Лекарственный фотофорез в восстановительном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом (стр. 1 )

На правах рукописи

ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ФОТОФОРЕЗ

В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ

ХРОНИЧЕСКИМ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ ПАРОДОНТИТОМ

14.00.51 – «Восстановительная медицина, лечебная физкультура и

спортивная медицина, курортология и физиотерапия »

14.00.21 – «Стоматология»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва. 2009

Работа выполнена в ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. и в ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им.

Защита состоится « 21 » декабря 2009 года в 14-00 часов, на заседании Диссертационного совета Д 208.072.07 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу Москва, ул. Островитянова, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава Москва, ул. Островитянова, дом 1.

Автореферат разослан « » 2009года.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: Одним из приоритетов Концепции охраны здоровья населения и развития системы здравоохранения РФ на гг. является обеспечение населения доступной, своевременной и качественной медицинской помощью. Исходя из содержания Национального Проекта «Здоровье», известно, что большое внимание рекомендуется уделять разработке новых методов восстановительной медицины ( с соавт., 2008).

Хронический генерализованный пародонтит является одной из основных причин потери зубов среди взрослого населения (, 1999; с соавт., 2008; Pihistrom B. L. et all, 2005; Petersen P. E., 2008; Kaner D. et all, 2009).

Актуальность проблемы обусловлена не только значительным процентом распространения заболеваний пародонта среди населения во всем мире, но и недостаточностью эффективности методов лечения больных с данной патологией (, 2009; с соавт., 2009; Peterson R. E. et all., 2002; Caranza S., 2002).

В результате многочисленных исследований установлено положительное влияние низкоинтенсивного лазерного излучения, различных фармакологических препаратов и сочетанных методов (лекарственный фотофорез) при лечении больных с воспалительными заболеваниями пародонта ( ; , 2004; , 2004; , 2005; , 2006; , 2007; , ; ,2008; ,2008; , 2009; , 2009 , 1989).

В клинической практике, в настоящее время, нет разработанной и патогенетически обоснованной технологии лекарственного фотофореза с дифференцированным подходом к комплексному лечению больных пародонтитом в зависимости от степени тяжести и особенностей проявления заболевания.

Цель работы: экспериментально-теоретическое обоснование и разработка дифференцированного подхода к лекарственному фотофорезу в восстановительном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом.

Задачи исследования

1.Изучить в эксперименте влияние лазерного излучения на стабильность структуры лекарственных препаратов, применяемых при фотофорезе.

2.Определить наиболее адекватные параметры лазерного излучения по данным спектрофотометрии при проведении лекарственного фотофореза.

3.На основе математического моделирования обосновать наличие фотоиндуцированной диффузии фармвещества под действием лазерного излучения и определить скорость их проникновения через тканевой барьер (слизистой оболочки пародонта) в эксперименте на кроликах.

4.Разработать технологии лекарственного фотофореза в зависимости от степени тяжести пародонтита.

6.Обосновать критерии дифференцированного выбора лекарственного препарата при проведении фотофореза в зависимости от этиопатогенеза патологического процессаза.

5.Изучить сравнительную эффективность лекарственного фотофореза в комплексной терапии больных хроническим генерализованным пародонтитом различной степени тяжести.

7.Выявить наиболее патогенетически целесообразные виды физико-фармакологических методов для проведения фотофореза с учетом индивидуализации комплексной терапии больных хроническим генерализованным пародонтитом.

Научная новизна исследования

Доказано, что в результате осуществления лекарственного фотофореза не происходит нарушения целостности структуры фармпрепаратов и установлено, что пропускание всех изученных лекарственных препаратов при лазерном облучение (длина волны=400-900 нм) составляет 80-90%. Зафиксировано частичное поглощение лазерного облучения в результате действия спектров пропускания препаратов в пределах 5-10%.

Впервые, в результате экспериментального моделирования механизмов явления фотоиндуцированной диффузии лекарственных препаратов в ткани пародонта, выявлен (экспериментально) эффект фотоиндуцированной диффузии, способствующий увеличению скорости проникновения лекарственных препаратов через тканевой барьер на 30-50%.

Впервые установлены относительные значения показателей всасывания фармпрепаратов при лекарственном фотофорезе и получены данные спектральных характеристик препаратов. Проанализированы оптимальные параметры режима проведения лекарственного фотофореза.

В результате исследования при высокоэффективной жидкостной хромотографии (ВЭЖХ) установлено, что скорость проникновения лекарственных соединений из препаратов при лекарственном фотофорезе в течение 2 минут увеличивается до 60%, в зависимости от фармвещества препаратов.

Доказана возможность увеличения противовоспалительного эффекта восстановительного комплексного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом на фоне качественной нормализации показателей регионарной гемодинамики, нейротрофических и воспалительных процессов в тканях пародонта в результате проведения курса фото - и мезофотофореза.

Впервые проанализирован и отработан механизм селективного подхода к выбору фармгрупп препаратов для проведения лекарственного фотофореза при осуществлении принципа индивидуализации анализа особенностей проявления патогенеза у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени тяжести.

Практическая значимость:

Впервые определена возможность проведения лекарственного фотофореза с препаратами: солкосерил, актовегин, контрактубекс, элькар.

Разработан практический подход к использованию лекарственного фотофореза в комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом на основе принципа индивидуального анализа патогенетических особенностей проявления заболевания в зависимости от степени тяжести воспалительного процесса. Разработаны три методики физико-фармакологического лечения (локальная и расширенная методики фотофореза, мезофотофорез):

- для комплексного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести разработана локальная методика фотофореза противомикробных препаратов, способствующая выраженному и стойкому купированию воспалительного процесса и улучшению показателей регионарной гемодинамики;

- при комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени тяжести с целью коррекции нейротрофических процессов в тканях пародонта разработана методика мезофотофореза препаратов, относящихся к витаминам группы В;

- для стабилизации показателей периферического тонуса и эластичности сосудов пародонта при комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени тяжести разработана локальная методика фотофореза противовоспалительных препаратов, обладающих противомикробными свойствами в сочетании с адаптогенами, а для максимальной нормализации показателя кровенаполнения тканей пародонта – мезофотофорез ангиопротекторов, обладающих венотропным действием;

- для компенсации каппиллярного базального кровотока в тканях пародонта у больных хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени тяжести разработана методика мезофотофореза и фотофореза препаратов, относящихся к фармгруппе стимуляторов метаболизма;

- при комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени тяжести с целью достижения стойкого противовоспалительного и нейрокоррегирующего эффекта разработана расширенная методика фотофореза противомикробных препаратов;

- для достижения дегидратирующего эффекта и улучшения венозного оттока в тканях пародонта при комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом разработан фотофорез противомикробных препаратов по расширенной методике и (или) фотофорез ангиопротекторов, обладающих венотропным действием;

- для улучшения венозного оттока в тканях пародонта - мезофотофорез ангиопротекторов, обладающих венотропным действием;

Противопоказанием для проведения фото - и мезофотофореза служат общие противопоказания для лазерной терапии, эпилепсия, гидроцефалия, психические заболевния, наличие аллергических реакций или непереносимость применяемых при физико-фармакологических методах фармпрепаратов, повышенная чувствительность тканей кожных покровов (при проведении расширенной методики фотофореза). Для мезофотофореза – наличие симптомов острого воспаления в тканях пародонта.

В результате реализации предлагаемого дифференцированного подхода достигается возможность сокращения продолжительности курса лечения и увеличения длительности периода ремиссии.

Простота осуществления разработанных методик лечения позволит использовать их в системе практического здравоохранения на уровне специализированных ЛПУ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Физико-фармакологическое, биохимическое, цитологическое обоснование механизма действия лекарственного фотофореза.

2. Дифференцированный подход к выбору фармакологического препарата и методики проведения лекарственного фотофореза, позволяющего оказать выраженное влияние на основные звенья патогенеза (нормализация показателей микроциркуляции, стабилизация нейротрофической регуляции и купирование воспалительных процессов).

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: XI Между. стоматологическом конгрессе по контролю боли, Йокогама, Япония, 2006г.; Межд. специализированных выставках "Аптека" (2006 и 2007гг.), Москва, Межд. конференции "Новые технологии в стоматологии", Санкт-Петербург, 2007 и 2008гг.; Межд. конференции "Профессиональное долголетие и качество жизни", 2007г.; г.; XII Конгрессе Европейской федерации по обезболиванию в стоматологии (EFAAD), Израиль, Герцевиль, 2008г.; Международной рабочей встрече Европейской федерации по обезболиванию в стоматологии (EFAAD), Франция, 2009г.; XII Международном конгрессе по обезболиванию в стоматологии (IFDAS), Австралия,2009 г.

Диссертация апробирована на совместной научной конференции сотрудников отделения физиотерапии и реабилитации, кафедры физиотерапии ФУВ МОНИКИ им. , кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (10 июня 2009 г.).

Публикация работы. По теме диссертации опубликовано 44 печатных работ. Получено 4 Патента на способы лечения пародонтита

(№ 000 от 01.01.2001 г. № 000 от 01.01.2001 г.; № 000 от 01.01.2001; № 000 от 01.01.2001 г.).

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы используются в работе Стоматологического комплекса ГОУ ВПО МГМСУ, ГУЗ Стоматологической поликлиники №67 УЗ ВАО г. Москвы, МЛПУ «Королевская стоматологическая поликлиника» (г. Королев), а так же в образовательном процессе на кафедре Стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, в Программе по обучению студентов, интернов и ординаторов Кабардино-Балканского государственного университета.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 435 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования и лечения, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 49 таблицами, 98 рисунками. Список литературы включает 316 источников (212 отечественных и 104 зарубежных).

Материал и методы исследования

Экспериментально-теоретический этап исследований включал:

1.  определение стабильности фармпрепаратов под воздействием лазерного облучения при лекарственном фотофорезе проводили методом тонкослойной хроматографии на пластинках с флуоресцентным силикагелем фирм «Merck» и «Silufоil», по проявлению в ультрафиолетовом свете при 254 нм;

2.  определение спектральных коэффициентов препаратов проводили на спектрофотометре MPS-2000 фирмы «Шимадзу».

3.  теоретическое обоснование механизма фотоиндуцированной диффузии лекарственных препаратов в ткани десны под воздействием лекарственного фотофореза методом математического моделирования;

4.  экспериментальное исследование проникновения лекарственных препаратов в ткани десны кролика (58 животных) при аппликациях и лекарственном фотофорезе проводили методом высокоэффективной жидкостной хроматографии на хроматографе “Beckman-Coulter” (США);

Под нашим наблюдением находилось 564 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, из них 212 больных средней и 352 с тяжелой степенью тяжести в возрасте от 32 до 55 лет. Пациенты были разделены на группы в зависимости от степени тяжести заболевания и проводимого лечения (таб. 1).

Таблица 1.

Распределение больных по группам

Физические факторы	Степень тяжести пародонтита	Всего
Средняя степень	Тяжелая степень
Фотофорез геля метрогил дента	26	27	53
Фотофорез по расширенной методике геля метрогил дента	-	30	30
Фотофорез геля троксевазин	25	26	51
Мезофотофорез р-ра троксерутин	-	29	29
Фотофорез геля солкосерил	29	-	29
Мезофотофорез р-ра солкосерил	-	29	29
Фотофорез геля актовегин	28	-	28
Мезофотофорез р-ра актовегин	-	28	28
Фотофорез геля мильгамма	26	28	54
Мезофотофорез р-ра мильгамма	28	31	59
Фотофорез геля элькар (л-карнитин)	26	-	26
Мезофотофорез р-ра милдронат+фотофорез геля элькар( л-карнитин)	-	32	32
Фотофорез геля контратубекс	-	32	32
Фотофорез гелей холисал + пантоник	-	37	37
Лазеротерапия	24	23	47
Всего	212	352	564

При клиническом исследовании в сроки до, после курса лечения и через 1,6 и 12 месяцев использовались следующие методы:

- гигиенический индекс OHI (Green J. C., Vermilion J. R., 1960г.);

- количественная оценка степени гидратации внеклеточной среды тканей пародонта (биоимпедансный анализатор АВС-01(НТЦ «Медасс»);

- пародонтальный индекс, разработанный *****ssel (1956г.);

- индекса папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (ПМА) (Shour I., Massler M., 1947), модифицированного Parma C.(1960 г.);

- индекс кровоточивости десен по методу Muhleman H. R. (1971 г.) в модификации Cowell I.(1975 г.);

- подвижность зубов оценивали в баллах по шкале Миллера в модификации Fleszar T. J. (1980);

-оценка состояния тканевого комплекса пародонта цитоморфометрическим методом по методике с соавт.;

-рентгенологические исследования на аппарате «Sirona» в программе «Sidexis» (Германия) и на аппарате «Avantex» (Чехия) (внутриротовые прицельные рентгенограммы, ортопантомографию);

- определения чувствительности десны пародонта методом экспериментально вызванной боли электростимулятором «Disa-1500» (Дания),

- реопародонтография аппаратом «Диастом» (Россия) по методике ;

- определение интенсивности обратноотраженной волны лазерного излучения и индуцированной флуоресценции в тканях пародонта и ндивидуальный выбор противомикробного препарата (лазерная флуоресцентная диагностика аппаратом МК «Флюол» (Россия)) по методике ;

- оценка показателей микроциркуляции и оксигенации тканей пародонта, (пульсоксиметр «Пульсатор» (Россия) по методике Т и ;

- бактериологическое исследование чувствительности микрофлоры патологического зубодесневого кармана (классический метод дисков на твердой питательной среде);

При обследовании больных, лечение которых включало мезофотофорез, использовали дополнительный этап исследования (после второй процедуры и через месяц после окончания курса лечения).

Методики лечения

Перед началом лечения пациентам проводили стандартное пародонтологическое лечение: удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений, затем закрытый кюретаж (открытый кюретаж использовали по необходимости) и устранение всех травмирующих факторов (некачественные пломбы, восстановление контактных пунктов, коррекция ортопедических конструкций и дефектов протезирования, устранение травматической окклюзии, восстановление жевательной эффективности).

Лазерная терапия. Проводят воздействие лазерным излучением в инфракрасном диапазоне с суммарной выходной мощностью 10-15мВт с частотой 1,5-4,0 кГц в импульсном режиме на слизистую оболочку альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей по 2 минуты на поле (6 полей). При средней степени тяжести пародонтита курс лечения составил 8 процедур, при тяжелой степени – 10 процедур, проводимых ежедневно, при максимальном суммарном времени на один сеанс до 16 минут. Доза облучения на одну процедуру 6,2-6,8 Дж.

Локальные методики лекарственного фотофореза.

Используемые фармпрепараты: метрогил дента, троксевазин, холисал, пантоник, мильгамма или витагамма (растворяли в медиагеле в соотношении 1:1), гель солкосерил, гель актовегин, элькар (л-карнитин) (растворяли в медиагеле в соотношении 1:1), контрактубекс.

Методика проведения: предварительно наносят гель на вестибулярную и оральную поверхность альвеолярного отростка. Затем проводят лазерное облучение аналогично методике лазерной терапии.

Расширенные методики лекарственного фотофореза..

Используемые фармпрепараты: метрогил дента.

Методика проведения: дополнительно к локальному фотофорезу облучают с частотой 1кГц точки выхода 2 и 3 веточек и проекции ствола тройничного нерва по тридцать секунд. Максимальное суммарное время на одну процедуру составляло 19 минут.

Мезофотофорез.

Используемые фармпрепараты: мильгамма, витагамма, актовегин, солкосерил, троксерутин, милдронат

Методика проведения: предварительно в ткани пародонта инъекционно вводили 0,3-0,5мл раствора препарата в одну из областей поражения в точках проведения проводниковых анестезий, затем проводили фотофорез локально при соблюдении параметров методики лазерной терапии, начиная с поля инъекции, курс 5-8 процедур ежедневно при суммарном времени на один сеанс – 16 минут.

Статистический анализ проведен с помощью стандартных статистических комплексов в Microsoft Exel под Windows-XP.

Результаты исследований

При определении стабильности фармпрепаратов методом тонкослойной хроматографии на пластинках с флуоресцентным силикагелем фирм «Merck» и «Silufоil», по проявлению в ультрафиолетовом свете при 254 нм не было установлено нарушений данных фармстатьи под действием лазерного излучения в красном и инфракрасном диапазонах и выходной мощностью до 50 мВт при 30 минутной экспозиции (совместное исследование с ст. н.с. лаборатории молекулярной биохимии НЦПЗ РАМН к. х.н. ). В результате изучения степени проникновения гелей аппликационно (10 минут) и под воздействием облучения лазером в инфракрасном диапазоне при выходной мощности 50 мВт на полупроницаемых мембранах выявлено, что при 2-ух минутах облучения процент проникновения препаратов через полупроницаемую мембрану превышает аналогичный при аппликациях, в среднем, – на 24.8% (p<0,05). Это позволило нам говорить о стойкости к разложению и возможности применения гелей для дальнейшего изучения.

Вторым аспектом оценки изменения характеристик препаратов при облучении лазером, было совместное с заведующим лабораторией оптико-физических измерений ОИВТ РАН к. т.н. , изучение изменения спектральных коэффициентов пропускания препаратов и их составляющих, при облучении лазерным лучом инфракрасного диапазона в импульсном режиме и длине волны в диапазоне 0,2 – 2,5 мкм. Спектральные характеристики изучали с использованием двухлучевого автоматизированного спектрофотометра MPS-2000(«Шимадзу»). Установлено, что максимально лазерное излучение проходит через гель, а сам порошок лекарственной субстанции практически не пропускает лазерное излучение. Концентрация указанных порошков вносит свой акцент в пропускание излучения. Коэффициенты пропускания препаратов и их составляющих преимущественно носят стабильный характер и не изменяются под воздействием лазерного облучения.