Физиологическое обоснование различных видов хирургических вмешательств при травмах селезенки (стр. 8 )

Таблица 26

Показатели гуморального звена системы иммунитета и неспецифической резистентности организма у больных после аутолиентрансплантации

в отдаленном послеоперационном периоде (M ± m)

Показатели	Результаты в группах	p*
контроля (n = 30)	после аутолиентрансплантации (n = 30)
Ig A, г/л	1,3 ± 0,2	1,4 ± 0,9	> 0,05
Ig G, г/л	6,3 ± 0,4	6,1 ± 0,8	> 0,05
Ig M, г/л	2,4 ± 0,3	1,2 ± 0,7	> 0,05
Ig E, г/л	1,4 ± 0,3	2,0 ± 0,8	> 0,05
Общее количество комплемента, МЕ/мл	221 ± 0,4	225 ± 0,8	< 0,05
С3-фракция комплемента, г/л	12,5 ± 0,6	16,5 ± 0,7	< 0,05
С4-фракция комплемента, г/л	0,18 ± 0,6	0,16 ± 0,9	> 0,05
ЦИК, у. е.	30 ± 0,4	31 ± 0,8	> 0,05

Примечание: * – по сравнению с группой контроля

Результаты изучения клеточного звена системы иммунитета у пациентов после аутолиентрансплантации в отдаленном послеоперационном периоде представлены в табл. 27. У пациентов этой группы отмечается статистически достоверное по сравнению с группой контроля снижение CD3, CD4, CD16-лимфоцитов как в процентном содержании, так и в абсолютных числах. Количество CD8-лимфоцитов, CD20-лимфоцитов, а также отношение CD4/CD8 находится в пределах физиологической нормы.

При клиническом исследовании течения отдаленного послеоперационного периода у этой группы больных нами установлена склонность к частым «простудным» заболеваниям у 6% пациентов, вовлечение в патологический процесс легких и бронхов – у 32%, склонность к гнойничковым заболеваниям кожи – у 8% больных.

Таблица 27

Показатели клеточного звена системы иммунитета

у больных после аутолиентрансплантации

в отдаленном послеоперационном периоде (M ± m)

Показатели	Результаты в группах	p*
контроля (n = 30)	после аутолиентрансплантации (n = 30)
%	абс. число	%	абс. число
CD 3	61 ± 0,3	1,6 ± 0,4х109/л	50 ± 0,1	0,9 ± 0,4х109/л	<0,05
CD 4	48 ± 0,4	1,3 ± 0,3х109/л	31 ± 0,3	0,5 ± 0,4х109/л	<0,05
CD 8	15 ± 0,6	0,4 ± 0,2х109/л	12 ± 0,1	0,6 ± 0,8х109/л	>0,05
CD 16	15 ± 0,4	0,5± 0,3х109/л	13 ± 0,3	0,1 ± 0,3х109/л	<0,05
CD 20	8 ± 0,1	0,3± 0,2х109/л	9 ± 0,4	0,5 ± 0,9х109/л	>0,05
CD4/CD8 (у. е.)	1,6 ± 0,3	1,8 ± 0,7	>0,05

Примечание: * – по сравнению с группой контроля

Результаты исследования гуморального звена системы иммунитета в группе больных с сохраненной селезенкой представлены в табл. 28, а клеточного звена – в табл. 29. Из данных, представленных в табл. 28 и 29, видно, что все исследуемые показатели идентичны результатам группы контроля.

Таблица 28

Показатели гуморального звена системы иммунного статуса

у больных после органосохраняющих операций

в отдаленном послеоперационном периоде (M ± m)

Название показателей	Результаты в группах	p*
контроля (n = 30)	после ОСО (n = 20)
Ig A, г/л	1,3 ± 0,2	1,3 ± 0,8	> 0,05
Ig G, г/л	6,3 ± 0,4	6,2 ± 0,9	> 0,05
Ig M, г/л	2,4 ± 0,3	2,2 ± 0,7	> 0,05
Ig E, г/л	1,4 ± 0,3	1,8 ± 0,8	> 0,05
Общее количество комплемента, МЕ/мл	221 ± 0,4	223 ± 0,7	> 0,05
С3-фракция комплемента, г/л	12,5 ± 0,6	13,5 ± 0,8	> 0,05
С4-фракция комплемента, г/л	0,18 ± 0,6	0,17 ± 0,7	> 0,05
ЦИК, у. е.	30 ± 0,4	32 ± 0,8	> 0,05

Таблица 29

Показатели клеточного звена системы иммунитета и неспецифической иммунорезистентности у больных после органосохраняющих операций

в отдаленном послеоперационном периоде (M ± m)

Показатели	Результаты в группах	p*
контроля (n = 30)	после ОСО (n = 20)
%	абс. число	%	абс. число
CD 3	61 ± 0,3	1,6 ± 0,4х109/л	60 ± 0,2	1,4 ± 0,1 х109/л	>0,05
CD 4	48 ± 0,4	1,3 ± 0,3х109/л	47 ± 0,2	1,2 ± 0,5х109/л	>0,05
CD 8	15 ± 0,6	0,4 ± 0,2х109/л	15 ± 0,4	0,3 ± 0,2х109/л	>0,05
CD 16	15 ± 0,4	0,5± 0,3х109/л	14 ± 0,5	0,5 ± 0,1х109/л	>0,05
CD 20	8 ± 0,1	0,3 ± 0,2х109/л	9 ± 0,3	0,4 ± 0,1х109/л	>0,05
CD4/CD8	1,6 ± 0,3	1,7 ± 0,4	>0,05

Примечание: * – по сравнению с группой контроля

При анализе клинических данных установлено, что в данной группе больных склонность к частым «простудным» заболеваниям составляет в 3,3% наблюдений, вовлечение в патологический процесс легких и бронхов – в 13,3%, а предрасположенности к гнойничковым заболеваниям кожи не отмечено.

Следовательно, удаление селезенки в отдаленном послеоперационном периоде приводит к изменениям, как в гуморальном, так и в клеточном звене иммунного статуса больных. Названные изменения лабораторных показателей клинически проявляются склонностью к инфекционным заболеваниям.

Таким образом, в результате проведенного нами исследования лучшие результаты хирургического лечения и оптимальные показатели «качества жизни» выявлены у больных, перенесших органосохраняющие операции на селезенке. В то же время после спленэктомии, дополненной аутолиентрансплантацией, в отдаленном послеоперационном периоде отмечено больше осложнений и заболеваний по сравнению с предыдущей группой больных. У больных после спленэктомии отдаленные результаты и качество жизни оказались самыми неудовлетворительными. Доказано, что возникающие после операции осложнения и заболевания зависят именно от отсутствия селезенки, а не от перенесенного хирургического вмешательства на органах брюшной полости, то есть, по сути, они являются постспленэктомическими. Сказанное диктует необходимость настоятельного выполнения органосохраняющих операций при травме селезенки. При невозможности такого хирургического пособия предпочтительна аутолиентрансплантация, несмотря на то, что она не служит полноценной альтернативой органосохраняющей операции. Учитывая расстройства, выявленные в системе гемостаза и иммунном статусе организма, у больных после спленэктомии могут развиваться различные постспленэктомические осложнения, в связи с этим оперированные должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением у хирурга и участкового врача пожизненно.

ВЫВОДЫ

1. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, при изолированных повреждениях встречаются в 15%, а летальность – на уровне 6,7%. Осложнения у больных с сочетанными повреждениями селезенки составляют 88%, летальность – 30,4%. Развитие осложнений и летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде не зависит от вида выполненной операции.

2.  Основными причинами развития послеоперационных осложнений в отдаленном послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, являются изменения способности тромбоцитов к агрегации, тромборезистентности сосудистой стенки, коагуляционного звена системы гемостаза, изменения реологических свойств крови и иммунного статуса. Выявленные изменения приводят к развитию осложнений после спленэктомии у 45,2% пациентов; при дополнении спленэктомии аутолиентрансплантацией – в 36%; после органосохраняющих операций – в 13,4%. Эти осложнения можно отнести к специфическим (постспленэктомическим), проявляющимся снижением иммунной реактивности организма, ухудшением «качества жизни» и панкреатитом.

3.  У больных, оперированных по поводу травмы селезенки, в отдаленном послеоперационном периоде после органосохраняющих операций и аутолиентрансплантации тромборезистентность сосудистой стенки сохранена. После спленэктомии антитромбогенные свойства эндотелия сосудов изменены неоднородно: на фоне уменьшения тромборезистентности эндотелия сосудов, снижения его антикоагулянтной активности и способности выделять в кровоток антитромбин III отмечается усиление фибринолитической активности, сопровождающееся снижением резервов тканевого активатора плазминогена в сосудистой стенке и уменьшением его секреции.

4.  Удаление селезенки ведет к изменениям в коагуляционном звене системы гемостаза, что проявляется укорочением времени рекальцификации плазмы крови, тромбинового времени. Одновременно отмечается активация третьей фаза процесса свертывания крови. Вместе с этим снижается активность антитромбина III, угнетается фибринолиз. Подобные осложнения не обнаруживаются при использовании органосохраняющих операций и аутолиентрансплантации.

5.  Изменения реологических свойств крови в отдаленном послеоперационном периоде, проявляющиеся повышением вязкости крови при всех скоростях сдвига, отмечены в 80% случаев после спленэктомии, в 45% – после аутолиентрансплантации и в 0,8% – после органосохраняющих операций.

6.  В иммунном статусе оперированных пациентов после спленэктомии по поводу травмы селезенки происходят изменения как в гуморальном звене иммунитета (снижение концентрации IgG и IgM, общего количества комплемента и его С3- и С4-фракций), так и в клеточном звене иммунитета (снижение количества зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-киллеров). Вместе с тем, отмечается повышение количества Т-цитотоксических лимфоцитов, В-лимфоцитов. После аутолиентрансплантации отмечается снижение количества зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов. Использование органосохраняющих операций не вызывает изменений в иммунном статусе.

7.  Физиологически обоснованным оптимальным видом хирургического вмешательства при травматических повреждениях селезенки является органосохраняющая операция, а ее альтернативой – спленэктомия, дополненная аутолиентрансплантацией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больных с множественными повреждениями, перенесших операции по поводу травмы селезенки, независимо от вида выполненной операции в ближайшем послеоперационном периоде рекомендуем обеспечить тщательным уходом и вниманием из-за высокой вероятности развития осложнений.

2.  Учитывая, что селезенке принадлежит ряд важных функций в поддержании иммунного статуса организма и системы гемостаза, а ее удаление при травме приводит к нарушениям в этих системах, операцией выбора должна служить органосохраняющая.

3.  Использование органосохраняющих операций позволяет предотвратить развитие постспленэктомических осложнений. При невозможности выполнения подобных вмешательств спленэктомию рекомендуем завершать аутолиентрансплантацией.

4.  Поскольку спленэктомия и спленэктомия с аутолиентрансплантацией в отдаленном послеоперационном периоде приводит к увеличению агрегационной способности тромбоцитов, изменениям реологических свойств крови и коагуляционного звена системы гемостаза, больные после таких операций должны наблюдаться у хирурга и участкового врача по месту жительства пожизненно с периодическим исследованием коагулограммы и показателей иммунитета.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.  Масляков, ближайшего послеоперационного периода у детей с закрытой травмой селезенки / , // Анналы хирургии. – 2002. - №6. - С. 80.

2.  Масляков, реологических свойств крови у больных, оперированных при травме селезенки, в отдаленном послеоперационном периоде / , , // Вестник хирургии. – 2003. - №6. – С. 33 – 34.

3.  Масляков, , определяющие возможность выполнения органосохраняющих операций при травме селезенки / // Сложные и нерешенные вопросы в диагностике и лечении острого аппендицита, острой кишечной непроходимости и сочетанной травмы: Сборник научных статей. – СПб., 2004. – С. 12.

4.  Масляков, закрытых повреждений селезенки / , // Анналы хирургии. – 2004. - № 4. – С. 48 – 50.

5.  Динамика показателей белой крови у больных, оперированных на травмированной селезенке, в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах / , , // Анналы хирургии. – 2004. - № 3. – С. 38 – 42.

6.  Масляков, выбранной операции на изменения функционального состояния эндотелия сосудистой стенки у больных, оперированных на травмированной селезенке, в отдаленный послеоперационный период / , , // Анналы хирургии. – 2004. - № 5. – С. 57 – 60.

7.  Масляков, показателей коагуляционного гемостаза у больных, оперированных на травмированной селезенке, в отдаленный послеоперационный период / , , // Анналы хирургии. – 2004. - № 4. – С. 50 – 52.

8.  Масляков, реологических свойств крови, индексов агрегации и деформации эритроцитов у больных, оперированных на травмированной селезенке / // Амбулаторная хирургия. – 2004. - № 4. – С. 97.

9.  Масляков, звено системы гемостаза у больных с травматическими повреждениями селезенки / , , // Амбулаторная хирургия. – 2004. - № 4. – С.

10.  Масляков, ближайшего и отдаленного послеоперационных периодов у детей, оперированных на травмированной селезенке / , // Вестник хирургии. – 2004. - №3. – С. 59 – 61.

11.  Масляков, ближайшего послеоперационного периода у больных с открытыми повреждениями селезенки / , // Анналы хирургии. – 2004. - № 5. – С. 56 – 57.

12.  Масляков, хирургического лечения травмированной селезенки / // Ратнеровские чтения 2005: Сборник научных статей. – Самара, 2005. – С. 55 – 57.

13.  Масляков, тромбоцитарного звена гемостаза у больных, оперированных на травмированной селезенке / , , // Анналы хирургии. – 2005. - №4. – С. 50 – 53.

14.  Масляков, период у больных, оперированных на травмированной селезенке / , // Анналы хирургии. – 2005. - № 5. – С. 33 – 37.

15.  Масляков, лечения больных с изолированными травмами селезенки / // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сборник научных статей. – Саратов, 2005. – С.

16.  Масляков, ближайшего послеоперационного периода у больных с повреждениями селезенки / , , // Анналы хирургии – 2005 - № 3. – С. 42 – 43.

17.  Масляков, аутолиентрансплантата в отдаленном послеоперационном периоде / // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сборник научных статей. Саратов, 2005. – С. 77 – 79.

18.  Масляков, выбранной операции на развитие осложнений в послеоперационном периоде у больных, оперированных на селезенке / , , // Анналы хирургии. – 2006. - № 3. – С. 9 – 13.

19.  Масляков, хирургической тактики при закрытой травме селезенки / , // Анналы хирургии. – 2006. - № 6. – С. 34 – 37.

20.  Динамика показателей красной крови и тромбоцитов у больных, оперированных на травмированной селезенке / , , и др. // Доклады Академии военных наук. – 2006. - №1. – С.

21.  Масляков, статус в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов, оперированных по поводу повреждений селезенки / , , // Хирургия. – 2006. - № 2. – С.14 – 17.

22.  Масляков, обоснование выбора тактики при травматических повреждениях селезенки у детей / , , // Детская хирургия. – 2006. - № 2. – С. 17 – 20.

23.  Масляков, хирургического лечения повреждений селезенки / , // Издательство СГМУ. – 2007. – 176 с.

Подписано к печати Объем – 2 печ. л.

Тираж 100. Заказ №

Отпечатано