Физиологическое обоснование различных видов хирургических вмешательств при травмах селезенки (стр. 4 )

Наши исследования показали, что лучшие результаты в отдаленном послеоперационном периоде встречаются в группе пациентов, которым были выполнены ОСО. Из обследованных лиц этой группы,6%) человек не предъявляли каких-либо жалоб, имеющих отношение к ранее перенесенной операции. Эти пациенты чувствуют себя удовлетворительно и ведут активный образ жизни.

У 4 (13,4%) пациентов после ОСО выявлено 8 осложнений с поражением дыхательной системы. 2 пациента страдают хроническим бронхитом, возникшим после операции на селезенке. Еще два пациента из этой группы перенесли пневмонию, течение которой не имело клинических особенностей. У двух пациентов, помимо хронического бронхита, отмечено развитие и вегето-сосудистых нарушений, сопровождающихся головокружением и головной болью. Возникновение вегето-сосудистых нарушений можно связать с сопутствующими повреждениями и сотрясением головного мозга. У одной больной отмечены возникновение трех осложнений: вегето-сосудистые нарушения (частые головные боли, повышение артериального давления), частые простудные заболевания (более трех раз в год) и аллергические реакции в виде высыпаний на коже. Возможный аллерген не определен, аллергические реакции возникают и купируются спонтанно.

Результаты лечения в группе обследованных, ранее перенесших аутолиентрансплантацию, оказались несколько хуже. В этой группе%) человек не предъявляли каких-либо жалоб.

В течение первого года после спленэктомии двум пациентам были выполнены повторные операции на брюшной полости. В одном наблюдении операция произведена по поводу спаечной кишечной непроходимости через четыре месяца после первой. В другом наблюдении – по поводу поддиафрагмального абсцесса через три недели после спленэктомии. В послеоперационном периоде после повторной операции у больного развилось еще одно осложнение – нагноение раны.

Из других осложнений следует отметить поражение дыхательной системы, проявляющееся в развитии хронических бронхитов с частыми обострениями и пневмониями. Названные заболевания отмечены у%) обследованных пациентов. Трое из них перенесли пневмонию. Остальные страдали хроническим бронхитом с обострением заболевания 3 – 4 раза в год. Выяснено, что до спленэктомии все они были практически здоровыми людьми.

2 (4%) пациента отмечали увеличение паховых лимфатических узлов без явной на то причины. Других осложнений, связанных с операцией, у них не отмечено. Следует заметить, что увеличение лимфатических узлов не сопровождалось гипертермией, болью и не требовало дополнительного лечения. В течение нескольких дней наблюдался самопроизвольный регресс патологического процесса.

У 3 (6%) обследованных выявлены гипертермические реакции. Температура периодически повышалась до субфебрильных значений без видимой причины. Купировалась самостоятельно, без дополнительного лечения.

У 2 (4%) больных после операции развился хронический панкреатит, с частыми обострениями (3–4 раза в год). У одного из них, кроме панкреатита, отмечается аллергическая реакция, у другого – головокружение и повышенная утомляемость.

Вегето-сосудистые нарушения (головная боль, головокружение, повышение артериального давления) выявлены у%) обследованных. Развитие подобного осложнения нельзя объяснить возрастом пациентов, оно не связано с изолированным повреждением селезенки. 6 человек других жалоб не предъявляли.

Аллергические реакции выявлены у 3 (6%) ранее оперированных. Все обследуемые отмечают проявление аллергии в виде кожных высыпаний по типу «крапивницы». Больные не могут указать аллерген, вызывающий названные проявления. Аллергическая реакция в большинстве случаев регрессировала самостоятельно.

Склонность к гнойно-воспалительным заболеваниям кожи (фурункулы, панариции, стрептодермия) обнаружена у 4 (7,6%) бывших больных. Все больные отмечают появление подобной патологии через 3–4 года после перенесенной операции на селезенке, до операции названных заболеваний отмечено не было. Такое осложнение сочеталось с другими проявлениями снижения иммунитета: частыми «простудными» заболеваниями в 3 (6%) наблюдениях, хроническим бронхитом у 3-х, и пневмонией у 1 человека.

Повышенная утомляемость, снижение массы тела, раздражительность, нарушение сна, вегето-сосудистые нарушения, сопровождающиеся головокружением, головной болью, повышением артериального давления, выявлены у%) пациентов.

Частые «простудные» заболевания (3–4 раза в год) наблюдались у 3 (6%) бывших пациентов, которые субъективно связывали их с перенесенной операцией.

Неудовлетворительными результаты хирургического лечения можно признать у 7 (23,3%) бывших больных. Эти обследуемые предъявляли три жалобы и более одновременно, что существенно влияло на качество их жизни.

Худшие результаты зарегистрированы в группе больных, перенесших спленэктомию. Однако необходимо подчеркнуть, что,8%) человека чувствовали себя совершенно здоровыми. В то же время,2%) пациента предъявляли разнообразные жалобы, основные из которых были обусловлены вовлечением в патологический процесс плевры и легких.

Повторные операции на брюшной полости перенесли 9 (15,7%) человек: восемь – по поводу спаечной кишечной непроходимости, один – по поводу абсцесса брюшной полости. В большинстве случаев повторные операции выполнялись на первом году после спленэктомии. Известно, что возникновение перитонита и внутрибрюшного кровотечения приводит к развитию спаечной болезни брюшной полости. В трех сравниваемых группах больных частота возникновения спаечной болезни оказалась статистически недостоверной (p<0,05).

Тем не менее, в группе пациентов, перенесших спленэктомию, повторные операции на брюшной полости проводились чаще, чем в группах после ОСО и спленэктомии с аутолиентрансплантацией. В четырех случаях (из повторно оперированных) в послеоперационном периоде отмечено развитие различных осложнений. Из этих осложнений в основном отмечены нагноения послеоперационной раны, в одном случае развилась пневмония. В одном из наших наблюдений больной после спленэктомии был трижды в течение года оперирован на брюшной полости.

Наиболее частые жалобы, предъявляемые больными в отдаленном послеоперационном периоде, были обусловлены развитием хронического бронхита. Такие жалобы выявлены у%) пациентов. До перенесенной операции все больные были здоровыми людьми. Следует отметить, что обострение бронхита отмечалось 3-4 раза в год, при этом течение носило затяжной характер.

Повышение температуры отметили,5%) обследованных; температура повышалась до субфебрильных цифр без видимой причины, держалась в течение 1–2 суток и самостоятельно нормализовывалась. Повышение температуры не сопровождалось интоксикацией.

Увеличение лимфатических узлов выявлено у,5%) обследованных. Все пациенты замечали увеличение паховых лимфатических узлов. Лимфатические узлы увеличивались без видимой причины и уменьшались в течение нескольких дней, не требуя дополнительного лечения. Их увеличение не сопровождалось какими-либо жалобами, больные не отмечали болезненности, повышения температуры.

Вегето-сосудистые нарушения (головная боль, головокружение, повышение артериального давления, боли в области сердца) выявлены у,5%) пациентов. Возникновение таких нарушений нельзя связать с такими факторами, как возраст больных, наличием или отсутствием сопутствующих повреждений. Из названных проявлений чаще всего отмечались головокружения. Они, по нашему мнению, связаны с нарушением микроциркуляции вследствие повышения вязкости крови, что подтверждено данными литературы ( и соавт, 2003).

Аллергические реакции выявлены у,5%) обследованных. У большинства из них (15 человек) наблюдались кожные реакции в виде «крапивницы», у 2 пациентов отмечены аллергические риниты. Все обследованные не могли назвать аллерген; реакции возникали и купировались спонтанно, без использования антигистаминных препаратов. Склонность к аллергическим реакциям подтверждается исследованиями периферической крови, где наблюдается увеличение количества эозинофилов.

Развитие панкреатита в послеоперационном периоде отмечено у%) человек, причем до перенесенной операции этим заболеванием они не страдали. Обострения заболевания наблюдались 2–3 раза в год.

Гнойные заболевания кожи (фурункулы, панариции) выявлены у 7 (12,2%) бывших больных. Как и в группе больных после спленэктомии с аутолиентрансплантацией, склонность к гнойным заболеваниям кожи возникала через несколько лет после операции и сопровождалась другими признаками снижения иммунитета, например, частыми «простудными» заболеваниями. Такие проявления могут быть обусловлены снижением иммунного статуса, что подтверждается изменениями показателей иммунитета обследованных пациентов.

Повышенная утомляемость, раздражительность, нарушение сна, стойкое похудание выявлено у,6%) человека.

Из прочих осложнений после перенесенной операции в одном случае выявлен хронический пиелонефрит с частыми обострениями, в другом – развился хронический тромбофлебит, в третьем – тонзиллит с частыми обострениями.

Постспленэктомический сепсис нами отмечен в одном наблюдении, закончившемся летальным исходом. При этом течение его имело несколько особенностей: сепсис возник после ОРВИ, клиническое течение молниеносное, абсолютная резистентность к многокомпонентной терапии.

Следует отметить, что осложнения, возникшие после операций на селезенке, развиваются постепенно. В течение первого года возможно появление неспецифических осложнений, связанных непосредственно с хирургическим вмешательством. В течение последующих лет на первый план выходят общесоматические жалобы, по нашему мнению, связанные с развитием постспленэктомического синдрома и сопровождающиеся иммунологическими нарушениями. К первым проявлениям этого синдрома можно отнести снижение иммунной защиты организма, что выражается склонностью к частым «простудным» заболеваниям и увеличению лимфатических узлов. Развитие заболевания именно в такой последовательности было отмечено у 76% обследованных пациентов.

3. Агрегационная способность тромбоцитов у больных с травмой селезенки в отдаленном послеоперационном периоде при различных видах хирургических вмешательств

Показатели агрегационной активности тромбоцитов определяли у 85 больных, оперированных по поводу закрытой травмы селезенки. Необходимо отметить, что с момента операции прошло не менее одного года.

При изучении агрегационной активности тромбоцитов у пациентов после органосохраняющих операций в отдаленном послеоперационном периоде изменений в показателях, характеризующих агрегацию тромбоцитов, не происходит, так как они не отличаются от данных, полученных в группе практически здоровых людей. Следовательно, сохранение селезенки не влияет на агрегационную способность тромбоцитов, что предотвращает развитие такого грозного осложнения, как тромбоэмболия (табл. 10).

Таблица 10

Агрегационная активность тромбоцитов у больных с травмой селезенки

после органосохраняющих операций в отдаленном послеоперационном периоде

Показатели	Результаты в группах	p*
контроля (n=30)	после органосохраняющих операций (n=20)
Максимальная степень агрегации, %	33,2 ± 0,1	33,2 ± 0,1	> 0,05
Максимальная скорость агрегации, %/мин	9,4 ± 2	9,5 ± 2	> 0,05
Время достижения максимальной скорости агрегации, с	26,8 ± 0,3	26,8 ± 0,3	> 0,05
Максимальный размер образующихся тромбоцитарных агрегатов, у. е.	7,3 ± 1	7,4 ± 1	> 0,05
Время достижения максимального размера образующихся тромбоцитарных агрегатов, с	9,3 ± 0,5	12,3 ± 0,6	> 0,05
Время достижения максимальной скорости образования наибольших тромбоцитарных агрегатов, с	12,3 ± 0,6	12,6 ± 0,6	> 0,05

Примечание: p – по отношению к группе контроля

Несколько хуже оказались результаты, полученные в группе больных, которым спленэктомию дополнили аутолиентрансплантацией (табл. 11). В этой группе пациентов происходит статистически достоверное увеличение всех показателей агрегатограммы: максимальной степени агрегации тромбоцитов, максимальной скорости их агрегации, максимального размера образующихся тромбоцитарных агрегатов, что характеризует их повышенную агрегационную активность. Увеличение способности тромбоцитов к агрегации, несомненно, ведет к нарушению микроциркуляции и склонности к образованию тромбов в отдаленном послеоперационном периоде. Отсюда следует, что пациенты после спленэктомии в отдаленном послеоперационном периоде составляют группу риска по тромбоэмболическим осложнениям.

Таблица 11

Агрегационная активность тромбоцитов у больных с травмой селезенки после аутолиентрансплантации в отдаленном послеоперационном периоде

Показатели	Результаты в группах	p*
контроля (n=30)	после аутолиентрансплантации (n=30)
Максимальная степень агрегации, %	33,2 ± 0,1	34,2 ± 0,1	> 0,05
Максимальная скорость агрегации, %/мин	9,4 ± 2	9,7 ± 2,1	< 0,05
Время достижения максимальной скорости агрегации, с	26,8 ± 0,3	29,8 ± 0,3	> 0,05
Максимальный размер образующихся тромбоцитарных агрегатов, у. е.	7,3 ± 1	8,6 ± 1	> 0,05
Время достижения максимального размера образующихся тромбоцитарных агрегатов, с	9,3 ± 0,5	11,3 ± 0,5	< 0,05
Время достижения максимальной скорости образования наибольших тромбоцитарных агрегатов, с	12,3 ± 0,6	14,3 ± 0,6	< 0,05

Примечание: p – по отношению к группе контроля

Выраженные изменения показателей агрегации установлены в группе лиц, ранее перенесших спленэктомию (табл. 12). Отмечено, что у этих больных происходит статистически достоверное увеличение максимальной степени агрегации тромбоцитов, максимальной скорости их агрегации, максимального размера образующихся тромбоцитарных агрегатов, что свидетельствует об их повышенной агрегационной активности. Увеличение способности тромбоцитов к агрегации в отдаленном послеоперационном периоде, несомненно, ведет к нарушению микроциркуляции и повышенной склонности к тромбообразованию.

Таблица 12

Агрегационная активность тромбоцитов у больных с травматическими повреждениями селезенки после спленэктомии в отдаленном послеоперационном периоде

Показатели	Результаты в группах	p*
контроля (n=30)	после спленэктомии (n=30)
Максимальная степень агрегации, %	33,2 ± 0,1	46,2 ± 0,3*	< 0,05
Максимальная скорость агрегации, %/мин	9,4 ± 2	16,4 ± 0,4*	< 0,05
Время достижения максимальной скорости агрегации, с	26,8 ± 0,3	35,4 ± 0,5*	< 0,05
Максимальный размер образующихся тромбоцитарных агрегатов, у. е.	7,3 ± 1	9,6 ± 1,2*	< 0,05
Время достижения максимального размера образующихся тромбоцитарных агрегатов, с	9,3 ± 0,5	18,4 ± 0,6*	< 0,05
Время достижения максимальной скорости образования наибольших тромбоцитарных агрегантов, с	12,3 ± 0,6	20,3 ± 0,8*	< 0,05

Примечание: p – по отношению к группе контроля

Результаты, полученные в ходе исследования, подтверждают, что селезенке принадлежит важная роль не только в процессе образования и разрушения тромбоцитов, но и в поддержании определенного состояния их агрегационной активности. Нами установлено, что после выполнения органосохраняющих операций и аутолиентрансплантации у больных в отдаленном послеоперационном периоде не происходит нарушения агрегационной активности тромбоцитов.

4.  Тромборезистентность эндотелия сосудов у больных с травмой селезенки в отдаленном послеоперационном периоде при различных видах хирургических вмешательств

У 80 больных, перенесших травму селезенки, нами изучена тромборезистентность эндотелия сосудов.

Для сопоставления полученных результатов мы исследовали показатели времени свертывания нестабилизированной крови, активности антитромбина III, эуглобулинового фибринолиза, активности активаторов плазминогена при окклюзионной пробе у относительно здоровых людей, составивших группу контроля (табл. 13). Из данных, представленных в таблице 13, видно, что после проведения окклюзионной пробы у практически здоровых людей время свертывания нестабилизированной крови увеличилось на 88,0%, активность антитромбина III – на 45,1%, эуглобулиновый фибринолиз – на 17,1%, а активность тканевых активаторов плазминогена – на 25,5%. Показатели антитромбогенной активности эндотелия сосудов при этом (табл. 17) соответствовали данным, установленным другими авторами у практически здоровых лиц ( и соавт., 1992; , 2002, 2005).