Современная методология диагностики и терапии аллергических и аллергопаразитарных заболеваний (стр. 1 )

На правах рукописи

Современная методология диагностики и терапии аллергических и аллергопаразитарных заболеваний.

03.02.11 – паразитология

14.03.09 - Клиническая иммунология,

аллергология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор МАЛЫШЕВ Николай Александрович

Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор ПАК Сергей Григорьевич

Доктор медицинских наук КУРБАЧЕВА Оксана Михайловна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российский унИверситет дружбы народов

Защита диссертации состоится « » сентября 2010 г.

на заседании диссертационного совета Д. 208.040.12 в Московской медицинской академии им.

Адрес: 119992 Москва, ул. Трубецкая дом 8, стр.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ММА им. (117998 Москва, Нахимовский проспект, дом 49)

Автореферат разослан « » 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук .

Общая характеристика работы

Актуальность.

За последние десятилетия аллергическая патология приняла масштаб глобальной медико-социальной проблемы. Это определяется широким распространением аллергических болезней и значительным социально-экономическим ущербом от аллергических проявлений.

 Согласно статистическим данным во многих экономически развитых странах мира со сложившейся инфраструктурой здравоохранения (Германия, Англия, Франция и др.) от 10 до 30% населения страдает аллергическими заболеваниями. По данным эпидемиологических исследований в различных регионах России распространенность аллергических заболеваний колеблется от 15 до 35% [, 2005]

 Экономический ущерб от аллергических заболеваний определяется не только непосредственно затратами на лечение пациентов с собственно аллергопатологией, но и теми затратами, которые требуются для лечения осложненных аллергией инфекций и инвазий. По данным ВОЗ паразитарными болезнями в мире поражено более 4,5 миллиарда человек. В России ежегодно регистрируется около одного миллиона больных паразитарными болезнями, хотя по экспертным оценкам их число превышает 20 миллионов [ 2005]. 

Высокая социально-экономическая значимость аллергических болезней и существенная доля аллергии в общей структуре болезней человека, определяет необходимость разработки оптимальной методологии диагностики и терапии аллергических заболеваний.

Согласно современным представлениям оптимальным методологическим подходом к решению сложных медико-социальных и медико-биологических проблем является системный анализ.  Системный подход к исследованию определяет важную тенденцию нынешнего этапа развития науки – повышение значения методологии, а в медицинском плане современного технологического подхода к оптимизации диагностики и терапии различных болезней с учетом требований доказательной медицины и фармакоэкономики.

Автор выражает признательность:

Заведующей лабораторией анатомии микроорганизмов НИИЭМ им. доктору медицинских наук за ее консультативную и методическую помощь в совместной экспериментальной работе;

Профессору кафедры тропических и паразитарных болезней, доктору биологических наук за ее консультативную и методическую помощь в совместной работе;

Академику РАМН, профессору за конструктивные обсуждения общетеоретических и методологических аспектов наших исследований и поддержку данной работы.

Цель исследования

Оптимизировать диагностику и терапию аллергических и аллергопаразитарных заболеваний в соответствии с требованиями доказательной медицины и фармакоэкономики.

Для достижения намеченной цели определены следующие задачи:

·  Исследовать патогенез аллергических проявлений при массовой паразитарной и инфекционной патологии на основе изучения иммунологических и молекулярно-биологических механизмов, включая развертывание ответа иммунной системы организма на внедрение антигенов (аллергенов), сопровождающееся развитием аллергии.

·  Выяснить наличие IgE-связывающих эпитопов у бактерий представителей микробиоты человека: нормофлоры (Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus acidophilus, Escherichia coli), патогенной и условно-патогенной микрофлоры (Staphylococcus aureus, St.haemolytica, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae, Candida albicans, клебсиеллы, энтерококков, стрептококков и грибов рода Саndida и Pneumocystis carinii), патогенных простейших (Lamblia intestinalis, Toxoplasma gondii).

·  Оптимизировать диагностику и терапию аллергических заболеваний в целях повышения эффективности применения этиотропного противопаразитарного лечения и неспецифических симптоматических препаратов при аллергических и аллегопаразитарных заболеваниях.

·  Провести фармакоэкономическую оценку средств и курсов противоаллергической терапии для целей оптимизации затратных аспектов лечения аллергических заболеваний.

Научная новизна работы

Определены ранее неизвестные механизмы патогенеза аллергических проявлений паразитарных и инфекционных болезней даже при отсутствии клинических проявлений основной патологии.

Показана связь аллергизации организма больного с наличием специфических эпитопов на мембране паразита, вызывающих фиксацию IgE-антител на мембране патогена.

Доказана возможность длительной (более года) ремиссии аллергических проявлений после этиотропной противопаразитарной терапии больных с аллергией, вызванной лямблиями.

Разработаны новые подходы к лечению аллергических проявлений у разных категорий больных: пациенты с паразитарными и инфекционными болезнями, сопровождающимися аллергической симптоматикой, беременные, дети, часто болеющие острыми респираторными заболеваниями, больные аллергическими и аллергопаразитарными заболеваниями.

Выполнена фармакоэкономическая оценка средств и курсов противоаллергической терапии с целью оптимизации экономических аспектов лечения аллергических и аллергопаразитарных заболеваний.

Практическая значимость работы.

Обоснована возможность селекции патогенов и сапрофитов по наличию на мембране микроорганизмов специфических эпитопов, связывающих IgE - антитела, выявляемых с помощью коммерческих диагностикумов.

Показано, что помимо известных паразитов-патогенов, вызывающих сенсибилизацию организма (гельминты, лямблии), аллергизирующим потенциалом обладают токсоплазмы.

Разработаны и научно-обоснованы практические рекомендации по осуществлению оптимальных вариантов медикаментозной терапии больных инфекционными (паразитарными) и соматическими заболеваниями с целью предупреждения развития аллергических реакций, уменьшения или прекращения аллергических проявлений и нормализации картины крови.

На основании системного анализа результатов клинико-лабораторного обследования и лечения пациентов с аллергическими реакциями на лекарственные средства обоснованы практические рекомендации по проведению мер медикаментозной профилактики (премедикации), направленные на снижение частоты развития лекарственной аллергии на медикаменты, используемые при лечении заболеваний различной этиологии.

Обоснованы принципы применения медикаментозной терапии беременных при развитии острых респираторных и аллергических заболеваний.

Предложены на основе проведенной фармакоэкономической оценки предлагаемых средств и курсов противоаллергической терапии оптимизированные подходы к лечению аллергических заболеваний.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы диссертации используются в педагогической работе на сертификационных циклах для врачей паразитологов, эпидемиологов и других специалистов санэпиднадзора; терапевтов, педиатров, инфекционистов и других специалистов лечебно-профилактических учреждений на тематических циклах усовершенствования на кафедре паразитологии, паразитарных и тропических болезней МПФ ППО ММА им. (2009 – 2010 гг.); в курсе «Тропические паразитарные болезни» для иностранных студентов 6 курса лечебного факультета ММА им. (2009 – 2010 гг.).

Методики лечения больных аллергическими болезнями внедрены в работу аллергологического кабинета Поликлиники ММА им. .

Методы диагностики и лечения, больных с инфекционными и паразитарными заболеваниями, внедрены в работу Городской клинической больницы № 1 г. Москвы.

Апробация работы.

Основные результаты исследования были доложены и обсуждены: на Международной научно-практической конференции по респираторным инфекциям (Минск 2-4 марта 2008г.), VII научно-практической конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средства» (Москва 1-2 октября 2009г.), II Всероссийском ежегодном конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 29-31 марта 2010).

Диссертация апробирована на совместном заседании специализированной комиссии по предварительной экспертизе диссертаций в ИМПиТМ им. и кафедры паразитологии и тропических болезней ГОУ ВПО ММА им. (протокол от 05 февраля 2010 г.).

Публикации по теме работы. Результаты диссертации отражены в 20 печатных работах (из них: 17 в журналах, включенных в перечень ВАК; 1 в зарубежных изданиях, 2 монографии).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа проиллюстрирована 58 таблицами и 30 рисунками. Список литературы включает 194 отечественных и 237 зарубежных публикаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Объем выполненных исследований и наблюдений в связи с анализом подходов к диагностике и терапии различных аллергических заболеваний представлен в таблице 1.

Пораженность паразитарными болезнями (кишечные гельминтозы и лямблиоз) оценивали путем обследования более 15.000 сотрудников и студентов ММА им. за период гг. в сопоставлении с распространенностью бронхиальной астмы и другой аллергической патологией в тех же контингентах.

Обследование на кишечные паразитозы проводили согласно Методическим указаниям МУК 4.2.735-99 «Паразитологические методы лабораторной диагностики гельминтозов и протозоозов».

Серологические обследование на токсоплазмоз выполняли с использованием коммерческих диагностикумов в соответствии с прилагаемыми инструкциями и Методическими указаниями МУ 3.2.1173-02 «Серологические методы лабораторной диагностики паразитарных заболеваний».

Для выявления наличия у паразитов-патогенов (лямблии, пневмоцисты, стафилококки, токсоплазмы, хламидии) специфических эпитопов, связывающих IgE-антитела, использовали метод прямой иммунофлуоресценции и электронную микроскопию.

Принцип метода (рис.1) заключался в том, IgЕ антитела (Allergopharma Германия) помечаются флуорохромом (Fitz), затем исследуемые препараты микроорганизмов обрабатывались мечеными антителами и фиксировались. Происходило образование комплекса: антиген на поверхности микроорганизма +специфический IgЕ + флуоресцентная метка.

Таблица 1.

Сводные данные о контингентах больных

Всего наблюдений за период с 1996 по 2008г. г.	22505
Обследовано пациентов на лямблиоз	8573
Обследовано пациентов на токсокароз и токсоплазмоз	4873
Обследовано беременных на токсоплазмоз	870
Обследовано пациентов с бронхиальной астмой на микрофлору верхних и нижних дыхательных путей	2772
Обследовано пациентов с бронхиальной астмой на хламидии	709
Обследовано пациентов с бронхиальной астмой на микоплазму	456
Обследовано беременных с бронхиальной астмой и респираторной инфекцией	364
Обследовано пациентов с атопическим дерматитом гистохимически и иммунохимически	255
Биопсия кожи и ее электронномикроскопическое исследование у пациентов с атопическим дерматитом	80
Фармакоэкономическое исследование проведено у пациентов с бронхиальной астмой	2657
Аллергическим ринитом	3011
Крапивницей	1670
Атопическим дерматитом	1801

Рис. 1. Схема определения фиксации специфических IgE-антител на наружной мембране паразита-патогена.

Уровни специфического IgЕ-связывания определялись по интенсивности свечения. В нашем исследовании IgE, меченый Fitz (иммунофлуоресцентная метка) связывался иммунным комплексом IgE-паразитарный или бактериальный антиген, что вызывало специфическое свечение в люминесцентном микроскопе, а также видимую метку при электронной микроскопии.

С атопическим дерматитом под наблюдением в аллергологическом Центре ММА им. находилось 255 больных в возрасте от 2 до 35 лет. Диагностику атопического дерматита (АД) проводили в соответствии с критериями Hanifin. Тяжесть состояния оценивали в баллах с определением индекса SCORAD (Severity scoring of atopic dermatitis) до лечения и по окончании курса терапии. При величине индекса SCORAD от 0 до 20 баллов состояние АД расценивалось как легкое, от 20 до 40 баллов – как средне тяжелое, более 40 баллов – как тяжелое. Оценку Индивидуального терапевтического эффекта (ИТЭ) проводили через 1,2 и 4 недели после лечения по проценту снижения тяжести АД, выраженной в баллах – по формуле ИТЭ = [А2/А1]х100%, где ИТЭ – индивидуальный терапевтический эффект, А1 – исходная степень тяжести АД, А2 – степень тяжести АД после лечения. Снижение тяжести АД на 40% и более расценивали как высокий ИТЭ, на 20-30% - как средний, на 10-20% как низкий, ниже 10% - отсутствие ИТЭ. Общий терапевтический эффект (ОТЭ) от применяемых для лечения препаратов оценивали по суммарному проценту больных, у которых получен положительный ИТЭ среди всех пролеченных пациентов.

Изучение эффективности и безопасности сочетанного применения препаратов Элоком и лечебных шампуней было проведено на группе в 40 больных с атопическим дерматитом (АД). Все больные были обследованы по общеклинической программе, которая включала – общеклинический анализ крови, анализ мочи, бактериологическое исследование фекалий, УЗИ органов брюшной полости, по показаниям гастроскопия, рентгенологическое исследование, аллергологическое обследование с использованием стандартного набора аллергенов.

Характер морфологических изменений кожи при АД и после лечения изучался у 80 больных АД со средней продолжительностью заболевания 12,6 лет – гистологическими, гистохимическими, иммуногистохимическими и электронномикроскопическими методами в период обострения и по достижении ремиссии. Участки кожи для исследования забирали под местной анестезией при помощи специального цилиндрического трепана фирмы «STIEFEL» диаметром 0,5 см. контролем выступала кожа 16 здоровых лиц с отсутствием атопии в анамнезе.

Для разработки методов оптимальной и безопасной терапии и профилактики ОРВИ у аллергиков обследовано и пролечено 148 пациентов, страдающих аллергическими риносинуситами, бронхиальной астмой с частыми ОРВИ (более 3 раз в год).

Под нашим наблюдением находилось 76 беременных, страдающих хроническим обструктивными бронхитом легкой и средней тяжести.

Лечение препаратом Синупрет проводили у 116 беременных женщин – больных хроническим обструктивным бронхитом и частыми ОРВИ на фоне хронического ринита и синусита в возрасте от 23 до 45 лет (из них по картам обследования отобрали 76 человек). Диагноз хронического обструктивного бронхита у всех пациентов поставлен на основании данных анамнеза, клинических проявлений заболевания, результатов специфического ЛОР и общеклинического обследования. Лечение препаратом Синупрет проводился в течение 3 месяцев. Пациентки обследованы по общеклинической программе – общий и биохимический анализ крови, бактериологическое исследование мазка с поверхности небных дужек и задней стенки глотки, мокроты, ЛОР исследование, оценка функции внешнего дыхания.

Для оценки эффективности применения Синупрета была определена корреляционная зависимость между степенью проявлений различных симптомов респираторной инфекции по данным врача и пациента во вводный период и в период приема Синупрета.

Для определения статистической значимости уровня эффективности использования Синупрета для лечения применялся регрессионный анализ полученных данных.

Определение эффективности Тонзилгона как средства профилактики ОРВИ и лечения обострений хронического тонзиллита у детей с отягощенным аллергическим анамнезом проводилось среди 32 детей в возрасте от 3 до 15 лет. Диагноз хронического тонзиллита у всех пациентов был поставлен на основании данных анамнеза, клинических проявлений заболевания, результатов специфического ЛОР и общеклинического обследования. Пациенты были обследованы по общеклинической программе, которая включала – общий и биохимический анализ крови, бактериологическое исследование мазка с поверхности небных дужек и задней стенки глотки, анализ мокроты, рентгенологического исследования, оценку функции внешнего дыхания. Дополнительно оценивался иммунный статус. Лечение препаратом Толзилгон проводили в течение 6 месяцев.

Терапевтический эффект от использования спектра препаратов при лечении аллергического ринита, связанного с бытовой аллергией, вызываемой аэроаллергенами домашней пыли, клещей домашней пыли и сезонной пыльцевой аллергией оценивался у 220 пациентов с аллергическим ринитом. Диагноз аллергических ринитов основывался на клинических проявлениях – заложенность носа, носового зуда, риноррея. Аллергологическое обследование проводилось со следующими аллергенами – домашняя и библиотечная пыль, клещи домашней пыли, плесневых грибов и пыльцы растений.

Поскольку бронхиальная астма часто связана с развитием инфекционно-индуцированного варианта течения заболевания нами обследовано 344 больных атопической бронхиальной астмой (АБА) и 365 больных смешанной бронхиальной астмой (СБА) и 21 практически здоровых лиц с целью изучения частоты инфицирования обследуемых хламидиями и микоплазмой. Все больные были обследованы в период затухающего обострения или ремиссии заболевания на фоне постоянной базисной противоастматической терапии. Определение в крови IgA u IgG антител к C.pneumoniae u C.trachomatis проводили методом иммуноферментного анализа с антигенами C.pneumoniae u C.trachomatis с помощью наборов «Chlamydia Bivalent Immuno Comb» фирмы «Orgenics» (Израиль). Определение в крови IgA, IgM u IgG, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), титра комплемента, фагоцитарной активности нейтрофилов, спонтанной миграции и индекса торможения миграции гранулоцитов и моноцитов проводили по общепринятым методикам.

Изучение клинической эффективности и безопасности применения ципрофлоксацина проводили у 60 пациентов с инфекциями нижних дыхательных путей, страдающих бронхиальной астмой. Пациенты были обследованы по общеклинической программе, которая включала – общий и биохимический анализ крови, бактериологическое исследование мокроты, анализ мокроты, рентгенологическое исследование, оценка функции внешнего дыхания (ФВД).

Изучение эффективности комплексного применения специфической иммунотерапии (СИТ) совместно с Тонзилгоном больным с бронхиальной астмой проводилось у 64 больных детей в возрасте от 3 до 15 лет. Диагноз бронхиальной астмы и аллергического ринита у всех пациентов поставлен на основании данных аллергологического анамнеза, клинических проявлений заболевания, результатов специфического аллергологического и общеклинического обследования. Дополнительно оценивался иммунный статус до лечения и через год после лечения.

Общее число обследованных и пролеченных нами пациентов на предмет наличия аллергии, инфекций и паразитозов заболеваний превышает 22.000 человек.

Все пациенты, участвовавшие в изучении лекарственных препаратов, были проинформированы о проводимом лечении и дали информированное согласие.

С помощью фармакоэкономического исследования было осуществлено изучение и сравнение разных методик диагностики и лечения аллергических больных. Все исследования выполнялись на базе Аллергологического центра ММА им. . При проведении фармакоэкономической оценки процесса диагностики учитывались следующие параметры:

	·  объекты исследования — метод диагностики при конкретном заболевании, используемый практически;
	·  метод исследования — экспертная оценка методов диагностики относительно их эффективности — простота проведения, временной интервал (экспресс-методы);
	·  метод исследования — экспертная оценка методов диагностики относительно их информативности для врача и больного: степень использования результатов диагностики для определения схем лечения;
	·  метод исследования — экономическая оценка стоимости методов диагностики.
	·  результат фармакоэкономической методики — определение более эффективного и экономного метода диагностики.

Фармакоэкономическая оценка способов лечения, а также изучение и создание эффективных алгоритмов лечения больных с аллергией, получавшими курсы специфической иммунотерапии (СИТ), проводилась по следующему алгоритму:

·  объекты исследования — схемы использования антибиотиков (дозы, курс и т. п.) при инфекционно-воспалительных осложнениях бронхиальной астмы, аллергического ринита; схемы использования двух различных препаратов;

·  метод исследования — экспертная оценка эффективности схем лечения при этих заболеваниях;

·  параметры исследования — сравнительный анализ объективных показателей состояния больного — изменение количества мокроты, функциональной работы легких и носа; субъективных показателей — изменение физического, психологического, эмоционального здоровья пациента — уменьшение кашля, болевых симптомов, улучшение носового дыхания, пребывание вне стационара — изменение качества жизни;

·  метод сравнения — экономическая оценка стоимости схем лечения;

·  результат фармакоэкономической методики — анализ соотношения между экономическими затратами и качеством жизни пациента, которое оценивается по показателю «качество лет жизни к стандартному качеству жизни» (индекс QALY — Quality Adjusted Life Years).

·  выбор и стандартизация схемы лечения, обеспечивающей лучшее качество жизни.

Статистическую обработку данных, полученных в результате исследований, проводили с использованием пакета программ Statistica u XL-2000. Достоверность различий данных, полученных в результате исследований, оценивали с использованием критерия Вилкоксона-Манна-Уитни и критерия Стьюдента.

Результаты завершенного цикла исследований позволили выдвинуть три основных положения диссертационной работы, представляемых к защите.

Положение первое. Возбудители паразитарных (Lamblia intestinalis, Toxoplasma gondii) и инфекционных (Chlamydia pneumoniae, Pneumocystis carinii, Staphylococcus aureus) болезней обладают антигенами, вызывающими аллергизацию организма человека, сопровождающуюся адгезией IgE-антител на мембране патогенного простейшего или микробной клетки. Выявление указанного феномена оказалось возможным за счет образования специфического комплекса: антиген на поверхностной мембране патогена + IgE-антитела + флуоресцентная метка. Фиксированные на специфических эпитопах мембраны патогена IgE-антитела определялись в световой (люминесцентной) и электронной микроскопии.

Этот механизм определяет способность паразитарной природы даже в стадии носительства инициировать формирование аллергии и длительной эозинофилии. Применение этиотропного противопаразитарного лечения позволяет обеспечить уменьшение или прекращение аллергических проявлений и нормализацию картины крови.

Аллергические заболевания являются полиэтиологичной и мультифакторной патологией. Наряду с такими предрасполагающими факторами, как атопия, наследственность и гиперреактивность бронхов, важную роль в развитии аллергических проявлений играют сен­сибилизирующие факторы, в частности, паразитозы [ 2001] распространенность которых, особенно в детском возрасте, чрезвычайно велика. В настоящее время известно, что паразитарные ин­вазии способствуют более частому возникновению соматических и обострению хронических заболеваний в том числе и аллергических. [, , 1997, 2001, Чебышев, Пак, 2008; Bell R. G. 1996, Mao X. Q., Sun D. J., Miyoshi A. 2000].

В наших исследованиях была подтверждена роль лямблий как мощного фактора, вызывающего сенсибилизацию организма заболевшего. При этом аллергические проявления у таких лиц выявлялись даже при отсутствии клинических проявлений, свойственных лямблиозу. Продемонстрировано, что выраженным аллергизирующим воздействием на организм человека обладают также токсоплазмы, инициирующие аллергические реакции даже в хронической бессимптомной стадии.

Лямблиоз в сочетании с основными аллергическими заболеваниями. Для выяснения распространенности паразитозов среди обслуживаемого контингента и среди больных с аллергией проводили поименную сверку и подсчет всех больных с выявленным в течение учетного года лямблиозом по спискам Поликлиники ММА им. Сеченова и путем прямого опроса об аллергических проявлениях (таблица 2).

Таблица 2.

Доля лиц с выявленной целевой патологией среди прикрепленного контингента.

Пациенты	2001г.	2002г.	2003г.	2004г.	2005г.
Пациенты с бронхиальной астмой	8.26%	9.28%	9.69%	10.67	11.57%
Пациенты с крапивницей	3.17%	3.27%	3.50%	3.60%	3.92%
Пациенты с атопическим дерматитом	3.86%	3.94%	3.96%	4.10%	4.53%
Пациенты с лямблиозом	5.14%	5.78%	6.96%	7.56%	8.21%

За пятилетний период доля больных с бронхиальной астмой возросла более чем на 40% с 3370 человек в 2000 г. до 4893 в 2005 г. (р < 0,001). В тоже время общее среднегодовое число прикрепленных пациентов достоверно не изменилось. Следует учесть, что полученные данные отражают не истин­ные изменения распространенности заболевания среди прикрепленного контингента, а улучшение диагностики бронхиальной астмы.