Тяжелые сочетанные, множественные и комбинированные минно-взрывные ранения (стр. 3 )

Хирургическое лечение раненых с ведущим сочетанным ранением шеи. Из %) раненых у 6 (2,6%) ранение шеи было основным повреждением, определяющим тяжесть состояния (табл. 9).

Таблица 9

Общая характеристика пострадавших с ведущим повреждением шеи

Количество пострадавших	Тяжесть состояния (ВПХ-СП), баллы	Тяжесть повреждений, баллы	Тяжесть повреждений (ВПХ-П(ОР)), баллы	Тяжесть шока
Абс.	%	AIS	ISS	шея	общая	I	II	III
6	2,6	21,8±3,2	5,0±0,0	30,3±6,3	7,1±1,1	9,7±3,5	3	2	1

По 2 операции перенесли 5 (83,3%) раненых. При этом в первую очередь во всех случаях выполнялись операции на шее (табл. 10).

Таблица 10

Распределение раненых с ведущим повреждением

шеи по очередности хирургических вмешательств

Локализация повреждения	Очередь хирургического вмешательства
I	II	III
Шея	6(100%)	-	-
Живот и таз	-	1 (16,7%)	-
Конечности	-	4(66,7%)	1(16,7%)

У 2 (33,3%) чел. использовалась тактика «Damage control»”. Показаниями для этого являлись сочетание тяжелого и крайне тяжелого ранения шеи и груди или конечностей (при AIS>3, ISS>30; ВПХ-П(ОР)>3).

У всех раненых выявлена закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ), не требующая хирургических вмешательств.

При ПХО ран шеи дефект внутренней яремной вены в одном случае был ушит, в другом вена перевязана на протяжении. Рану пищевода (1 случай) ушили с последующим дренированием зоны ушивания. При ранении гортани (1 случай) с продолжающимся кровотечением временно тампонировали раневой канал марлевыми салфетками (табл. 11).

Таблица 11

Характер хирургических вмешательств на шее

у раненых с сочетанными ранениями шеи

Хирургическое вмешательство	Кол-во раненых
Абс.	%
ПХО ран шеи + трахеостома	2	33,2
ПХО ран шеи + тампонирование раны гортани	1	16,7
ПХО ран шеи + ушивание раны внутренней яремной вены	1	16,7
ПХО ран шеи + перевязка внутренней яремной вены	1	16,7
ПХО ран шеи + ушивание раны пищевода	1	16,7

Повреждений груди и живота в данной группе раненых не было. В 1 одном случае при подозрении на проникающее ранение живота выполнен лапароцентез. У 5 раненых имелись повреждения конечностей, по поводу которых операции выполнялись во II очередь.

В 1 случае при крайне тяжелом состоянии временную эвакотранспортную иммобилизацию перелома бедра осуществили шиной Дитерихса. После выведения из шока раненый эвакуирован с этой шиной на этап СМП.

Таким образом, во всех случаях при сочетанном ранении шеи в первую очередь выполнялись операции по поводу ведущей травмы шеи. Основная задача на этапе КМП состояла в восстановлении проходимости дыхательных путей, остановке наружного кровотечения, обеспечении ИВЛ и подготовке раненого для эвакуации на этап СМП. Тактика «Damage control» при ранениях шеи заключались во временной остановке кровотечения тугой тампонадой области поврежденных сосудов, ротоглотки и гортани, с последующим окончательным гемостазом после стабилизации гемодинамических показателей пострадавших.

Хирургическое лечение раненых с ведущим сочетанным ранением груди. У,9%) раненых травма груди была ведущей и определяла тяжесть состояния (табл. 12).

Таблица 12

Общая характеристика пострадавших с ведущим повреждением груди

Количество пострадавших	Тяжесть состояния (ВПХ-СП), баллы	Тяжесть повреждений, баллы	Тяжесть повреждений (ВПХ-П(ОР)), баллы	Тяжесть шока
Абс.	%	AIS	ISS	грудь	общая	I	II	III
28	11,9	30,1±12,1	3,8±0,9	29,3±17,6	7,9±4,4	11,4±5,2	5	8	15

Анализ распределения хирургических вмешательств по очередности показал, что в I и II очередь выполнялись операции на груди: у,4%) и 9 (32,1%) чел. соответственно (табл. 13).

Таблица 13

Распределение раненых с ведущим повреждением

груди по очередности хирургических вмешательств

Локализация повреждения	Очередь хирургического вмешательства
I	II	III	IV	V
Череп и позвоночник	-	4 (14,3%)	1 (3,6%)	1 (3,6%)	-
Шея	1 (3,6%)	2 (7,1%)	2 (7,1%)	1 (7,1%)	-
Грудь	20(71,4%)	9 (32,1%)	6 (21,4%)	-	-
Живот и таз	6 (21,4%)	8 (28,6%)	5 (17,9%)	-	-
Конечности	1 (3,6%)	6 (21,4%)	6 (21,4%)	5 (17,9%)	1 (7,1%)

Тактика «Damage control» использовалась у 6 (21,4%) чел. Показанием являлось сочетание тяжелого и крайне тяжелого ранения груди (при AIS>3, ISS>20; ВПХ-П(ОР)>3) и живота (при AIS>3, ВПХ-П(ОР)>1).

При ранении головы в 14 случаях ПХО ран выполнена только 6 (21,4%). Во всех случаях обработка выполнялась во II и т. д. очередь часто как предэвакуационное мероприятие.

Ранение шеи выявляли у 5 раненых с ведущим повреждением груди. Всем выполнена ПХО ран, 2 из них наложена трахеостома. Обработка ран шеи в этой группе проводилась после ликвидации дыхательных расстройств. В 1 случае при тяжелом продолжающемся кровотечении из гортани и раны легкого применена тактика этапного устранения повреждения. Кровотечение из гортани остановлено тугим тампонированием катетером Фоллея.

По поводу повреждений груди оперированы все%) раненых: торакоцентез и дренирование плевральной полости выполнены,3%), в 2 (7,1%) случаях в связи с нарастающим гемопневмотораксом сразу была выполнена торакотомия и в 1 – ПХО ран с пластикой подмышечной артерии (табл. 14).

Таблица 14

Характер хирургических вмешательств

на груди у раненых с сочетанными ранениями груди

Хирургическое вмешательство	Кол-во раненых
Абс.	%
Дренирование плевральной полости	25	89,3
ПХО ран грудной стенки	7	25
Торакотомия+ушивание ран легкого	3	10,7
Торакотомия+ушивание ран сердца	2	7,1
Торакотомия+ушивание ран сердца и легкого	1	3,6
Торакотомия+ушивание ран легкого, диафрагмы	1	3,6
Торакотомия+ушивание ран легкого, сердца, диафрагмы	1	3,6

В первую очередь в,3%) случаях дренировали плевральную полость, при этом 2 (7,1%) раненым с двух сторон.

При эвакуации крови из плевральной полости по дренажной трубке всегда проводили пробу Рувилуа-Грегуара.

Торакотомия выполнена 7 (25%) раненым, в ходе которой 4 (14,3%) ушили раны сердца и 6 (21,4%) – раны легкого с помощью сшивающих аппаратов. Дефекты диафрагмы ушиты 2 (7,1%) раненым с торакоабдоминальными ранениями. В 2 (7,1%) случаях торакотомия выполнена без предварительного дренирования плевральной полости. У 5 (17,9%) раненых торакотомия выполнена после предварительного дренирования плевральной полости, при этом в 1 случае произведена двусторонняя торакотомия.

Тактика «Damage control» использовалась у 3 (10,7%) раненых. При торакотомии осушали плевральную полость, производили ревизию легких, средостения, перикарда, дуги аорты и реберного каркаса.

Повреждение сердца выявлено в 2 случаях. В целях реанимации этих раненых в состоянии клинической смерти остановка кровотечения из раны сердца осуществлялась тампонадой раневого канала катетером Фоллея. Баллон катетера Фоллея №16 помещали в раневой канал сердца и мягко раздували до растяжения тканей и его обтурации. При ранениях сердца тщательно ревизовали все стенки для исключения сквозного характера повреждений. После восстановления синусового ритма рану миокарда ушивали, используя проленовую нить №3/0 с подкреплением линии швов прокладками из перикарда, что позволяло свести края раны миокарда без прорезывания швов.

Обширные раны легкого с направлением к корню выявлены у 2 раненых. В этих случаях выполнялась трактотомия: ревизия раневого канала путем его рассечения с помощью сшивающего аппарата, кровоточащие сосуды лигировались. Такая техника операции позволяла сохранить легкие и избежать пневмонэктомий.

После временной остановки кровотечения и проведения реанимационных мероприятий выполняли операции, направленные на окончательное устранение повреждений. У 1 раненого торакотомную рану закрыли временно бельевыми цапками в целях последующего контроля ушитых ран легкого и сердца.

Хирургические вмешательства на органах грудной полости с использованием тактики «Damage control» представлены в табл. 15.

Таблица 15

Торакальные хирургические вмешательства

с использованием тактики «Damage control»

Объем операций	Кол-во раненых
Тампонирование раны миокарда катетером Фоллея	2
Трактотомия раневого канала легкого с помощью степлера	2
Атипичная резекция легкого с помощью аппаратов	2
Временное закрытие торакотомной раны	1

Сочетание ранений груди и живота при ведущем повреждении груди выявлено у,9%) чел.

Лапароцентез выполнялся в 9 (32,1%) случаях, в 5 (17,9%) ввиду неинформативности лапароцентеза произведена лапаротомия. В 2 наблюдениях при лапаротомии повреждений органов брюшной полости не было выявлено, а кровь, полученная при лапароцентезе, возникла в результате ушибов брюшины и брыжейки кишок.

У 5 (17,9%) раненых лапаротомия выполнена без предшествующего лапароцентеза, при этом у 1 раненого операция оказалась диагностической.

Анализ последовательности операций в этой группе показал, что операции на животе у 8 (28,6%) раненых выполнены во II очередь, после дренирования плевральной полости. У 6 (21,4%) раненых операции на животе выполнены в I очередь. Из них в 4 случаях сразу выполнялась лапаротомия. Во II очередь, одновременно с лапаротомией, выполнялось дренирование плевральной полости.

При повреждении печени использовали временное тампонирование обширных ран марлевыми салфетками, обернутыми вокруг органа.

Сочетанные ранения конечностей у раненых с ведущим минно-взрывным ранением груди встречались у,4%) чел., из них,3%) оперированы. Операции выполнялись во II и т. д. очереди. В,7%) случаях ограничились ПХО ран мягких тканей. У 4 (14,3%) раненых были переломы костей конечностей. В 2 случаях переломы иммобилизированы АВФ и в 2 – гипсовыми лонгетами в целях минимизации операционной травмы. Поврежденная лучевая артерия была лигирована, а подмышечная артерия шунтирована аутовеной.

Таким образом, у раненых с ведущим повреждением груди, в I очередь дренировали плевральную полость для устранения острой дыхательной недостаточности и диагностики внутриплеврального кровотечения. Дренирование плевральной полости во II очередь выполнялось после экстренной остановки продолжающегося кровотечения из других источников. Эксплоративная лапаротомия выполнена у 3 раненых, что составило 30% от общего числа лапаротомий в этой группе пострадавших. Учитывая крайне тяжелое состояние раненых этой группы, кровотечение из разных локализаций останавливали с помощью временного тампонирования баллоном катетера Фоллея. Данная методика проста в исполнении и надежно осуществляет временный гемостаз.

Хирургическое лечение раненых с ведущим сочетанным ранением живота и таза. В группе раненых с ведущим повреждением живота и таза было,6%) чел. (табл. 16).