Физиологическое обоснование различных видов хирургических вмешательств при травмах селезенки (стр. 2 )

Показаниями к операции служили внутрибрюшное кровотечение или перитонит, а также рана, проникающая в брюшную полость.

Количество и виды выполненных операций представлены в табл. 2.

Таблица 2

Виды операций, выполненных при травме селезенки

Вид операции	Количество наблюдений
абсолютное число	%
Спленэктомия	245	48,8
Ушивание раны	5	0,9
СО2-коагуляция	54	11,1
АИГ-коагуляция	9	1,7
Резекция с лазеркоагуляцией	4	0,7
Консервативное лечение	3	0,5
Спленэктомия с аутолиентрансплантацией	183	37,2
Всего:	502	100

На выбор вида операции влияли характер повреждения, общее состояние больного, наличие технической возможности и опыта работы с поврежденной селезенкой, локализация дефекта, общее состояние больного, наличие или отсутствие сопутствующих повреждений.

Проведенный анализ свидетельствует о том, что эффективнее всего оказалась лазеркоагуляция повреждений, расположенных в области полюсов органа; небольшие разрывы капсулы коагулируются значительно труднее, и с меньшей эффективностью – дефекты в области ворот органа. Выбор вида операции при повреждении селезенки на диафрагмальной поверхности решался в каждом случае индивидуально.

В каждом наблюдении показания для проведения органосохраняющих операций определялись оперирующим хирургом. Выбор оптимального вида операции наиболее затруднительным оказывался при двухфазных разрывах селезенки с отслойкой капсулы, а также при глубоких разрывах и размозжениях сегмента органа. Чаще всего гемостаз лазеркоагуляцией достигался у пациентов с разрывом капсулы и повреждениями, расположенными в области полюсов. Лазеркоагуляция при этом не вызывала технических затруднений, и отказ от сохранения органа в подобных ситуациях считался неоправданным. Также легко поддавались лазеркоагуляции и раны, возникновение которых при травме во многом зависело от имевшегося периспленита. В то же время спленэктомия при подобных повреждениях органа сопровождалась увеличением продолжительности операции и значительной интраоперационной кровопотерей.

Всего у 70 пациентов было коагулировано 120 ран, в 47 случаях они были множественными, в 23 – одиночными.

Лазерную обработку ран селезенки проводили по описанной ранее методике и показаниям (, 1993) в строгой последовательности, начиная из глубины раны, чтобы не повреждать тромбы на уже коагулированных тканях при осушивании операционного поля.

Наибольшую эффективность при обработке глубоких и обширных ран органа проявил АИГ-лазер, который был использован у 9 пациентов.

Наибольшие технические затруднения при лазеркоагуляции вызывали повреждения, проходящие через ворота органа, так как в таких ситуациях достичь надежного гемостаза кране сложно. В 7 наблюдениях из 17 операция закончена спленэктомией.

Требуют индивидуальной оценки в каждом конкретном случае глубокие разрывы паренхимы и двухфазные разрывы селезенки, сопровождающиеся распространенными кровоизлияниями. ОСО в таких случаях удалось выполнить у 6 из 110 подобных больных.

Консервативное лечение проведено 3 (0,5%) пациентам с подкапсульным разрывом селезенки. Такое лечение использовалось в тех случаях, когда у больного отмечалась стабильная гемодинамика, отсутствовали признаки внутрибрюшного кровотечения, анемии. В процессе лечения неоднократно проводилось ультразвуковое обследование в динамике с целью уточнения размеров гематомы и выявления признаков внутрибрюшного кровотечения. В ходе динамического наблюдения отмечалось уменьшение гематомы и полное рассасывание ее к 21-м суткам. Случаев прорыва гематомы в брюшную полость нами не отмечено.

Необходимо заметить, что у всех больных во время лечения наблюдалась гипертермия, причину которой установить не удалось.

Из 30 госпитализированных с открытыми повреждениями селезенки ОСО удалось выполнить у 7 (23,3%) человек, спленэктомию – у%), в 8 (26,6%) наблюдениях спленэктомию дополнили аутолиентрансплантацией.

Среди всех оперированных пациентов с открытыми повреждениями селезенки осложнения развились у,3%) человек. Характер и количество осложнений в зависимости от вида выполненного оперативного вмешательства представлены в табл. 3.

Таблица 3

Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде у больных с открытыми повреждениями селезенки

Вид осложнений	Вид операции
спленэктомия (n =15)	ОСО (n=7)	аутолиентрансплантация (n=8)
абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%
Плевро-легочные	10	66,6	2	28,5	2	25
Перитонит	2	13,3	-	-	1	12,5
Нагноение послеоперацион-ной раны	2	13,3	3	42,8	3	37,5
Всего	14	93,3	5	71,4	6	75

Анализ причин послеоперационных осложнений показал, что их возникновение зависит от наличия сочетанных повреждений, а не от вида выполненной операции. Так в группе с изолированными повреждениями селезенки осложнения возникли всего у 3 (10%) больных. Осложнения гнойно-септического характера развивались в послеоперационных ранах.

В группе больных с сочетанными и множественными повреждениями осложнения отмечены в,3%) наблюдениях. В основном все осложнения носили гнойно-септический характер. При этом наиболее часто зарегистрировано развитие пневмоний и перитонита, что связано с повреждениями легких и кишечника.

При сопоставлении результатов лечения с видом выполненной операции статистически достоверной разницы не получено (p>0,05).

В ближайшем послеоперационном периоде у 9 (30%) больных отмечен летальный исход.

Причины смерти представлены в табл. 4.

Одной из основных причин летальных исходов служил шок – в 4 (13,3%) наблюдениях. В то же время тяжесть сопутствующих повреждений привела к смерти на операционном столе еще 3-х пострадавших: с ранением сердца, множественными ранами при огнестрельных повреждениях брюшной полости и черепно-мозговой травме.

Изолированные повреждения при закрытых травмах селезенки отмечены у ,6%) пациентов.

Из общего числа госпитализированных с такой травмой геморрагический шок различной степени тяжести зарегистрирован у,6%) больных.

Позже 24 часов с момента получения травмы за медицинской помощью обратилось 5% пострадавших.

Таблица 4

Причины летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде у больных с открытыми повреждениями селезенки

Вид осложнений	Вид операции
спленэктомия (n =15)	ОСО (n=7)	аутолиентранс-плантация (n=8)
абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%
Травматический шок	2	13,3	1	14,2	-	-
Геморрагический шок	1	6,6	-	-	1	12,5
Тампонада сердца	1	6,6	-	-	-	-
Перитонит	1	6,6	-	-	-	-
Черепно-мозговая травма	1	6,6	-	-	1	12,5
Всего	6	40	1	14,2	2	25

При выборе вида хирургического лечения у больных с изолированными повреждениями селезенки предпочтения были отданы выполнению органосохраняющих операций (34 наблюдения), а при невозможности их выполнения по различным причинам – спленэктомии с аутолиентрансплантацией.

При анализе ближайшего послеоперационного периода у пострадавших с изолированными повреждениями селезенки отмечено относительно благополучное его течение. Так, осложнения в данной группе отмечены в,3%) наблюдениях. Их количество и характер представлены в табл. 5.

Кроме осложнений, представленных в таблице 5, можно выделить гипертермическую реакцию, отмеченную в%) наблюдениях. Причину развития данного осложнения не всегда удавалось объяснить.

Следует отметить, что на течение ближайшего послеоперационного периода существенное влияние оказывали время, прошедшее с момента получения травмы, а также тяжесть шока. Так, большинство осложнений наблюдалось у больных, госпитализированных позже 24 часов. Замечено увеличение количества осложнений с увеличением степени шока. Из общего числа оперированных больных этой группы умерло 13 (6,7%). Причины летальных исходов представлены в табл. 6.

Таблица 5

Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде у больных с изолированными повреждениями селезенки

Вид осложнения	Вид операции
спленэктомия (n=70)	ОСО (n=34)	аутолиентрансплантация (n=88)
абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%
Плевро-легочные	2	2,8	-	-	4	4,5
Внутрибрюшное кровотечение	3	4,2	-	-	3	3,4
Нагноение послеоперационной раны	5	7,1	4	11,7	3	3,4
Всего:	10	14,2	4	11,7	10	11,3

Таблица 6