Современная методология диагностики и терапии аллергических и аллергопаразитарных заболеваний (стр. 2 )

Среди того же контингента изучена динамика распространенности лямблиоза. В целом выявляемость лямблий у обсле­дованных в 2005 г. (8.21%) была выше, чем в 2001 г. (5.14%). Распространенность лямблиоза также увеличивалась (1,44 % в 2001 г., 2,63% в 2005 г.), что отражает улучшение качества лабораторной диагностики.

Аллергические проявления на коже, а также со стороны респираторного, желудочно-кишечного тракта и крови могут проявляться при любой форме лямблиоза вне зависимости от тяжести и остроты процесса. В ответ на внедрение паразита повышается уровень IgE и уровень эозинофилов в периферической крови. Гиперпродукция IgE и эозинофилия являются древнейшими филогенетическими способами антипаразитарной защиты организма человека. Именно этим можно объяснить тот факт, что паразитозы усиливают аллергические проявления у пациентов с атопией и другими формами аллергических проявлений.

Таблица 3.

Ближайшие и отдаленные результаты этиотропной терапии лямблиоза у больных с аллергическими проявлениями.

Нозоформа	Число пациентов с выявленным лямблиозом	Число и доля пациентов без симптомов аллергии	Число и доля пациентов с уменьшением симптомов аллергии	Число и доля пациентов с отсутствием симптомов аллергии через год после излечения лямблиоза
Бронхиальная астма	425	80 18.82%	227 53.41%	28 6.59%
Хроническая рецидивирующая крапивница	312	94 30.13%	118 37.82%	38 12.18%
Атопический дерматит	280	78 27.86%	80 28.57%	27 9.64%
Длительная эозинофилия	204	56 27.45%	114 55.88%	55 26.96%

Пациентам с выявленным лямблиозом было проведено соответствующее лечение. Больным назначались препараты метронидазола или тинидазола перорально по стандартной схеме [, , 2008]. После проведения терапии пациенты находились под наблюдением в аллергологическом центре ММА им. . Дальнейшие контрольные исследования кала через 1, 2 и 3 месяца не выявляли цист лямблий. Проведенное наблюдение в течение года после успешной этиотропной терапии показало у значительной части больных уменьшение, а у некоторых полное исчезновение симптомов аллергии (Табл. 3).

Анализируя полученные данные можно с высокой достоверностью отметить, что проведенное этиотропное лечение лямблиоза привело к исчезновению или снижению аллергических симптомов при всех основных аллергических заболеваниях. Наиболее значимые результаты были достигнуты у пациентов с крапивницей и длительной эозинофилией. У пациентов с крапивницей более половины отметили ослабление или исчезновение проявлений аллергии, а при эозинофилии это число превышало 80%. Важно учитывать и долгосрочные результаты лечения: в диапазоне от 7% до 27% аллергические признаки не проявлялись и через год после проведенного лечения. Это позволяет сделать вывод о том, во многих случаях аллергия была проявлением текущего паразитарного заболевания – лямблиоза.

Токсоплазмоз в сочетании с основными аллергическими заболеваниями. За период с 1998 по 2005 год в результате совместной работы с клиникой акушерства и гинекологии ММА им. Сеченова обследовано 870 пациенток с различными аллергическими заболеваниями. Данные пациентки наблюдались в клинике акушерства и гинекологии по поводу бесплодия или невынашивания беременности.

Помимо общеклинического и аллергологического обследования пациенткам было проведено серологическое исследование на токсоплазмоз.

Аллергические заболевания встречаются у беременных по разным данным с частотой от 5 до 12% [Greenberger P. A., Patterson R. 1998]. Иногда начало аллергических проявлений совпадает с началом беременности, но чаще врачам приходится иметь дело с пациентками, страдающими аллергией в течение ряда лет [Tenholder M. F., South-Paul J. E. 1989, , Ульянова 2004]. Наиболее серьезными для состояния беременной и развития плода являются бронхиальная астма, крапивница с отеком Квинке и анафилактические реакции.

Совокупные данные результатов анализа на токсо-IgG и токсо-IgM позволили в ряде случаев (31 пациентка - 3.6%) диагностировать острую инфекцию. Диагноз был поставлен на основании исследования двух образцов сыворотки крови одной и той же пациентки, взятых с интервалом 2-3 недели. На ранней стадии заболевания концентрация специфических IgG в крови за это время увеличивалась в 3 и более раз. Наличие токсо-IgM также характерно для первичной инфекции, однако они могут не выявляться в ИФА в присутствии токсо-IgG из-за ограничений используемого метода анализа. Антитела класса M могут также отсутствовать у больных с иммуносупрессией и в случае рецидивирующей инфекции. Вследствие этого выявление иммуноглобулинов класса М реже используется для подтверждения диагноза у взрослых. Определение IgM играет решающую роль при постановке диагноза токсоплазмоза у новорожденных, поскольку специфические IgG, в отличие от IgM, могут передаваться плоду от матери.

31 пациентка получали терапию спирамицином под контролем специфических антител через 1-3-6 месяцев. В результате терапии имевшаяся симптоматика у всех пациенток – субфебрилитет, лимфаденопатия исчезли. Концентрация IgM антител снизилась ниже диагностической.

У значительно большего числа пациенток (97 – 11.2%) выявлено достоверное повышение уровня специфических IgG в крови, не изменявшихся на протяжении двух и более месяцев, что говорит об имевшем место ранее инфицировании. Интересен факт того, что все пациентки с положительными результатами тестов на токсоплазмоз содержали кошек, либо постоянно контактировали с ними.

Роль токсоплазмоза и токсокароза в развитии аллергических реакций. Концентрируясь на патологии плода при токсоплазмозе, акушеры практически не уделяли внимания этой патологии как причине аллергических проявлений. Поэтому при обследовании больных с аллергией мы проводили серологические тесты на токсоплазмоз и на наличие антител к токсокарам. Последние служат одним из важных паразитарных факторов в развитии аллергии.

За период с 1996 по 2006 годы было проведено обследование 6420 пациентам с бронхиальной астмой, хронической рецидивирующей крапивницей, атопическим дерматитом. Помимо этого были обследованы пациенты без явных аллергических проявлений, но с длительной эозинофилией (абсолютное значение не менее 400 клеток), направленные в Аллергологический центр ММА им. для уточнения диагноза. Результаты обследования представлены в таблице 4, а роль паразитозов в развитии аллергической патологии – на рисунке 2.

Таблица 4.

Результаты обследования пациентов с аллергозами на токсоплазмоз и токсокароз.

Нозоформа	Число обследованных	Из них с токсокарозом	Из них с токсоплазмозом	Из больных с выявленными паразитозами владельцы животных	Из больных с выявленными паразитозами имели сенсибилизацию к шерсти животных
Бронхиальная астма	2230	311 13.9%	209 9.4%	487 93.6%	520 100%
Хроническая рецидивирующая крапивница	1670	199 12.1%	245 14.7%	420 94.5%	218 51.9%
Атопический дерматит	1980	201 10.6%	143 7.2%	298 86.6%	78 22.7%
Длительная эозинофилия	540	181 33.5%	23 4.3%	154 75.5%	28 5.2%

Как следует из таблицы 4 и рисунка 2 наибольшая доля лиц с паразитозами выявлена среди пациентов с эозинофилией. Почти 38% этой категории больных страдают паразитарным заболеванием, преимущественно токсокарозом. Токсокароз также преобладал в группе больных с бронхиальной астмой и атопическим дерматитом. Токсоплазмоз чаще выявлялся при хронической рецидивирующей крапивнице.

Как показали результаты нашего исследования, у значительного числа пациентов с основными аллергическими заболеваниями и эозинофилией одновременно выявляется наличие паразитарной инвазии, которая в свою очередь может быть причиной симптомов аллергии. Недооценка этого факта практическими врачами и аллергологами приводит к неполной, а то и к неправильной постановке диагноза и как следствие неправильному лечению.

Пациентам с выявленным токсокарозом проведено лечение курсом албендазола. После проведения терапии пациенты находились под наблюдением в Аллергологическом центре ММА им. . Проведенное в течение года после этиотропной терапии показало, у значительной части больных уменьшение, а у некоторых и полное исчезновение симптомов аллергии. Полученные данные приведены в таблице 5.

Рис. 2. Этиологическая роль паразитозов в развитии аллергических заболеваний и эозинофилии.

Из таблицы 5 видно, что излечение «сопутствующей» паразитарной патологии (токсокароз) оказало выраженное положительное воздействие на течение основного аллергического заболевания и длительную эозинофилию. Необходимо обратить внимание на то, что нередко (до 10% случаев от общего числа обследованных) токсокароз был единственной причиной заболевания, которое проявлялось как аллергия или бессимптомная эозинофилия. Паразитарное заболевание скрывалось под маской аллергии, а во многих случаях успешно сочеталось с ним. Это указывает на важнейшую роль необходимой диагностики аллергических заболеваний, включающую паразитологическую. Отсутствие необходимой информации о частоте распространения и риске паразитарных инвазий среди медицинских работников и в частности аллергологов заставляет их расценивать характерные жалобы владельцев животных только как аллергические.

Таблица 5.

Ближайшие и отдаленные результаты воздействия специфической терапии токсокароза на симптомы аллергии и эозинофилию.

Нозоформа	Число пациентов с токсокарозом	Число пациентов без симптомов аллергии	Число пациентов с уменьшением симптомов аллергии	Число пациентов с отсутствием симптомов аллергии через год после лечения
Бронхиальная астма	311	180 34.6%	214 41.2%	161 30.9%
Хроническая рецидивирующая крапивница	199	90 17.3%	110 21.2%	29 5.6%
Атопический дерматит	201	198 38.1%	80 15.4%	141 27.1%
Длительная эозинофилия	181	140	64	135 66.2%

Недооценка, а порой и игнорирование роли паразитарной инвазии в развитии аллергических и общесоматических заболеваний приводит, в конечном счете, к неправильному и потому неуспешному лечению.

Патогенез аллергических проявлений на фоне инфекций и паразитозов. В процессе эволюции IgE-реагирование, играющее важную роль в развертывании аллергических реакций, сформировалось как механизм противопаразитарной защиты. Аналогичную функцию выполняют эозинофилы ( 2008). Образующиеся в ответ на аллергены патогенов (микроорганизмы и патогенные простейшие) IgE-антитела фиксируются своим Fab-фрагментом на мембране возбудителей, а с Fc-фрагментами через Fc-рецепторы соединяются эозинофилы. Они, а также активированные тучные клетки выделяют медиаторы, вызывающие повреждение паразитов и одновременно вызывающие аллергические проявления [, 2008; , , 2009]. При этом патогены микробной или паразитарной природы способны стимулировать продукцию гистамина лимфоцитами посредством HRL (histamine releasing factor) у больных неатопической астмой, но не у здоровых лиц.

В серии экспериментов с микробными патогенами Staphylococcus aureus, St.haemolytica, Chlamydia pneumoniae, Pneumocystis carinii, Haemophilus influenzae, Candida albicans, и патогенными простейшими Lamblia intestinalis, Toxoplasma gondii был обнаружен факт фиксации IgE антител на специфических эпитопах мембраны патогена. У сапрофитной микрофлоры (Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus acidophilus) подобный феномен обнаружен не был (табл. 6).

Как показали наши исследования IgE связывающие эпитопы обнаружены у патогенных микроорганизмов и простейших, но не у представителей нормофлоры. Очевидно, что патогены инициируют и поддерживают необходимый и достаточный уровень синтеза этих иммуноглобулинов в организме, обеспечивая готовность последнего к реализации аллергических реакций. Впервые обнаружение нами эпитопов связывания IgE у патогенных простейших объясняет патогенез аллергических реакций в организме человека даже на фоне бессимптомного течения протозоозов.

Таблица 6.

Результаты выявления фиксированных на эпитопах мембраны патогена IgE антител.

Микроорганизм	Всего исследовано препаратов	Получено специфическое свечение в УФ лучах
Lamblia intestinalis	21	19
Toxoplasma gondii	5	5
Staphylococcus aureus	36	36
Haemophilus influenzae	28	28
Pneumocystis carinii	5	5
Bifidobacterium bifidum	17	-
Lactobacillus acidophilus	24	-
Chlamydia pneumoniae	11	7
Candida albicans	14	13

У микроорганизмов представителей облигатной нормофлоры отсутствие IgE-связывающих эпитопов свидетельствует об их иммунологической и аллергической толерантности в отношении организма хозяина.

Полученные данные являются фундаментальной основой для разработки адекватной лечебной тактики при лечении аллергических заболеваний: в отношении паразитозов – однозначная и безусловная эрадикация паразита, а в отношении условно-патогенной микрофлоры – достижение оптимального баланса в количественном соотношении микроорганизмов, представителей микробиоты.

Положение второе. Беременность в настоящее время часто рассматривается больше как болезнь, чем нормальное физиологическое состояние. Такая точка зрения приводит к тому, что медикаментозное вмешательство при беременности становится неоправданно частым способом преодоления возникающих проблем.

Развитие респираторных инфекций у беременных делает неизбежным применение комплексной медикаментозной терапии, что диктует необходимость использования препаратов, обладающих не только секретолитическим и противобактериальным эффектом, но и безопасных в период беременности. Широкий поиск и испытание препаратов, обладающих таким спектром терапевтических воздействий, позволил обосновать безопасность и эффективность применения для беременных Синупрета.

Полученные доказательства эффективности и безвредности данного препарата для лечения беременных послужили основой для расширения спектра применения этого лекарственного средства.

Под наблюдением находились беременные с различными аллергическими проявлениями - бронхиальная астма, анафилаксия, крапивница, ангионевротический отек, ринит. Основными задачами при лечении данной категории являются: эффективный контроль состояния пациентки, исключение приема препаратов, оказывающих неблагоприятное влияние на организм беременной и развитие плода, мероприятия по предотвращению неотложных аллергических состояний, таких как астматический статус и анафилактический шок, а также подготовка к успешному родоразрешению.

Зачастую легко протекавшие до беременности аллергические реакции становятся более выраженными, что вызывается физиологическими изменениями, происходящими в женском организме во время беременности. Наиболее серьезными для состояния беременной и развития плода являются бронхиальная астма и анафилактические реакции.

В период беременности потребность в кислороде матери за счет плода увеличивается на треть. В ответ на эту возрастающую потребность происходит увеличение дыхательных объемов. При неизменной частоте дыхания это увеличивает вентиляцию легких до 50%. Это вызвано повышением содержания прогестерона и приводит к развитию компенсированного респираторного алкалоза с РН в пределах 7,40-7,47, рСО2-25-32мм. рт. ст. и рОмм. рт. ст. Общая емкость легких снижается, прежде всего за счет уплощения диафрагмы вследствие увеличения матки в размерах. Бронхиальная астма, аллергический ринит и респираторные инфекции значительно по данным наших исследований (до 25-30%) снижают оксигенацию плацентарной крови и таким образом снабжение плода кислородом.

Эффективность и безопасность лечения респираторных инфекций у беременных. Респираторные инфекции встречаются у беременных по разным данным с частотой от 55 до 82%. Иногда заболевание развивается в период беременности, но чаще врачам приходится иметь дело с пациентками, страдающими частыми респираторными инфекциями в течение ряда лет. Зачастую легко протекавшие до беременности инфекции верхних и нижних дыхательных путей становятся более тяжелыми, что вызывается физиологическими изменениями, происходящими в женском организме во время беременности. Наиболее серьезными для состояния беременной и развития плода являются респираторные вирусные инфекции с последующим развитием бронхита и пневмонии.