Заболевания слюнных желёз у больных с метаболическим синдромом (стр. 1 )

На правах рукописи

УДК: 616.;616-008.9

АРУТЮНЯН САМВЕЛ ЭДУАРДОВИЧ

Заболевания слюнных желёз у больных с метаболическим синдромом

14.01.14 – «Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени » Минздрава России (ГБОУ ВПО МГМСУ имени Минздрава России)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант: Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

- заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук (Университет им. Маймонида, профессор кафедры терапевтической и ортопедической стоматологии);

, доктор медицинских наук, профессор ( ГБОУ ВПО МГМСУ имени Минздрава России, зав. кафедрой факультетской хирургической стоматологии с курсом имплан-тологии).

Ведущая организация:

Федеральное государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации» Федерального медико-биологического агентство России» (ИПК ФМБА России)

Защита состоится «__»_________2012 г. в __ часов на заседании диссертационного Совета Д 208.041.07, созданного на базе ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени Минздрава России» /1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени Минздрава России» а).

Автореферат разослан «__»___________2012 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент

Введение

Актуальность проблемы

Заболевания слюнных желез (СЖ) составляют 3-7% всей патологии челюстно-лицевой области. Из них на долю сиаладеноза приходится от 2 до 35% (,1973; , 2008 и др.). В настоящее время остаётся не до конца изученным вопрос об этиологии и патогенезе этого заболевания (, , 1989.; , 2002 и др. ), не ясна роль соматической патологии в развитии сиалоденоза, который носит название реактивно-дистрофического процесса ( с соавт. 1987).

Сиаладенозы возникают на фоне заболеваний других органов и систем орга-низма ( и соавт, 1989; , 2012 и др.). Ученые предпо-лагали, что сопутствующая патология создаёт преморбидный фон для развития си-аладеноза (, 1997; , 1981; и соавт., 1976).

Было показано, что при сахарном диабете 2-го типа поражаются околоушные железы (ОУЖ), а дистрофический процесс может осложниться развитием интерсти-циального сиаладенита (, и соавт., 2003 и др). Ученые доказали возможность синтеза инсулиноподобного вещества слюнных желез, что, вероятно, играло роль в реактивном ответе железы у некоторых больных сахарным диабетом ( Г, , 1979; Murakani К., 1982).

Эндокринные нарушения встречаются не только изолированно, но и в струк-туре отдельных синдромов. Так, нарушение углеводного обмена (сахарный диабет 2-го типа) - одно из трех составляющих метаболического синдрома (МС), сопрово-ждается артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением. Метаболический синдром входит в группу так называемых «болезней цивилизации», к коим относят атеросклероз, гипертоническую болезнь, сахарный диабет 2-го типа и ожирение, которые являются частой причиной инвалидизации или смертности трудоспособного населения.

Распространенность метаболического синдрома в индустриально развитых странах среди лиц старше 30 лет составляет 10-20 % и его частота неуклонно возрастает ( Laakso M. et all., 1993).

Метаболический синдром вызывает выраженные изменения в различных органах и оказывает влияние на состояние слюнных желез.

Однако до настоящего времени эта проблема не решалась прицельно, имеются лишь единичные работы в этом направлении (, 2006). Так один из ведущих ученых, одним из первых давший определение метаболического синдрома (Kaplan N. M, 1989) обнаружил у больных сахарным диабетом гипертрофию слюнных желез. Автор считал, что данное безболезненное увеличение желез наблюдается уже в случаях легкого диабета, а с годами прогрессирует.

В тоже время в специализированных клиниках, изучающих метаболический синдром, стоматологами в большинстве случаев не проводится обследование больных на выявление патологии слюнных желез, в связи с чем их лечение не осуществляется.

В связи с вышеизложенным, мы провели настоящее исследование по изу-чению состояния слюнных желез у больных метаболическим синдромом, что является актуальным как для теоретической, так и практической стоматологии и клинике внутренних болезней

Цель исследования. Повышение качества оказания медицинской помощи больным сиаладенозом, развившемся на фоне метаболического синдрома.

Задачи исследования:

1. На основании комплексного клинико-лабораторного обследования бо-льных метаболическим синдромом выявить частоту встречаемости сиала-деноза.

2. Установить особенности клинического течения сиаладеноза у больных метаболическим синдромом.

3. На основе результатов исследования биоптатов малых слюнных желёз определить их патоморфологические особенности у больных сиаладенозом на фоне метаболического синдрома.

4. Оценить эффективность использования метформина (глюкофаж) в схеме комплексного лечения больных сиаладенозом, протекающим на фоне метабо-лического синдрома.

Научная новизна исследования.

На основании комплексного клинико-лабораторного обследования больных различными клиническими формами сиаладеноза и морфоло-гического исследования биоптатов слюнных желёз впервые установлено, что у больных с метаболическим синдромом развиваются дистрофические поражения слюнных желёз по типу сиаладеноза, что можно рассматривать в качестве проявлений данного симптомокомплекса.

Впервые высказано предположение, что сиаладеноз, диагностируемый у больных метаболическим синдромом, является заболеванием, которое ранее именовалось как синдром Рубашова, синдром Харвата, синдром Кюттнера и др. и возникало у больных сахарным диабетом 2 типа.

Впервые установлено, что выраженность клинических проявлений сиаладеноза, т. е. стадия заболевания, коррелирует с тяжестью течения МС и высказано предположение о едином патогенетическом механизме развития изменений при метаболическом синдроме и клинических проявлениях метаболического синдрома, которым является инсулинорезистентность.

Впервые разработана и внедрена в практическую медицину схема комплексного лечения больных сиаладенозом, протекающим на фоне метаболического синдрома, с включением препарата, повышающего чувствительность инсулиновых рецепторов к инсулину – метформина (глюкофаж),.

Практическая значимость работы

Результаты работы позволяют утверждать о необходимости обследования больных метаболическим синдромом на наличие у них сиаладеноза.

Лечение дистрофических заболеваний слюнных желёз, протекающих на фоне метаболического синдрома, необходимо проводить в содружестве стоматолога и терапевта.

Препаратом выбора в комплексной терапии сиаладеноза и метаболического синдрома является использование препаратов, повышающих чувствительность инсулиновых рецепторов к эндогенному инсулину, в частности метформина (глюкофаж) .

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У пациентов с метаболическим синдромом возникают патологические процессы со стороны больших и малых слюнных желёз, которые протекают по типу их дистрофического поражения (сиаладеноз). Данные изменения могут рассматриваться в качестве единого патологического процесса, общим патогенетическим механизмом которого является инсулинорезистентность.

2. Выраженность клинических проявлений сиаладеноза коррелирует с тяжестью течения метаболического синдрома.

3. В комплекс лечения больных сиаладенозом, развившимся на фоне метаболического синдрома, рекомендуется включать глюкофаж (метформин), повышающий чувствительность периферических тканей к инсулину и нормализующий работу слюнных желёз.

Внедрение в практику. Основные результаты и положения работы внедрены в клиническую практику челюстно-лицевых отделений госпиталя «Спецстроя РФ», челюстно-лицевого госпиталя Ветеранов Войн г. Москвы и Центрального госпиталя МВД РФ, а также кафедры челюстно-лицевой травматологии МГМСУ.

Материалы диссертации используются в процессе обучения студентов, интернов, ординаторов и аспирантов на кафедрах челюстно - лицевой трав-матологии, факультетской хирургической стоматологии и внутренних болезней МГМСУ.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на конференции молодых учёных кафедры челюстно-лицевой травматологии МГМСУ 17 февраля 2011 г.; заседании XXXIII итоговой научной конференции молодых учёных МГМСУ 24 мая 2011 г. и на совместном заседании кафедр челюстно-лицевой травматологии и внутрен-них болезней стоматологического факультета МГМСУ 19 апреля 2012 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 печатных ра-боты, в том числе 1 глава в монографии и 3 статьи в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура работы. Текст диссертации изложен на 127 стр. машинописи, иллюстрирован 11 таблицами и 3 рисунками. Список литера-туры включает 205 источников, в том числе 131 отечественных и 74 зару-бежных авторов.

Основное содержание работы

Материалы и методы исследования. Всего под нашим наблюдени-ем находилось 82 пациента с сахарным диабетом 2 типа, развившимся на фоне метаболического синдрома, в возрасте от 15 до 68 лет. Большая часть пациентов были в наиболее трудоспособном возрасте: от 41 до 60 лет (72 %).

У всех больных при комплексном обследовании выявили различные фор-мы сиаладеноза с увеличением околоушных или (редко) подчелюстных слюнных желёз.

Наблюдение за больными осуществляли в динамике заболевания в пери-од обследования и через 2 месяца после лечения, так как пик эффективности терапии наступает спустя 1-1,5 месяца после окончания терапии.

Комплексное обследование СЖ включало проведение общих, частных и специальных методов (, 1973). К общим относи-лись опрос, осмотр, пальпация, перкуссия, анализы крови и мочи.

При осмотре обращали внимание на состояние слюнных желёз, слизистой оболочки полости рта, языка. При пальпации определяли консистенцию слюнных желёз, выявляли наличие болезненности и размеры увеличения. При массировании слюнных желёз выявляли наличие выделения секрета из их протоков, его прозрачность и консистенцию, наличие свободной слюны и её вязкость.

Большинство больных жаловались на сухость в полости рта и припух-лость в области околоушных или подчелюстных слюнных железах, чувство дискомфорта или небольшой болезненности в этой области.

Частные методы включали сиалометрию больших и малых слюнных желёз, сиалографию, цитологическое исследование протокового секрета слюнных желёз и отпечатков со слизистой оболочки на наличие кандидоза полости рта, исследование антропометрических данных, лучевые методы диагностики слюнных желез.

Сиалометрию ОУСЖ (таб. 1) проводили до и после лечения по методу (1965). Подсчёт МСЖ нижней губы осуществляли до и после лечения по методу ёвой (1973).

Сиалографию слюнных желез проводили по методу и соавт. (1987) с использованием водорастворимых рентгеноконтрастных ве-ществ («Омнипак»), которые вводили в железу с помощью катетера.

Для цитологического исследования протокового секрета его каплю распределяли на стекле, высушивали и мазки окрашивали по Романовскому-Гимзе. Под микроскопом с увеличением 400 изучали качественный состав секрета, наличие микрофлоры.

Специальные методы использовали по показаниям, они включали биоп-сию МСЖ, которую проводили под местной инфильтрационной анестезией по методу (1985). Исследование биоптатов осуществляли после окраски гематоксилин-эозином.

Также делали мазки – отпечатки для исключения кандидоза у больных. Мазок – отпечаток брали со слизистой оболочки щек и языка. Цитологи-ческое исследование производили после окрашивания стекол 1 % раствором метиленовой сини и их высушивания.

Таким образом, всего мы провели 474 метода исследования (таб.1).

В работе использовали классификацию заболеваний слюнных желез и (2011), согласно которой выделяли три формы сиаладеноза: паренхиматозную, интерстициальную и протоковую, кроме того отмечали начальную, клинически выраженную и позднюю стадии заболевания.

Таб.1. Методы исследования, проведенные у больных с МС

Форма сиаладеноза	ИС	ПС	ПрС	Всего:
Методы исследования
Сиалометрия БСЖ	128	14	12	154
Сиалометрия МСЖ	128	14	12	154
Цитология секрета	33	7	7	47
Сиалография	69	7	6	82
Биопсия МСЖ	8	7	5	20
Мазки-отпечатки	10	4	3	17
Всего:	376	53	45	474

Диагноз МС устанавливали в соответствии с критериями Международ-ной федерации диабета (2009) совместно с кафедрой внутренних болезней МГМСУ (проф. , аспирант ). При этом проводили антропометрические методы исследования: определяли рост, вес, объём та-лии и бёдер, индекс массы тела (ИМТ). Избытком массы тела считали показатели ИМТ от 25 до 29,9 кг/м2, ожирением – ИМТ свыше 29,9 кг/м2. При андроидном типе ожирения (характерном для МС) соотношение ОТ/ОБ у мужчин было больше 1,0, у женщин - больше 0,8.

Лабораторные методы обследования включали определение общего белка крови биуретовым методом, общего холестерина энзиматическим методом, ХС ЛПНП по формуле Фридвальда, ХС ЛПОНП расчетным методом, ХС ЛПВП - холестерина липопротеидов высокой плотности гомогенным эн-зиматическим колориметрическим тестом, триглицеридов с помощью гомо-генного энзиматического колориметрического теста, глюкозы с помощью глюкозооксидазного метода, гликированного гемоглобина методом катио-нообменной хроматографии высокого давления, инсулина с помощью мето-да иммуноанализа, мочевой кислоты энзиматическим методом

Так же проводили ЭХО-кардиографию, суточное мониторирование АД, холтеровское мониторирование ЭКГ.

Диагноз МС устанавливали на основании наличия не менее трёх призна-ков: абдоминальное ожирение, высокий уровень триглицеридов, низкий уро-вень ХС, увеличение ЛПВП, артериальная гипертензия, наличие сахарного диабета 2 типа, инсулинорезистентность.

В зависимости от выбранной схемы лечения, больных сиаладенозом

разделили на 2 группы. Первую группу составили 66 пациентов, у них для лечения использовали внутривенные капельные вливания раствора реополи-глюкина по методу (2006). Введение реополиглюкина соче-тали с проведением курса наружных новокаиновых (или лидокаиновых) бло-кад с раствором мексидола на область СЖ по методу (2005). Так же назначали ГБО-терапию по методу (2008). В данный период лечение по поводу МС наши больные не проводили.

Во вторую (контрольную) группу вошли 16 пациентов с сиаладенозом, у которых с целью лечения МС использовали препарат глюкофаж (бигуанид метформин) в дозе 1000 мг/сут. в течение 2 недель. Специального лечения сиаладеноза у них не проводили.

Оценку эффективности лечения проводили в динамике через 2 месяца после лечения, используя клинические данные, показатели сиалометрии больших и малых СЖ, а также антропологические данные, показатели угле-водного и липидного обменов.

Полученные результаты исследований обрабатывали методами статис-тического анализа с использованием пакета программ Statistica 6.1.

Результаты собственных исследований.

На основании результатов комплексного обследования 82 пациентов с МС интерстициальную форму сиаладеноза диагностировали у%) больных, паренхиматозную – у 7 (9 %) и протоковую - у 6 (7 %) пациентов.

Известно, что основными клиническими проявлениями МС являются: артериальная гипертония, нарушение толерантности к глюкозе или сахар-ный диабет 2 типа, ишемическая болезнь сердца и дислипидемия, андроидное ожирение, подагра. В основе патогенеза МС ведущую роль играет инсулинорезистентность и связанная с нею гиперинсулинемия.

Анализ результатов встречаемости вышеперечисленной симптоматики у наших пациентов показал, что все 82 больных страдали артериальной гипер-тонией и различными клиническими формами ишемической болезни сердца.

Нарушение углеводного обмена также установили у всех пациентов, из них сахарный диабет 2 типа обнаружили у 60 %, нарушение толерантности к глюкозе - у 40 % пациентов.

В литературе данные изменения со стороны слюнных желез при сопутствующем сахарном диабете описаны под различными диагнозами: синдром Рубашова, синдром Харвата, синдром Кюттнера, неопухолевое припухание слюнных желез и др.

Клинико-лабораторная характеристика больных сиаладенозом 1 группы.

Интерстициальную форму сиаладеноза диагностировали у 69 больных. Из них в первую группу вошли 53 пациента (30 – в начальной и 23 - в клинически выраженной стадиях заболевания). Этим больным провели ком-плексное лечение СЖ с использованием внутривенных капельных вливаний раствора реополиглюкина, новокаиновых блокад с мексидолом и ГБО-терапию.

Больных беспокоило периодическое или постоянное, безболезненное или малоболезненное увеличение ОУ или (редко) ПЧ СЖ. Отмечалось снижение остроты слуха, периодическая или постоянная сухость полости рта.

К возможной причине заболевания 25 больных (47 %) отнесли накануне перенесенные простудные заболевания (ОРВИ, грипп), стрессовые ситуации – 4 (8 %) и%) пациента не смогли назвать причину.

В направительных диагнозах у 45 больных был выставлен диагноз «хро-нический паротит», у 1 – «синдром Кюттнера», у 7 пациентов – «хроничес-кий лимфаденит». Продолжительность заболевания составила от 1 до 5 и бо-лее лет в зависимости от стадии заболевания.

Из анамнеза установили различные сопутствующие и перенесенные забо-левания: ЖКТ (21 больной), системы органов дыхания (21), сердечносо-судистой системы (53), эндокринной системы (37 пациентов имели сахарный диабет 2 типа и 16 – нарушение толерантности к глюкозе), мочеполовой сис-темы (9), ЛОР-органов (4), ОРЗ (17) и аллергические реакции – у 1 больного.

При осмотре у 48 пациентов в период ремиссии обнаружили увеличение ОУСЖ, из них у 2-х было сочетанное уве­личение ОУ и ПЧСЖ и у 5 пациен-тов в начальной стадии СЖ не были увеличены.

При пальпации СЖ были безболезненные у 49 па­циентов, слабо болезнен-ные - у 4-х. Железы были мягкие (23), или плотноэластические.

Слизистая оболочка губ и полости рта была бледно-розового цвета у 50 пациентов, у 3-х – местами гиперемирована, умеренно увлажнена у 35, слабо - у 18, последнее чаще (16 пациентов) наблюдали у больных 2 стадии.

Сво­бодную слюну в виде « слюнной лужицы» обнаружили у 47 пациентов.

При массировании ОУСЖ секрет выделялся по каплям у 43 больных, уме-ренно - у 10; его консистенця была жидкая (46) или вязкая (7 пациентов). Результаты сиалометрии ОУСЖ показали, что среднее количество секрета до лечения соста­вило 1,6±0,3 мл и 1,8±0,3 мл (слева и справа) у пациентов в 1 стадию, что соответствовало норме, и 0,5±0,2 и 0,6±0,2 мл во 2 ст. (таб. 2).

Среднее число МСЖ составило до лечения 19±2 у больных 1 стадии, что было в пределах нормы, и 13±1 – у больных второй стадии (таб. 3).

Цитологическая картина околоушного секрета характеризовалась бедностью клеточных элементов (единичные чешуйки плоского или, редко, цилин-дрического эпителия, единичные клетки эпи­телия).

Сиалографическая картина была в пределах нормы у большинства (24) пациентов в 1 стадии, характеризовалась развитой сетью протоков, вплоть

до III-IV порядка. У остальных пациентов отметили сужение протоков III-V порядка, паренхима местами не определялась.

При патоморфологическом исследовании биоптатов МСЖ (13) обнаружили очаговую лимфоидную инфильтрацию стромы, склероз и липоматоз интерстиция, расширение междольковых протоков и застой слизи.

Таб. 2. Результаты сиалометрии околоушных слюнных желёз до и после лечения в зависимости от формы сиаладеноза у больных 1 группы

Форма сиаладеноза	ОУСЖ
До лечения (в мл) Левая правая	После лечения (в мл) Левая правая
ИС n=53	I ст. n=30	1,6±0,3	1,8± 0,3	1,8±0,3	1,8±0,3
II ст. n=23	0,5±0,2	0,6±0,2	1,0±0,2*	1,1±0,2*
ПС	II ст. n=7	0,6±0,2	0,6±0,2	0,8±0,3*	1,0±0,3*
ПрС n=6	Iст. n= 2	7,2	7,9	6,5	7,5
II cn n=4	0,7±0,3	0,7±0,3	1,7±0,3*	1,6±0,3*

Примечание: * - Р ≤ 0,05; n-число больных

Таб. 3. Результаты сиалометрии МСЖ до и после лечения в

зависимости от формы сиаладеноза у больных 1 группы

Форма сиаладеноза	МСЖ
До лечения	После лечения
ИС n=53	I ст. n=30	19±2	21±2*
II ст. n=23	13±1	17±2*
ПС	II ст. n=7	13±1	15±2*
ПрС n=6	I ст. n=2	24	26
II ст. n=4	14±2	20±2*

Степень выраженности этих изменений усугублялась с развитием процесса.