Тяжелые сочетанные, множественные и комбинированные минно-взрывные ранения (стр. 2 )

Таким образом, тяжелые сочетанные, множественные и комбинированные минно-взрывные ранения отличаются многообразием повреждений. Следовательно, процесс лечения представляется многообразием хирургических вмешательств, выполненных поэтапно. Успех лечения этой категории раненых достигается грамотным и своевременным определением жизнеугрожающей травмы (ведущей травмы).

Клинические проявления у раненых с сочетанными множественными минно-взрывными ранениями различались в зависимости от тяжести ведущего повреждения.

У всех раненых отмечалась гипотония (АДср 65,0±3,6 мм рт. ст.) и тахикардия (ЧСС 113,3±22,4 уд/мин).

Анемия максимально выраженной была при ведущем повреждении живота: гемоглобин 115,0±26,3 г/л, эритроциты 3,8±0,9×1012/л, гематокрит 37,1±8,8%. При ведущем повреждении черепа, наоборот, отмечалась гемоконцентрация: гемоглобин 140±8,5 г/л, эритроциты 5,2±0,7×1012/л, гематокрит 39,7±4,5%.

Интоксикационный синдром отмечался у всех, но более всего был выражен у раненых с ведущим повреждением живота, груди и конечностей (лейкоциты от 16,1×109/л до 20,6×109/л, ЛИИ до 23,6 Ед.).

В биохимическом анализе крови при поступлении практически во всех группах выраженных изменений не выявили. Лишь при ведущем повреждении живота отмечалось повышение амилазы до 144,2±62,1 ммоль/л и креатинина до 153,5±48,4 мкмоль/л, а также гипергликемия с повышением уровня глюкоза от 8,6±0,9 до 20,9±12,4 ммоль/л.

Через 24 ч сохранялись изменения гемодинамических показателей. Максимально выражены они были у раненых с ведущим повреждением черепа и КТМП. Тахикардия с ЧСС до 105,3±13,2 уд/мин, АДср от 86,9±1,1 до 99,1±5,6 мм рт. ст. В анализах крови характерна была анемия со снижением гемоглобина до 100,3±12,9 г/л. Интоксикационный синдром проявлялся увеличением числа лейкоцитов от 13,2±1,1×109/л до 20,2±2,9×109/л, ЛИИ – от 5,5±1,2 до 10,3±1,1 Ед. Среди биохимических показателей крови отмечалась гипергликемия (глюкоза до 8,3±2,1 ммоль/л) и гипоальбуминемия (общий белок 52,2±4,4 г/л). У раненых с ведущим повреждением живота, даже при отсутствии ранения поджелудочной железы, отмечалась гиперамилаземия (амилаза до 313,7±24,2 ммоль/л). Выраженных изменений концентрационной и выделительной функции почек не было.

Основным инструментальным методом исследования на этапе КМП являлась рентгенография поврежденных областей тела.

Лечебно-диагностическая тактика в предоперационном периоде зависела от тяжести состояния раненого, анатомических повреждений и необходимости, по жизненным показаниям, проведения того или иного хирургического вмешательства.

При шоке I степени раненый поступал в отделение реанимации, где проводились диагностический поиск повреждений и предоперационная подготовка, после чего пострадавший доставлялся в операционную. Время предоперационной подготовки в этой группе составило в среднем 44,4 мин.

При шоке II-III степени раненый сразу поступал в операционную, где в первую очередь выполнялись мероприятия интенсивной терапии и хирургические манипуляции по жизненным показаниям (остановка наружного кровотечения, трахеостомия, устранение напряженного пневмоторакса). При относительной стабилизации пострадавшего проводился диагностический поиск, после уточнения характера повреждения выполнялись хирургические операции. Среднее время предоперационной подготовки составляло 51,4 мин.

Раненые, доставленные в критическом состоянии, сразу направлялись в отделение реанимации для проведения интенсивной терапии и лечебно-диагностических мероприятий предоперационного периода. Среднее время подготовки к хирургическому вмешательству составляло 32,1 мин. Объем мероприятий реаниматологической помощи в этой группе был сокращенным. После восстановления сердечной деятельности, перевода раненого на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) и устранения острой дыхательной недостаточности в отделении реанимации выполнялись диагностические исследования. По результатам обследования решался вопрос о характере и объемах хирургических вмешательств.

При определении хирургической тактики на основании оценки тяжести состояния и повреждений использовали как традиционную тактику: одномоментное устранение всех повреждений в ходе хирургической операции у ,9%) раненых, так и тактику этапного устранения повреждений: «Damage control» у,1%) раненых.

Тактика этапного устранения повреждений чаще применялась при ведущих повреждениях органов живота, таза и конечностей –,8%) и,4%) случай соответственно, реже при ведущем повреждении груди – 6 (21,4%) и шеи – 2 (33,3%).

Группа раненых, которым выполняли поэтапное устранение повреждений, была значительно тяжелее, чем группа раненых, где проведена традиционная тактика. Наибольшие различия отмечались в показателе тяжести повреждений – ВПХ-П(ОР) и степени ожогового шока – ИТП (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительная характеристика тяжести раненых

Показатель	Хирургическая тактика
«Damage control»	одномоментное устранение повреждений
ВПХ-СП, баллы	31,6±4,5	26,9±4,2*
ВПХ-П(ОР), баллы	14,3±4,1	8,9±3,5*
ISS, баллы	30,3±4,2	24,6±1,2*
ИТП, Ед.	65,3±10,1	34,1±14,8*

* - здесь и далее значение статистически достоверно, p<0,05.

В обеих группах преобладали раненые с тяжелым шоком (табл. 5).

Таблица 5

Распределение раненых по степени тяжести шока

Степень шока	Хирургическая тактика
“Damage control”	одномоментное устранение повреждений
Абс.	%	Абс.	%
Шока нет	0	0	6	3,7
I	4	5,5	34	20,9
II	9	12,3	45	27,8
III	54	73,9	74	45,7
Терминальное состояние	6	8,3	3	1,9
Всего	73	100	162	100

В группе раненых с применением тактики «Damage control» преобладали пострадавшие с шоком тяжелой степени в 2 раза чаще, чем в группе с применением одномоментного устранения повреждений. В группе с применением одномоментного устранения повреждений в 4 раза реже были раненые в терминальном состоянии.

Наиболее достоверными клинико-лабораторными показателями, указывающими на целесообразность использования тактики этапного устранения повреждений, были гипотензия и гипотермия.

Хирургическое лечение раненых с ведущим сочетанным ранением головы и позвоночника. У,3%) раненых ведущим ранением было повреждение черепа и позвоночника (табл. 6).

Таблица 6

Общая характеристика пострадавших с ведущим

повреждением черепа и позвоночника

Количество пострадавших	Тяжесть состояния (ВПХ-СП), баллы	Тяжесть повреждений, баллы	Тяжесть повреждений (ВПХ-П(ОР)), баллы	Тяжесть шока
Абс.	%	AIS	ISS	голова	общая	I	II	III
36	15,3	32,1±3,2	4,0±1,3	29,4±5,1	9,2±5,6	13,6±9,1	6	11	19

Учитывая тяжесть ведущего повреждения, в I очередь хирургические вмешательства выполнялись на черепе и позвоночнике –,4%) случаев. Хирургические вмешательства II, III и IV очереди выполнялась на конечностях в,3%), 6 (16,7%) и 8 (22,2%) случаях соответственно (табл. 7).

Таблица 7

Распределение раненых с ведущим повреждением

черепа и позвоночника по очередности хирургических вмешательств

Локализация повреждения	Очередь хирургического вмешательства
I	II	III	IV	V	VI
Череп и позвоночник	16(44,4%)	3(8,3%)	4(11,1%)	2(5,6%)	2(5,6%)	-
Шея	2(5,6%)	3(8,3%)	1(2,8%)	2(5,6%)	-	1(2,8%)
Грудь	5(13,9%)	5(13,9%)	3(8,3%)	-	2(5,6%)	-
Живот и таз	4(11,1%)	6(16,7%)	4(11,1%)	1(2,8%)	1(2,8%)	-
Конечности	9 (25%)	12(33,3%)	6(16,7%)	8(22,2%)	2(5,6%)	-

Из,3%) чел. у,9%) использовалась тактика «Damage control». Показаниями для ее применения являлись сочетание крайне тяжелого ранения головы и тяжелого ранения груди (при AIS>3, ISS>40; ВПХ-П(ОР)>3), живота (при AIS>3, ВПХ-П(ОР)>3) или конечностей (при AIS>3, ISS>30; ВПХ-П(ОР)>3).

По поводу повреждений головы и позвоночника выполнено 27 операций (табл. 8). Преимущественно выполнялась первичная хирургическая обработка (ПХО) ран –,1%) чел. У,4%) раненых ПХО ран в области головы была выполнена в I очередь. В 2 случаях на этапе КМП ПХО включала декомпрессивную трепанацию черепа.

Тактика «Damage control» при повреждении головы заключалась в быстрой остановке наружного кровотечения с помощью тугой передней и задней тампонады носа – 4 чел. и иммобилизации перелома нижней челюсти шиной Васильева – 1 чел.

На этапе КМП оперированы,7%) раненых с ведущим повреждением черепа и позвоночника. В этих случаях объем помощи по поводу ранений головы заключался в бритье головы и наложении асептических повязок с последующей эвакуацией на этап СМП.

Таблица 8

Характер хирургических вмешательств на черепе и

позвоночнике у раненых с сочетанными ранениями головы

Хирургическое вмешательство	Кол-во раненых
Абс.	%
ПХО ран головы	22	61,1
ПХО ран позвоночника	1	2,8
ПХО ран головы и трепанация черепа	2	5,6
Иммобилизация челюсти шиной Васильева	1	2,8
Энуклеация глаза	1	2,8

По поводу ранений шеи 8 раненым выполнено 10 операций. В 5 случаях наложены трахеостомы. Двое раненых оперированы в первую очередь. Одному выполнена трахеостомия, другому – перевязка общей сонной артерии.

Повреждения груди в группе раненых с ведущей травмой черепа и позвоночника выявлены у,8%) чел. Операции на грудной стенке и плевральных полостях выполнены у,7%) военнослужащих.

Дренирование плевральной полости выполнено в 8 случаях: 5 – в I и 3 – во II очередь. Торакотомия в 2 случаях выполнялась в III очередь, когда стало ясно, что попытки остановки внутриплеврального кровотечения консервативными методами неэффективны.

При торакотомии после ревизии плевральной полости кровотечение из межреберных артерий было остановлено широким прошиванием на протяжении всего межреберья. Кровотечение из сосудов легкого было остановлено после рассечения раневого канала на протяжении с помощью сшивающих линейных аппаратов. Также аппаратами была выполнена резекция поврежденного участка легкого.

Повреждения живота и таза установлены в,1%) случаях. Примечательно, что у раненых с повреждением внутренних органов лапаротомия ни в одном случае не была выполнена в I очередь. Этот факт объясняется особенной тяжестью состояния раненых при одновременном повреждении нескольких областей, когда ведущим повреждением является повреждение черепа.

С диагностической целью у 6 (16,7%) раненых выполнен лапароцентез, лапароскопия – у 2 (5,6%) и лапаротомия – у 7 (19,4%). В 5 случаях обнаружены повреждения различных органов брюшной полости.

В 1 случае при сквозном ранении печени кровотечение из глубины раневого канала было остановлено тугим тампонированием раневого канала баллоном зонда Блэкмора, а сам зонд являлся дренажем для контроля гемостаза.

У,9%) раненых отмечались повреждения верхних и нижних конечностей, у,3%) из них выявлены переломы костей. Эвакотранспортная и лечебная иммобилизация в 3 случаях выполнена АВФ и в 18 – гипсовыми лонгетами. Частое использование гипсовой иммобилизации переломов в этой группе связано с тем, что раненые с ведущим повреждением черепа в кратчайшие сроки нуждались в эвакуации на этап СМП. Сложность медико-тактической обстановки и ограниченность времени оказания медицинской помощи на этапе КМП не позволяли шире использовать АВФ.

На поврежденных конечностях операции выполнены в первую очередь у 9 (25,0%) пострадавших. В этих случаях применена тактика этапного устранения повреждений. В первую очередь выполнялась временная остановка кровотечения путем тампонирования ран, наложения тугих повязок или зажима на сосуд в ране. В 5 случаях в первую очередь иммобилизация перелома выполнялась гипсовыми лонгетами. После стабилизации гемодинамических показателей и устранения полостных повреждений в 2 случаях гипсовые лонгеты заменены АВФ.

Таким образом, при множественных и сочетанных ранениях с ведущим повреждением черепа важнейшая задача КМП заключается в быстрейшей подготовке раненого для эвакуации на этап СМП. С этой целью выделяли группу раненых, которым медицинская помощь оказывалась в сокращенном объеме.