кардиомиопатии, при которых происходило снижение сократительной функции миокарда с уменьшением ФВ еще до развития сердечно-сосудистых катастроф. В целом по основной группе средние значения ФВ (63,3±2,2%) оказались ниже таковых в группе сравнения (72,4±4,3%, p<0,01).

Индекс коморбидности у больных второй (4,3±0,4 балла) и третьей (5,0±0,3 баллов) группы был выше, чем в основной группе (3,7±0,3 балла, p<0,01). Показатель коморбидности в группе сравнения (8,18±0,5 заболеваний) был также выше по сравнению с основной группой (5,9±0,4 заболеваний, p<0,01), что согласуется с данными других авторов о негативном влиянии сопутствующих заболеваний на течение и исходы основной патологии (, 2008; и соавт., 2009; Sander G. E., 2002).

Показатель коморбидности у больных АГ неосложненного и осложненного течения в сочетании с МС характеризовал в большей мере частоту диагностики осложнений основной патологии (АГ), которые оценивались нами как стойкие нарушения функции системы кровообращения – ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности (ХСН), цереброваскулярной болезни (ЦВБ) и дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ), а также НСР. Степень данных расстройств функционирования системы кровообращения находила отражение в оценке уровня стойких нарушений, выраженности категорий ОЖД и социальной недостаточности инвалида, что согласуется с данными других авторов ( и соавт., 2009; и соавт., 2005).

Среди больных АГ осложненного течения при МС чаще диагностировалась ИБС, что приводило к более выраженным ОЖД данных больных и утяжелению инвалидности по сравнению с пациентами основной группы. Полученные данные не противоречат литературным источникам ( и соавт., 2012; Справочник по медико-социальной экспертизе и реабилитации, 2010). Значительно реже у пациентов первой и второй группы встречались сопутствующие патологические процессы других органов и систем.

У жителей блокадного Ленинграда с АГ при МС кроме осложнений основной патологии в большом количестве выявлялись сопутствующие соматические заболевания. Среди них преобладали болезни органов пищеварения (хронический панкреатит – 53,3%, хронический холецистит – 45,5%), заболевания мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит – 89,6%, мочекаменная болезнь – 49,4%) и заболевания опорно-двигательного аппарата (диффузно-дистрофические заболевания позвоночника – 57,1%), приводящие к стойким нарушениям функционирования данных систем организма и ОЖД больных.

Полученные нами результаты согласуются с мнением (2008) о воздействии длительного голодания у больных, переживших в детском и подростковом возрасте блокаду Ленинграда, на развитие дисфункции различных регуляторных систем организма, изменение параметров энергетического баланса и систем гемовазального гомеостаза, а также формирование сочетанной патологии.

Изучение состояний дестабилизации обследуемых в период их наблюдения показало, что большинство больных основной группы (82,1%) госпитализировались в стационары 1-2 раза в год (в среднем 1,6±0,5 раза) по поводу прогрессирования АГ, рефрактерной к медикаментозной терапии с нарастающей мозговой симптоматикой, НСР, нестабильной стенокардии, острой левожелудочковой сердечной недостаточности, а также застойной ХСН.

Во второй группе пациенты в 75,8% случаев госпитализировались в стационары чаще, чем исследуемые основной группы: от 3 до 6 раз в год (в среднем 4,8±1,3 раза). При этом причинами госпитализации у них чаще всего служили гипертонические кризы, транзиторные ишемические атаки, рефрактерная АГ с прогрессирующими осложнениями со стороны сердца (нестабильная стенокардия, отек легких), почек и органов зрения. Длительность госпитализации в обеих группах была более 20 дней (21,0±1,8 день).

Сравнительный анализ лабораторно-инструментальных данных больных АГ неосложненного и осложненного течения в сочетании с МС выявил, что для пациентов с перенесенным ОИМ по сравнению с больными, имеющими в анамнезе ОНМК, и пациентами основной группы характерны более выраженные гипергликемия и нарушения липидного спектра (таблица 1).

Таблица 1

Лабораторно-инструментальная характеристика больных

первой и второй группы

Показатели, ед. изм.	Группа обследованных
Первая	Вторая	группа
	группа	АГ+ОИМ+МС	АГ+ОНМК+МС
Глюкоза крови натощак, ммоль/л Общий холестерин, ммоль/л ЛПНП, ммоль/л Триглицериды, ммоль/л Индекс атерогенности Протеинурия, % больных	7,0±0,6# 6,0±0,3 3,9±0,4 1,8±0,3# 4,1±1,1# 16,3	8,8±1,5* 5,7±0,5 3,9±0,8 2,6±0,2* 5,2±1,11* 25,8	7,5±0,7 5,9±0,5 3,1±0,6 1,2±0,4 4,3±1,2 35,0
НСР, % больных ГЛЖ,% больных Масса миокарда левого желудочка, г ФВ,% Кардиомегалия на рентгенограмме грудной клетки, % больных Застойные явления в легких, % больных	93,1##^ 63,7# 340,2±25,0# 63,3±2,2## 21,6## 3,4	58,1 83,9 355,6±25,0 45,8±4,4** 57,1** 12,5	50,0 80,0 320,0±15,0 60,3±4,7 33,3 5,0

Примечание: * – достоверность различий показателей между подгруппами больных во второй группе (* – p<0,05; ** – p<0,01), # – достоверность различий показателей между больными первой и второй группы, перенесшими ОИМ (#– p<0,05; ## – p<0,01), ^ – достоверность различий показателей между больными первой и второй группы, перенесшими ОНМК (p<0,01).

Выявленные различия нарушений липидного обмена у больных с ОИМ нашли отражение и в более выраженной степени ремоделирования миокарда, проявляющейся ГЛЖ, нарушением реполяризации миокарда левого желудочка и достоверным снижением ФВ (45,8±4,4 %) по сравнению с больными, перенесшими ОНМК (60,3%, p<0,01) и пациентами в основной группе (63,3±2,2%, p<0,01).

Полученные данные свидетельствуют не только о тяжести атеросклеротического процесса у исследуемых с перенесенным ОИМ, но и, вероятно, подчеркивают различие механизмов патогенеза ОИМ и ОНМК (в 23,7% случаев подтвержденных нарушениями статодинамических функций в виде гемипарезов и тетрапарезов, а в 10,5% случаев – расстройствами речевых функций в виде дизартрии и афазии) у пациентов с АГ в сочетании с метаболическими нарушениями, что не противоречит ряду авторов ( и соавт., 2002; и соавт., 2002).

Стойкие нарушения функций систем кровообращения, внутренней секреции, а также обмена веществ и энергии в виде АГ в сочетании с АО, нарушениями углеводного обмена и липидного спектра были выявлены у всех обследованных пациентов.

Среди пациентов основной группы преобладали (69,6%) лица с умеренным нарушением функций организма, а во второй группе – с умеренным и выраженным (по 48,7% соответственно).

В основной группе больных умеренные и выраженные стойкие нарушения функций организма были представлены АГ 3 ст. (69,4%), сахарным диабетом (СД) 2 типа с осложнениями (44,6%), ДЭ (43,1%), ХСН (64,7%), стенокардией напряжения 2-3 функционального класса (78,4%), НСР легкой и средней степени тяжести (93,1%) (рисунок 1).

Рисунок 1. Частота выявления умеренных и выраженных стойких нарушений организма у больных основной группы

Нарушения здоровья у обследованных нами пациентов в виде АГ, ассоциированной с МС, приводили к ограничению способности к самообслуживанию, ограничению способности к самостоятельному передвижению, ограничению способности к трудовой деятельности, ограничению способности к общению и обучению 1-2 степеней, что согласуется с данными и соавт. (2005).

Необходимо обратить внимание, что из 58 больных основной группы с сочетанием 3-х компонентов МС 30 человек были признаны инвалидами II группы, тогда как всего инвалидов II группы среди больных АГ неосложненного течения в сочетании с МС было 31 человек. Таким образом, практически все инвалиды II группы (96,8%) среди больных основной группы имели сочетание 3-х компонентов МС и только у одного человека (3,2%), признанного инвалидом II группы, была выявлена комбинация 4-х составляющих МС.

В основной группе первично были признаны инвалидами 96,1% освидетельстванных в бюро МСЭ, среди них преобладали инвалиды III группы (69,6%); инвалиды II группы составили 26,5%. Основанием для установления II группы инвалидности у пациентов с АГ неосложненного течения при МС являлись стойкие выраженные расстройства системы кровообращения в виде стенокардии напряжения III функционального класса, ХСН II б стадии (III функционального класса по NYHA), НСР средней степени тяжести у больных с сопутствующим СД 2 типа, которые в совокупности обуславливали формирование АГ злокачественного течения и повторные гипертонические кризы.

Данные расстройства функционирования организма приводили к ограничению II степени одной из категорий жизнедеятельности больных или их сочетанию, что согласуется с данными, приведенными в справочнике по медико-социальной экспертизе и реабилитации под ред. и (2010).

Пациенты с АГ осложненного течения в сочетании с МС признавались инвалидами III и II групп одинаково часто (по 48,7 % больных), при этом инвалидов II группы среди них было больше по сравнению с больными, имеющими неосложненную АГ при МС, что являлось отражением клинико-функциональной характеристики контрольной группы больных. При первичном освидетельствовании не были признаны инвалидами в первой группе 3,9%, а во второй группе – 2,6% из числа освидетельствованных.

При повторном освидетельствовании в бюро МСЭ отмечен рост числа инвалидов II группы у обследованных с неосложненной формой АГ и МС – на 5,9%, а среди больных АГ осложненного течения при МС – на 7,0%, что может свидетельствовать как о неблагоприятном прогнозе больных в исследуемых группах, так и о недостаточной эффективности реабилитационных мероприятий.

Были изучены структурно-функциональные нарушения у обследованных больных первой и второй группы на основе «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» с применением общего определителя со шкалой величины и выраженности нарушений. Использовали оценку по следующим доменам: s 4100 – сердце, b 4101 – ритм сердечных сокращений, включающие следующие параметры: НСР, нарушения реполяризации миокарда; b 4102 – сократительная сила миокарда желудочков, включающая ФВ левого желудочка, гипертрофию/дилатацию камер сердца, зоны гипо-/акинезии, глобальную сократимость миокарда по данным эхокардиографии, патологический зубец Q (QS), функциональный класс ХСН; b 4550 – общая физическая выносливость, которая оценивалась как толерантность к физической нагрузке по данным суточного мониторирования ЭКГ; s 4101 – артерии, b 4200 – повышенное АД; b 4150 – функции артерий, включающие следующие параметры: изменения глазного дна и нарушения липидного спектра.

У большинства пациентов выявлено отсутствие нарушений по доменам. В остальных случаях были определены значительные колебания клинико-функционального профиля от 1 (легкие нарушения) до 4 баллов (абсолютные нарушения). Разброс нарушений функций от отсутствия нарушений и незначительных до абсолютных в целом характеризует неоднородность группы исследования как по структуре, так и по функциональным отклонениям. В то же время, согласно «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья», для пациентов, перенесших ОИМ и/или ОНМК, характерны более выраженные нарушения клинико-функционального профиля по сравнению с основной группой больных.

Было изучено соотношение структуры и функции у больных основной группы, признанных инвалидами, с применением вышеперечисленных доменов.

При анализе клинико-функционального профиля в основной группе больных, признанных инвалидами III группы, вместо ожидаемого преобладания двухбалльной оценки (25-49%, умеренные нарушения) был определен разброс выявления показателей от 2,8% до 57,0% случаев.

Анализ клинико-функционального профиля в основной группе больных, признанных инвалидами II группы вместо ожидаемого преобладания трехбалльной оценки (50-95%, тяжелые нарушения) показал разброс частоты доменов от 7,1% до 75,% случаев. Кроме того, нами не было найдено соответствия выраженности структурно-функциональных нарушений с категориями ОЖД обследованных больных.

Обследованным пациентам устанавливалась инвалидность на один год с одновременной разработкой ИПР, что позволяло провести качественный анализ схемы восстановительного лечения инвалида в динамике.

Изучены аспекты ИПР больных первой и второй группы. В мерах медицинской реабилитации нуждались все обследованные нами пациенты, что согласуется с данными , (2007). Из числа мероприятий восстановительной терапии наибольшая нуждаемость (100% больных) была в медикаментозной терапии, которая включала в себя антигипертензивные, гиполипидемические, пероральные сахаропонижающие, антиагрегантные препараты, а также инсулинотерапию.

Для лечения АГ больные с метаболическими расстройствами наиболее часто использовали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (56,7% больных первой группы, 65,2% – во второй группе), что согласуется с данными многих авторов ( и соавт., 2001; , 2005; и соавт., 2005; , , 2007; , 2008). Частое применение бета-адреноблокаторов пациентами в нашем исследовании (53,6% в первой группе и 63,0% во второй), по-видимому, обусловлено наличием сопутствуюшей ИБС в 78,4% случаев в основной группе больных и у 94,2% пациентов второй группы, что согласуется с данными других авторов ( и соавт., 1999; и соавт., 2009).

Больные во второй группе обследования чаще использовали гиполипидемические препараты (статины) в связи с перенесенными ССО и большей встречаемостью у них ИБС по сравнению с первой группой обследованных, что не противоречит данным ряда авторов (, 2008; , 2010). В нашем исследовании у пациентов, применявших комплексную терапию статинами и дезагрегантами, реже были отмечены сердечно-сосудистые катастрофы в анамнезе по сравнению с больными, которые использовали лечение только статинами или дезагрегантами (57% против 26% случаев).

Пациенты в первой группе чаще (23,7%) нуждались в инсулинотерапии по сравнению с больными во второй группе (10,4%, p<0,05), что обусловлено декомпенсацией длительно текущего СД 2 типа и неудовлетворительным контролем гликемии на фоне сахаропонижающих препаратов.

Значительное число обследованных нами пациентов обеих групп нуждались в санаторно-курортной форме реабилитации: 94,2% обследованных первой и 94,0% пациентов второй группы. Последнее подтверждает необходимость не только адекватной медикаментозной терапии АГ при МС, но и применения немедикаментозных методов, в том числе, в санаторно-курортных условиях.

При коронарографии было установлено, что 14,0% пациентов второй группы нуждаются в консультации кардиохирурга для определения объема реконструктивного вмешательства и реваскуляризации миокарда. У наблюдаемых пациентов основной группы отсутствовали показания к коронарографии.

Важным аспектом реабилитации в современных условиях является трудоустройство инвалидов. В нашем исследовании в мероприятиях по профессиональной реабилитации чаще нуждались пациенты, страдающие АГ осложненного течения в сочетании с МС (94,0%): содействие в трудоустройстве было необходимо 52,0% больных, производственная адаптация – 26,0%, а 16,0% пациентов нуждались в профессиональной ориентации и профессиональном переобучении. Таким больным практически в половине случаев была рекомендована трудовая деятельность в специально-созданных условиях с использованием вспомогательных технических средств, что связано с более выраженной у них степенью ограничения способности к трудовой деятельности. Возврат к труду в большинстве случаев определялся уровнем образования и профессионально-квалификационной подготовки инвалидов, что согласуется с мнением и соавт. (2012).

Больные во второй группе обследования чаще нуждались в социально-психологической реабилитации по сравнению с пациентами основной группы (60,0% и 37,2% соответственно). Социально-психологический аспект ИПР инвалида с АГ при МС включал в себя консультацию психолога, который разрабатывал психологическую часть реабилитационного маршрута.

Впервые была оценена эффективность реабилитации больных основной группы с применением концепции «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» на основании изменений в состоянии здоровья. С этой целью при первичном и повторном освидетельствовании больных основной группы были изучены следующие домены: b4200 – повышение АД; b4150 – функции артерий (изменение липидного спектра крови); b4101 – ритм сердечных сокращений; b4102 – сократительная сила миокарда (ХСН); b4550 – общая физическая выносливость; b460 – ощущения, связанные с функционированием сердечно-сосудистой системы. Результаты представлены на рисунке 2.

Нами была показана динамика некоторых доменов до и после выполнения реабилитационных мероприятий, что делает возможным применение основных положений «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» для динамического наблюдения за исполнением ИПР инвалида и ее своевременной коррекции.

Рисунок 2. Показатели «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» при первичном и повторном освидетельствовании больных основной группы

Примечание: b4200 – повышение АД; b4150 – функции артерий (изменение липидного спектра крови); b4101 – ритм сердечных сокращений; b4102 – сократительная сила миокарда (ХСН); b4550 – общая физическая выносливость; b460 – ощущения, связанные с функционированием сердечно-сосудистой системы

Впервые была оценена эффективность восстановительной терапии жителей блокадного Ленинграда с АГ в сочетании с МС на основе «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья». С этой целью 35 пациентов группы сравнения были осмотрены через год после назначенного лечения. Результаты представлены на рисунке 3.

Рисунок 3. Показатели «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» при первичном и повторном осмотре пациентов группы сравнения

Примечание: b4200 – повышение АД; b4150 – функции артерий (изменение липидного спектра крови); b4101 – ритм сердечных сокращений; b4102 – сократительная сила миокарда (ХСН); b4550 – общая физическая выносливость; b460 – ощущения, связанные с функционированием сердечно-сосудистой системы.

Оценка эффективности реабилитации больных старшей возрастной группы, переживших в детском возрасте блокаду Ленинграда, представляется затруднительной. Так, через год отмечено снижение АД (домен b4200) и улучшение липидного спектра крови (b4150), но не отмечено нормализации НСР (домен b4101), улучшения сократимости миокарда и ХСН (домен b4102), переносимости физических нагрузок и уменьшения ощущений, связанных с функционированием сердечно-сосудистой системы (домены b4550 и b460). Отсутствие значительной динамики доменов обусловлено мультиморбидностью патологии и снижением компенсаторных возможностей организма пациентов пожилого и старческого возраста.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клинико-экспертное исследование пациентов показало, что стойкие нарушения функций органов и систем у больных артериальной гипертензией неосложненного и осложненного течения в сочетании с метаболическим синдромом определялись уровнем артериальной гипертензии, тяжестью осложнений сахарного диабета 2 типа, степенью выраженности хронической сердечной недостаточности, функциональным классом стенокардии, градацией нарушений сердечного ритма и проводимости вследствие формирования синдрома ремоделирования миокарда с гипертрофией левого желудочка и нарушениями реполяризации, а также развития специфической кардиомиопатии эндокринного генеза.

Полученные нами данные свидетельствуют, что экспертная оценка тяжести инвалидности среди пациентов с артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим синдромом, не зависит от количества компонентов метаболического синдрома, а определяется тяжестью его составляющих в сочетании с коморбидной патологией, которая также оказывает влияние на ограничения жизнедеятельности индивида. Поражения органов-мишеней при артериальной гипертензии (неосложненная артериальная гипертензия) в сочетании с метаболическим синдромом определяют стойкие умеренные нарушения здоровья, а ассоциированные клинические состояния и их последствия (артериальная гипертензия осложненного течения) – стойкие выраженные нарушения функций организма.

Больные артериальной гипертензией при метаболическом синдроме нуждаются в комплексе реабилитационных мероприятий, включающим все основные направления индивидуальной программы реабилитации инвалида.

Наше исследование позволяет говорить о том, что основные положения «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» могут быть использованы для оценки общей характеристики здоровья у больных артериальной гипертензией в сочетании с метаболическим синдромом, однако применение рекомендуемых классификацией доменов в целях клинико-экспертного обследования и определения группы инвалидности данных пациентов представляется некорректным.

Наличие полиорганных поражений у пожилых пациентов с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом, перенесших в детстве блокаду Ленинграда, затрудняет проведение полного комплекса реабилитационных мероприятий, направленных на поддержание компенсаторных резервов организма для улучшения качества жизни индивида, снижения степени ограничений жизнедеятельности и улучшения активности и участия его в социуме. Тем не менее, полученные данные позволяют рекомендовать применение основных положений «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» для оценки эффективности терапии больных старшей возрастной группы.

ВЫВОДЫ

1. У больных артериальной гипертензией, в том числе жителей блокадного Ленинграда, отмечена наиболее частая встречаемость 3-х компонентной формы метаболического синдрома в виде нарушений углеводного обмена, абдоминального ожирения и повышенного уровня липопротеинов низкой плотности. Среди нарушений функций и структур организма, характерных для артериальной гипертензии в сочетании с метаболическим синдромом, наиболее значимыми являются уровень артериальной гипертензии, тяжесть нарушений углеводного обмена, функциональный класс стенокардии и хронической сердечной недостаточности, степень выраженности нарушений сердечного ритма и проводимости. Данные нарушения у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическими расстройствами, обуславливают ремоделирование миокарда с гипертрофией левого желудочка и нарушениями реполяризации, а также формирование специфической эндокринной кардиомиопатии с тенденцией к прогрессированию.

2. Полиорганные поражения выявлялись во всех группах обследуемых, однако индекс полиморбидности был выше среди больных, переживших в детском возрасте блокаду Ленинграда. У больных артериальной гипертензией неосложненного и осложненного течения коморбидность проявляется преимущественно в виде осложнений патологии системы кровообращения, в то время как у жителей блокадного Ленинграда превалируют сопутствующие заболевания, чаще – пищеварительной, мочевыделительной систем и болезни опорно-двигательного аппарата.

3. У пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с метаболическим синдромом определяются ограничения жизнедеятельности в виде ограничения способности к самообслуживанию, ограничения способности к передвижению, ограничения способности к трудовой деятельности, ограничения способности к обучению и общению 1-2 степеней. При первичном освидетельствовании больных артериальной гипертензией неосложненного течения с метаболическим синдромом две трети были признаны инвалидами третьей группы, одна треть – инвалидами второй группы, а у пациентов с артериальной гипертензией осложненного течения в сочетании с метаболическим синдромом инвалидами третьей и второй групп были признаны по 48,7 % больных. При переосвидетельствовании отмечено увеличение числа инвалидов второй группы в обеих группах наблюдения на 5,9% и 7,0 % соответственно.

4. Оценка нарушений структуры и функции системы кровообращения, являющихся частью клинической картины заболевания, в соответствии с единой шкалой тяжести «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» показала достаточно широкий разброс частоты выявления доменов от нулевых до абсолютных у одного и того же пациента, что позволяет характеризовать состояние здоровья в группе обследуемых в целом, однако делает некорректным использование «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» в экспертной практике для определения группы инвалидности.

5. Предикторами возможных сердечно-сосудистых катастроф у больных неосложненной формой артериальной гипертензии в сочетании с метаболическим синдромом являются эпизоды дестабилизации состояния, проявляющиеся прогрессированием артериальной гипертензии с нарастанием рефрактерности к медикаментозной терапии и повторными транзиторными ишемическими атаками, развитием острых нарушений сердечного ритма, нестабильной стенокардии и эпизодами острой левожелудочковой сердечной недостаточности, требующих длительной госпитализации вследствие необходимости достижения стабилизации клинико-лабораторных показателей и коррекции терапии.

6.Изучение категорий «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» с позиций доказательной медицины подтверждает возможность ее использования для оценки профиля функционирования больных в ответ на проводимую терапию для определения мер социальной защиты и разработки индивидуальной программы реабилитации инвалидов. Для контроля четких критериев эффективности лечения и проводимых реабилитационных мероприятий параметры профиля функционирования больных должны исследоваться в динамике.

7. У инвалидов с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом наиболее полно представлен медицинский аспект индивидуальной программы реабилитации, включающий в себя назначение медикаментозной гипотензивной, гиполипидемической, сахаропонижающей и антиагрегатной терапии. Наибольшая потребность в социально-психологической реабилитации отмечена в группе больных артериальной гипертензией осложненного течения в сочетании с метаболическим синдромом. Пациентам этой же группы чаще было необходимо содействие в трудоустройстве и производственная адаптация, а также профессиональная ориентация и переобучение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью обоснования и контроля эффективности реабилитационных мероприятий у больных артериальной гипертензией в сочетании с метаболическим синдромом можно использовать положения «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» с оценкой выраженности изменений по единой шкале тяжести от 0 баллов (отсутствие нарушений) до 4 баллов (абсолютные нарушения). Оценка динамики функционирования системы кровообращения больных артериальной гипертензией в сочетании с метаболическим синдромом должна проводиться после выполнения комплекса реабилитационных мер.

2. При оценке категорий ограничений жизнедеятельности у больных артериальной гипертензией третьей степени, ассоциированной с метаболическим синдромом, следует учитывать выраженность структурно-функциональных изменений, проявляющихся нарушениями углеводного обмена, функциональным классом хронической сердечной недостаточности и стенокардии, аритмиями различной степени тяжести.

3. Коррекцию артериальной гипертензии у больных с метаболическим синдромом следует проводить не только адекватной медикаментозной терапией, предусматривающей обязательное назначение статинов и дезагрегантов с целью предотвращения риска кардио-церебральных осложнений, но и немедикаментозными методами лечения, в том числе в санаторно-курортных условиях.

Перспективы дальнейшей разработки темы исследования. В диссертационной работе предпринята попытка решения конкретных научно-практических задач по совершенствованию алгоритма МСЭ и оценки основных аспектов реабилитации по результатам ИПР пациентов с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом. В целом, проведенное исследование свидетельствует о масштабности данной проблемы и необходимости разработки мероприятий первичной и вторичной профилактики у больных с различными клиническими вариантами метаболического синдрома.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Родионова, метаболического синдрома как метод профилактики инвалидности / , // Материалы конференции «Актуальные проблемы клиники, диагностики и реабилитации эндокринной и нефрологической патологии и ассоциированных заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста – жителей блокадного Ленинграда». – СПб., 2008. – С. 83–89.

2. Сергеева, клиники и медико-социальной экспертизы при артериальной гипертензии у инвалидов пожилого возраста / , , // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы МСЭ и реабилитации инвалидов при сердечно-сосудистых заболеваниях». – Томск, 2009. – С. 110–111.

3. Родионова, терапии больных с метаболическим синдромом пожилого возраста / , // Вестник Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. . – 2009. – №2/1(31). – С. 299–300.

4. Родионова, реабилитация больных с артериальной гипертензией при метаболическом синдроме / , // Болезни блокадников. – СПб.: Изд-во РГПУ им. . –2011. – Вып. VII. – С. 498–505.

5. Родионова, метаболического синдрома у пациентов с артериальной гипертензией, имеющих ограничения жизнедеятельности / , // Практическая медицина. – 2012. – №5(60). – С. 133–135.

6. Родионова, метаболического синдрома у пациентов пожилого и старческого возраста – жителей блокадного Ленинграда / // Сборник материалов III Всероссийской (с международным участием) научно-практической конференции «Актуальные проблемы медико-социальной и психологической помощи». – СПб., 2012. – С. 255–260.

7. Сергеева, клинико-функциональных и экспертных параметров у больных артериальной гипертензией при метаболическом синдроме / , // Вестник Северо-Западного Государственного медицинского университета им. . – 2012. – Т.4, №4. – С. 52–59.

8. Сергеева, терапия. Особенности лечения артериальной гипертензии при метаболическом синдроме: учебно-методическое пособие / , , // СПб., 2012. – 47 с.

9. Сергеева, у больных артериальной гипертензией при метаболическом синдроме / , , // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Терапевтическая школа и ее вклад в развитие отечественной клинической медицины». – СПб., 2012. – С.106.

10. Родионова, показателей коморбидности и структуры метаболического синдрома у пациентов с артериальной гипертензией / , , // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. – 2012. – №3(49). – С. 162–163.

11. Сергеева, подходы к оценке трудоспособности у лиц пожилого возраста, жителей блокадного Ленинграда и их потомков / , , А. С. Башкирцев, // Болезни блокадников. – СПб. – 2012. – Вып. VIII. – С. 307–309.

12. Сергеева, терапия при метаболическом синдроме у пациентов старших возрастных групп / , , // Военно-медицинский журнал. – 2013. – Т. 334, №3. – С. 26–31.

Список сокращений

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

АО – абдоминальное ожирение

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ДЭ – дисциркуляторная энцефалопатия

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМТ – индекс массы тела

ИПР – индивидуальная программа реабилитации

ЛПНП – липопротеины низкой плотности

МС – метаболический синдром

МСЭ – медико-социальная экспертиза

НСР – нарушения сердечного ритма и проводимости

ОЖД – ограничения жизнедеятельности

ОИМ – острый инфаркт миокарда

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

СД – сахарный диабет

ССО – сердечно-сосудистые осложнения

ЦВБ – цереброваскулярная болезнь

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ФВ – фракция выброса